Exploracion neurologica

Exploración neurológica en la infancia temprana
VI Reunión APAPCYL – Burgos- marzo2007
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EXPLORACIÓN
TEMPRANA.

NEUROLÓGICA

EN

LA

INFANCIA

Ramón Cancho Candela. Pediatra. Complejo Hospitalario de Palencia
NOTA INICIAL: existen numerosas publicaciones en los que se expone el tema de la
exploración neurológica y del desarrollo psicomotor en la infancia temprana. Las páginas
siguientes no deben considerarse como un texto sistemático, sino que pretenden ser un
resumen de diversas fuentes, y sobre todo una guía para la exposición práctica del tema.
Estas notas se han elaborado sobretodo en base a:
E. Fernández Alvarez “Desarrollo psicomotor” en Neurología pediátrica; Fejermann y E.
Fernández Eds. 1997 (Este capítulo se ha elaborado sobre todo en base a las
aportaciones previas de Robson)

-

Guía clínica y protocolos internos de la Sección de Neurología del Hospital Infantil Niño
Jesús. Madrid (LG Gutierrez-Solana, MªL Ruiz-Falcó, JJ García-Peñas) (sobre todo en
base a las aportaciones de Illingworth y Vojta)

Siglas: DP: decúbito prono; DS: decúbito supino; DPM: desarrollo psicomotor; MT:
maniobra de tracción; RN: recién nacido.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo psicomotor (DPM) es el proceso de incremento de las habilidades en el
ser humano que comienza al nacimiento y termina en la vida adulta, si bien por su
alto contenido de realizaciones son fundamentales los primeros años de vida. En la
actualidad se asume que el desarrollo es fruto de la interacción de factores
ambientales y genético, con una importancia mayor o menor según qué autores.
El DPM es un proceso evolutivo y no rígido. El conocimiento minucioso de lo normal
es la base fundamental para el diagnóstico de lo anormal (Retraso Mental, Parálisis
Cerebral,..). La valoración correcta del DPM permite el diagnóstico y tratamiento
precoz, que debe incluir la instauración de un programa rehabilitador. Por ejemplo,
las posibilidades correctoras en una diplejía espástica por hidrocefalia o en una
sordera neurosensorial, etc, van a depender de la precocidad con que se inicie el
tratamiento.
DESARROLLO POSTURAL.
El ser humano durante el primer año de vida pasa de tener una superficie de apoyo
de base amplia (postura en decúbito) a una base muy pequeña (bipedestación),
pasando por posturas intermedias (sedestación, gateo). Para llegar a ello deben
producirse cambios sustanciales debidos a la maduración. El tono muscular pasa de
un predominio flexor en el recién nacido a un equilibrio balanceado unos meses
más tarde. Hay un aumento progresivo de la extensibilidad articular. Se produce
una desaparición paulatina de las reacciones primitivas liberando los miembros para
una prensión más voluntaria y cada vez más fina. La columna se estira,
despegando el tronco manteniendo firme la cabeza, lo que permite un mejor
contacto y una mayor movilidad. Más adelante, aparecen reflejos de equilibrio, que

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van a persistir en la vida adulta, y que por ejemplo, son ya fundamentales para una
sedestación estable. El desarrollo sensorial estimula y favorece la actividad motriz.
El conocimiento del esquema corporal se inicia al 5-6m con la exploración manual
de su cuerpo. Se obtiene noción del cuerpo como algo independiente y permanente
aproximadamente a los 18m. La predominancia de la función manual en una
extremidad se inicia a los 2 años.
NORMALIDAD / VARIACIONES / DISARMONIAS.
Para Illingworth "solo se puede decir que cuanto más lejos del promedio se
encuentra un niño en cualquier aspecto, es menos probable que sea normal". El
desarrollo no se realiza de forma rígida. Así el niño puede alcanzar la marcha
independiente: 1) poniéndose de pie sin pasar por gateo, 2) reptar-gatear-andar,
3) desplazarse sobre las nalgas 'shuffling'), o 4) rodando sobre si mismo y después
adoptar una de las otras evoluciones
En el DPM hay algunas “incoherencias”. Así hay niños que se ponen de pie sin
ayuda antes de dominar la posición de sentado. Existen también "disociaciones del
desarrollo". Se trata de un retardo cronológico de un área circunscrita del desarrollo
siendo en las restantes áreas normal. Esto se recupera con el tiempo sin dejar
secuelas aparentes. Así, es frecuente que haya niños que adquieren la motricidad
fina (pinza, pasarse objetos ... ) a su edad, con retardo en la sedestación, gateo y
marcha,

sin

signos

de

disfunción

neurológica.

También

existen

niños

aparentemente ciegos en los 3-4 primeros meses de vida.
ALGUNAS ADQUISICIONES FUNDAMENTALES EN EL DPM.
-

1-2m: Sonrisa social. Puede seguir un objeto grande 90 grados. 2-3m Puede
seguir un objeto 180 grados.

-

3m En DP se mantiene sobre antebrazos y alza la cabeza 45-90 grados. En
tracción a sentado, cabeza alineada con el tronco.

-

4m Tentativas de prensión.

-

5m Prensión voluntaria. Volteo de prono a supino.

-

6m En DP apoyo sobre manos y pubis. En DS se agarra los pies

-

7m Se queda sentado apoyándose delante. Volteo desde supino. Prensión en
pinza inferior. Se pasa objetos de una a otra mano.

-

8m Se queda sentado solo.

-

l0m Gatea. Se pone de pie agarrándose. Pinza superior.

-

l2m Anda agarrado. Puede agacharse a por un objeto.

-

l5m Anda suelto. Torre de dos cubos

-

l8m Dice 10 palabras. Chuta el balón. Torres de 3 cubos.

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DESARROLLO DE LA VISION EN EL LACTANTE.
-

RN. Fija la mirada en el rostro de su madre si está cerca y frente a él.

-

Im. Fija la mirada en un objeto grande que esté encima de él y puede seguirle
90 grados.
2m. Fija, converge y acomoda. Puede seguir un objeto grande hasta 180 grados

-

(de un lado a otro de la cama).
3m. Gira completamente la cabeza para seguir un objeto que se desplaza. Es la

-

edad de "mirarse las manos".
4m. Buena capacidad visual. Puede ver los objetos a distancias variadas y

-

percibe los pequeños detalles.
Muchos niños normales pueden presentar una coordinación incorrecta de los
movimientos oculares y de su alineamiento durante los primeros días y semanas de
vida, no alcanzando la normalidad a veces hasta los cuatro o seis meses. Debe
recordarse que el Reflejo óptico facial no aparece hasta los 3-4 meses, pero su
posterior ausencia es casi sinónimo de patología severa. Debe realizarse una
inspección externa de los ojos, con valoración de la motilidad de musculatura
ocular. Un neonato con estrabismo fijo debe enviarse a un Centro de Referencia. En
el lactante se debe explorar la capacidad de seguimiento ocular. Si hay duda debe
remitirse.
Todos los niños a los 6m deben ser examinados en relación a la fijación,
alineamiento o presencia de cualquier enfermedad ocular.
La presencia o sospecha de estrabismo a partir de los 6m debe remitirse. Se
explora mediante el reflejo luminoso corneal y el test de cubrimiento alternativo
(cover test).
AUDICION.
De un 3 a un 6% de los niños en edad escolar presenta una hipoacusia que influye
en su desarrollo. El desarrollo de programas de screening con posterior seguimiento
de los pacientes patológicos o dudosos ha facilitado la labor de detección del
pediatra de Atención primaria. En cualquier caso, la existencia de este programa no
debe descuidar la valoración de posibles hipoacusias de carácter progresivo.
De forma general, la respuesta a diferentes edades ante estímulos puede
esquematizarse del siguiente modo:
-

0-6sem Ensancha los ojos, parpadea. Se agita o se despierta cuando está
dormido, o calla si lloraba.

3

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-

6sem-4m Lo anterior. Además comienza un rudimentario giro de cabeza hacia
el sonido.

-

4m-7m. Gira la cabeza en un plano lateral hacia el sonido. Actitud de escucha o
atención.

-

7m-9m. Igual. Comienza a localizar sonidos por abajo.

-

9m-13m Localiza directamente los sonidos por debajo y por los lados;
indirectamente por arriba.

-

13m-16m

Localiza directamente los sonidos por los lados, por debajo y por

arriba.
Todos los niños de más de cuatro meses que no responden según la tabla anterior a
dos sonidos, deben ser remitidos a un Centro de Referencia.
LENGUAJE/COMPRENSION.
-

2-4m Vocalizaciones/Balbuceos.

-

4-6m Laleos (LE, BE, PE).

-

7-8m Bisílabos no referenciales (PAPA, TATA, DADA...)

-

9-12m PAPA (referido a todos los adultos varones). Tiende un objeto a sus
padres. Dice adiós con la mano. Comprende el tono de la frase.

-

12-15m Bisílabos referenciales (PAPA, referido al padre). Comprende bien el
significado de algunas frases.

-

15m-18m

Usa

algunas

palabras-frase

(BOBO-CAE...).

Pide

los

objetos

señalándolos con el dedo.
-

18-24m Se interesa por libros con ilustraciones e identifica una o dos imágenes.
Utiliza lenguaje global “signíficativo" (frases de 2-3 palabras sin verbo).

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Tablas 1 y 2: Percentiles de desarrollo de lenguaje recepctivo y expresivo

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Tablas 3 a 10; frecuencias acumulativas de adquisiciones diversas en desarrollo (E.
Fernández Alvarez “Desarrollo psicomotor” en Neurología pediátrica; Fejermann y
E. Fernández Eds. 1997, según datos del propio autor y de Robson)

Tabla 3. Frecuencia acumulativa de algunas habilidades de motricidad
gruesa
Paso a sentado: mantiene la
cabeza alineada con el tronco
Paso a sentado: flexión activa de
la cabeza adelantándose a tronco
Voltea de supino a prono
Sedestación estable
De pie con apoyo
Gateo
Marcha apoyado en muebles
De pie sin apoyo más de 10 segs.
Da más de 5 pasos solo

25%
1,4

50%
2,0

75%
3,2

95%
4,5

3,1

4,1

5,2

6,9

4,6
6,2
7,3
8,2

5,9
7,0
8,2
10,0

7,4
8,0
9,0
11,5

8,5
10,8
11,2

10,5
11,6
12,1

11,8
12,5
13,0

8,8
9,4
11,0
- 18,8% no
13,6
14,3
15,4

Tabla 4. Patrones de premarcha

Gateador
No gateador

Normotónico
Gateo
Directamente anda

Hipotónico
Reptación “rodar”
Shuffler

Tabla 5. Edad de adquisiciones motrices según modalidades de premarcha

Gateador
Reptador
Rodador
Directamente anda
Shuffler

Sedestación
(DS)
7,0 (1,8)
9,5
9,5
6,0
8,5

(2,1)
(2,4)
(0,5)
(2,5)

Gateo
(DS)
8,0 (2,5)

De pie
(DS)
9,5 (2,4)

15,5 (2,2)
13,0 (2,6)
-

16,0 (3,5)
14,5 (2,8)
9,0 (2,2)
13,5 (3,5)

Marcha
(DS)
13,5 (1,7)
20,5
17,0
11,0
16,0

(4,5)
(3,4)
(2,2)
(4,0)

Tabla 6. Frecuencia acumulativa de algunas habilidades manipulativas
Dirige la mano al
objeto
Pasa objetos de mano
Saca pañuelo de la
cara
Pinza inferior
Pinza superior
Pasa páginas libro
Garabatos sobre papel
Torre de dos cubos
Tapa bolígrafo
Torre 4 cubos

25%
3,5

50%
4,2

75%
4,9

95%
5,8

4,7
4,8

5,6
5,8

6,3
6,5

8,0
7,7

6,1
7,6
11,5
12,1
12,6
14,3
15,5

7,1
8,5
12,4
12,5
15,0
16,2
17,2

8,2
10,4
15,8
15,2
16,5
19,5
19,0

10,0
13,0
20,8
22,0
21,0
26,0
23,0

6

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Tabla 7. Frecuencia acumulativa de algunas habilidades sensoriales
Sigue un objeto hasta línea media
Sigue un objeto arco de 180º
Reacciona a la voz
Dirige su mirada a la voz

25%
2,2
1,5

50%
3,3
2,5

75%
1,8
4,1
1,2
3,8

95%
3,4
6,0
3,1
5,0

Tabla 8. Frecuencia acumulativa de algunas habilidades en comunicación
Gorgoritos
Reconoce su nombre
Mamá o papá referenciales
Señala con índice
3 palabras referenciales
además de papá o mamá
Obedece orden verbal
Usa NO
Combina dos palabras
diferentes

25%
1,3
7,4
9,6
10,2
10,6

50%
2,2
8,5
11,2
10,8
13,1

75%
3,2
10,8
13,1
12,5
14,5

95%
5,9
12,0
15,8
16,2
21,0

12,0
14,2
18,5

13,5
17,0
21,0

16,2
18,8
23,2

19,5
23,8
-

Tabla 9. Frecuencia acumulativa de algunas habilidades en relación con
esquema corporal
Lleva su pie a su boca
Señala una parte de su
cuerpo

25%
5,4
13,5

50%
6,2
16,0

75%
7,2
19,5

95%
9,5
23,5

Tabla 10. Frecuencia acumulativa de algunas adquisiciones en conducta
social
Sonríe a la madre
Come una galleta
Colabora la vestirlo
Entrega objetos a la
orden
Avisa cuando se ha
hecho pis

25%
5,0
6,8
10,1

50%
1,1
5,9
9,1
11,7

75%
1,9
6,9
12,2
13,0

95%
4,0
7,8
15,0
15,4

14,6

21,2

-

-

7

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REACCIONES ARCAICAS
Su persistencia, intensidad anormal o reaparición son signos de disfunción del SNC,
especialmente útiles en la detección de parálisis cerebral infantil (PCI).

-

-

-

-

-

-

-

-

Babkin: al apretar al niño las manos, abre la boca; dura solo los primeros dos
meses
Rooting: reflejo de los puntos cardinales. al estimular en zona perioral, la boca e
incluso la lengua se orienta hacia el estímulo en las cuatro direcciones. De 0 a
3m.
Ojos de muñeca: es un reflejo tónico-vestibular. al girar pasivamente la cabeza,
los ojos quedan durante un breve periodo de tiempo fijos, siguiendo luego la
dirección del giro. Hasta 6ª semana
Marcha automatica: en posición vertical al apoyar los pies, da unos pasos. de 0
a 4 semanas
Tonico-cervical: al girar pasivamente la cabeza se extiende la extremidad
superior del mismo lado y se flexiona la del lado contralateral. de 0 a 6 semanas
Suprapubico: al presionar encima del pubis se produce una extensión tónica de
las piernas, con aducción, rotación interna, equino de los pies y separación de
los dedos. De 0 a 4 semanas
Extension cruzada: flexión de una pierna y presión sobre el cotilo, la otra hace
una extensión tónica, con aducción, rotación interna, equino y separación de los
dedos. De 0 a 6 semanas
Talón palmar: al percutir la mano en máxima flexión dorsal se produce una
extensión de toda la extremidad. Se considera patológico desde el nacimiento.
Talón plantar: se percute el pie en posición de máxima flexión y se produce una
extensión de la pierna. Se considera normal hasta el final del 3º mes
Moro: se desencadena en decúbito supino dejando caer hacia atrás la cabeza,
con una palmada fuerte... se produce abducción de hombro con extensión de
codo, seguido de aducción de hombro con flexión de codo. Desaparece al cuarto
mes.
Enderezamiento: haciendo presión sobre los pies del niño se produce un
enderezamiento progresivo desde la zona caudal a la apical.
Galant: el niño debe estar suspendido por el vientre. se hace una presión
paravertebral desde debajo de la escápula hasta encima de la cresta ilíaca,
produciéndose una contractura hacia el lado estimulado. Hasta 4º mes
Prensión palmar: al introducir un objeto en la palma de la mano, flexiona y
agarra. Hasta 5º-6º mes.
Prensión plantar: al presionar la almohadilla plantar se flexionan los dedos.
hasta que se pone de pie.
(al realizar los reflejos de prensión no debe tocarse el dorso de la mano o del
pie. son los dos reflejos primitivos más persistentes en condiciones normales)
Acústico facial: parpadeo al hacer un ruido brusco. A partir del mes de vida.
Óptico facial: parpadeo al aproximar al ojo un objeto; a partir del 3º-4º mes. Su
ausencia posterior se relaciona con ceguera cortical o encefalopatía importante
Paracaídas: al inclinar lateralmente al lactante apoya una mano; aparece en 6º
mes y dura toda la vida

Dinamica.de los Reflejos Primitivos
Entre las 0 a 4 semanas muestran intensidad neonatal. A partir de de las la 8
semanas muestran debilitamiento. La mayoría de ellos desaparecen entre 8ª y 12ª
semanas. La persistencia con intensidad neonatal después de la 8ª semana es un
signo de alerta. Después de la 12 semana es un signo de patología.

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CUADROS ORIENTATIVOS DE RESUMEN DE DESARROLLO PSICOMOTOR
HASTA 18 MESES
Tabla 11 : RN a 6meses

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Tabla 12 : 7meses a 18 meses

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TESTS DE SCREENING.
Son instrumentos de examen destinados a diferenciar de forma rápida y sencilla
niños normales de aquellos con anomalías del desarrollo. El más usado es el Denver
Developmental Screening Test. Abarca de 2 sem a 6a. Da en forma de barras los
centiles 25, 50, 75 y 90 de diversos elementos. Valora cuatro apartados: motricidad
gruesa, motricidad fina-adaptativo, lenguaje y personal-social. Se tarda de 10 a 25
minutos. El propósito de estos instrumentos es detectar, no definir un grado de
retardo.
Existen baterías observacionales que se configuran en forma de cocientes de
desarrollo; es el equivalente al cociente intelectual en el periodo de infancia
temprana. Tienen sus limitaciones, pero son imprescindibles para objetivar el grado
de retardo. Deben ser hechos por profesionales adiestrados. El cociente de
desarrollo es el resultado de dividir la edad mental de desarrollo entre la edad real.
Las escalas de desarrollo no reemplazan el examen neurológico sino que son un
complemento de éste. Su correlación con el estado mental futuro es mediocre. La
valoración del resultado de los cocientes de desarrollo es igual al de los del cociente
intelectual (relación entre la edad mental y la edad real). Se considera que hay
déficit mental cuando el CD es menor de 70. Entre 70 y 50, debilidad mental ligera;
por debajo de 50, debilidad profunda. De 71 a 85, inteligencia límite. La estabilidad
del CD / CI se afirma con la edad, siendo en la mayoría fiable a partir de los 6a.

PUNTUACIÓN
Anormal: dos sectores con 2 o más retrasos / un sector con 2 o más retrasos y uno o más
sectores con un retraso, y en ese mismo sector ninguno de los puntos pasados corta la línea
de edad. Dudoso: dos o más retrasos en un sector; uno o más sectores con un retraso sin
que la línea cronológica se cruce con la tarea pasada.

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SIGNOS FUNDAMENTALES DE SOSPECHA DE PATOLOGÍA DE DESARROLLO
-

Ausencia o tardanza de sonrisa social. Ausencia o pobreza del interés
manifestado hacia su entorno. Contacto pobre. Pobre seguimiento ocular

-

Ausencia de prensión voluntaria después del 5º-6º mes

-

Persistencia de reflejos arcaicos

-

Inclusión de pulgares persistente más allá del 3ºm

-

Asimetrías motrices, en particular lateralidad dominante precoz.

-

Retraso en adquisión de paso de manos a la línea media

-

Hipotonía troncoaxial con retraso en sedestación estable, más allá del 9º-10º
mes.

-

Tendencia al entrecruzamiento de EEII en maniobra de tracción y suspensión

Algunas variantes de la normalidad sin habitual significado patológico
-

Pinza manual entre el dedo pulgar y medio

-

Desplazamiento sentado sobre las nalgas ("shuffling")

-

Marcha de pie sin pasar por la etapa de gateo

-

Rotación persistente de la cabeza

-

Marcha "de puntillas" (tip-toe gait)

-

Reflejo Cutáneo-plantar: es extensor siempre en neonatos, pero el paso a flexor
es inconstante. La persistencia de patrón extensor durante los primeros 18
meses no debe considerarse como patológica. El Reflejo de Rossolimo es algo
más precoz y tiene una significación similar; es positivo al producirse flexión de
los dedos 2º al 5º del pie al percutir sobre la planta del pie.

12

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DESARROLLO MOTOR PATOLÓGICO
PRIMER TRIMESTRE

Al nacer el RN normal y el RN de riesgo tienen igual aparato muscular, estructura
ósea y aferencias a la médula. A lo largo del primer trimestre desaparece esta
identidad, creándose un círculo vicioso en el niño patológico:
Mala función del SNC
Mala estructuración de los apoyos
Mala coordinación de las movimientos
Malas aferencias

En primer trimestre, tanto en RN sanos como en RN que desarrollarán luego
patología de desarrollo, la motricidad puede ser aparentemente normal, escasa o
aumentada; del mismo modo, el tono muscular puede estar normal, aumentado o
disminuido. En primer trimestre, debe vigilarse fundamentalmente:
-

La simetría y amplitud de la movilidad espontánea. La asimetría persistente
suele ser signo de disfunción.

-

La

hipotonía

axial

moderada-severa

en

combinación

con

reflejos

osteotendinosos exaltados (1ª neurona) o ausentes (2ª neurona).
-

La impresión de contacto con entorno deficitario, sobretodo, la combinación al
final de primer trimestre de ausencia de sonrisa social con escasa persecución
ocular

-

La alteración de reflejos primitivos en esta fase puede ser difícil de valorar. La
ausencia o difícil evocación de muchos de ellos suele evidenciar lesión en SNC
severa.

13

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SEGUNDO TRIMESTRE

Entre los muchos fenómenos que ocurren en el 2º trimestre está la aparición de la
movilidad fásica, es decir, voluntaria. En el lactante de 3 a 6 meses la movilidad
fásica está sobretodo encaminada a la prensión de objetos con la mano, y a
coordinar ésta con la boca y con la otra mano, así como a la adopción de posturas
de “búsqueda” según su posición inicial, enderezando el cuello y la cabeza, girando
ésta o volteando.
Cuando existe patología de desarrollo con afectación motriz pueden observarse
como hechos más destacables:
• Una movilidad fásica alterada: Falta la coordinación mano-mano. Movimientos con
“ataques distónicos”. No puede voltear hacia decúbito lateral al final del 2º
trimestre.
• En la mayor parte de casos, existe débil enderezamiento en decúbito prono.
• Alteración del tono.
• Alteración de los reflejos
Se puede diferenciar según la exploración la amenaza de espasticidad y su
topografía, la amenaza de atetosis y hacer diagnóstico diferencial de los síndromes
hipotónicos.
AMENAZA DE ESPASTICIDAD EN EL 2º TRIMESTRE
• La movilidad fásica es escasa y unida a “estereotipias” de coordinación.
• El enderezamiento en decúbito prono esta alterado.
• El tono muscular está aumentado.
• Los reflejos musculares están exaltados:
• Reflejos de extensión: Talón palmar, Talón plantar, Suprapúbico y
Extensor cruzado positivos
• Reflejo de prensión: Palmar: muy positivo, con intensidad neonatal;
Plantar: disminuido o ausente de modo anormal.
• Reflejo de Galant: disminuido o ausente de modo anormal.
• Reacción de apoyo primitivo de las piernas, con estiramiento de las mismas al
apoyar los talones. Normal en el primer trimestre.
El desarrollo puede ser: Hemiparético, diparético, tetraparético.

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Extremidad SUPERIOR en la amenaza de espasticidad:
• En decúbito prono: Retraso de la función de enderezamiento con postura
anómala.
• En decúbito supino. No aparece la coordinación mano-mano. En lesiones
unilaterales, el miembro sano sí tiene coordinación mano-ojo-boca.
• Hipertonía de los pronadores.
• Reflejo de talón palmar +
• Reflejo de prensión palmar +
• Reacción de paracaidas al final del 2" trimestre: negativo en lesiones bilaterales.
En lesiones unilaterales, el miembro superior afecto exhibe menor extensión.
• En lesiones bilaterales NO se voltea a decúbito prono.
• En lesiones unilaterales, volteo por el lado afecto.
Extremidad INFERIOR en la amenaza de espasticidad
La postura y el movimiento es diferente en los futuros cuadros espásticos de:
hemiparesla, diparesla o tetraparesia.
Extremidad inferior en la amenaza de desarrollo HEMIPARÉTICO
• En decúbito supino: El miembro inferior afecto tiende a la extensión. El miembro
inferior sano va a la flexión.
• En decúbito prono: El miembro inferior afecto permanece en extensión y no
puede llevar la rodilla hacia delante.
• Hipertonia de los músculos extensores a la movilización pasiva.
• Los reflejos osteotendinosos (ROT) están exaltados.
• Los reflejos extensores son positivos: Talón plantar, extensor cruzado y
suprapúbico.
• El reflejo de Galant está disminuido o ausente en el lado afecto; presente en el
lado sano.
• El reflejo de prensión plantar está disminuido o abolido en el lado afecto.
Extremidad inferior en la amenaza de desarrollo DIPARÉTICO.
• En decúbito prono:
-

En los niños que no tienen apoyo en los codos, las piernas estarán en flexión
y aducción.

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-

En los niños con apoyo en los codos, los piernas estarán en extensión y
aducción.

• En la reacción a la tracción:
-

Si la cabeza NO se flexiona --> las piernas van a la hiperabducción con
flexión o ligera extensión.

-

Si la cabeza se flexiona --> las piernas van a la extensión con aducción y
rotación interna.

• Los ROT están aumentados.
• Los R. extensores (supropúbico, cruzado, ... ) son
• El reflejo de prensión plantar está disminuido o ausente.
Extremidad inferior en la amenaza de desarrollo TETRAPARÉTTCO.
• Gran pobreza de movimientos en todos las extremidades.
• Mantienen todos las extremidades en flexión.
• Los mecanismos de enderezamiento a los 6 meses están aún a nivel del RN
alterado.
• Hipertonía de extremidades
• Lo ROT están aumentados.
• Los reflejos extensores (suprapúbico, cruzado, ... ) son positivos
• El reflejo de prensión plantar está disminuido o ausente.
AMENAZA DE ATETOSIS EN EL 2º TRIMESTRE
Se caracteriza por una estabilidad insuficiente en cualquier postura.
• En decúbito supino -> aparece tendencia al opistótonos y miembro inferior en
tijera.
• En decúbito prono --> permanece al nivel de RN, con posición asimétrica. Al
elevar la cabeza va al opistótonos.
• La movilidad fásica se realiza con movimientos en masa; el niño no puede realizar
movimientos de prensión dirigidos.
• El tono puede estar aumentado o disminuido.
• El reflejo de prensión palmar está disminuido o abolido.
• El reflejo de prensión plantar es muy positivo, con intensidad neonatal
• El reflejo de Galant es muy positivo
• La reacción de apoyo primitivo es positiva y tiende a pasar a marcha automática.
• Problemas de deglución en un gran porcentaje.
• Desviación de la mirado en sentido vertical alterada. Al mirar hacia arriba va al
opistótonos.

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SÍNDROME CEREBELOSO CONGÉNITO EN 2º TRIMESTRE
• Está encubierto en una situación de "hipotonía".
• En decúbito prono ninguno puede elevar la cabeza.
• En decúbito supino: el juego mano-mano apenas está presente. Sólo los
mentalmente menos afectados al final del 2º trimestre tienden a coger objetos.
• Casi todos tienen retraso mental.
• Los ROT son normales.
• Alteración en los movimientos oculares: Estrabismo convergente, oscilación de los
ojos.
• Dificultad en la toma de alimentos y facilidad para el vómito.
Para el diagnóstico diferencial con otros síndromes hipotónicos por afectación de 2ª
neurona o músculos (miopatías, atrofia muscular espinal) debe tenerse en cuenta
que en estos casos:
• Los ROT están ausentes.
• La debilidad muscular se encuentra en las zonas proximales de las extremidades
y en el tronco.
• Mentalmente suelen ser niños normales.
• El juego mano-mano y mano-boca-ojo, está desarrollado.
• Pueden volver la cabeza hacia un lado.
• No pueden voltearse desde decúbito supino a decúbito lateral.
- Resumen del Segundo trimestre -

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TERCER TRIMESTRE

Este trimestre se caracteriza por un rápido desarrollo de la motricidad fásica:
• Coordinación mano-boca-pie.
• “Prensión” con los pies.
• Desarrollo de la pinza.
• Desarrollo de las funciones de Masticación, Ecolalia silábica y Extrañamiento.
• Al final del 3º trimestre se consigue:
• Sedestación activa
• Gateo.
• Apoyo en pies.
Para desarrollar una motricidad fásica adecuada se precisa una postura estable, y
unos mecanismos de enderezamiento adecuados.
DESARROLLO DE LA ESPASTICIDAD EN EL 3º TRIMESTRE:
Hemiparesia Espástica Infantil:
• Postura estereotipada en el lado afecto por hipertonía de los grupos musculares.
• En decúbito supino: No se coge la pierna del lado afecto; dirige la mano a los
objetos de forma anómala.
• En decúbito prono: No le agrada. Se voltea de decúbito supino a decúbito lateral
sólo hacia el lado afecto.
• No puede sentarse solo. Si se le sienta, la espalda esta redondeada con descenso
del hombro afecto, hiperlordosis cervical e inclinación cefálica.
• Reflejo de prensión palmar:
Miembro afecto

Miembro sano

Reflejo de prensión palmar

+

-

Reflejo de prensión plantar

-

+

• Reacción a la suspensión axilar:
Miembro afecto

Miembro sano

Niño mentalmente normal

En Extensión rígida

En extensión

Niño mentalmente afectado

En Extensión rígida

En flexión

En Flexión

En flexión

Niño mentalmente muy afectado

18

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Diparesia Espástica
La mayor parte de diplejias son de carácter extensor; son las típicas de los
pretérminos afectos de leucomalacia periventricular.
Diparesia de tipo Extensor:
• En decúbito supino, tienen la piernas aducidas y con tendencia a extensión, con
pies en equino.
• En decúbito prono: pueden apoyarse en los codos; el miembro inferior está en
extensión y aducción. La Pelvis se flexiona
• El decúbito lateral es inestable.
• Sedestación: Espalda redonda; Piernas en flexión y abducción.
• Si se les pone de pie -> apoyan antepie (equino).
• Los movimientos de los miembros inferiores son estereotipados.
• Los reflejos extensores (suprapúbico, extensor cruzado,...) son positivos
• El reflejo de prensión plantar puede ser negativo
• El reflejo de Rossolimo se hace positivo
Diparesia de tipo flexor:
• En decúbito supino: al intentar coger un objeto extiende tónicamente los 2 brazos
hacia delante y alcanza el objeto con una mano. Las

piernas

permanecen

en

flexión.
• En decúbito prono: Apoyo en antebrazos con brazos retropulsados y las manos
desviadas hacia el lado ulnar. Los pies en pronaci6n (eversión).
Tetraparesia Espástica
• Los ROT están aumentados, a veces con Clonus
• Reflejo de Galant débilmente positivo o ausente.
• Reflejos extensores: Talón palmar y Talón plantar positivos.
• Prensión palmar muy positivo.
• Prensión plantar negativo
• El niño mentalmente normal fija antes la patología. Al querer coger algo, abre la
boca y un poco la mano, pero persiste pulgar aducido.
En los niños hipertónicos:
• En decúbito supino:Los brazos están retraídos, los codos flexionados, las manos
en puño y desviación lunar, las caderas y rodillas aún flexionadas y el pie en
eversión.
• En decúbito prono:Los brazos están retraídos, los codos flexionados, y la cabeza
hacia un lado.
En los niños hipotónicos:

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• En decúbito supino: Abducción de caderas, Rodillas flexionadas, Pies en equino.
• En decúbito prono: caderas en abducción.
DESARROLLO DE LA ATETOSIS EN EL 3º TRIMESTRE:
Se puede desarrollar desde un fondo hipotónico o hipertónico. Se caracteriza por:
• Ataques distónicos masivos.
• Movimientos fásicos con discinesias.
• En decúbito supino: la coordinación mano-mano no aparece, la coordinación
mano-boca-ojo -> se realiza de forma anómala, la coordinación mano-boca-píe ->
no se realiza.
• Al voltear de supino a prono utilizan opistótonos.
• NO puede mirar en sentido vertical (adopta opistótonos).
• Tiene problemas orofaciales importantes; no pueden masticar.
• El desarrollo del lenguaje verbal está afectado, influenciado por movimientos
incoordinados e hipoacusia (40%).
• Los ROT suelen ser normales.
• Los reflejos extensores son negativos
• El reflejo de Galant es muy positivo
SÍNDROME CEREBELOSO CONGÉNITO EN 3º TRIMESTRE:
La hipotonía es manifiesta, junto a alteración de movimientos oculares, sobretodo
movimientos oscilantes y estrabismo convergente alternante.
• En la prensión sobrepasa el objeto --> como primer signo de ataxia.
• Se voltean de supino a prono la mayoría.
• Aparece temblor del tronco, al intentar sentar al niño, en la reacción a la tracción
y en la reacción a la suspensión axilar.
DIPLEJIA ATONICA (SINDROME ATÓNICO – ASTASICO) EN 3º TRIMESTE
• Hipotonía, con gran afectación mental. Movilidad espontánea pobre (se agarra y
se chupa las manos). Tienden a desarrollar plagiocefalia posterior.
• En decúbito supino: Muslos abducidos en ángulo recto, resistencia a la aducción
pasiva del muslo.
• El decúbito prono NO les agrada.
• NO se voltean de supino a prono.
• Al sentarlos se pliegan sobre su vientre.
• ROT aumentados.
• En la Suspensión axilar -> M. Inf. Flexionados.
• En la P. paracaldas --> M. Sup. Flexionados.

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