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Cardiopatia Congenita en el embarazo

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Cardiopatia Congenita en el embarazo

  1. 1. Materna con cardiopatía congénita Fredys Manuel Cubillos L. Res. Anestesiología y reanimación Universidad de Antioquia
  2. 2. CONTENIDO <ul><li>Introducción. </li></ul><ul><li>Epidemiologia. </li></ul><ul><li>Cambios cardiovasculares: embarazo, parto y puerperio. </li></ul><ul><li>Estratificación del riesgo. </li></ul><ul><li>Fisiopatología HTP, S. eisenmenger. </li></ul><ul><li>Manejo materna con cardiopatía congénita. </li></ul><ul><li>Conclusiones. </li></ul>
  3. 3. Caso clínico <ul><li>Paciente 18 años femenina nacida y residente en Medellín. </li></ul><ul><li>AP: CIV + HTP severa , corregida en el 1998 en clínica CV. </li></ul><ul><li>AGO: G 1 P 0 A 0 FUM 24/04/09 4CPN </li></ul><ul><li>Tóxicos: negativos </li></ul><ul><li>Ingresa a unidad intermedia con embarazo de 34 + 2 sema. </li></ul><ul><li>Disnea, tos de 1 mes de evolución, </li></ul>
  4. 4. <ul><li>EF: regular estado, cianosis peribucal, disneica. Sat 90% con cánula </li></ul><ul><li>AU 32 cm FCF: 140 Paraclínicos: 19gr/dl </li></ul><ul><li>DX: TEP vs descompensación. </li></ul><ul><li>C/ Remisión III nivel. </li></ul><ul><li>21 Dic. /09 HUSVP: Regulares condiciones Cianótica edema grado II M.I </li></ul><ul><li>DX: neumonía, ITU, TEP, DMG </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Ecocardio 2002: buena F.V, No evidencia de shunt, leve insuf. M y T </li></ul><ul><li>Angiotac negativo para TEP </li></ul><ul><li>Ecocardio: dilatación de cavidades derechas, no CIV residual, HTP severa PASP 140 mmhg </li></ul><ul><li>Evaluación por cardiología, anestesia, intensivista. </li></ul><ul><li>Se inicia sildenafil oral, se propone terminar el embarazo, por el deterioro clínico. </li></ul>
  6. 6. Epidemiologia <ul><li>Hay datos que sugieren que las causas de muerte cardiaca están igualando o incluso… </li></ul><ul><li>En el reino unido el 25% de maternas que mueren por causa cardiaca… </li></ul><ul><li>5% en niños afectados y se espera en 10 a 15 años un aumento del 25%. </li></ul><ul><li>Solo en este hospital…2009 # 2 muertes </li></ul>
  7. 7. Cambios fisiológicos <ul><li>1.AUMENTO PROGRESIVO DEL VOLUMEN INTRVASCULAR </li></ul><ul><li>DESCENSO PROGRESIVO DE LAS RESISTENCIAS VASCULARES. </li></ul><ul><li>3. DILATACION DE CAVIDADES CARDIACAS . </li></ul>AUMENTO DEL GASTO CARDIACO: 1. 1er TRIMESTRE 30% 2. 2do TRIMESTRE 40% 3. 3er TRIMSTRE 20% DURANTE EL PARTO Y PUERPERIO
  8. 8. Los cambios cardiovasculares en la gestante normal son para la cardiópata un ESTRÉS HEMODINÁMICO, y son la causa de la mayoría de las complicaciones y de la descompensación cardiaca
  9. 9. <ul><li>ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO </li></ul>
  10. 11. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO <ul><li>BAJO RIESGO: CIA CIV Reparadas sin HTP </li></ul><ul><li>5% Coartación reparada. </li></ul><ul><li>Tetralogía de fallot reparada. </li></ul><ul><li>RIESGO INTER: VD sistémico (switch en TGA). </li></ul><ul><li>25% Circulación tipo fontan. </li></ul><ul><li>Otros estados cianóticos sin HTP. </li></ul><ul><li>ALTO RIESGO: S.eisenmenger, S. marfan, otras HTP </li></ul><ul><li>50% </li></ul>TIPO DE LESIONES
  11. 12. <ul><li>Serie mas grande 2491 pactes. </li></ul><ul><li>Estudio retrospectivo. </li></ul><ul><li>Evaluación de resultados morbimortalidad </li></ul><ul><li>predictores clínicos independientes. </li></ul>
  12. 13. Eventos cardiovasculares maternos
  13. 14. EVENTOS CARDIOVASCULARES MATERNOS S. Eisenmenger HTP cianóticas, Defectos atrio ventriculares reparados .
  14. 15. Complicaciones maternas no C.V
  15. 16. COMPLICACIONES MATERNAS NO C.V
  16. 17. Complicaciones neonatales
  17. 18. COMPLICACIONES NEONATALES
  18. 19. ESTUDIO CARPREG INDICE RIESGO CARDIACO EN MATERNAS CON CARDIOPATIA
  19. 22. Cardiopatías congénitas <ul><li>No Cianóticas: shunt izquierda-> derecha </li></ul><ul><li>CIA CIV DAP </li></ul><ul><li>Asintomáticas si no hay HTP, bien toleradas </li></ul><ul><li>Riesgo de embolismo y endocarditis </li></ul>Cianóticas: shunt derecha -> izquierda TGA, Tetralogía Fallot, Enf. Ebstein, S eisenmenger .
  20. 23. S. EISENMENGER
  21. 24. <ul><li>Cuando la RVS disminuyen y las presiones derechas aumentan, el flujo pulmonar disminuye. </li></ul><ul><li>CUADRO CLINICO: </li></ul><ul><li>CIANOSIS </li></ul><ul><li>ERITROCITOSIS. </li></ul><ul><li>HIPERVISCOSIDAD </li></ul><ul><li>HEMOPTISIS. </li></ul><ul><li>ACV </li></ul><ul><li>ICC </li></ul><ul><li>SINCOPE </li></ul><ul><li>MUERTE SÚBITA </li></ul>CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA PARA EMBARAZARSE MORTALIDAD MATERNA 55% A 60% MORTALIDAD FETAL 70%
  22. 25. SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD HEMOGLOBINA 16 18 gr/dl SINTOMAS OCLUSIVOS HIPOXEMIA
  23. 26. MANEJO PRECONCEPCIONAL PRENATAL MANEJO DEL PARTO PUERPERIO TEMPRANO
  24. 27. 1. Estratificación riesgo: plan 2. Hemodinámia, LEV e hiperviscosidad 3. Medicamentos en HTP 4. Anticoagulación 5. Atonía uterina 6. vía del parto 7. opciones anestésicas y analgésicas
  25. 28. ES IMPORTANTE LA EVALUACIÓN X ANESTESIA ANTEPARTO??
  26. 29. <ul><li>Propuesta de seguimiento para maternas con C.C </li></ul><ul><li>Registro de síntomas, signos y evolución fetal </li></ul><ul><li>Planeamiento del parto. </li></ul><ul><li>Evolución del parto. </li></ul><ul><li>Eco cardiografías E.C.A </li></ul>
  27. 32. MANEJO HEMODINÁMICO Vasopresor de elección FENILEFRINA ( titulado) SINDROME HIPERVISCOSIDAD Flebotomías Iso Anti coagulación LEV E. Preoperatorio Parto sangrado
  28. 33. MANEJO HTP EPOPROSTENOL(Prostaciclina) INFUSION CONTINUA I.V III IV ILOPROST (ilomedin) Vía administración. SILDENAFILO OXIDO NíTRICO
  29. 34. ANTICOAGULACIÓN <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Terapia puente </li></ul><ul><li>Warfarina, HNF, HBPM </li></ul><ul><li>Evitar warfarina 1er trimestre </li></ul><ul><li>Control estricto de INR </li></ul><ul><li>Riesgo de embolismo vs sangrado. </li></ul><ul><li>Reiniciar precozmente. </li></ul>
  30. 35. ATONIA UTERINA OXITOCINA METILERGONOVINA MISOPROSTOL MASAJE UTERINO BALLON INTRAUTERINO COMPRESIÓN UTERINA OTROS.
  31. 36. EVENTO CARDIOVASCULAR ARRITMIAS CARDIOVERSIÓN SEGURA SOTALOL LIDOCAINA
  32. 37. POSTPARTO <ul><li>Necesidad de uci </li></ul><ul><li>Inicio de profilaxis </li></ul><ul><li>Vigilancia de sangrado </li></ul><ul><li>Monitoreo cardiovascular </li></ul><ul><li>Alta programada </li></ul>
  33. 38. “ CESAREA SOLO EN INDICACIÓN OBSTETRICA” VIA DEL PARTO IDEAL
  34. 39. Anestesia regional vs general
  35. 40. Regional anesthesia for a caesarean section in women with cardiac disease: a prospective study <ul><li>Estudio prospectivo observacional. </li></ul><ul><li>Evaluar comportamiento hemodinámico con anestesia regional y resultados </li></ul><ul><li>Noviembre de 2003 a abril 2008. </li></ul><ul><li>9000 partos en total -> 113 embarazos </li></ul>acta anaesthesiologica scandinavica 2010
  36. 43. <ul><li>8 a 10 mg de Bupivacaina + 20 mg de fentanyl. </li></ul><ul><li>Cuando PAS < 90 mmhg se intervenía con cristaloides y fenilefrina </li></ul><ul><li>En indicación oxitócina 0.1 a 0.5 U vigilando control hemodinámico. </li></ul><ul><li>El control hemodinámico invasivo se realizó en todos las pacte ARO. </li></ul>
  37. 44. Resultados <ul><li>No ocurrieron muertes maternas hasta 6 meses … </li></ul><ul><li>La estabilidad hemodinámica … </li></ul><ul><li>No ocurrieron diferencias en el estado metabólico neonatal </li></ul><ul><li>Maternas con enfermedad cardiaca ARO anestesia regional es segura para el parto </li></ul>
  38. 45. <ul><li>La administración de oxitócina en pequeñas dosis produjo pequeños efectos hemodinámicos. </li></ul><ul><li>La titulación de la anestesia regional mas LEV, y utilización de fenilefrina son una excelente opción para cesárea electiva en maternas con cardiopatía de ARO. </li></ul>
  39. 46. <ul><li>Estudio retrospectivo 1992 · 2002 </li></ul><ul><li>15 embarazos en 14 mujeres. </li></ul><ul><li>HTP </li></ul><ul><li>Técnica anestésica, vía parto, monitoria, medicación, NYHA, etiología…… </li></ul>
  40. 49. RESULTADOS <ul><li>Mortalidad del 36% 5 de 14 pactes. </li></ul><ul><li>Bloqueadores de canales de calcio mejoría en HTP I. </li></ul><ul><li>EPOPROSTENOL mejoría en clase funcional III y IV. </li></ul><ul><li>Deterioro clínico temp. aborto terapéutico. </li></ul><ul><li>A.G vs Regional no diferencias. </li></ul><ul><li>Mandatorio en ARO monitoreo invasivo. </li></ul>
  41. 50. <ul><li>III Y IV nivel </li></ul><ul><li>Hospitalizar 3er trimestre. </li></ul><ul><li>Multidisciplinario. </li></ul><ul><li>ARO monitoria invasiva </li></ul><ul><li>Profilaxis endocarditis. </li></ul><ul><li>Técnica regional . </li></ul><ul><li>Analgesia POP. </li></ul>Manejo anestésico
  42. 51. Caso clínico <ul><li>26 / 12 / 2009 UCI CARDIOVASCULAR </li></ul><ul><li>Deterioro clínico de la paciente. </li></ul><ul><li>Se pasa a cesárea urgente </li></ul><ul><li>Se realiza cesárea con materna en paro </li></ul><ul><li>Se encuentra abrupcio del 100% de la placenta. </li></ul><ul><li>Maniobras de reanimación. </li></ul><ul><li>FALLECE </li></ul>
  43. 52. CONCLUSIONES <ul><li>Reconocimiento clínico de los factores de riesgo y la estratificación del riesgo… </li></ul><ul><li>Evaluación preconcepcional es vital.. decidir la pertinencia de un embarazo evaluando riesgos materno fetales que se puedan presentar. </li></ul>
  44. 53. CONCLUSIONES <ul><li>Manejo interdisciplinario en la materna de moderado y alto riesgo esencial. </li></ul><ul><li>El conocimiento de los cambios hemodinámicas, opciones farmacológicas, técnicas anestésicas… </li></ul><ul><li>El anestesiólogo juega papel crucial en la atención antenatal </li></ul>
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