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Anestesia Para CirugíA De Aneurisma Cerebral

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Anestesia Para CirugíA De Aneurisma Cerebral

  1. 1. Nancy Gómez Usuga Residente de Anestesiología U de A
  2. 2. Epidemiología <ul><li>HSA no traumática </li></ul><ul><ul><li>80% relacionada a aneurismas (5- 15% ACV) </li></ul></ul><ul><ul><li>20% hemorragias aisladas perimescencefálicas o idiopático. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros: MAV, Disección arterial, vasculitis y tumores. </li></ul></ul><ul><li>Incidencia mundial </li></ul><ul><ul><li>8- 10 /100.000 personas/año </li></ul></ul><ul><li>~50 % daño cerebral irreversible. </li></ul><ul><li>-> 30%: isquemia secundaria 4-10 días después de la hemorragia </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>N Engl J Med 2006;354:387-96. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007) </li></ul></ul></ul></ul></ul>EPIDEMIOLOGÍA
  3. 3. Epidemiología <ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Cocaína </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones AV </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia familiar de 1º grado </li></ul></ul><ul><ul><li>Riñón poliquístico </li></ul></ul><ul><ul><li>Ehlers- Danlos </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia células falciformes </li></ul></ul>Factores de riesgo <ul><ul><ul><ul><ul><li>N Engl J Med 2006;354:387-96. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007) </li></ul></ul></ul></ul></ul>FACTORES DE RIESGO
  4. 4. Epidemiología <ul><li>Pequeños: 78% < 12 mm </li></ul><ul><li>Grandes: 20% 12- 24 mm </li></ul><ul><li>Girantes: 2% > 24 mm </li></ul><ul><li>90% circulación anterior </li></ul><ul><ul><li>39% CoA. </li></ul></ul><ul><ul><li>30% carótida interna. </li></ul></ul><ul><ul><li>22% cerebral media. </li></ul></ul><ul><li>8% circulación posterior </li></ul><ul><li>Múltiples: 5.4 a 33% </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>N Engl J Med 2006;354:387-96. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007) </li></ul></ul></ul></ul></ul>EPIDEMIOLOGÍA
  5. 5. Epidemiología <ul><li>Mayor prevalencia </li></ul><ul><ul><li>Edad: 55- 60 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Mujer: 1.6v más que en hombres </li></ul></ul><ul><ul><li>Negros: 2.1v más que en blancos </li></ul></ul><ul><li>Mortalidad: 50% </li></ul><ul><ul><li>65% 2 primeras semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>10% antes de llegar al hospital </li></ul></ul><ul><ul><li>25% durante las primeras 24 h </li></ul></ul><ul><li>Mortalidad quirúrgica: 20% </li></ul><ul><li>Variable según centro. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>N Engl J Med 2006;354:387-96. </li></ul></ul></ul></ul></ul>EPIDEMIOLOGÍA
  6. 6. Epidemiología <ul><li>Factores asociados a mal pronóstico: </li></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Severidad clínica: nivel de conciencia a la admisión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cantidad de sangre en el TAC: coágulo grueso SA y hemorragia biventricular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño </li></ul></ul><ul><ul><li>Localización (acceso quirúrgico) </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia y Tiempo de Ruptura </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasoespasmo </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>N Engl J Med 2006;354:387-96. </li></ul></ul></ul></ul></ul>EPIDEMIOLOGÍA
  7. 7. <ul><li>Dilataciones vasculares adquiridas </li></ul><ul><li>Cambios degenerativos de la muscular </li></ul><ul><li>Debilidad capa elástica </li></ul><ul><li>Bifurcaciones: flujo turbulento. </li></ul><ul><li>Predisposión congénita (deficiencia colágeno III) </li></ul>Neuroanestesia. Cap 12. 2005 British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007 FISIOPATOLOGÍA
  8. 8. <ul><li>Comunicación espacio intra-arterial y subaracnoideo. </li></ul><ul><li>Súbito incremento PIC regional: cefalea, meningismo e hidrocefalia. </li></ul><ul><li>Hematoma </li></ul><ul><li>Vasoespasmo </li></ul>British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007 FISIOPATOLOGÍA
  9. 9. British Journal of Anaesthesia 99 (1): 102–18 (2007 100 200 Normotenso HTA cronica Increasing risk of hypertensive encephalopathy Increasing risk of ischemia 50 150 250 Pacientes con isquemia cerebral pierden la autorregulación Falla autorregulación Cerebral Blood Flow MAP (mm Hg)
  10. 10. Diagnóstico Clínico <ul><ul><li>Cefalea súbita. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nauseas, vómito. </li></ul></ul><ul><ul><li>Visión borrosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos meníngeos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración Conciencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragias retinales . </li></ul></ul><ul><ul><li>Focalización : </li></ul></ul><ul><ul><li>Parálisis III PC: A. CoP </li></ul></ul><ul><ul><li>Abulia y paraparesia MI: A. CoA </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemiparesia, afasia: A. CM </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>N Engl J Med 2006;354:387-96. </li></ul></ul></ul></ul></ul>DIAGNÓSTICO CLÍNICO
  11. 11. Clasificación Hunt y Hess CLASIFICACIÓN HUNT Y HESS HTA, DM, EPOC, arterioesclerosis grave, vasoespasmo angiográfico
  12. 12. Presión Intracraneana PIC mmHg 30 20 10 0 I - II II- III III- IV
  13. 13. CLASIFICACIÓN FEDERACIÓN MUNDIAL DE NEUROCIRUJANOS
  14. 14. FISIOPATOLOGÍA 5% 10-20%
  15. 15. Diagnóstico Radiológico <ul><li>TAC cerebral </li></ul><ul><ul><li>Todos los pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>98% dx a las 12 h </li></ul></ul><ul><ul><li>93% en 24 h </li></ul></ul><ul><ul><li>50% 7 días </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematomas, hidrocefalia, edema cerebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Predicción de vasoespasmo </li></ul></ul><ul><ul><li>Pronóstico </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>N Engl J Med 2006;354:387-96. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  16. 16. DIAGNÓSTICO <ul><li>Punción lumbar </li></ul><ul><ul><li>TAC negativa o no concluyente </li></ul></ul><ul><ul><li>4 muestras sin disminución de eritrocitos </li></ul></ul><ul><ul><li>10%: resangrado. </li></ul></ul><ul><li>Estudio de circulación cerebral </li></ul><ul><li>4-33% múltiples aneurismas </li></ul><ul><ul><li>Angiografía cerebral: Gold estándar </li></ul></ul><ul><ul><li>AngioTAC cerebral: S y E comparables </li></ul></ul><ul><ul><li>Negativo: Repetir 7 a 14 días </li></ul></ul><ul><ul><li>Negativo: RM cerebral : MAV. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>N Engl J Med 2006;354:387-96. </li></ul></ul></ul></ul></ul>S 77-97% E 87-100%
  17. 17. CLASIFICACIÓN FISHER
  18. 18. Complicaciones <ul><li>Re sangrado </li></ul><ul><li>Vaso espasmo </li></ul><ul><li>HEC </li></ul><ul><li>Hidrocefalia </li></ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul><ul><li>Síndrome convulsivo </li></ul>Anesthesiology Clin N Am 2002; 20: 377–388 COMPLICACIONES
  19. 19. <ul><li>Más frecuente primeras 2 semanas </li></ul><ul><li>Probabilidad 4% el primer día </li></ul><ul><ul><li>Luego 1.5% día, hasta día 15 (20%). </li></ul></ul><ul><li>50% a los 6 meses. 3% por cada año. </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico temprano vs. tardío </li></ul></ul><ul><ul><li>Iguales resultados: 0 a 3 días y 11 a 14 días </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mortalidad: 20% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Buen resultado: 60% </li></ul></ul></ul>Anesthesiology Clin N Am 2002; 20: 377–388 RESANGRADO
  20. 20. RESANGRADO Y VASOESPASMO DESPUÉS DE HSA 4 – 3 – 2 – 1 – 0 – Vasoespasmo sintomático Resangrado I I I I I I I I I I I I 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Días después de HSA % probabilidad
  21. 21. <ul><li>Tto AntiHTA es controversial </li></ul><ul><li>La mayor í a de los centros controlan PAS 90-140 mm Hg (≤ 160 mm Hg) hasta que el aneurisma este asegurado </li></ul><ul><ul><li>Nicardipina IV </li></ul></ul><ul><ul><li>Labetalol IV </li></ul></ul>Mayberg MR, et al. Circulation . 1994;90:2592-2605. Anesthesiology Clin N Am 2002; 20: 377–388 N Engl J Med 2006;354:387-96. PREVENCIÓN DE RESANGRADO EN HSA
  22. 22. Neurosurg Rev (2006) 29: 179–193 VASOESPASMO CEREBRAL
  23. 23. <ul><li>Mayor causa de morbimortalidad en HSA </li></ul><ul><li>Angiográfico 70%, clínica 30% </li></ul><ul><li>Frecuente 4º-12ºd post HSA (6º-7ºd) </li></ul><ul><li>Correlación con sangrado </li></ul><ul><ul><ul><li>Oxihemoglobina? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Confirmación por angiografía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Doppler transcraneano: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Seguro, no invasivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evaluación terapéutica </li></ul></ul></ul>Anesthesiology Clin N Am 2002; 20: 377–388 VASOESPASMO CEREBRAL Veloc promedio ACM > 120 cm/seg
  24. 24. Profilaxis Vasoespasmo <ul><li>Nimodipina </li></ul><ul><ul><li>60 mg c/4h 21 días </li></ul></ul><ul><ul><li>Prima mantener adecuada Presión sistólica </li></ul></ul><ul><li>Sedación leve </li></ul><ul><li>Balance positivo de líquidos </li></ul><ul><li>Evitar </li></ul><ul><ul><li>Hipotensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul></ul><ul><ul><li>Antifibrinolíticos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reduce resangrado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumentado riesgo de isquemia y trombosis </li></ul></ul></ul>PROFILAXIS VASOESPASMO
  25. 25. <ul><li>Terapia Triple H </li></ul><ul><li>Angioplastia trasluminal con balón </li></ul><ul><ul><li>No respuesta a Tto médico </li></ul></ul><ul><li>Vasodilatadores intra-arteriales </li></ul><ul><ul><li>Papaverina (neurotoxicidad) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasos distales </li></ul></ul>TRATAMIENTO VASOESPASMO
  26. 26. Terapia Triple H <ul><li>Mejorar PPC, FSC, condiciones reológicas </li></ul><ul><ul><li>Vasopresores o LEV </li></ul></ul><ul><li>Metas </li></ul><ul><ul><li>PAS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>120 - 150 mm Hg - No clipaje (contraindicada?) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>160 – 200 mm Hg clipado </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>PVC: 8 – 12 mm Hg </li></ul></ul><ul><ul><li>PCAP: 15 – 18 mm Hg </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematocrito: 30 – 35% </li></ul></ul>TERAPIA TRIPLE H
  27. 27. <ul><li>Efectiva en alivio síntomas (70%) </li></ul><ul><li>No parece reducir déficit neurológicos tardíos </li></ul><ul><li>Aumento mortalidad? </li></ul><ul><ul><li>Hiponatremia, edema pulmón, isquemia cardiaca </li></ul></ul>TERAPIA TRIPLE H
  28. 28. <ul><ul><li>Mejora síntomas neurológicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>No recomendación de uso profiláctico en pacientes sin vasoespasmo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo vs beneficio. </li></ul></ul>Crit Care Med 2006 , 34: 511-524 Terapia triple H: Nivel de evidencia Clase Indeterminada. TERAPIA TRIPLE H
  29. 29. <ul><li>En casos no complicados no tratamiento específico </li></ul><ul><ul><li>Retorna en la primera semana </li></ul></ul><ul><li>Si hemorragia intraventricular, hidrocefalia, vasoespasmo: </li></ul><ul><ul><li>Requiere tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar disminución brusca por riesgo de resangrado </li></ul></ul></ul>Anesthesiology Clin N Am 2002; 20: 377–388 HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
  30. 30. <ul><li>10% de los casos </li></ul><ul><li>En 18 meses siguientes </li></ul><ul><li>Antes de Tto definitivo y después de HSA (catastrofe) </li></ul><ul><li>La mayoría Tto anticonvulsivante </li></ul>SINDROME CONVULSIVO
  31. 31. ALTERACIONES DEL SODIO ↓ Mantener EUVOLEMIA ↓ ↑ OK, ↑ ↓ Na VOLUMEN TTO CAUSA SIADH OK, ↑ Restringir líquidos ADH Cerebro perdedor de sal ↓ ↓ SSN o hipertónica Fludrocortisona PNA y C Diabetes insípida - Poliuria Vasopresina dosis ? ADH
  32. 32. EPIDEMIOLOGÍA Riesgo de ruptura a 5 años <ul><ul><li>TAMAÑO Y LOCALIZACIÓN </li></ul></ul>< 7 mm 7-12 mm 13-24 mm > 24 mm CoA 0 2.6% 14.5% 40% Cerebral anterior 0 2.6% 14.5% 40% Carótida interna 0 2.6% 14.5% 40% CoP 2.5% 14.5% 18.5% 50% Cir. posterior 2.5% 14.5% 18.5% 50%
  33. 33. <ul><li>Terapia endovascular </li></ul><ul><ul><li>Mejor en ancianos </li></ul></ul><ul><ul><li>Pobre condición medica </li></ul></ul><ul><ul><li>Circulación profunda (base del cráneo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Circulación posterior. </li></ul></ul><ul><ul><li>ANEURISMAS ROTOS. </li></ul></ul>N Engl J Med 2006;354:387-96 . MANEJO INVASIVO
  34. 34. <ul><li>Morbilidad 3.7% - 5.3% </li></ul><ul><li>Mortalidad 1.1 – 1.5% </li></ul><ul><li>Ruptura 1 – 2.7% </li></ul><ul><ul><li>Mortalidad 0 – 40% </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos secuelas </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos convulsiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor en ancianos </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor en circulación profunda </li></ul></ul><ul><li>Más resangrado </li></ul>TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
  35. 35. VALORACIÓN PREANESTÉSICA <ul><li>Anormalidades electrolíticas : hipok, hipoCa, hipoMg </li></ul><ul><ul><li>Hiponatremia 1/3 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>SIADH </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cerebro perdedor de sal </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hipernatremia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabetes insípida </li></ul></ul></ul><ul><li>Alteraciones ECG (40-100%) </li></ul><ul><ul><li>ST, T, QT, arritmias ventriculares </li></ul></ul><ul><ul><li>Correlación con sangrado </li></ul></ul><ul><ul><li>Resolución 10 días - 6 sem. </li></ul></ul><ul><ul><li>Descartar origen cardiaco </li></ul></ul>Anesthesiology Clin N Am 2002; 20: 377–388
  36. 36. VALORACIÓN PREANESTÉSICA <ul><li>Pulmonar </li></ul><ul><ul><li>Aspiración </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema pulmonar 23%, SDRA, neumonía </li></ul></ul><ul><li>Hematología </li></ul><ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul></ul><ul><li>Rx: TAC, RM </li></ul><ul><li>Continuar: nimodipina, dexametasona </li></ul><ul><li>Premedicación </li></ul><ul><li>Hemoclasificar </li></ul>Anesthesiology Clin N Am 2002; 20: 377–388
  37. 37. HLG Anemia, leucocitosis TP, TPT Coagulopatía BUN, creatinina, electrolitos HipoMg: Pobre descenlace HipoNa Glicemia Pobre descenlace Rayos X tórax Edema pulmonar, aspiración ECG 12 derivaciones ST, arritmias TAC AngioTAC
  38. 38. Manejo Anestésico <ul><li>Premedicación </li></ul><ul><li>Inducción anestésica </li></ul><ul><ul><li>Ruptura 1-2% </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad 75% </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar cambios bruscos de presión transmural </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lidocaina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Opioides ↑↑↑ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>B-bloqueadores </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo de VAD </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo aspiración (0.05%) </li></ul></ul>
  39. 39. Tratamiento Medidas generales <ul><ul><li>Analgesia </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar hiperglicemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar hipertermia </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar hiponatremia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticonvulsivantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Protección gástrica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tromboprofilaxis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nimodipina oral. </li></ul></ul>N Engl J Med 2006;354:387-96.
  40. 40. <ul><li>Inducción </li></ul><ul><ul><li>Mantener PPC y PTM </li></ul></ul><ul><li>HH I – II </li></ul><ul><ul><li>PPC 20% </li></ul></ul><ul><li>HH avanzados </li></ul><ul><ul><li>No toleran hipotensión </li></ul></ul>PPC = PAM - PIC ( 95 - 20 mmHg) PTM = PAM - PIC ( 95 - 20 mmHg) INDUCCIÓN ANESTÉSICA
  41. 41. POSICIÓN <ul><li>Proteger prominencias óseas </li></ul><ul><li>Asegurar buen flujo yugular </li></ul><ul><li>Asegurar TOT </li></ul><ul><li>Auscultar nuevamente al paciente al cambiar de posición </li></ul><ul><ul><li>Circulación anterior: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Abordaje frontotemporal en supino </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Circulación posterior: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Subtemporal, suboccipital o combinado en lateral o prono </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Posición sentado o semiprono lateral: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Embolismo aéreo venoso </li></ul></ul></ul>
  42. 42. <ul><li>Monitoria </li></ul><ul><ul><li>Básica </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasiva </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transductor arterial base cráneo </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Neurológica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Saturación venosa yugular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Electroencefalograma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PIC (graves) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Potenciales evocados (Preferir TIVA) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>SSEP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>BAEP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Doppler transcraneano </li></ul></ul></ul>Manejo Anestésico
  43. 43. ANESTÉSICOS AGENTE CMO 2 FSC PIC PAM NEUROPROTECCIÓN PROPOFOL ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ???? BARBITÚRICOS ↓ 50% ↓ ↓ ↓ Ago GABA. Requiere admon. pre-isquemia y corto tiempo de isquemia. Antagonistas NMDA Ketamina, Xenón, óxido nitroso. ↑ = ↑ 50% ↑ = ↑ = Regulacion Ca-glutamato. Pre-acondicioamiento. Dosis??? Nivel evidencia 7-8. Indeterminada. ETOMIDATO ↓ ↓ ↓ = ????
  44. 44. ANESTÉSICOS
  45. 45. <ul><li>Mantenimiento de la anestesia </li></ul><ul><ul><li>Titulación de presión arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Protección del edema cerebral </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Manitol, halogenado subMAC, hiperventilación </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Control PIC </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anticiparse a estímulos dolorosos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Rápida emergencia </li></ul></ul>Anesthesiology Clin N Am 2002; 20: 377–388 MANTENIMIENTO
  46. 46. Los anestésicos volátiles ( > 1 MAC) deterioran la autorregulación en un grado dependiente de la dosis. Después de 2-5 horas de administración continua, el FSC comienza a retornar al VN. ANESTÉSICOS
  47. 47. <ul><li>Manitol </li></ul><ul><ul><li>BHE intacta </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto pico: 30 – 45 min </li></ul></ul><ul><ul><li>(0.5 – 1 g/Kg) 20% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipotensión, aumento volumen sanguíneo aumento inicial PIC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiponatremia, hiperkalemia, acidosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar caída brusca de PIC </li></ul></ul></ul>RELAJACIÓN CEREBRAL
  48. 48. <ul><li>Furosemida </li></ul><ul><ul><li>Menos efectivo </li></ul></ul><ul><ul><li>1 mg/Kg (5 – 20 mg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Se potencia con manitol </li></ul></ul><ul><ul><li>Vigilar estado hidroelectrolítico, ácido - base </li></ul></ul>RELAJACIÓN CEREBRAL
  49. 49. MANEJO ANESTÉSICO <ul><li>Hipotensión </li></ul><ul><li>controlada </li></ul><ul><ul><li>↓ > 20-30 mmHg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esmolol, isoflurane, nitropusiato </li></ul></ul><ul><ul><li>Isquemia global </li></ul></ul><ul><ul><li>No daño de vasos </li></ul></ul><ul><ul><li>No candidatos: cardiópata, IR, hematoma IC, anemia, etc. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociación mal pronóstico neurológico </li></ul></ul><ul><li>Oclusión temporal </li></ul><ul><ul><li>Límite de tiempo (10 min) </li></ul></ul><ul><ul><li>Normo o hipertensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Supresión metabólica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TPS 3–5 mg/kg, manitol </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipotermia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Potencial daño del vaso </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitoría electrofisiológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor incidencia de déficit neurológico </li></ul></ul>Crit Care Med 2006 , 34: 511-524
  50. 50. <ul><li>Rotos 11% </li></ul><ul><li>No rotos 1.2% </li></ul><ul><li>Hipotensión </li></ul><ul><ul><li>PAM 40 – 50 mmHg </li></ul></ul><ul><li>Vs oclusión temporal </li></ul><ul><ul><li>Proximal y distal </li></ul></ul>RUPTURA INTRAOPERATORIA
  51. 51. <ul><li>Extubación </li></ul><ul><ul><li>Buen puntaje puede ser extubado en el quirófano </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar estímulo de la tos al extubar </li></ul></ul><ul><ul><li>Control presión arterial. </li></ul></ul><ul><li>Trasladar intubado a la UCI a: </li></ul><ul><ul><li>Paciente con mal puntaje inicial o con patología médica </li></ul></ul><ul><ul><li>Catástrofe intraoperatoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Aneurisma vertebro–basilar (?) </li></ul></ul>En general el paciente debe salir como entro al quirófano, con excepciones Anesthesiology Clin N Am 2002; 20: 377–388 DESPERTAR
  52. 52. <ul><li>Tiempo de recuperación </li></ul><ul><ul><li>Control de la presión arterial </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No más del 20% de la basal. </li></ul></ul></ul><ul><li>Diferenciar anestesia residual de déficit neurológico: </li></ul><ul><ul><li>Efecto máximo 30 – 60 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Pupilas isocóricas vs. anisocóricas </li></ul></ul><ul><ul><li>Causas sistémicas </li></ul></ul>Neuroanestesia. Cap 12. 2005 DESPERTAR
  53. 53. <ul><li>HSA: principal causa muerte indirecta materna </li></ul><ul><li>Mal pronóstico: 35% muerte materna y 17-25% muerte fetal </li></ul><ul><li>Ruptura aneurisma más frecuente 20/100.000 embarazos </li></ul><ul><li>Causa: </li></ul><ul><li>Aumento volumen sanguíneo </li></ul><ul><li>Aumento gasto cardiaco </li></ul><ul><li>Cambios hormonales </li></ul>EMBARAZO
  54. 54. CUIDADOS FETALES PERIPARTO <ul><li>Efecto indirecto: hipotensión, hipoxia, vasoconstricción arteria uterina, alteración acido-base </li></ul><ul><li>Efecto directo: medicamentos </li></ul><ul><li>Exposición radiación: </li></ul><ul><li>Máximo madre 1 rem y feto 0.5 rem </li></ul><ul><li>Aneurisma cerebral: 0.3 rem </li></ul><ul><li>Angiografía cerebral 0.1 rem </li></ul><ul><li>Monitoría FCF </li></ul>
  55. 55. EMBARAZO Y NEUROANESTESIA Idealmente equipo multidisciplinario Terapia anticonvulsivate Profilaxis aspiración Administración de oxígeno Plan manejo de vía aérea Inducción secuencia rápida a partir segundo trimestre Evitar compresión aorto-cava
  56. 56. <ul><li>PAI </li></ul><ul><li>Adecuados accesos venosos </li></ul><ul><li>CVC </li></ul><ul><li>Vasopresor de elección: Fenilefrina </li></ul><ul><li>PA cercano al nivel basal </li></ul><ul><li>PaCO 2 basal: 30-32 mmHg </li></ul><ul><li>Hiperventilación: aumento agudo PIC </li></ul><ul><li>PaCO 2 sugerida: 25-30 mmHg </li></ul>EMBARAZO Y NEUROANESTESIA CONSIDERACIONES HEMODINÁMICAS MANEJO VENTILATORIO
  57. 57. EMBARAZO Y NEUROANESTESIA <ul><li>Monitoría profundidad anestésica </li></ul><ul><li>Temperatura: normotermia </li></ul><ul><li>Manitol y líquidos intravenosos </li></ul><ul><li>Esteroides: dexametasona </li></ul><ul><li>Antieméticos: metoclopramida, setrones </li></ul><ul><li>Propofol, tiopental </li></ul><ul><li>Isofluorane, sevofluorane </li></ul><ul><li>Tocolíticos </li></ul>
  58. 58. EMBARAZO Y NEUROANESTESIA TIVA vs Balanceada Relajante despolarizante vs no despolarizante Opioide Sulfato de Mg IV: 30- 60 mg/Kg Evitar óxido nitroso Oxitocina Metergina
  59. 59. EMBARAZO Y NEUROANESTESIA <ul><li>Craneotomía: dolor moderado a severo 50% </li></ul><ul><li>Analgesia multimodal: bloqueo, opioides y acetaminofen </li></ul><ul><li>No usar AINES </li></ul><ul><li>Embarazo: estado hipercoagulable </li></ul><ul><li>Profilaxis no farmacológica: medias antiembólicas, compresor neumático </li></ul><ul><li>Riesgo-beneficio usar heparinas </li></ul>MANEJO DEL DOLOR PROFILAXIS TVP
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