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Anestesia en trasplante hepático<br />Jesús David Miranda  Araque<br />Anestesiología y Reanimación <br />Universidad de A...
Anestesia en trasplante hepático<br /><ul><li>      Introducción e historia
      Evaluación preanestésica
      Fases quirúrgicas del trasplante
Monitoría
       Conclusiones</li></li></ul><li>Historia <br /><ul><li>1er  trasplante  hepaticoStarzl,  USA  1963
inmunosupresores (ciclosporina)
Starzl  1980   (Boston)
Depuración de la técnica quirúrgica  y desarrollo de la inmunosupresión
1983  (NIH)
Latinoamerica ( Brasil, Mexico)  1985
Colombia     1988. fundación Santa Fe de Bogotá </li></ul>REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA    <br /> <br />
Supervivencia en trasplantes <br />72%<br />1992-2002<br />
Causas de trasplante hepático<br />Enfermedad no colestasica  (61%)<br />Enfemedadhepaticacolestasica (11%)<br /> Necrosis...
Evaluación preanestésica<br />
Sistemas comprometidos <br />
suprafisiologico<br />Valoración cardiovascular:<br />Estado hiperdinámico<br />FC <br />RVP<br />PA<br />CO  suprafisioló...
Evaluación preoperatoria del sistema cardiovascular<br />
Función cardiovascular <br />  Enfermedad coronaria             mortalidad50%<br />Ecocardiografia   TT                   ...
Evaluación preanestésica<br />Paso 4 > 4 MET<br />Paso 5<br />Proceder con la cirugía<br />No   evaluable  o  desconocido<...
LiverTranspl. 2004 Nov;10(11):1386-90.<br />
Evaluación preanestésica<br />Valoración respiratoria<br />     Regulación del tono vascular pulmonar y angiogénesis<br />...
Hipertensión portopulmonar<br /><ul><li>HTP + hipertensión portal ( con o sin cirrosis )</li></ul>PAPm > 25 mmHg<br />    ...
Moderada > 35 y < 45mmHg
Severa > 45 mmHg</li></ul>Curr Opin Organ Transplant 2007; 12:274-80<br />
tto<br />Cancele<br />Y  tto<br />
Estudio prospectivo 1235 pacientes ( 1996-2005 )<br />     Correlación ecocardiografía-cateterismo cardiaco<br /><ul><li> ...
    Valor predictivo negativo 100%
     Valor predictivo positivo 54%</li></ul>Pobre correlación con la severidad ( sobrestima )<br />Hepatology 2006; 44(6):...
Síndrome hepatopulmonar<br />N Engl J Med 2008;358:2378-87.<br />
Cardiomiopatía del cirrótico<br />Disfunción sistólica<br />Disfunción diastólica<br />Alargamiento del  ST  <br />
Valoracion de la función renal <br />Incidencia de falla renal 10%-20%<br />Postoperatorio 25%   Mortalidad 90%<br />Funci...
      2. Sobrevida del injerto
      3. costos </li></ul>Lancet 2003; 362:1819-27<br />
cirrosis<br />Oxido nítrico<br />Glucagón<br />Sustancia P<br />Insulina<br />Retención H2O, Na+<br />Natriuresis<br />Res...
TIPO 1 <br />Dep Cr         20 ml <br />       ( menos de  2  semanas)<br />Incremento de la creatinina  mayor  de 2.5 mg/...
Estratificación del Riesgo <br />
Estratificacion del riesgo<br />
Estratificación del riesgo <br />Puntaje MELD <br /> Puntaje de 6  a 40 <br />Mayores de 18 años<br />Probabilidad de mori...
Disminuyo a un 11% los muertos en lista de espera <br />R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711<br />
MENOR  DE 28    1.1 %<br />Predictor de perdidas sanguíneas <br />Estancia prolongada en UCI<br />MELD.  m 38 <br />(P < 0...
Fases quirúrgicas del<br />trasplante hepático<br />
Hepatectomía<br />Condiciones prequirúrgicas<br /> Hemorragia:      - Hipertensión portal<br />                           ...
Hepatectomía<br /> Metas: PAM> 70 mmHg<br />PCWP 8-12 mmHg<br />PVC mayor de 7 <br />2-3 minutos del pinzamiento:     RVS<...
Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200<br />Fase anhepática<br /> Extracción del hígado nativo<br />Alteracione...
2. Control de K+
3. Compensación H+
4. Normotermia</li></ul>Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200<br />
Fase anhepática<br /> Activación fibrinólisis<br />> activador tisular del plasminógeno<br />< inhibidor tisular del plasm...
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Anestesia En Trasplante HepáTico

  1. 1. Anestesia en trasplante hepático<br />Jesús David Miranda Araque<br />Anestesiología y Reanimación <br />Universidad de Antioquia <br />
  2. 2. Anestesia en trasplante hepático<br /><ul><li> Introducción e historia
  3. 3. Evaluación preanestésica
  4. 4. Fases quirúrgicas del trasplante
  5. 5. Monitoría
  6. 6. Conclusiones</li></li></ul><li>Historia <br /><ul><li>1er trasplante hepaticoStarzl, USA 1963
  7. 7. inmunosupresores (ciclosporina)
  8. 8. Starzl 1980 (Boston)
  9. 9. Depuración de la técnica quirúrgica y desarrollo de la inmunosupresión
  10. 10. 1983 (NIH)
  11. 11. Latinoamerica ( Brasil, Mexico) 1985
  12. 12. Colombia 1988. fundación Santa Fe de Bogotá </li></ul>REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA <br /> <br />
  13. 13. Supervivencia en trasplantes <br />72%<br />1992-2002<br />
  14. 14. Causas de trasplante hepático<br />Enfermedad no colestasica (61%)<br />Enfemedadhepaticacolestasica (11%)<br /> Necrosis hepática aguda (9%)<br />Atresia biliar (4%)<br />Enfermedades metabolic(3.9) <br />Neoplasias malignas(3%)<br />AnesthesiologyClin N Am22 (2004) 687– 711<br />Hepatitis C <br />Enfermedad hepatica por alcohol<br />Mixta<br />Cirrosis criptogenica<br />
  15. 15. Evaluación preanestésica<br />
  16. 16. Sistemas comprometidos <br />
  17. 17.
  18. 18. suprafisiologico<br />Valoración cardiovascular:<br />Estado hiperdinámico<br />FC <br />RVP<br />PA<br />CO suprafisiológico<br />
  19. 19. Evaluación preoperatoria del sistema cardiovascular<br />
  20. 20. Función cardiovascular <br /> Enfermedad coronaria mortalidad50%<br />Ecocardiografia TT Indicada<br />Tamizaje HTP<br />Caterización cardiaca HTP<br />Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:391–400<br />
  21. 21.
  22. 22. Evaluación preanestésica<br />Paso 4 > 4 MET<br />Paso 5<br />Proceder con la cirugía<br />No evaluable o desconocido<br />3 factores<br />clínicos<br />1-2 factores<br />Sin factores<br />clínicos<br />Cirugía vascular<br />cirugía vascular <br />Pruebas no<br />invasivas<br />Proceder con<br />la cirugía<br />Pruebas no invasivas<br />Control de la<br />FC<br />Circulation 2007;116<br />
  23. 23. LiverTranspl. 2004 Nov;10(11):1386-90.<br />
  24. 24. Evaluación preanestésica<br />Valoración respiratoria<br /> Regulación del tono vascular pulmonar y angiogénesis<br />- Hipertensión portopulmonar RVP<br />- Síndrome hepatopulmonarRVP<br /> Curr Opin Organ Transplan200712:274-80<br />
  25. 25. Hipertensión portopulmonar<br /><ul><li>HTP + hipertensión portal ( con o sin cirrosis )</li></ul>PAPm > 25 mmHg<br /> PAOP < 15 mmHg<br /> RVP > 240<br /><ul><li>Leve 25-35mmHg
  26. 26. Moderada > 35 y < 45mmHg
  27. 27. Severa > 45 mmHg</li></ul>Curr Opin Organ Transplant 2007; 12:274-80<br />
  28. 28. tto<br />Cancele<br />Y tto<br />
  29. 29. Estudio prospectivo 1235 pacientes ( 1996-2005 )<br /> Correlación ecocardiografía-cateterismo cardiaco<br /><ul><li> Sensibilidad 100%
  30. 30. Valor predictivo negativo 100%
  31. 31. Valor predictivo positivo 54%</li></ul>Pobre correlación con la severidad ( sobrestima )<br />Hepatology 2006; 44(6):1502-10<br />
  32. 32. Síndrome hepatopulmonar<br />N Engl J Med 2008;358:2378-87.<br />
  33. 33.
  34. 34. Cardiomiopatía del cirrótico<br />Disfunción sistólica<br />Disfunción diastólica<br />Alargamiento del ST <br />
  35. 35. Valoracion de la función renal <br />Incidencia de falla renal 10%-20%<br />Postoperatorio 25% Mortalidad 90%<br />Función renal :<br /><ul><li> 1. Sepsis
  36. 36. 2. Sobrevida del injerto
  37. 37. 3. costos </li></ul>Lancet 2003; 362:1819-27<br />
  38. 38. cirrosis<br />Oxido nítrico<br />Glucagón<br />Sustancia P<br />Insulina<br />Retención H2O, Na+<br />Natriuresis<br />Resis vascular<br /> TFG <br />Lancet 2003; 362:1819-27<br />
  39. 39. TIPO 1 <br />Dep Cr 20 ml <br /> ( menos de 2 semanas)<br />Incremento de la creatinina mayor de 2.5 mg/dl <br />TIPO 2 <br />SHR <br />Caracterizado<br /> Ascitis <br /> Resistencia a diuréticos <br />Criterios diagnósticos: <br />1. Creatinina > 1.5 mg/dl<br />2. Ausencia de otras causas de falla renal<br />3. Na+ urinario < 10mEq/L, osmolaridad (u) < plasma<br />Sin mejoría con retos de volumen<br />Current Opinion in Organ Transplantation 2004,9:116–122<br />
  40. 40.
  41. 41. Estratificación del Riesgo <br />
  42. 42. Estratificacion del riesgo<br />
  43. 43. Estratificación del riesgo <br />Puntaje MELD <br /> Puntaje de 6 a 40 <br />Mayores de 18 años<br />Probabilidad de morir a 3 meses <br />: 0.957xLogc(creatinina-mg/dL)+0.378xLogc(bilirrubina-mg/dL)+1.12xLogc(INR)+0.643<br />R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711<br />
  44. 44. Disminuyo a un 11% los muertos en lista de espera <br />R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711<br />
  45. 45. MENOR DE 28 1.1 %<br />Predictor de perdidas sanguíneas <br />Estancia prolongada en UCI<br />MELD. m 38 <br />(P < 0.001) <br />28 a 38 18.8 %<br />MAYOR DE 38 91.7% <br />. Surg Today. 2010;40(1):38-45. Epub 2009 Dec 29<br />
  46. 46. Fases quirúrgicas del<br />trasplante hepático<br />
  47. 47. Hepatectomía<br />Condiciones prequirúrgicas<br /> Hemorragia: - Hipertensión portal<br /> - Cirugía previa <br /> - Antecedente de peritonitis<br /> Acidosis metabólica<br /> Inestabilidad cardiovascular<br />Técnica clasica<br />Técnica de Piggyback<br /> Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-120<br />
  48. 48. Hepatectomía<br /> Metas: PAM> 70 mmHg<br />PCWP 8-12 mmHg<br />PVC mayor de 7 <br />2-3 minutos del pinzamiento: RVS<br />Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200<br />
  49. 49. Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200<br />Fase anhepática<br /> Extracción del hígado nativo<br />Alteraciones hemodinámicas<br />Acidosis metabólica<br />Hipocalcemia<br />Ausencia síntesis Factores coagulación<br /> Depuración hepática<br /><ul><li>1. Estabilidad hemodinámica
  50. 50. 2. Control de K+
  51. 51. 3. Compensación H+
  52. 52. 4. Normotermia</li></ul>Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200<br />
  53. 53. Fase anhepática<br /> Activación fibrinólisis<br />> activador tisular del plasminógeno<br />< inhibidor tisular del plasminógeno<br />Tratado de trasplantes de órganos 2006;1149-1200<br />
  54. 54.
  55. 55. R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711<br />Fase de reperfusion<br />Se inicia con la liberación del pinzamiento vascular<br /> PA, RVS y FC.<br /> GC y presiones de llenado. Arritmias<br />Se inicia con la liberación del pinzamiento vascular<br /> PA, RVS y FC<br /> GC y presiones de llenado. Arritmias<br />R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711<br />
  56. 56. Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200<br />Fase de reperfusión<br /> Síndrome de posreperfusión:<br /> PAM 30% por > 1 minuto ( 5 minutos de reperfusión)<br />Causas: - Despinzamiento vena porta<br />> requerimiento de adrenalina<br />- Técnica quirúrgica<br />Piggyback tolerancia hemodinámica<br />- Procedencia del injerto<br /> Donantes > 50 años<br />Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200<br />
  57. 57. Fase de reperfusión<br />Síndrome posreperfusión: medidas preventivas<br /> - Infusión NaHCO3<br /> - Solución polarizante<br /> - Calcio<br /> - Hiperventilación<br /> - Vasopresores<br />R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711<br />
  58. 58. Isquemia reperfusión<br />GastroenterolHepatol. 2006;29(5):306-13<br />
  59. 59. LIVER TRANSPLANTATION 14:504-508, 2008<br />
  60. 60. Equipos Especiales <br /><ul><li> Accesos venosos
  61. 61. Equipo de infusión rápida
  62. 62. Equipo de auto transfusión ( cellsaver)
  63. 63. Equipo de circulación venvenosa</li></li></ul><li>Monitoria y Equipos<br /><ul><li>hemodinámico
  64. 64. bioquímico
  65. 65. coagulación
  66. 66. PVC
  67. 67. CAP
  68. 68. CO
  69. 69. PAI
  70. 70. EKG
  71. 71. ECO</li></ul>Capnografia<br />Pulsoximetria<br />Gases arteriales <br />Electrolitos<br />Glucosa<br />HB<br />Temperatura <br />Cuantitativa <br />Cualitativa <br />
  72. 72. 72 pacientes comparación de presiones radial y femoral<br /> Diferencias durante la reperfusión p<0.001<br />Uso de vasoconstrictores<br /> Diferencias en las presiones sistólicas<br /> p<0.001<br />Anaesthesia 2005; 60:766-71<br />
  73. 73.
  74. 74. Monitoría hemodinámica<br />Saturación venosa mixta<br />Reperfusión: transitoria vasodilatación<br /> sostenida < gasto cardiaco<br />Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200<br />
  75. 75. 244 pacientes, estudio multicéntrico<br /> Precarga del ventrículo derecho<br /> Volumen de fin de diástole<br /> Mejor reflejo de la precarga que la PCV <br /> y la POAP<br />RVEDVI of 1 mLm2resulta en SVI of 0.25 mLm2<br />(P < 0.05) <br />
  76. 76. Monitoreo hemodinamico<br />La piedra angular es el adecuado manejo de la volemia <br />Papel ECO TE RVEDV<br />Permite el manejo de varias complicaciones <br />CurrentOpinion in OrganTransplantation 2009,14:291–296<br />
  77. 77.
  78. 78. 20 pacientes <br />Utilización de las dos monitorias <br />Las intervenciones pueden cambiar deacuerdo a cada monitoria.<br />Necesidad de estudios prospectivos <br />Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2006; 20(4):548-53<br />
  79. 79. 437 Pacientes<br />La trasfusión de globulos rojos y plaquetas son un factor de riesgo independiente de supervivencia después del trasplante de hígado<br />Tasa de riesgo 1.057 por U GRE P0.01<br />1.377 por U de plaquetas P 0 .001<br />(AnesthAnalg 2008;106:32–44)<br />
  80. 80. Mediciones y monitoreo <br />
  81. 81. Conclusiones<br />El conocimiento fisiopatológicoes esencial para definir el mejor momento para el trasplante.<br />La monitoria y su adecuada interpretación son determinantes.<br />Disminuir la utilización de hemoderivadosmejora la supervivencia. <br />

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