1.
DRA LOURDES FIGUEROADRA LOURDES FIGUEROA
DRA LUZ ELENA CASTRO VARGASDRA LUZ ELENA CASTRO VARGAS
Medicina Interna

2.
NEUMONIA
Es una causa de frecuente de morbi-mortalidad en la
población general.
Incidencia de 2-10 casos/1000 habitantes/año
 20-35% requieren ingreso hospitalario.
Mortalidad del 5% de hospitalizados y de un 35%
ingresados a la UCI.

3.
NIH
Se desarrolla 48-72 hrs despues del ingreso hospitalario y que no se
encontraba en fase de incubacion en el momento del internamiento es
considerada como o intrahospitalaria.
Se define como mecanica (NAVM), aquella que aparece posterior
a las 48 a 72 hrs de la intubación orotraqueal.
 temprana = < 4 dias
 tardia = > 5 dias

4.
DEFINICION
Es un proceso infeccioso agudo del
parénquima pulmonar adquirido fuera del
entorno hospitalario, se relaciona con
síntomas y signos pleuropulmonares que
acompañan casi siempre a infiltrados
recientes observados en una radiografía de
tórax.

5.
FACTORES DE RIESGO.
Edad > 65 años.
EPOC.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Enf. cardiovascular, DM,
Hepatopatía e Insuf.
renal.
Aspiración
Exposición ambiental a
aves.
IVRS previas.
Enf. estructural
pulmonar.
Obstrucción de la vía
aérea.

6.
ETIOLOGIA.
Streptococcus pneumoniae 50-65%
Haemophilus influenzae 8-10%
Staphylococcus aureus 3-5%
Klebsiella spp 1%
Escherichia coli 1%

7.
ETIOLOGIA.
Moraxella catarrhalis 1-3%
Mycoplasma pneumoniae 5-10%
Chlamydia pneumoniae 5-10%
Legionella pneumophila 5-10%
Influenza,Sincicial respiratorio 5-10%

8.
ENFERMEDAD /PATOGENO.
EDAD >65 AÑOS:
Streptococcus pneumoniae, H influenzae, Moraxella,
Staphylococcus aureus.
EPOC, FUMADOR:
S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarhalis. P.
aeuroginosa
ALCOHOLISMO:
S. pneumoniae, Anaerobios, Klepsiella p.

9.
ENFERMEDAD /PATOGENO.
ENF. CARDIOVASC. DM. HEPATOPATIA, IR:
S. pneumoniae, H.infleunza,S aureus, Bacilos gram neg
aerobios.
ASPIRACION:
Anaerobios.
EXP. A AVES.
C. psittacci.
RESIDENCIA ASISTIDA:
S. pneumoniae, H. influenza, S.aureus,Bacilos gram neg
aerobios,anaerobios,Chlamydia p.

10.
ENFERMEDAD /PATOGENO.
IVRS:
Influenza, S aureus, S pneumoniae,S. pyogenes, H
influenzae.
ENF.PULM. ESTRUCTURAL:
Pseudomonas a., Burkholderia cepacia, S. aureus.
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA:
Anaerobios, S.pneumoniae, H influenzae, S aureus.

11.
FISIOPATOLOGIA.
VIAS DE ENTRADA:VIAS DE ENTRADA:
1. Aspiración de
organismos que
colonizan la orofaringe.
2. Inhalación de aerosoles
infecciosos.
3. Diseminación
hematógena.
4. Inoculación directa.

12.
ASPIRACION DE MICROORGANISMOS QUE
COLONIZAN LA OROFARINGE.
Mecanismo mas común de
infección.
Flora microbiana normal:
Streptococus pneumoniae,
Haemophilus spp,Neisseria
spp, Flora anaerobia.
Pacientes ancianos,
alcohólicos, residentes de
asilos, diabéticos, son mas
propensos a Infecciones G (-)
PROVENIENTES del
estomago, exploración por el
personal de salud y comida
contaminada.

13.
FACTORES QUE INHIBEN LA ACTIVIDAD MUCOCILIAR
•El humo del tabaco
•El aire frío
•Fármacos (anestésicos)
•Óxido de azufre
•Óxido de nitrógeno
•Fibrosis quística
10-100ml moco / 24hrs1000-1500 golpes/min
200 cilios

14.
INHALACION DE AEROSOLES INFECCIOSOS.
Particulas son menores a 10 micras.
Coxiella, Legionella, Mycoplasma o Chlamydia.

15.
DISEMINACION HEMATOGENA.
Por el embolismo séptico a partir de focos de
infección distantes.
Adictos a drogas IV
Endocarditis bacteriana
Colonización de catéteres intravenosos
S. aureus.  patógeno mas frecuente

16.
INOCULACIÓN DIRECTA O POR
CONTIGÜIDAD.
No son vías comunes de infección.
Los MO infectantes superan las barreras de
defensa del aparato respiratorio y alcanzan
espacios alveolares.
Infecciones subfrénicas, mediastínicas, de la
pared costal, intubación orotraqueal.

17.
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA
PATOGENOS ESPECIFICOS.
PNEUMOCOCO RESISTENTE A PENICILINA
Mayor de 65 años.
Terapia con beta-lactamico en 3 meses previos.
Inmunosupresion (incluye esteroides)
Comorbilidades.
Alcoholismo

18.
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA
PATOGENOS ESPECIFICOS.
GRAM NEGATIVOS.
Residencia en asilos.
Enfermedad cardio-pulmonar.
Comorbilidades.
Terapia reciente con antibiotico.
Alcoholismo

19.
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PARA
PATOGENOS ESPECIFICOS.
PSEUDOMONAS AURIGINOSA
Bronquiectasias
Corticoesteroides (>10mg de prednisona por día).
Desnutrición.
Terapia con antibiótico por >7 días en el mes pasado.

20.
CUADRO CLINICO.
Tos.
Expectoración purulenta.
Fiebre.
Dolor toracico pleurítico.
Disnea.
Confusión.
Escalofríos.
Hemoptisis (ocasionalmente)

21.
Manifestaciones Generales
1. Náusea, vómito y diarrea.
2. Mialgias, artralgias y fatiga.
3. Caídas y confusión (ancianos)

22.
Exploración física: FUNDAMENTAL!!!
1. Taquipnea
2. Matidez a la percusión
3. Intensificación del frémito
4. Egofonía
5. Pectoriloquia
6. Estertores crepitantes
7. Roce pleural

23.
Radiografía de Tórax:
 Normal al inicio = repetir a
las 24 a 48 hrs.
 Etiológico.
 Nivel Hidroaéreo = Absceso
Pulmonar.
 Enfermedades
concomitantes = dificultan el
Dx.

24.
DIAGNOSTICO.
CLINICO.
RX DE TORAX.
Tincion de gram de esputo
deseable.
Cultivo de bacterias
convencionales.
Biometria hematica
completa.
Quimica sanguinea
completa.
Gasometria Arterial.
Hemocultivos
pretratamiento.
Serologia para VIH en
personas de 15 a 44 años.
Toracocentesis.(liq.
pleural)bioquimico,citolog
ico,microbiologico.
Esputo inducido.
Broncoscopía: Cepillado
bronquial, Lavado
bronquial protegido.
Aspirado transtraqueal.

25.
CLASIFICACION.
GRUPO I:
PACIENTES SIN HISTORIA DE
ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y SIN
FACTORES DE RIESGO.
GRUPO II:
PACIENTES CON ENFERMEDAD
CARDIOPULMONAR Y CON FACTORES DE
RIESGO.

26.
CLASIFICACION.
GRUPO III:
PACIENTES NO ADMITIDOS A UCI QUE TIENEN
LO SIGUIENTE.
A:CON ENF.CARDIOPULMONAR Y OTROS
FACTORES MODIFICABLES.
B:SIN ENF.CARDIOPULMONAR Y SIN OTROS
FACTORES MODIFICABLES.

27.
CLASIFICACION.
GRUPO IV:
PACIENTES QUE AMERITAN INGRESO A
UCI.
A:SIN RIESGO PARA PSEUDOMONA.
B:CON RIESGO PARA PSEUDOMONA.

28.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
NAC clasif. grupos IV o V de la clasificación de fine.
NAC con criterios de gravedad.
NAC con criterios de contraindicación de Tx
domiciliario.

29.
ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDAD
FINE

30.
ESCALA DE RIESGO Y MORTALIDAD. FINE.
GRUPO RIESGO PTOS
I BAJO 0
II BAJO <70
III BAJO 71-90
IV MODERADO 91-130
V ALTO > 130
MORTAL. TX.
0.1 DOMICIL.B-II
0.6 DOMICIL.B-II
2.8 INDIVID.C-III
8.2 HOSPIT. A-II
29.2 HOSPIT./UCI A-II

31.
CRITERIOS DE GRAVEDAD.
CLINICOS
Edad > 65 años.
Comorbilidad.
TAD < 60 y TAS < 90 mmHg.
Pulso > 125 / min.
Temperatura < 35 ó > 40 °C
Alteración del estado mental.
Diseminación extrapulmonar
LABORATORIO Y GABINETE
Leucocitos < 4000 ó >
30,000 / mm3
Neutrofilos absolutos < 1000/
mm3
PaO2 < 60 ó PaCO2 > 50
mmHg.
Creatinina > 1.2 mg/dl.
Compromiso multilobar,
cavitación o derrame
radiológico
Hto < 30% ó Hb < 9 gr..
pH Arterial < 7.35 o sépsis,
SDOM.

32.
CURB 65
 C Confusión
 U Urea > 7 mmol
 R Frec. Respiratoria > 30 X`
 B Presión arterial ≤ 60 mmHg/ o <90 mmHg
 65 >65 años
Puntuación 0-1 = < 2% mortalidad
2 = 9% mortalidad
>2 = >20% mortalidad

33.
Confusión
Taquipnea
Hipotensión
Edad > 65 años
0 1 ó 2 3 ó 4
Tratamiento
ambulatorio
Tratamiento
Hospitalario
Tratamiento
en UCI
Amoxicilina
Cefalosporina de 3ª
generación
O
Amoxicilina +
ácido clavulánico
+
macrólido
Cefalosporina de 3ª
generación
+
Macrólido
O
levofloxacino

34.
CRITERIOS DE CONTRAINDICACION AL
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
Ausencia de soporte social y familiar.
Existencia de comorbilidades asociadas a
empeoramiento del pronostico.
Enfermedad neuromuscular.
Drogadicción.
Otras enfermedades subyacentes.
Hipoxemia.
Situación psicológica inadecuada.
Intolerancia digestiva.
Hallazgos radiológicos.

35.
CRITERIOS DE NEUMONIA GRAVE E
INGRESO A UCI
MENORES
Indice de Oxigenación (rel. PaO2/FIO2)< 250.
Invasión Multilobar o Bilateral.
TAS < 90 mmHg.
TAD < 60 mmHg.
Frec. Resp. > 30/min
MAYORES Se requieren 2/ 3 menores y 1/ 2
mayores.
Choque Séptico >4 Hrs.
Necesidad de ventilación mecánica.
Aumento de Opacidad pulmonar > 50% en 48 horas
Insuf. Renal Aguda.
Diseminación extrapulmonar.

36.
CRITERIOS DE INGRESO A UCI.
Frecuencia Respiratoria > 30/ min.
Presión arterial diastólica < 60 mmHg.
Nitrógeno de Urea > 19mg/dl.
Alteraciones en el estado de conciencia.
* Se requieren de 2/4 criterios.

37.
ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO
EMPIRICO DE NAC
PACIENTE EXTERNO
A.Paciente previamente sano, sin uso de
antibioticos en los 3 meses previos
 UN MACROLIDO ( Nivel de evidencia I )
 Doxiciclina ( Nivel de evidencia III ).

38.
B. Presencia de comorbilidades
ICC
Neumopatìa
Nefropatìa
DM2
Alcoholismo
Cancer
Asplenia
Inmunosupresiòn.
Uso de antimicrobianos en los 3 meses previos.
Fluoroquinolona respiratoria
(moxifloxacino, Gemifloxacino o Levofloxacino; nivel de evidencia I )
Un betalactamico mas un macròlido. ( Nivel de evidencia I ).

39.
C. En regiones con un alto índice de infección, con
alta prevalencia de S. neumoniae resistente a
macròlidos, considerar el uso de antimicrobianos
contemplados en el apartado previo.
( Nivel de evidencia III ).
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S57

40.
PACIENTE HOSPITALIZADO, NO UCI.
Una fluoroquinolona respiratoria. ( Nivel de
evidencia I ).
Un betalactàmico mas un macròlido ( Nivel de
evidencia I ).

41.
PACIENTE HOSPITALIZADO EN UCI.
Un betalactamico ( Cefotaxima, Ceftriaxona, o
ampicilina – sulbactam ) mas azitromicina ( Nivel de
evidencia II) o
Una Fluoroquinolona respiratoria ( Nivel de evidencia I ).
Para pacientes alèrgicos a Penicilina, una
fluoroquinolona y aztreonam es recomendada.

42.
Consideraciones especiales.
Si se sospecha de Pseudomonas.
Un betalactamico anti-neumococico y anti-
pseudomonas ( piperacilina/tazobactam, cefepime,
imipenem o meropenem ) mas ciprofloxacino o
Levofloxacino (750mg).
O
Betalactamico señalado mas aminoglucosido mas
azitromicina
O
Betalactamico señalado mas aminoglucosido mas una
fluoroquinolona antineumocòcica.
(Para pacientes alèrgicos a penicilina sustutuir
betalactamico por aztreonam.)
Nivel de evidencia III.

43.
Si se sospecha de S. aureus metilclino-resistente
adquirido en la comunidad, agregar Vancomicina
o Linezolid.
Nivel de evidencia III
Consideraciones especiales.

44.
DURACIÒN DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.
Los pacientes con NAC deben ser tratados por un
mínimo de 5 días (nivel de evidencia I), deben
permanecer afebriles por 48-72 hrs., y no deben tener
más de 1 signo de inestabilidad clínica asociado a
NAC, antes de descontinuar el tratamiento ( nivel de
evidencia II ).

45.
Una duración del tratamiento mas larga
puede ser requerida, si el tratamiento inicial
no fue activo contra el patógeno identificado
o si se complicó con infección
extrapulmonar, como meningitis o
endocarditis.
(Nivel de evidencia III).
DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S57

46.
COMPLICACIONES.
Cavitaciones y Abscesos
Destrucción Anatómica
Diseminación Bacteriana
Derrames paraneumónicos
Complicados

47.
CRITERIOS DE MEJORIA.

Disminución de la tos y disnea.

Afebril en dos ocasiones con 8 horas de diferencia.

Disminución de la leucocitosis.

Tolerancia por vía oral.

Alta al día siguiente.

48.
CURSO CLINICO
FIEBRE, puede durar 2 - 4 días.
LEUCOCITOSIS resuelve al 4º día.
ESTERTORES pueden persistir después del 7o.
día.
ANORMALIDAD EN R. X. : + lentamente:
S. pneumoniae: hacia la 4a. semana (60 %)
Si > 60 a. ó Enf. coexistente: 4a, semana ( 25 %)

49.
CLASIFICACIÓN RADIOLOGICA
1. Neumonía de espacio aéreo
1. Viral, Mycoplasma, Klebseilla. S. aureus.
2. Neumonia lobar (K. pneumoniae, S. penumoniae)
3. Neumonia Intersticial
1. Mycoplasma Pneumoniae, Infecciones Virales,
Pneumocystis Carini.
4. Infiltrados Nodulares
1. Granulomas Tuberculosos, Granulomas Micoticos,
Infección por Pseudomona A., S. aureus.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

50.
ESTREPTOCOCO NEUMONIAE
Lobulos inferiores afectados 90%
Generalmente afecta a un solo
lobulo
Presenta broncograma aereo
Causa derrame pleural en un 10%.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

51.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

52.
 Neumonia adquirida por broncoaspiración
 Poco común como NAC, muy común NIH
 Afecta lóbulo superior derecho
 Causa abscesos pulmonares
 Causa de derrame pleural y empiema 50-70%
KLEBSIELLA
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

53.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

54.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

55.
 Infiltrados nodulares centrolobulares de 4-10mm de
diámetro.
 Distribución segmentaria.
 Causa de NIH
 Desarrollan absceso en 15-30%
 Derrame pleural 30-50%
S. AUREUS
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

56.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

57.
 Paciente inmuocomprometido (CD4< 200)
 Infiltrados reticulares o reticulonodulares finos
pobremente definidos
 Bilaterales
 Simetricos
 20% Rx tórax normal
 Opacificación progresiva y homogénea del parénquima
pulmonar “vidrio despulido”.
 Causa frecuente de neumatoceles y neumotórax
espontáneo secundario de distribución superior.
P. CARINII (JIROVECI)
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

58.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

59.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

60.
 Sexo masculino
 Antecedente de enfermedades subyacentes que
comprometen el estado inmunológico (EPOC o de
enfermedades malignas, DM…. Etc).
 Antecedente de contaminación de sistemas de aire
acondicionado.
 Es común la consolidación del espació aéreo
 Bilateral
 Segmentarias de forma inicial y posteriomente
lobares.
 Las cavitaciones son raras
LEGIONELLA
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

61.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

62.
MYCOPLASMA
Junto con P. jiroveci, principales causas de imagen
intersticial
Fino patrón reticular
Seguido de consolidación del espacio aéreo en parches.
Causa común de Neumonía atípica
Imagen radiografica unilateral
Derrame pleural minimo o raro.
Común en otoño e invierno
En la TAC de tórax se evidencian opacidades
centrolobulares nodulares y lineales en parches.
Rafiological of Community-Acquired pneumonia, Radiol Clin N Am, 43:497-512. 2005

63.
Rafiological Imaging in Pneumonia, Curr Opin Pulm Med, 13:159-169. 2007

64.
PSEUDOMONA
Principal neumonía nosocomial
Patrón nodular bilateral
Causa neumonía de focos múltiples
Principal causa de septicemia
Formación de abscesos múltiples, y/o cavitaciones
Rafiological Imaging in Pneumonia, Curr Opin Pulm Med, 13:159-169. 2007

65.
DEFINICIÓN
La bronquitis aguda es un término que define a la
inflamación de la tráquea, bronquios y
bronquiolos
 Se caracteriza por tos, con o sin producción
de esputo, por al menos 3 semanas de evolución.

66.
ETIOLOGIA
1. Los agentes infecciosos virales
virus de la influenza tipos A y B, virus parainfluenza,
virus sincicial respiratorio, adenovirus, rinovirus.
2. Los agentes infecciosos no virales
Mycoplasma pneumoniae,
 Bordetella pertusis
 Chlamydia pneumoniae.
Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae (no es fácil de confirmar
debido a que estos patógenos son residentes
comunes de las vías respiratorias superiores).

67.
CLASIFICACIÓN

68.
DIAGNOSTICO
Historia clínica (incluyendo el uso de tabaco)
y examen físico.
 Criterios de probabilidad de bronquitis aguda:
 Infección respiratoria aguda,
 manifestada principalmente por tos,
 con o sin producción de esputo, por
 al menos 3 semanas.
 No evidencia clínica de neumonía.
 Descartar la presencia de resfriado
 común, esofagitis por reflujo, asma
 aguda o exacerbación de EPOC

69.
TRATAMIENTO
No se justifica el tratamiento rutinario con
antibióticos
dado que la etiología principal es viral y no mejora el
curso de la enfermedad
UNICAMENTE JUSTIFICADO CON ESTUDIO
MICROBBIOLOGICO

70.
TRATAMIENTO
Dentro del manejo sintomático primario debe
considerarse:
1. Dejar de fumar y evitar ambientes donde se
fume.
1.Buena hidratación e incremento de la
humedad.
1.Limitar la diseminación de la infección viral
(lavado de manos)