1. B P J S Kesehatan
Menuju Universal Health Coverage
Oleh: dr. Dwi Martiningsih, MKes, AAK
Kepala PT Askes (Persero) Cabang urakarta

2. UU No 24 Tahun 2011, Pasal 60
 PT ASKES Bubar TANPA likuidasi
 SEMUA Asset, liabilitas, hak & kewajiban hukum PT ASKES menjadi Asset
& liabilitas hak dan kewajiban hukum BPJS KESEHATAN
 SEMUA Pegawai PT ASKES menjadi Pegawai BPJS KESEHATAN
 Menteri BUMN (RUPS) melakukan pengesahan laporan posisi keuangan
penutup PT Askes (Persero) setelah diaudit oleh Akuntan Publik
 Menteri Keuangan melakukan pengesahan laporan posisi keuangan
pembuka BPJS Kesehatan dan laporan keuangan pembuka dana JK
 Presiden Mengangkat Dewan Pengawas dan Direksi BPJS Kesehatan
(untuk pertama kali Dewan Komisaris dan Direksi PT ASKES diangkat
menjadi Dewan Pengawas dan Direksi BPJS Kesehatan untuk paling lama
2 tahun)
2

3.  KEMENKES TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JAMKESMAS
 KEMENHAN, TNI, POLRI TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN
YANKES KECUALI YANKES TERTENTU
 PT JAMSOSTEK TIDAK LAGI MENYELENGGARAKAN JPK
3

4. TARGET BPJS KESEHATAN
PT ASKES (PERSERO) BPJS KESEHATAN
s/d 31 Des 2013
JK
JK
SEUMUR
SEUMUR
HIDUP
HIDUP
4

5. ASURANSI TNI/
INFORMAL KOMERSIAL POLRI
JAMINAN
JAMINAN JAMINAN
JAMINAN
JKEM
JKEM
SANTUNAN
SANTUNAN
Jkes JAM JKK+
Jkes
JAMKESMAS
JAMKESMAS
Mas+ KESEHATAN
KESEHATAN
KES + KEMATIAN
++
KEMATIAN KEC JKK+
KECKERJA
KERJA
Mas+
JAMINAN KEC
JAMINAN KEC
JKK +
SANTUNAN
SANTUNAN
SKem+
SKem+
KERJA
KERJA JAMINAN
JAMINAN KEMATIAN
KEMATIAN
Jkes PRO
NON Jkes PRO
NONPROGRAM
PROGRAM ASURANSI
As
As JHT+
JHT+
JAMINAN
JAMINAN Kes+
Kes+ HARI TUA
HARI TUA SANTUNAN
JKem + KESEHATAN SANTUNAN
JHT+
KEMATIAN JHT+
KEMATIAN HARI TUA
HARI TUA
JAMINAN HARI
JAMINAN HARI
JAMKESDA
JKesDa + +
JAMKESDA
JKesDa JHT +
TUA PENSIUN
PENSIUN
JPen+
JPen+ PENSIUN
PENSIUN
Jpen+
Jpen+
TUA
BPJS 1 BPJS 2
FASE I I
FASE FASE IIII
FASE FASE III
FASE III 5

6. Health Insurance Specialist
ASPEK LEGAL dalam Manajemen Faskes BPJS
UU 40/2004
Pasal 24 (1) : Kesepakatan mengenai besar
pembayaran dengan Asosiasi Faskes wilayah SELEKSI
Pasal 24 (2) : Pembayaran Klaim paling lambat 15 hari FASKES
(credentialing)
Pasal 23 (1) : Manfaat diberikan pada FASKES yang
KERJASAMA
Pasal 24 (3) : BPJS harus efisien dan efektif
Penjelasan Pasal 24 (3) : BPJS membayar faskes yang PENILAIAN
efektif dan efisien
KINERJA
FASKES
UU 24/2011 (Pasal 11)
(komponen
huruf (d) : Kesepakatan Pembayaran dgn FASKES;
utama
Huruf (e) : membuat /menghentikan kontrak kerja recredentialing)
dengan FASKES;

7. Universal Health Care Coverage 2014
● Konsep Sistem Pelayanan BPJS
Fasyankes Primer :
1.Puskesmas
2.Klinik Pratama
3.RS Pratama
4.Balai
5.Dokter Yan primer & penunjangnya
6.Poli umum RS (utk daerah tertentu)
7.Fasyankes lain yg dilayani dokter umum

8. Upaya peningkatan mutu
“AKREDITASI “
•adalah suatu pengak
uan yang
diberikan oleh Pemerinta
h pada
Rumah Sakit/ Puskesma
s
karena telah memenuhi
standar
yang ditentukan

9. Akreditasi Fasyankes
• Rumah Sakit  KARS
• Puskesmas  Akreditasi Puskesmas (dalam
proses penyusunan instrumen)
• Klinik Pratama/ Utama
• Gate Keeper
• Jejaring Klinik

10. Persiapan Kemenkes RI
Health Insurance Specialist
Pokja Faskes, Infrastruktur & Rujukan berjenjang
Sistem Pelayanan Kesehatan  Gatekeeper & Sistem Rujukan
Sistem Pelayanan Kesehatan  Gatekeeper & Sistem Rujukan
Nasional
Nasional
Mapping dan Rencana Aksi  Penyediaan Fasilitas Kesehatan
Mapping dan Rencana Aksi  Penyediaan Fasilitas Kesehatan
(Tenaga Medis, Sarana)
(Tenaga Medis, Sarana)
Penetapan Pola dan Besaran Pembayaran Faskes (INA CBGs)
Penetapan Pola dan Besaran Pembayaran Faskes (INA CBGs)
Persiapan Konsep Health Technology Assesment
Persiapan Konsep Health Technology Assesment
Audit Medis sebagai acuan penilaian kinerja provider

11. Health Insurance Specialist
Critical Point Manajemen Faskes di Era BPJS
TRANSFORMASI FASKES ::
TRANSFORMASI FASKES
 Jamsostek
 Jamsostek
 Jamkesmas
 Jamkesmas
 TNI/ Polri
 TNI/ Polri
CREDENTIALING, NEGOSIASI, KONTRAK KERJASAMA
CREDENTIALING, NEGOSIASI, KONTRAK KERJASAMA
 BPJS dengan Asosiasi Faskes Daerah
 BPJS dengan Asosiasi Faskes Daerah
ANALISIS KEBUTUHAN FASKES PRIMER PER KAB/KOTA
ANALISIS KEBUTUHAN FASKES PRIMER PER KAB/KOTA
Profil Wilayah, Komposisi Peserta, Sebaran Faskes
Profil Wilayah, Komposisi Peserta, Sebaran Faskes
Perlakuan khusus DTPK
Perlakuan khusus DTPK

12. Konsep Seleksi Provider (Cre & Recredentialing)
Pelayanan Primer
Kriteria Mutlak (harus terpenuhi)
• Surat Izin Praktek/Klinik • Rekomendasi Perhimpunan Primer
• Surat Tanda Registrasi Tidak Mal Praktek (3 tahun terakhir)
Tidak dalam masa sanksi Dinkes
Kriteria Teknis (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)
• Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ • Kriteria SDM
POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)  Dokter berpraktek minimal 6 jam setiap hari kerja
 Ada tenaga para medis dan atau tenaga administratif
• Kriteria Administratif  Memiliki jaringan komunikasi (internet / vpn)
 Mempunyai izin operasional dan praktek sesuai
ketentuan yang berlaku • Kesediaan
 Kesediaan bekerjasama  Bersedia mengoptimalkan aplikasi SIM
 Surat permohonan dari Pemilik Faskes  Bersaedia mengelola peserta penderita penyakit
kronis
• Kriteria Sarana dan Fasilitas  Bersedia dengan kapitasi
 Ruang Praktek sesuai ketentuan IDI atau PDKI.
 Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum.
 Memiliki perangkat rekam medis yang baik.

13. Konsep Seleksi Provider (Cre & Recredentialing)
Pelayanan Sekunder / Tersier
Kriteria Mutlak Mutlak (harus terpenuhi)
• Izin Operasional • Rekomendasi PERSI
• Izin Usaha RS Tidak Mal Praktek (3 tahun terakhir)
Memiliki sarana sesuai profil akreditasi RS
Tenaga Medis sesuai kelas RS
Kriteria Kriteria Teknis (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)
• Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ • Kriteria tambahan tentang riwayat RS tersebut, meliputi:
Jamkesmas (awal 2014)  Jumlah pasien, baik rawat jalan maupun rawat inap
• Kriteria Administratif  Penjadwalan dalam berobat (Patient Scheduling)  waktu
 Sertifikat kelas RS tunggu
• Kriteria Sarana dan Tenaga  Citra RS di masyarakat
 Jumlah tempat tidur kelas I, II, dan III  Afiliasi dengan RS lain
 Jumlah sarana penunjang diagnostik, radiologi,  Informasi ini perlu sebagai pertimbangan didalam menilai RS
elektromedik sebelum diputuskan untuk menjalin kerjasama atau tidak.
 Jumlah sarana canggih • Kesediaan bekerjasama
 Jumlah tenaga medis  Bersedia bekerjasama dengan BPJS dalam sistem Managed
 Lokasi yang mudah dijangkau peserta Care
 Ada komputer dan jaringan komunikasi (internet/VPN)  Bersedia meresepkan obat DPHO
• Kriteria Kualitas  Bersedia penggunaan SIM BPJS
 Memiliki sertifikasi mutu  Terakreditasi atau sertifikasi  Bersedia mengoptimalkan aplikasi SIM
mutu lain  Bersedia mengikuti ketentuan BPJS

14. Penilaian Kinerja Provider
sebagai Komponen Utama Recredentialing
UU 40/2004 Psl 24 ayat 3
Layanan Kesehatan Provider
yg Efektif & Efisiensi
Sosialisasi &
Profiling Seleksi
Nego dan Penilaian Informasi
Provider & Provider
Kerja Layanan BPJS
Analisa (Cre &
Sama Kinerja
Kebutuhan Recrede Provider
Pelkes Penanganan
Provider ntialing
Keluhan Provider
Hasil Penilaian Kinerja “BAIK”  syarat mutlak perpanjangan Kontrak
* Perumusan Komponen Kinerja Provider  Grup Manajemen Manfaat

15. PERSIAPAN TRANSFORMASI KEMITRAAN PROVIDER
Penilaian Kinerja Provider
sebagai Komponen Utama Recredentialing
Draft Komponen Penilaian Kinerja Provider (berdasarkan R.Perpres Jamkes)
Provider Primer Provider Sekunder/Tersier
• Kepuasan Peserta • Kepuasan Peserta
• Aspek keamanan pasien • Aspek keamanan pasien
• Efektifitas tindakan • Efektifitas tindakan
• Kesesuaian kebutuhan • Kesesuaian kebutuhan pasien
pasien • Efisiensi biaya
• Pemenuhan standar • Pemenuhan standar mutu Pelkes
mutu Pelkes • Utilization Review
• Pemantauan luaran • Ketepatan Pelaksanaan Jadwal Tindakan
kesehatan peserta (jadwal tindakan operasi, dsb)
• Tidak Terjadi Fraud
Hasil Penilaian Kinerja
“BAIK”
Syarat Mutlak Perpanjangan Kontrak Provider
* Perumusan Komponen Kinerja Provider  Grup Manajemen Manfaat

16. Health Insurance Specialist
PLAN OF ACTION
Penyediaan Jaringan Provider BPJS Tahun 2013-2014
Tahun 2013 Tahun 2014
TW I TW II Semester II Semester I & II
•Sinkronisasi •Sosialisasi •Negosiasi Pembayaran •Evaluasi Kinerja
Kebijakan Faskes di •PKS Provider BPJS, dgn Provider
•Finalisasi seluruh kriteria mutlak utk 2014: •Credentialing/
Pedoman wilayah Provider Askes Recredentialing
Provider Jamsostek •Pelaksanaan Rutin
Provider TNI/POLRI Program Kemitraan
Provider Jamkesmas
Provider Daerah
Provider lain lolos seleksi

17. Divisi Jaminan Pelayanan Kesehatan www.ptaskes.com