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enfermedad carotidea

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enfermedad carotidea

  1. 1. Universidad de Antioquia.
  2. 2. 700.000 ECV nuevos o recurrentes ocurren cada año en EU Estenosis de ACI extracraneana: responsable de > 10 % de los casos La ECV es la tercera causa de muerte en EU Incidencia: 160/100.000 año La mortalidad en el primer evento: 20% 40% discapacidad EPIDEMIOLOGÍA
  3. 3. ANATOMÍA <ul><ul><li>Circulación cerebral: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Carótidas : 80- 90% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vertebrales: 10-20% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Estructuras adyacentes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nervio vago </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nervio laríngeo recurrente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nervio glosofaríngeo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nervio frénico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vasos yugulares </li></ul></ul></ul>Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287
  4. 4. MANIFESTACIÓN CLÍNICA <ul><li>Placa inestable con embolización distal </li></ul><ul><li>o trombosis con flujo colateral insuficiente </li></ul><ul><li>ICT, amaurosis fugaz: < 24 horas </li></ul><ul><li>Déficit neurológico isquémico reversible </li></ul><ul><li>ECV </li></ul>
  5. 5. FACTORES DE RIESGO <ul><ul><li>HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>DM </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiopatía isquémica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercolesterolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>FA </li></ul></ul>Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  6. 6. DIAGNÓSTICO <ul><li>ECODÚPLEX DE CARÓTIDAS </li></ul><ul><li>Grado de estenosis y </li></ul><ul><li>características de la placa </li></ul><ul><ul><ul><li>Morfología </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Densidad </li></ul></ul></ul><ul><li>Lesiones > 70%: </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad 97% </li></ul></ul><ul><ul><li>Especificidad 89% </li></ul></ul><ul><li>Puede errónea/ indicar oclusión </li></ul><ul><li>de carótida interna en vez de </li></ul><ul><li>estenosis crítica </li></ul>
  7. 7. ANGIOGRAFÍA CAROTÍDEA Gold standard Identificación de ramas colaterales Enfermedad aterosclerótica del arco Ao y vasos intracraneanos Riesgos neurológicos 1% Método diagnóstico invasivo
  8. 8. <ul><li>ANGIORRESONANCIA </li></ul><ul><ul><li>Imágenes de vasos a nivel: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aórtico, cervical e intracraneanos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sensibilidad 95% </li></ul></ul>AngioTAC con Reconstrucción 3D
  9. 9. TAC O RMN CEREBRAL <ul><li>Todos los pacientes sintomáticos </li></ul><ul><li>Descartar otras lesiones intracraneanas e identificar la presencia de infartos cerebrales nuevos o antiguos </li></ul>
  10. 10. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Goldstein, L. Stroke 2003;29:750-53 2/3 son asintomáticos Ateroesclerosis es una enfermedad sistémica Evaluación preoperatoria para revascularización miocárdica o MsIs
  11. 11. PRESENTACIÓN CLÍNICA Amaurosis fugaz Accidentes isquémicos transitorios Mareo, ortostatismo posicional Cambios de personalidad
  12. 12. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Goldstein, L. Stroke 2003;29:750-53 Halm, E. Stroke 2003;34:1464-72 Hipertensión ICC Enfermedad coronaria ECV previo Mujer Discapacidad severa EPOC Diabetes Creatinina > 2 mg/dl Alta comorbilidad OR: 2.8
  13. 13. ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA Intervención que busca disminuir la incidencia de eventos cerebrovasculares por estenosis de carótida interna extracraneana PROFILÁCTICA
  14. 14. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA ASINTOMÁTICOS JAMA 1995; 273: 1421–8. Lancet 2004; 363:1491–502 ECV ipsilateral : Reducción 5.9% a 2.7 años ECV ipsilateral, contralateral y vertebrobasilar Reducción 5.4% en 5 años y muerte a 30 días Stroke Council of the American Heart Association recomienda CEA para pacientes asintomáticos con estenosis > 60 %, riesgo perioperatorio < 3 % y expectativa de vida > 5 años
  15. 15. RR para disminución de ECV o muerte: 0.69 (0.57 – 0.83) Disminución del 30% en 3 años
  16. 16. CIRUGÍA <ul><li>Incisiones </li></ul><ul><ul><li>Anterior a esternocleidomastoideo </li></ul></ul><ul><ul><li>Mastoides-bifurcación-transverso </li></ul></ul><ul><li>Disconfort, bradicardia </li></ul><ul><ul><li>Anestésico local </li></ul></ul><ul><li>Antes de pinzamiento </li></ul><ul><ul><li>Heparina 5000 a 7500 U IV </li></ul></ul><ul><li>Test de oclusión de 3 min </li></ul><ul><ul><li>Shunt </li></ul></ul>Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287
  17. 17. <ul><li>Riesgo de ruptura placa y embolización </li></ul><ul><ul><li>Valoración neurológica continua </li></ul></ul><ul><li>Riesgo de hipotensión </li></ul><ul><ul><li>Desclampe </li></ul></ul><ul><li>Cerrar si control de sangrado </li></ul><ul><ul><li>Sulfato de protamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Dren </li></ul></ul>Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287 CIRUGÍA
  18. 18. ECV PERIOPERATORIO
  19. 19. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Exposición de barorreceptores I y II </li></ul><ul><ul><ul><li>Fibras A y C al núcleo del tracto solitario </li></ul></ul></ul><ul><li>Exposición de quimioreceptores </li></ul><ul><ul><li>Hipoxemia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Al núcleo del tracto solitario </li></ul></ul></ul><ul><li>Activación de respuesta simpática eferente </li></ul>Taquicardia, hipertensión, incremento de postcarga y demanda de oxígeno miocárdico Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287
  20. 20. VALORACIÓN PREOPERATORIA <ul><li>Comorbilidades frecuentes </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad coronaria es común </li></ul></ul><ul><li>Urgencia de la cirugía </li></ul><ul><li>Alto riesgo perioperatorio </li></ul><ul><ul><li>Angina inestable </li></ul></ul><ul><ul><li>ICC descompensada </li></ul></ul><ul><ul><li>Estenosis aórtica </li></ul></ul><ul><ul><li>IAM reciente </li></ul></ul>Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  21. 21. VALORACIÓN PREOPERATORIA <ul><li>Electivas: cuando se resuelva riesgo, optimizar tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Si requiere bypass coronario y estenosis carotídea severa </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Primero endarterectomía en el mismo tiempo quirúrgico </li></ul></ul></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><ul><li>Betabloqueadores </li></ul></ul>Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  22. 22. VALORACIÓN PREOPERATORIA <ul><li>Examen físico </li></ul><ul><ul><li>Evaluación neurológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Vía aérea </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiopulmonar: PA ambos brazos </li></ul></ul><ul><ul><li>ECG </li></ul></ul>Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38 Suspender cigarrillo
  23. 23. OBJETIVOS ANESTÉSICOS <ul><ul><li>Neuro y cardioprotección </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar estímulo y estrés quirúrgico </li></ul></ul><ul><ul><li>Paciente cooperador para </li></ul></ul><ul><ul><li>evaluación neurológica </li></ul></ul>Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  24. 24. MONITORÍA <ul><ul><li>Cardioscopio con derivaciones II y V4/5 </li></ul></ul><ul><ul><li>Analizador de ST </li></ul></ul><ul><ul><li>PAI </li></ul></ul><ul><ul><li>PANI inicial en 2 brazos </li></ul></ul><ul><li>A. general </li></ul><ul><ul><li>Capnografía </li></ul></ul><ul><ul><li>PVC y PCP solo según comorbilidades </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar punción carotídea contralateral </li></ul></ul></ul>Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  25. 25. MANEJO ANESTÉSICO <ul><li>Agentes antiplaquetarios </li></ul><ul><ul><li>Hasta el día de la cirugía </li></ul></ul><ul><li>HBPM </li></ul><ul><ul><li>No ECV hemorrágico </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematoma cervical: Hemostasia cuidadosa Heparina 5000 U IV previo a oclusión </li></ul></ul><ul><li>Protamina </li></ul><ul><ul><li>Riesgo beneficio: Trombosis vs sangrado </li></ul></ul><ul><li>Antibióticos: </li></ul><ul><ul><li>Amplio espectro si se usan parches </li></ul></ul>Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287
  26. 26. ANESTESIA GENERAL <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><ul><li>Campo quirúrgico </li></ul></ul><ul><ul><li>Asegura la vía aérea </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuroprotección </li></ul></ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica </li></ul><ul><ul><li>Inductores </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantenimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Relajante de acción intermedia </li></ul></ul>Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38 Sevorane Remi + propofol
  27. 27. ANESTESIA GENERAL <ul><li>Mantener normocapnia </li></ul><ul><ul><li>Hipercapnia: robo </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipocapnia: disminución de PPC </li></ul></ul><ul><li>Manejo de VA </li></ul><ul><ul><li>Máscara laríngea </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo alteración anatomía </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Evitar a toda costa respuesta simpática </li></ul></ul><ul><ul><li>Despertar </li></ul></ul>Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  28. 28. CAMBIOS HEMODINÁMICOS <ul><ul><li>Bradicardia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anestesia local </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>B- Bloqueadores, analgesia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensión: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>LEV, fenilefrina </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión (PAS 160-180) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nitroglicerina, nitroprusiato </li></ul></ul></ul>Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287 Durante pinzamiento: PAM 90-100 mmHg Labilidad hemodinámica
  29. 29. Monitoría durante anestesia general <ul><li>Métodos indirectos para determinar FSC </li></ul><ul><ul><li>Shunt rutinario </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disección íntima </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Embolismo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Limita exposición quirúrgica </li></ul></ul></ul><ul><li>EEG </li></ul><ul><li>Potenciales evocados somatosensoriales (PESS) </li></ul><ul><li>Doppler transcraneal </li></ul><ul><li>Presión de carótida interna </li></ul>Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  30. 30. Monitoría durante anestesia general <ul><li>EEG </li></ul><ul><ul><ul><li>Enlentecimiento y/o atenuación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FSC < 15 ml / 100 g / min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No detecta lesiones subcorticales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Muchos falsos positivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No S en ECV previo </li></ul></ul></ul><ul><li>PESS </li></ul><ul><ul><ul><li>Disminución amplitud, aumento latencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesiones subcorticales y tallo cerebral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Controversia de superioridad al EEG </li></ul></ul></ul>Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  31. 31. Monitoría durante anestesia general <ul><li>Doppler transcraneal </li></ul><ul><ul><ul><li>No invasivo: FSC adecuado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Valoración necesidad de shunt </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No evidencia mejor pronóstico </li></ul></ul></ul><ul><li>Presión del muñón de CI </li></ul><ul><ul><ul><li>PAM de muñón cefálico: aguja </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presión en polígono de Willis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aceptable 25 a 70 mmHg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Utilidad nunca evaluada </li></ul></ul></ul><ul><li>Saturación venosa yugular </li></ul>Todos con falsos positivos y negativos No existe ideal Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38 50 mmHg S 29.8% E 98.6% 40 mmHg S 56.8% E 97.4%
  32. 32. ANESTESIA REGIONAL <ul><li>VENTAJAS: </li></ul><ul><ul><li>Paciente despierto: evaluación neurológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos costos: monitoría y hospitalización </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor estabilidad hemodinámica </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor estancia hospitalaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor morbilidad cardiaca </li></ul></ul><ul><li>DESVENTAJAS: </li></ul><ul><ul><li>No neuroprotección </li></ul></ul><ul><ul><li>Paciente colaborador </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo de convulsiones, pérdida de la conciencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Pobre acceso a vía aérea </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxicidad por anestésico local </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo de laríngeo superior y frénico </li></ul></ul><ul><ul><li>Paso a general: 2 a 3% </li></ul></ul>Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  33. 33. ANESTESIA REGIONAL <ul><li>Involucra: </li></ul><ul><ul><li>Anestesiólogo </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirujano </li></ul></ul><ul><ul><li>Paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedación </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo ramas anteriores C2-C4 </li></ul></ul><ul><li>Contraindicado en: </li></ul><ul><ul><li>Claustrofóbicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad para comunicación </li></ul></ul><ul><ul><li>Anatomía no favorable </li></ul></ul><ul><ul><li>No acepta </li></ul></ul>Si cambios neurológicos: 6x más riesgo de ECV POP Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  34. 34. Multicéntrico n = 5000 Anestesia local vs general EAC sx y asx No límite superior de edad Descenlaces primarios: Libres de ECV (infarto retinal) e IM 30 d Descenlaces secundarios: Libres de ECV 1 año, calidad de vida 30 d, reqx, readmisión, costos de anestesia, estancia en UCI y hospitalaria Protocolo
  35. 35. Monitoría durante anestesia regional <ul><li>Evaluación neurológica continua es el gold standard </li></ul><ul><ul><li>2-3 min después de la oclusión puede presentarse el déficit neurológico </li></ul></ul>J Neurosurg Anesthesiol 2004;16:240–243)
  36. 36. ANESTESIA REGIONAL BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO Línea a lo largo e esternocleidomastoideo Línea paralela desde mastoides a proceso transverso C6 C2 1.5 a 2 cm bajo mastoides C4 a 2/3 de mastoides a C6 C3 entre C2 y C4 <ul><li>Aguja perpendicular y luego inclinación posterior 10-15º </li></ul><ul><li>Se encuentran a 1.5-2 cm de profundidad los procesos transversos </li></ul><ul><li>Inyectar 5-6 ml a. local en c/nivel (Lido 1% o bupi 0.25%) </li></ul>Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265–287
  37. 37. ANESTESIA REGIONAL BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO <ul><li>Inyección única </li></ul><ul><ul><li>C4 con 10-12 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar diseminación caudal </li></ul></ul><ul><ul><li>10 ml en abanico borde posterior de esternocleido </li></ul></ul>Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  38. 38. Anatomía topográfica Posición del paciente
  39. 39. Bloqueo de plexo cervical profundo
  40. 40. CUIDADO POSTOPERATORIO <ul><li>TEMPRANAS </li></ul><ul><ul><li>Hipotensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión: 24% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento morbimortalidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ECV: 0.25-7 % </li></ul></ul><ul><ul><li>IAM </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesión de pares craneales </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrado: 1-5% </li></ul></ul><ul><li>TARDÍAS </li></ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul><ul><ul><li>Reestenosis: 20% </li></ul></ul>Evaluación neurológica antes de salir del quirófano: Evento que requiera reoperación Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  41. 41. CUIDADO POSTOPERATORIO <ul><ul><li>HIPOTENSIÓN 8-10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuente </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipersensibilidad de barorreceptor </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipovolemia, arritmias </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo agresivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Autolimitada 12-24 h </li></ul></ul><ul><ul><li>INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POP </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematoma con desviación traqueal </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesión N. laríngeo recurrente </li></ul></ul><ul><ul><li>Denervación cuerpo carotídeo </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema supraglótico </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumotórax a tensión </li></ul></ul>Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38
  42. 42. CUIDADO POSTOPERATORIO <ul><li>SINDROME DE HIPERPERFUSIÓN POP 1-3 % </li></ul><ul><ul><li>Raro </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento de FSC con alteración autorregulación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefalea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Convulsiones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit neurológico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edema cerebral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorragia </li></ul></ul></ul>Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38 Meta : PAS 140 mmHg
  43. 43. TERAPIA ENDOVASCULAR Indicaciones Pacientes de alto riesgo quirúrgico Estenosis recurrente Bifurcación alta de la carótida Estenosis por Irradiación Displasia fibromuscular
  44. 44. TERAPIA ENDOVASCULAR ALTO RIESGO Enfermedad cardiaca Enfermedad pulmonar severa Oclusión de la carótida contralateral Estenosis recurrente Edad > 80 años Cirugía previa de cuello o irradiación
  45. 45. TERAPIA ENDOVASCULAR 7% - 33% Microembolismos Más frecuente que en cirugía abierta Secuelas cognitivas Neurol Clin 24 (2006) 681–695
  46. 46. CONCLUSIONES <ul><li>No existe un monitor ideal </li></ul><ul><li>de PC </li></ul><ul><li>Cambios hemodinámicos: </li></ul><ul><li>intra y POP </li></ul>
  • JoseCarlosDelgadillo

    Jul. 29, 2020
  • KlaudiaGarcaRodrguez

    May. 3, 2019
  • johselinsimbana

    Nov. 18, 2016
  • rasdiianiithacollie

    Nov. 9, 2013

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