2. Involución puerperal
Período desde el final
del parto – completa
regresión de los
cambios del embarazo
6 a 8 semanas
Comienza tras la
expulsión de la placenta
– recuperación de la
función ovárica (1°
menstruación )
PUERPERIO
3. Involución de cuerpo
uterino
Termina parto:
duro y debajo de
ombligo
Primera semana:
entre ombligo y
sínfisis púbica
Segunda
semana:
intrapélvico
Peso: 24 hrs
posparto 1000g
Fin de 2°da
semana 300g
Fin de puerperio
100- 30g
Miometrio: fibras
musculares <
tamaño
Segmento
inferior del útero:
involuciona:
istmo
5. PUERPERIO INMEDIATO
Si se realizó episiotomía se revisa episiorrafía a las 2
horas posparto y antes de egresarla.
Donde se llegan a presentar complicaciones agudas, el
período posanestésico.
6. PUERPERIO MEDIATO Y TARDÍO
Primer consulta (termino 1er semana) Segunda consulta (al
termino del mes).
Se vigila involución uterina, loquios, y signos vitales.
Se orienta sobre cuidados del recién nacido, lactancia materna
exclusiva, sobre métodos de planificación familiar, la
alimentación materna y acerca de los cambios emocionales
que pueden presentarse durante el postparto.
7. Cambios Anatómicos y Funcionales
Útero
Peso 1,000gr al final del embarazo
7 días 500grs
15 días 300 grs
Al mes 100 grs
8. Cavidad uterina revestida por decidua
La zona superior comienza a
desprenderse LOQUIOS
Capa basal de decidua regenera el
endometrio
Epitelio que reviste los fondos glandulares
prolifera (1 o 2 sem) cubre toda la cavidad
uterina
Epitelio y la estoma proliferan
Endometrio proliferativo no secretor
40-45 dias posparto 1°ra menstruación:
mujer no lacta
FASE REGRESIVA ( 1-5 DIAS)
FASE CICATRIZACION (5-25 DIAS)
FASE PROLIFERATIVA
ENDOMETRI
9. ENTUERTOS
Contracciones uterinas dolorosas
Primer semana
Aumentan durante la lactancia
Cuello uterino reduce su volumen.
1cm por semana.
3er semana ya esta con características normales
Producción de oxitocina (reflejo de Ferguson )
10. Fondo uterino
1er. día nivel cicatriz umbilical.
Disminuye 2 cms por día como promedio.
7 – 10o. día nivel sínfisis del pubis.
6a semana tamaño normal.
11. Cuello uterino
El OCE se contre lentamente.
Primeros 4 a 6 días permite el
paso de 2 dedos.
Al final 2da. Semana difícil
introducir un dedo
12o día está cerrado.
Aspecto ovoide
12. Loquios
Loquios rojos o
loquia rubra
• Color rojo
• 2-3 días
posparto
Loquios serosos
o loquia flava
• Aumento
exudación
• Disminuye
sangrado
• 5 -7 días
Loquios blancos
o loquia alba
• Aumenta
secreción
mucosa
• >leucocitos
• 10 días
Secreciones que contienen células deciduales,
necróticas, sangre y bacterias .
Duración 33 dias posparto (2 sem)
13. Vagina
Disminuye de tamaño gradualmente.
Recupera su estado normal 3a. Semana
Reaparecen las arrugas y el
engrosamiento de la mucosa.
14. Vulva, Periné y Suelo pélvico
Pequeñas eminencias. Carúnculas mirtiformes
Periné afectado por desgarros que son suturados
cicatrizan
Suelo pélvico. Desgarro de los medios de fijación
musculoaponeuroticos no visibles o su relajación no
reparados prolapso de vagina o útero
Recuperación de tono 2 a 3 sem.
17. Aparato Cardiovascular
El GC y Vol. plasmático recuperan su
normalidad 2a. Semana.
La posición del corazón se normaliza.
18. Niveles basales 6°ta semana
Leucocitosis (30,000
IL) predominio de
granulocitos
Trombicitosis
Linfopenia y
eosinofília
Estado de
hipercoagulabilidad
> fibrinógeno y fact.
Coagulación
Bradicardia relativa
primeros dias
CAMBIOSHEMATOLOGICOSY
CARDIACOS
20. A los 6 meses se recupera de
ganancia de peso.
Modificaciones
endocrinas
HCG negativa
10 a 15 dias
Estrogenos y
Progesterona
descienden
Nivel de
gonatropinas
hipofisarias
bajos en
primeros dias
3°ra sem
Estrogenos
elevados
21. Ovulación y niveles hormonales
Si no hay lactancia: 75 % de los casos la ovulación ocurre a los
40 días.
Estrógenos regresan a la normalidad a lo 3-4 días postparto.
Progesterona a lo 10 días.
Hormonas tiroidea a los 6 y 8 días.
Ovulación se presenta a las 6 a 8 semanas en un 10 a 15%.
30% ovulan a los 3 meses.
22.
23. • Signos vitales
• Perdida de sangre
• Altura de fondo uterino
• oxitocina 20 UL IV
• Micción espontanea
Puerperio
inmediato
• Signos vitales
• Sangrado vaginal
• Involución del útero
• Temperatura >38° en 2 dias
• Higiene: ducha
• Alimentación rica en fibra.
• Movilización precoz
Puerperio
clínico
ALTA 12-24 HRS
SIN
COMPLICACIONES
48- 72 HRS CESAREA
24. • Información de loquios
• Alimentación,
multivitaminicos
• Higiene
• Menstruación, 40-45 sin
lactancia, semana 8 si
lacta
• Ejercicio gradual
• Relaciones sexuales: 2
sem
• Anticoncepción
Puerperio
tardío
26. Definición
Se considera hemorragia del embarazo, parto
o puerperio a cualquier pérdida de sangre
que no pueda ser compensada
fisiológicamente y que por tal motivo, podría
producir daño tisular.
27. Factores de Riesgo
Tono. (hipotonía transitoria, atonía uterina) 70%
Sobre distención uterina: polihidramnios, embarazo múltiple.
Agotamiento de musculo uterino: parto rápido, parto
prolongado, multiparidad, analgesia de conducción, anestesia con
halogenados.
Infección intraamniótica: fiebre, RPM.
Disfunción anatómica/funcional del útero: fibromas
uterinos, placenta previa, anomalías uterinas.
28. Tejido. (restos placentarios) 20%
Proceso etiológico: Restos ovulares
(adherencia anormal placenta, cotiledón retenido,
retención placentaria, coágulos de sangre retenidos)
Factores de riesgo clínico: placenta
incompleta en el parto, cirugía uterina previa,
multiparidad, placenta anormal por ultrasonidos,
ATONIA UTERINA.
29. Trauma. (laceraciones de vagina, desgarros)
10%
Proceso etiológico: laceraciones de cérvix,
vagina y periné; extensiones o laceraciones de la
histerotomía, ruptura uterina, INVERSIÓN UTERINA.
Factores de riesgo clínico: parto precipitado,
instrumental, dilatación manual del cuello, encaje profundo
de la presentación en la cesárea, posiciones viciosas,
cirugía uterina previa, multiparidad, parto instrumentado,
iatrogenia, maniobras intempestivas del alumbramiento.
30. Trombina. (alteraciones de coagulación) 1%
Proceso etiológico: purpura trombocitopenica
idiopática (PPI), preeclampsia-sx HELLP, feto muerto
retenido, infección severa, Desprendimiento prematuro de
membranas transfusiones masivas, drogas (AAS),
anticoagulación terapéutica.
Factores de riesgo clínico: petequias,
hematomas, elevación de la PA, muerte fetal, fiebre,
leucocitosis, hemorragia anteparto, colapso súbito,
antecedentes de trombrosis.
32. DPP
Se trata de la separación de la placenta de su inserción decidual, previa
al nacimiento del feto. Puede darse durante todo el período de viabilidad
fetal.
La causa primaria del desprendimiento se desconoce. Existen una serie de
condiciones o trastornos asociados, los más frecuentes se exponen a
continuación :
1. Edad avanzada de la madre y multiparidad.
2. Carencias nutritivas: ácido fólico, vitamina A, anemia.
3. Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatías, hipertensión arterial,
preeclampsia.
4. Traumatismos externos: accidentes de tráfico, caídas.
5. Iatrogenia: versión externa, administración errónea de ciertas sustancias,
pruebas de estrés.
6. Tabaco, alcohol, cocaína.
7. Malformaciones uterinas (mioma retroplacentario).
8. Brusca descompresión uterina al evacuar un hidramnios.
9. Cordón umbilical corto.
10. Hipofibrinogenemia congénita.
11. Síndrome supino-hipotensivo.
33. DPP
Es una hemorragia en la decidua basal provoca la formación de un hematoma, que
comprime la placenta y sus vasos y produce necrosis isquémica.
Esta zona puede verse, como un coágulo situado en una depresión cóncava en la cara
materna de la placenta. Si el proceso continúa, el hematoma puede disecar toda la
placenta y puede pasar, a través de las membranas, al líquido amniótico, dándole un
color rojo vinoso,.
Desde el hematoma inicial, puede haber extravasación sanguínea hacia miometrio y
superficie peritoneal (útero de Couvelaire), y pueden verterse restos placentarios ricos
en tromboplastina a la circulación materna y provocar una coagulación intravascular
diseminada (CID).
34. Placenta Previa
Es la inserción de la placenta en el segmento inferior uterino. Para aceptar el término
clínico se exige, además, que la paciente tenga hemorragia genital.
Existen cuatro tipos de PP:
1. PP oclusiva total (o completa): cubre el OCI totalmente.
2. PP oclusiva parcial: cubre parte del OCI.
3. PP marginal: el borde placentario llega justamente al OCI, sin rebasarlo.
4. PP lateral: está implantada en el segmento inferior uterino, sin llegar al
OCI, pero muy cerca de éste.
Existen evidencias de la baja frecuencia con la que persiste la PP cuando se ha
identificado ecográficamente antes de las 30 semanas , esto es debido a que la placenta
puede cambiar su situación, por lo que el diagnóstico a edades tempranas no tiene valor
definitivo.
35. En la mayoría de las PP no es posible encontrar una etiología específica.
Se habla de causas: "ovulares" Entre las primeras se incluyen
trofoblastos con retardo en la actividad hística, anidando en el segmento
inferior, y trofoblastos con desarrollo anormalmente grande de la placenta,
típico de gestaciones múltiples.
Se habla de causas «endometriales la inadecuada preparación de la
decidua para la correcta anidación del huevo, de forma que éste sigue
descendiendo hasta el segmento inferior, o bien, una vez implantado, el
huevo encuentra dificultades para su nutrición y tiende a extenderse en
superficie, como ocurre en multíparas (la zona de implantación placentaria
de gestaciones previas deja cicatriz) y en pacientes con cicatrices uterinas
de intervenciones anteriores.
La PP se asocia con "placenta acreta" en un 15% de los
casos 2, y constituye la complicación más grave de la
PP.
Esta asociación podría explicarse por el hecho de que el
segmento inferior uterino tiene escasa reacción
decidual, de modo que las vellosidades penetran en su
pared, haciéndola más frágil y menos elástica.
36. Manejo Medidas generales:
Vía aérea permeable:
El compromiso de la conciencia, sudoración y frialdad de la piel, SIGNOS
QUE SUGIEREN HIPOTENSIÓN.
Buscar ortostatismo, alta sospecha de HIPOVOLEMIA.
Evaluación de la severidad:
Estado de conciencia.
Funciones vitales.
Bienestar fetal.
Dinámica uterina.
37. Simultáneamente colocar vía EV y corregir la pérdida sanguínea:
Dos vías EV con catéter 18.
Una vena central.
Siempre intentar corregir la perdida sanguínea inicialmente con
soluciones isotónicas.
Si la PA sistólica es menor de 80mmHg + signos de hipotensión= 200ml
SSN en 3min resto a 80gotas/min.
Perdida hemorrágica mayor de 500ml/h o velocidad de la pérdida que
no puede ser disminuida o controlada= Transfundir GRE.
Posición de Trendelemburg + decúbito lateral.
38. Buscar causa y realizar manejo especifico:
Cuanto más rápido se solucione la emergencia y se identifique
la causa, mejor será el pronóstico.
Preguntar la edad gestacional, busque contracciones o
indague si es puérpera.
Estabilización de la paciente.
39. Manejo
Identificación de la capacidad resolutiva del centro de atención:
Banco de sangre las 24hrs.
Quirófano disponible las 24hrs.
Cirujano obstétrico debidamente entrenado.
Contar con UTI.
La ausencia de uno de estos criterios implica: rápida transferencia
a un establecimiento donde pueda realizarse el manejo definitivo.
40. Definición
Cuando las pérdidas sanguíneas en el parto
superan:
Parto vaginal : 500ml
Cesárea : 1000ml
Temprana o Primaria: 24h parto (97%)
Tardía o secundaria: 24h – 12 semanas (1-3%)
42. Medidas Profilácticas:
1. Reconocimiento de factores de riesgo
2. Hospitalización de pacientes con factores de riesgo
3. Manejo activo del alumbramiento
4. Acceso intravenoso en el trabajo del parto
5. Disponibilidad de componentes sanguíneos
44. Cómo se hace el alumbramiento
activo ?
• Oxitocina 10 unidades intramusculares al salir hombro anterior. Si la paciente
tiene vena canalizada, utilizar 10 unidades endovenosas diluidas para pasar en
no menos de 3 minutos.
45. Pinzamiento y tracción controlada
del cordón umbilical
1. Pinzar cerca del periné una vez
el cordón deje de pulsar y
sosténgalo con una mano
2. Poner la otra mano por encima
del pubis, haciendo contra
presión a la fuerza que ejerce la
tracción
3. Mantenga ligera presión sobre el
cordón y espere a que se suceda
una contracción
4. Con la contracción traccione
más fuerte el cordón por 30-40
seg. Si no hay alumbramiento:
1. No traccione
2. Espere nueva contracción
3. Traccione con la nueva
contracción
47. Masaje Uterino
Masaje en el fondo
uterino hasta que esté
contraído
Verifique que el útero
esté contraído cada 15
minutos y de masaje
en caso de ser
necesario durante las
siguientes dos horas
Verifique que el útero
no se relaje una vez se
realice el masaje
49. Independientemente de la causa y
al tiempo, se debe realizar una
reanimación adecuada:
1.Evalúe el Edo conciencia, tome pulso, tome
TA (shock)
2.Administre Oxígeno
3.Canalizar 2 venas: yelco 16
4.Líquidos endovenosos
5.Sonda Foley a cistoflow
6.Evalúe la causa del sangrado
54. EVALÚE EL ESTADO DE
SHOCK
Puerperio inmediato con sangrado vaginal > 500mL (ó sangrado vaginal lento y continuo
o sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinámica)
Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico.
EVALUACIÓN DEL GRADO DE CHOQUE HEMORRÁGICO UTILIZANDO
PARA LA CLASIFICACIÓN EL PARAMETRO MAS ALTERADO
Pérdida de volumen
(%) y ml para una
mujer entre 50-70Kg
Sensorio Perfusión Pulso
Presión
Arterial
Sistólica
(mm/Hg)
Grado de
Choque
Trasfusión
10 – 15%
500 – 1000 mL
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
Usualmente
no requerida
16– 25%
1000 – 1500 mL
Normal
y/o
agitada
Palidez, frialdad
91-100 80 - 90 Leve Posible
26– 35%
1500 – 2000 mL
Agitada
Palidez, frialdad,
Más sudoración 101-120 70 - 79 Moderado
Usualmente
requerida
35%
2000 mL
Letárgica
o
inconsciente
Palidez, frialdad,
Más sudoración,
y llenado capilar
> 3 segundos
>120 < 70 Severo
Transfusión
Masiva
probable
55. ATONÍA UTERINA
Definición: Perdida o falla
del útero para contraerse
espontáneamente después
del parto
Se evidenciará: Útero flácido
usualmente sobre el nivel
umbilical
56. FACTORES DE RIESGO
Asociados a sobredistención
Polihidramnios
Embarazo múltiple
Macrosomía fetal
Asociados al trabajo del parto
Inducción del parto
Expulsivo prolongado
Parto precipitado
Dosis altas de oxitocina
Remoción manual placenta
59. UTEROTÓNICOS EN ATONÍA UTERINAOxitocina a dosis de 10ª 40 miliunidades por minuto:
20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% a 125mL/hora por
bomba de infusión
Ergonovina 0.25 mg IM y 3 min 0.25 mg IM
Misoprostol tabletas VO, rectal, sublingual, carillos 200 mcg
4-5 hasta 800 mcg
carbetocina 100 mcg IV
60. TRANSFUNDIR
Paquete de transfusión de emergencia: SHOCK
MODERADO
2 Unidades GRE O negativo; O positivo sin pruebas cruzadas
Paquete de transfusión masiva: SHOCK SEVERO
4 Unidades de GRE ( 2 O negativo + 2 O positivo; 4 O
negativo) + 6 Unidades PFC + 6 Unidades Plaquetas
64. CUANDO REMITA LA PACIENTE
• Signos vitales cada 15-30 minutos.
• 2 venas yelcos 16 o 18.
• LEV: bolos de 500mL cada 30 minutos
para mantener TAS ≥ 90 mmHg,
sensorio normal y pulso radial firme
• Infusión de mantenimiento 2cc/kg/hr
• Evite la hipotermia
• Realice masaje uterino cada 15 minutos
EL MÉDICO DEBE IR CON LA PACIENTE
66. Caso clínico
44 años G8 P7
36 SDG – 2hrs con sangrado transvaginal vinoso, actividad uterina aumentada
e hipomotilidad.
60/40mmHg,
R: desprendimiento de placenta
BH, TPT, Grupo y Rh, glucosa.
TX inicial:
Soluciones a chorro.
2 canalizaciones c/yelco grueso 16mm,
Oxigeno 5L por minuto en mascarilla o puntas nasales.
2 y/o 4 paquetes. (se piden lab y se vuelve a checar)
Pasa a cesarea de URGENCIA.
67. 26 a G1
38SDG Sangrado de 3 hrs sin dolor sin contractilidad uterina
FCF 185 lpm.
R: placenta previa.
Tx inicial- canalizar
Preoperatorios.
Hemodinamicamente estable si hay tiempo se hace USG y si no
hay tiempo, cesarea.
