1) O documento discute os princípios da ventilação mecânica e recrutamento alveolar, incluindo os efeitos da PEEP, volumes correntes e suspiros.
2) A TC de tórax é apresentada como uma ferramenta para avaliar o recrutamento e distensão alveolar em diferentes níveis de PEEP.
3) Estudos demonstram que ventilação protetora com baixos volumes correntes e altos níveis de PEEP melhora os desfechos em pacientes com SDRA.
8. A ventilação mecânica pode destruir os pulmões
M Tobin. Advances in Mechanical Ventilation. N Engl J Med, 344, 1986, 2001
9. LIÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998
a primeira lição descrita nos C 5 min 20 min
anos 80 foi :
Edema pulmonar
lesional :
VT 40 ml/kg
Pico Pressão 45 cmH O 2
Pequenos e médios animais com ou sem IRA
12. LIÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Dreyfuss D et Saumon G , AJRCCM , 157 : 294 , 1998
Estas lesões analisadas no 5 min
20 min
microscópio eletrônico :
edema pulmonar
lesional com lesões da
membrana alvéolo –
capilar sem qualquer
especificidade histológica.
13. A PEEP tem um efeito protetor sobre as lesões pumonares
induzidas pela ventilação mecânica
Marini and Amato,Physiological basis of ventilatory support,1187, 1998
Este efeito protetor
tem uma dupla
.
. .
origem: .
.
.
.
.
.
Situação inicial
Situação após vários dias de recrutamento / derecrutamento
1 – redução do
« biotraumatismo » .
2 – prevenção de perda
dos estoques de
surfactante.
14. ANESTESIA E ATELECTASIA
Anestesia geral
promove atelectasias
e necessita de altas
pressões inspiratórias
para reexpandir
voluntários.
Tusman, G. Anesthesiology, 2003; 98:14-22
17. ANESTESIA E ATELECTASIA
Atelectasias
Alterações da oxigenação arterial
e complacência pulmonar
Altas pressões
inspiratórias
40 cm H20
Tusman, G. Anesthesiology, 2003; 98:14-22
18. ANESTESIA E ATELECTASIA
Altas concentrações de O2 causam
atelectasias de absorção 5 min após
recrutamento.
FIO2 40% retarda colapso alveolar.
Rohen, HU. Anesthesiology, 1995
32. PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX
Pixel Voxel
Unidade de Unidade de
Superfície Volume
O número de pixels em cada secç ã é
o
representado por um CT number.
Gusman, PB. UNESP, 2007.
33. PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX
Um voxel apresentando uma densidade
de -800 UH é composto
de 80% de ar e 20% de tecido.
Ar intra-alveolar
Parênquima pulmonar
Densidade
radiológica Sangue capilar e dos vasos
de um voxel Água extravascular e
Células inflamatórias
Gusman, PB. UNESP, 2007.
34. PRINCÍPIO DA TC DE TÓRAX
Cada voxel é caracterizado por uma
densidade (CT number) expressa em
Unidades Hounsfield (UH)
-1000 UH 0 UH +1000 UH
Gás Água Osso
Gattinoni, Anesthesiology, v.69, p.824-832, 1988.
35. Distribuição do número de pixels
na escala de Unidades Hounsfield
UM VOXEL PODE ESTAR LOCALIZADO EM UMA
DAS SEGUINTES ZONAS :
AR (%) TECIDO (%)
-1000 < UH < -900 Hiperdistendida > 90 < 10
-900 < UH < -500 Normalmente Aerada 90 < x < 50 10 < x < 50
-500 < UH < -100 Pouco Aerada 50 < x < 10 50 < x < 90
-100 < UH < 100 Não-Aerada < 10 > 90
Vieira,SRR; Gusman, PB. Am J Respir Crit Care Med, v.158, p.1571-1577, 1998.
36. ANÁLISE DE DENSIDADE EM
VOLUNTÁRIOS SADIOS (n=11)
400 VOLUME (mL)
ML
a
Aera ente
a
rada
ndid
ad
300
-Aer
malm
da
diste
e
co A
Não
r
Hipe
Nor
200
Po u
100
0
-1000 -900 -800 -700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 0 100
AR UNIDADES HOUNSFIELD (UH) ÁGUA
Vieira,SRR; Gusman, PB. Am J Respir Crit Care Med, 1998.
37. RECRUTAMENTO ALVEOLAR
POUCO AERADO
-500 HU < Densidade < -100 HU
NÃO AERADO
-100 HU < Densidade < +100 HU ?
AERADO
-900 HU < Densidade < -500 HU
O recrutamento alveolar é obtido pela diminuição no
volume pulmonar entre : -100 UH < densidade < 100 UH
38. DISTENSÃO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR
S ÃO AERADO
T EN -900 HU < Densidade < -500 HU
IS
D
AERADO
-900 HU < Densidade < -500 HU
HI
PE
RD
IS
TE
HIPERDISTENSÃO
NS
ÃO
-1000 HU < Densidade < -900 HU
A hiperdistensão alveolar é obtida pelo aumento no volume
pulmonar entre : -1000 UH < densidade < -900 UH
39. ANÁLISE DE DENSIDADES
NA HIPERDISTENSÃO PULMONAR
VOLUME (mL)
400
ML
a
Aera ente
ndid
300
malm
da
diste
r
Hipe
Nor
200
100
0
-1000 -900 -800 -700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 0 100
AR UNIDADES HOUNSFIELD (UH) ÁGUA
47. Análise de multipla regressão para variações locais de impendância
durante insuflação lenta (standard electrode positioning) quando
projetado sobre mudanças sincronizadas nas imagens de TC de tórax.
48.
49. Suspiros e CPAP
Pelosi, P. AJRCCM, 1999; 159:872.
Volume corrente elevado
Goldstein, I. AJRCCM 2001;163:958.
PEEP
Foti, G. Int Care Med 2000;26:501.
Aumento da PEEP com PCV fixa
Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401
Altos níveis intermitentes de PCV
Decramer, M. Applied Physiology. 1995
Prona
Tugrul, S. Crit Care Med 2003;31:738.
51. RECRUTAMENTO ALVEOLAR
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
SUSPIROS
2 a 3 inspirações profundas
Melhora da complacência
COLABAMENTO E
DESABAMENTO ALVEOLAR
52. RECRUTAMENTO ALVEOLAR
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
SUSPIROS
2 a 3 inspirações profundas 45 cmH2O / minuto
Aumento PaO2/FIO2 e
volume pulmonar expiratório final
Diminuição de shunt e ETCO2
Retorno a linha de base 30 minutos após
Pelosi P. AJRCCM 1999; 159:872-880
53. RECRUTAMENTO ALVEOLAR
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
CPAP
Altas pressões de CPAP
40 cmH2O / 40 seg
melhora 175 ± 23% melhora 20 ± 3%
PaO2/FIO2 PaO2/FIO2
Grupo respondedor Grupo não respondedor
Grasso S. Anesthesiology 2002; 96:795-802
54. RECRUTAMENTO EM ANESTESIA
INSUFLAÇÃO PULMONAR MANTIDA
• FR mínima
• CPAP 35 cm H2O
• Período de 45 segundos
• CPAP 5 cm H2O
• Reinício da ventilação
•CPAP PEEP
• FR anterior ao procedimento
Suh, GY. J Korean Med Soc 2003; 18: 349-54
55. RECRUTAMENTO EM ANESTESIA
INSUFLAÇÃO PULMONAR MANTIDA
• Interesse é recrutar e manter aberto
• PEEP por todo procedimento,
aumentando em determinados momentos
Rothen. 1995
56. RECRUTAMENTO ALVEOLAR
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Desconexão e aspiração traqueal
COLABAMENTO E
DESABAMENTO ALVEOLAR
Qin, Lu AJRCCM 2001.
57. RECRUTAMENTO ALVEOLAR
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Extubação
Ventilação
Não Invasiva
Recrutamento
Derecrutamento
Suh, GY. Crit Care Med 2002; 30: 8
61. RECRUTAMENTO ALVEOLAR
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Volumes correntes elevados
Patients ( n=53 ) SDRA
P plat (cmH2O) < 35
< 40
P PEP (cmH2O(2 > P
) 10 - 20
flex)
5 – 10
FR (b/min) 12-30
Amato etVT NEJM, 1999; 338:347
V al.
62. Efeitos da ventilação mecânica com
baixo volume corrente e alta PEEP na
evolução da SDRA
Ventilação protetora Ventilação convencional
(n=29) (n=24)
• VC < 6ml/kg • VC = 12ml/kg
• P pico < 40cmH2O • PEEP – tentando FIO2<60%
• P platô até 20cmH2O • sem preocupação com
>PEEP pressões das vias aéreas
• PEEP – acima Pflex • PaCO2 = 35 a 38mmHg
• PaCO2 – até 80mmHg
• pH < 7,20 - bicarbonato Amato. NEJM, 1998; 338:347
64. Efeitos da ventilação mecânica com
baixo volume corrente e alta PEEP
na evolução da SDRA
Sobreviventes %
PROTETORA
SOBREVIDA %
p<0,001
CONVENCIONAL
0 10
10 20
20 30
30
DIASDias após randomização
APÓS RANDOMIZAÇÃO
Amato et al. NEJM, 1999; 338:347
65. Ventilação mecânica na SDRA
Baixos volumes x volumes convencionais
Dias após randomização
ARDS Network. NEJM, 2000
66. Efeitos de uma estratégia protetora com
baixo VT e alto PEEP
• Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado
• Pacientes com SDRA (PaO2/FIO2<200 mmHg)
• Grupo 1
V T – 5 a 8 ml/kg
PEEP 2 cmH2O acima Pflex
PaO2 – 70-100 mmHg, PaCO2 – 35-50 mmHg (ajustes FR)
• Grupo 2
VT – 9 a 11 ml/kg
PEEP inicial 5 cmH2O – ajustes pela FIO2
PaO2 – 70-100 mmHg, PaCO2 – 35-50 mmHg
Villar J. AJRCCM, 2004
67. Efeitos de uma estratégia protetora com
baixo VT e alto PEEP
Grupo 1 Grupo 2
(baixo VT alto PEEP) (controle)
N=45 N=50
VT médio (ml/kg) 7 10
PEEP (mmHg) 14 9
FR (irpm) 20 15
P. Platô (cmH2O) 30,0 32,6
Mortalidade 30% 54%*
* - p=0,04
68. RECRUTAMENTO ALVEOLAR
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Níveis de PEEP acima da pressão de oclusão
mantêm alvéolos abertos apesar da FIO2.
Neuman, P. Acta Anaesthesiol Scand, 1999
69. Ventilation of an ex Vivo Rat Lung
Recrutamento
Derecrutamento
Slutsky A and Hudson L. N Engl J Med 2006;354:1839-1841
70.
71.
72.
73. Recrutamento + PEEP
Recrutamento
PEEP
POST 15, 30,45 e 60 denote 15, 30, 45, and 60 mins after POST.
*p .05 vs. PRE;
#p .05 vs. the PEEP- group;
§p .05 vs. the Recruitment group and the PEEP group.
74. Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) o recrutamento alveolar em clientes com
SARA pulmonar (ARDSp) e Clientes com SARA extrapulmonar (ARDSexp).
*p .051 vs. ARDSp; #p .039 vs. ARDSp.
75. SARA pulmonar e extra-pulmonar
Respostas diferentes à PEEP e ao recrutamento
PaO2/FIO2 (mmHg) Cst (ml/cmH2O)
250 0,0001
50 * * *
200 40
150 30
0,008
100 20
50 10
0 0
0 15 m 1h 4h 6h 0 15 m 1h 4h 6h
SARAp SARAep SARAp SARAep
Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
76. Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) manobra de recrutamento alveolar entre
clientes na posição supina (barras claras) e clientes na posição prona
(barras escuras). *p .004 vs. clientes em prona
77. Elevação progressiva da PEEP com valor fixo
de pressão controlada
80
60
15
15
15
40 15
15
15
45
20 35 40
25 30
20
0
PEEP Pressão controlada
Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401
78.
79. Tempo médio de grandes cirurgias
PaO2 +
750
PaCO2 6 Horas após
recrutamento
650
500
400
Após
300 recrutamento
200
100
17 pacientes com SARA
Linha de base
PEEP 10 cmH2O
0 VT= 5 mL/Kg
Horas
Barbas, CS. Respir Care Clin N Am. 2003;9(4):401
80.
81. Elevações progressivas da PEEP e pressão
controlada com diferença de pressão de 20 cmH2O
Tusman, G. Can J Anesth. 2004;51(7):723-727
82. Elevações progressivas da PEEP e pressão
controlada com diferença de pressão de 20 cmH2O
Tusman, G. Can J Anesth. 2004;51(7):723-727
83. TITULAÇÃO CLÍNICA DA PEEP
• Individualizar a escolha da PEEP
• Parâmetros observados
• PaO2
• FIO2 (<0,60)
• PaCO2
• Complacência do sistema respiratório
• Volume corrente
• Parâmetros hemodinâmicos
• PAM e DC
• SvO2>70% ou diferença <25% em relação SaO2
84. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA
Sem evidências
de diminuição
na mortalidade!
Gattinoni, N Eng J Med, 2001; 345:568-73
86. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA
Críticas
Prona por 7 horas/dia em média.
Estudo considerado insuficiente para considerar
mortalidade como end-point.
Não houve preocupação na instituição da posição
precocemente.
Slutsky, N Eng J Med, 2001; 345:610-11
87. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA
Análise Post Hoc
Mortalidade reduziu de 47 vs 23%
- PaO2 / FIO2 < 88
Mortalidade reduziu de 49 vs 19%
- APACHE II maior 49
Clientes que receberam maior volume corrente
parecem ter se beneficiado pela Prona
Slutsky, N Eng J Med, 2001; 345:610-11
88. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA
Em que momento da SARA usar Prona?
Sem comprovação de melhora
na morbidade e mortalidade
“Não respondedores”
Poucos clientes
com hipoxia grave
em posição supina
89. MUDANÇAS DE DECÚBITO: POSIÇÃO PRONA
Em que momento da SARA usar Prona?
Fator de melhora do prognóstico
“Respondedores”
Melhora da Redução da
oxigenação Lesão pulmonar
90. Comparação da PaO2 antes (PRE) e após (POST) manobra de recrutamento alveolar entre
clientes na posição supina (barras claras) e clientes na posição prona
(barras escuras). *p .004 vs. clientes em prona
91. CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS
1 - Recrutamento é maior na expiração
do que na inspiração
2 - É efêmero na insuflação isolada
3 - Recrutar sem hiperinsuflar
92. CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS
4 - PEEP é fundamental, forneça-a o
quanto for necessária.
5 - Transição de VCV e PCV para
ventilação espontânea com CPAP
ou uso de ventilação não invasiva
6 – Escolha a FIO2 adequada para cada
paciente, evitando-se hiperoxia.
93. anterior anterior
posterior posterior
ZEEP PEEP
7 – Recrutar e manter os alvéolos abertos.
94. CUIDADOS E OBJETIVOS FINAIS
“Anestesia com ventilação espontânea não
é anestesia, é asfixia”
Prof. Zairo Viera
Em voluntários sadios sob condições fisiológicas normais, estímulos autonômicos no centro respiratório comandam a contração dos músculos respiratórios insuflando tórax e pulmões. Observa-se tb que esses voluntários sofrem colapsos alveolares, principalmente nas porções pulmonares dependentes da gravidade. Normalmente, os músculos respiratórios insuflam o volume pulmonar a partir da capacidade residual funcional, permitindo ventilação normal e oxigenação com pouco ou mínimo gasto de energia. Durante anestesia, sedação, bloqueio neuromuscular e ventilação mecânica a porção dependentedos pulmões pode se colapsar. Este fenomemo tb ocorre em clientes obesos e em condições de alteração do equilíbrio da parede torácica. Quando isso ocorre, PEEP, altos volumes correntes e manobras de recrutamento e Prona são necessários para manutenção das trocas gasosas normais.
Altas pressões transpulmonares associadas a altos volumes levam a alterações ultraestruturais e alteração da permeabilidade capilar - edema
Abertura e fechamento repetitivos de unidades instáveis com pressões positivas transpulmonares intermitentes elevadas são causadores edemas e alterações estruturais severas. A manutenção de unidades alveolares abertas reduz a lesão pulmonar
O recrutamento alveolar ou a conversão de alvéolos colapsados em alvéolos abertos é o maior objetivo do suporte ventilatório para Síndrome da Angustia Respiratória Aguda. A importância de abrir os pulmões e mantê-los abertos teve um aumento significativo na era da suporte ventilatório protetor para os pulmões. O uso de pequenos volumes correntes para esta estratégia pode piorar progressivamente o colapso alveolar, exigindo manobras de recrutamento alveolar.
Manobras de recrutamento tem sido provadas como efetivas para se alcançar recrutamento alveolar e melhorar a oxigenação, tanto em trabalhos experimentais quanto em pacientes com SARA. Entretanto, o método mais efetivo ainda não foi determinado. Suspiros, o já condenado uso de volumes correntes elevados, aumentos prograssivos da PEEP, insuflaçao pulmonar contínua e Prona foram citados em vários trabalhos. Além da PEEP ideal pós cada recrutamento, assunto abordado de forma primorosa anteriormente.
Figure 1. Ventilation of an ex Vivo Rat Lung. This series of photographs is taken from a video clip of an ex vivo rat lung being ventilated with a tidal volume of 7 ml per kilogram, with and without PEEP. (The video clip, which was also the source of a figure in Slutsky,4 is available with the full text of this article at www.nejm.org.) All photographs were taken at the end of inspiration. Panel A shows areas of collapse when PEEP is zero. PEEP was then increased to 15 cm of water, and Panel B shows the end of inspiration of the first breath after the change in PEEP. Some of the collapsed areas are now expanded (&quot;recruited&quot;), whereas others remain collapsed, showing the inhomogeneity of alveolar units. Recruitment of previously collapsed units is progressive with time, as shown at three breaths (Panel C) and reaching completion five breaths after the increase in PEEP to 15 cm of water (Panel D). Panel E shows the expanded lungs at a PEEP of 15 cm of water, just before the reduction of PEEP to zero. After one breath at zero pressure (Panel F), there are no areas of gross collapse, but after the third and fifth breaths after the reduction of PEEP (Panels G and H), the lung derecruitment is obvious. This figure demonstrates that it takes many ventilatory cycles for the lung to be recruited and that the maintenance of recruitment requires a relatively high PEEP. In patients, the time for recruitment would usually be much longer than the few breaths shown here, depending on the disease process and the pressures applied. In a clinical setting, the lungs of a patient being ventilated would differ from the rat lung shown here. In the figure, since there is no chest wall, when no PEEP is applied, collapse can occur with each exhalation. In the clinical setting, the chest wall would provide a small end-expiratory inflating pressure, which would prevent some of the collapse shown. However, the basic physiological principles illustrated are probably relevant for patients.
Em estudo anterior, o benefício adquirido pelo recrutamento quanto à melhora da oxigenação foi parcialemten perdido precocemente após o retorno da venti’lação mecânica aos parâmetro de PEEP antes do recrutamento. Da mesma forma, em estudos animais, recrutamento seguiido de baixo PEEP resulta na perda do efeito da oxigenação cerca de 5 minutos após as manobras. Estes estudos mostraram que o nível de PEEP, i.e., uma estratégia antiderecrutamento seria importante na preservação dos efeitos das manobras de recrutamento alveolar.
Nestes estudo, os autores demonstraram como o efeito das manobras de recrutamento alveolar são modificadas pela estratégia de antiderecrutamento, a etiologia da lesão pulmonar agudae pela posição do cliente com SARA. Comparando-se os três métodos mais usados: 1 – Recrutamento seguido de PEEP 2 – Uso da PEEP para recrutar 3 – Somente manobras de recrutamento, sem PEEP
Respiratory responses of an ARDS lung to ventilatory measures are known to differ according to the etiological category of diffuse lung injury (15–18). For instance, ARDS that was associated with indirect lung injury (extrapulmonary ARDS) responded more favorably to an incremental level of PEEP (15) or to the prone position (16) than did ARDS that was associated with direct lung injury (pulmonary ARDS). Because the ARM is intended to alter transpulmonary pressure as are these interventions, we assumed that responses to the ARM might also differ according to this etiological classification.
Body position is one of the determinants of the functional residual capacity of the lung (19) and influences pulmonary oxygenation in normal and diseased lungs (20–22). The prone position, which is effective for improving oxygenation in ARDS (16, 21, 22), has been shown to reduce shunt by recruiting dependent lung regions (23, 24). Because the ARM is also a means of recruitment, we were interested to investigate how the ARM and the body position of the patient interact in terms of oxygenation.
Elevaçao progressiva da PEEP até altos valores, com pressão controlada fixa. Barbas e cols estudaram 17 pacientes com SARA que, após um período inicial de ventilação mecânica com PEEP de 10 cm de H2O e 6 ml/kg, receberam manobra de recrutamento com elevação progressiva de nívesi de PEEP a cada 2 minutos, até total recrutamento, identificado pela soma PaO2 + PaCo2 > 400 mmHg. O caminho inverso para reduçao e identificaçaò de valores adequados de PEEP se deu com sua queda a cada 15 a 20 min até diminuição da PaO2 > 5% em relação ä prévia. Neste estudo, a manobra de titulação continuou a manter benefícios do recrutamento 6 horas após. Com média de PEEP de 22 +/- 4 cm H2O para manutenção da PaO2.
Elevaçao progressiva da PEEP até altos valores, com pressão controlada fixa. Barbas e cols estudaram 17 pacientes com SARA que, após um período inicial de ventilação mecânica com PEEP de 10 cm de H2O e 6 ml/kg, receberam manobra de recrutamento com elevação progressiva de nívesi de PEEP a cada 2 minutos, até total recrutamento, identificado pela soma PaO2 + PaCo2 > 400 mmHg. O caminho inverso para reduçao e identificaçaò de valores adequados de PEEP se deu com sua queda a cada 15 a 20 min até diminuição da PaO2 > 5% em relação ä prévia. Neste estudo, a manobra de titulação continuou a manter benefícios do recrutamento 6 horas após. Com média de PEEP de 22 +/- 4 cm H2O para manutenção da PaO2.
Elevaçao progressiva da PEEP até altos valores, com pressão controlada fixa. Barbas e cols estudaram 17 pacientes com SARA que, após um período inicial de ventilação mecânica com PEEP de 10 cm de H2O e 6 ml/kg, receberam manobra de recrutamento com elevação progressiva de nívesi de PEEP a cada 2 minutos, até total recrutamento, identificado pela soma PaO2 + PaCo2 > 400 mmHg. O caminho inverso para reduçao e identificaçaò de valores adequados de PEEP se deu com sua queda a cada 15 a 20 min até diminuição da PaO2 > 5% em relação ä prévia. Neste estudo, a manobra de titulação continuou a manter benefícios do recrutamento 6 horas após. Com média de PEEP de 22 +/- 4 cm H2O para manutenção da PaO2.
Posiçao prona reduz a mortalidade ou morbidade de pacientes com SARA? No editorial da mesma revista, Slutsky demostrou algumas críticas ao trabalho de Gattinoni, limitando a aplicabilidade do estudo. Inicialmente, clientes se posicionaram em prona por cerca de 7 horas/dia. Estudos animais demostraram que a lesão pulmonar induzida pela ventilação pode se desenvolver em horas, ou mesmo minutos, após a instalação de estratégia ventilatória deletéria. Portanto, qq efeito benéfico da posição poderia ser diluido pelo tempo limitado.
Em uma análise post hoc indicou que a mortalidade teve uma queda significativa (47 para 23%) no grupo de pacientes com pior padrão de trocas gasosas e naqueles com APACHE II maior que 49 (19 vs 49%)
Se o uso de posição prona não tem comprovação na redução na redução da mortalidade e morbidade, parece prudente que seu uso deva se restringir ao poucos clientes com hipóxia graves em posição supina. Infelizmente, indicadores fidedignos que nos mostrem quem responderia ou não à mudança não foram ainda identificados. Se, por outro lado, ventilação prona é interpretada como fator de melhora no prognóstico. As respostas para tais questões dependerão se o efeito benéfico é o resultado da melhora da oxigenação ou da redução da lesão pulmonar induzida pela ventilação e se os dosi mecanismos se fundem. Se a melhora do prognóstico se dá pela melhora da oxigenação, permitindo uma diminuição na FIO2 e nos níveis de PEEP, então, a ventilação prona seria usada quando a oxigenaçção estiver gravemente prejudicada, e presistindo seu uso nos pacientes respondedores à técnica e deveria ser decontinuada quando a oxigenação atingir valores que o cliente suporte baixos níveis de FIO2 e PEEP. Se entretanto ventilação prona reduz a mortalidade, reduzindo lesão pulmonar induzida pela ventilação, seria seguido de instalação da prona tão logo se estabelece o diagnóstico de SARA, ou potencialmente quando identificado como sendo de risco.
Se o uso de posição prona não tem comprovação na redução na redução da mortalidade e morbidade, parece prudente que seu uso deva se restringir ao poucos clientes com hipóxia graves em posição supina. Infelizmente, indicadores fidedignos que nos mostrem quem responderia ou não à mudança não foram ainda identificados. Se, por outro lado, ventilação prona é interpretada como fator de melhora no prognóstico. As respostas para tais questões dependerão se o efeito benéfico é o resultado da melhora da oxigenação ou da redução da lesão pulmonar induzida pela ventilação e se os dosi mecanismos se fundem. Se a melhora do prognóstico se dá pela melhora da oxigenação, permitindo uma diminuição na FIO2 e nos níveis de PEEP, então, a ventilação prona seria usada quando a oxigenaçção estiver gravemente prejudicada, e presistindo seu uso nos pacientes respondedores à técnica e deveria ser decontinuada quando a oxigenação atingir valores que o cliente suporte baixos níveis de FIO2 e PEEP. Se entretanto ventilação prona reduz a mortalidade, reduzindo lesão pulmonar induzida pela ventilação, seria seguido de instalação da prona tão logo se estabelece o diagnóstico de SARA, ou potencialmente quando identificado como sendo de risco.
Body position is one of the determinants of the functional residual capacity of the lung (19) and influences pulmonary oxygenation in normal and diseased lungs (20–22). The prone position, which is effective for improving oxygenation in ARDS (16, 21, 22), has been shown to reduce shunt by recruiting dependent lung regions (23, 24). Because the ARM is also a means of recruitment, we were interested to investigate how the ARM and the body position of the patient interact in terms of oxygenation.