meme kanserinde özel durumlar kursu

1. Özel Durumlarda
( Erkekte, Gebelikte,
Primeri Belirsiz Aksiller
Metastazda) Meme
Cerrahisi
Dr. Erkan ÖZTÜRK
GATA Genel Cerrahi AD

2. Erkek Meme Kanseri

3. Epidemioloji
• Erkekte tüm kanserler içinde %1’den az
• En sık 60-70 yaş
• Ortalama yaş 65-67
• İleri evre tümör (>2 cm ve LAP +) daha sık
• Ortalama tümör boyutu 2.4 cm (kadında 2.2)
• İnsidansı 1975-2000 yılları arasında artmış
(yaklaşık %1-4)
Larissa A. J Clin Oncol 2010 (SEER veritabanı)

4. Risk Faktörleri
• Yaklaşık %15-20 ailede meme-over kanseri
• Yaklaşık %10 genetik predispozisyon
• BRCA-2 gen mutasyonu
– Risk %5-15 artmış (genel populasyonda %0.1)
• BRCA-1 gen mutasyonu
– Risk %1-5 artmış
Korde LA. J Clin Oncol 2010
Gradishar WJ. Breast Cancer in Men, UpToDate 2013

5. Risk Faktörleri
• Diğer genetik mutasyonlar
– PTEN tümör süpresör geni (Cowden sendromu)
– TP53 (Li Fraumeni Sendromu)
– PALB2 ve mismatch repair gen mutasyonu
(nonpolipozis kolorektal kanser (Lynch) sendromu)
• Yaş
• Göğüs duvarına radyasyon
• Daha önce meme kanseri hikayesi

6. Risk Faktörleri
• 45 yaşından sonra osteoporotik kırık
• Irk
– Beyazlarda insidans 1.1/100.000
– Siyah ırkta insidans 1.8/100.000 (prognoz da kötü)
• Jinekomasti
– Çoğu zaman ilaç kullanımına bağlı
– Benzer hormonal faktörler
Korde LA. J Clin Oncol 2010
Gradishar WJ. Breast Cancer in Men, UpToDate 2013

7. Risk Faktörleri
• Artmış E2 seviyesi
– Siroz
– Obezite
– Ekzojen östrojen kullanımı
• Testiküler patolojiler
– Orşit
– İnmemiş testis
– Travma
• Kleinfelter sendromu (47XXY)
– Atrofik testis, jinekomasti
– Yüksek FSH, LH ve düşük testesteron Brinton LA J Natl Cancer Inst 2008

8. Histolojik, Biyolojik ve Moleküler
Özellikler
• Yaklaşık %85-95 İDC
• Lobuler karsinom daha nadir (bazı serilerde
%1.5) (kadınlarda %15)
• DCİS %7-11(kadınlarda yaklaşık %20)
– Daha çok intraduktal papiller form
– Grade düşük
• İnvazif papiller karsinom %2-4 (kadında %1)
Giordano SH. Cancer 2004

9. Histolojik, Biyolojik ve Moleküler
Özellikler
• Yaklaşık %90 E resp+ ( kadınlarda %60-70)
• Yaklaşık %80 P resp+
• HER2 ekspresyonu kadındakine benzer
– Bazı yayınlar (%2-15) (kadınlarda %18-20)
Rudlovski C Breast Cancer Res Treat 2004
Bloom KJ Am J Surg 2001

10. Klinik Bulgular
• Ağrısız fikse kitle
• Sıklıkla subareolar nadiren alt kadran
• Meme başı çekintisi
– Meme başı tutulumu %40-50
• Meme başı veya deride ülserasyon
• Deri veya alttaki kaslara fikse
• Aksiller LAP sık

11. Ayırıcı Tanı
• Jinekomasti
• Meme apsesi
• Metastatik karsinom
• Sarkomlar gibi diğer maligniteler

12. Tanı
• Mamografi
• USG
• Şüpheli kitle
– İİAB (1/4 yetersiz)
– Kalın iğne
• Evreleme kadın hastaya benzer

13. Tedavi (Erken Evre)
• Cerrahi + sistemik adjuvan tedavi
• MRM
– RCT olmamasına rağmen radikal mastektomiye eş
değer
• MKC
– Çoğu zaman meme hacmi uygun değil
– SEER veritabanı 1551 hasta %20 MKC, lokal nüks??
– 7 hasta,MKC+RT, 67 ay takip lokal nüks yok
• SLN Gnerlich JL. Ann Surg Oncol, 2011
Golshan M. Breast, 2007

14. Tedavi (İleri Evre)
• Lokal ileri evre
– KT + Cerrahi
• İleri evre kadındakine benzer

15. Prognoz
• Amerikan Ulusal Kanser Veri Tabanı 1985-
1994, 4755 hasta
Evre Oran %
İnsitu 7.1
I 36.9
II 41.9
III 9.6
IV 4.5
Scott-Conner CE, Surgery 1999.

16. Prognoz
• SEER veri tabanı 1986 hasta 1988-2001 yılları
arasında
Hastalıkla ilgili sağ kalım % Tüm sağ kalım %
Evre
5 yıl 10 yıl 5 yıl 10 yıl
I 96 93 78 55
II 88 74 66 39
III 60 44 39 21
IV 23 21 14 5
Korde LA, J Clin Oncol,2010

17. Prognoz
• Irk
• Diğer prognostik faktöler
– Yaş
– Tümör boyutu
– Lenf nodu sayısı
• İkincil malignite riski %1.9
– Prostat
– Kolon
– Genitoüriner sistem
Wernberg JA. J Surg Oncol 2009

18. Gebelikte Meme Kanseri

19. Tanım
• Gestasyonel veya gebelikle ilgili meme kanseri
– Gebelik sırasında tanı konan
– Doğumdan sonraki bir yıl içinde
– Laktasyon sırasında tanı konan
• Gebelik sırasında serviks kanserinden sonra
ikinci sıklıkta

20. Epidemiyoloji
• 30 yaş altında meme kanserinin %20 si
gebelikle ilişkili
• 50 yaş altında meme kanserlerinin %5’i
• İnsidans 15-35/100.000 doğum
• Doğum yaşı arttıkça insidansı artmakta
• BRCA 2 mutasyonu olanlarda risk daha fazla
(gebeliğin koruyucu etkisi???)
Steinsheim H. J Clin Oncol 2009
Andersson TM. Obstet Gynecol 2009

21. Patolojik Özellikler
• Çoğunluğu IDC
• Az diferansiye – lenfovasküler invazyon sık
• İleri evre (özellikle laktasyon sırasında tanı
konanlarda)
• İnflamatuvar meme karsinomu daha sık
• ERve PR ekspresyonu sıklığı daha az (%25vs
%55-60)
Steinsheim H. J Clin Oncol 2009
Andersson TM. Obstet Gynecol 2009

22. Tanı
• Fizyolojik konjesyon ve hipertrofi nedeniyle
muayene zor
• Tanıda gecikme - aksiller tutulumu arttırıyor
• Kitle ve meme derisinde kalınlaşma
• Gebelikte palpabl kitle %80 benign
– 2 haftadan uzun- mutlaka araştırılmalı
• Nadiren, süt reddetme belirtisi

23. Tanı
• USG
• Mamografi
• MR

24. Tanı
• İİAB
– Morbidite düşük
• Kalın iğne
– Süt fistülü ??
• Açık biyopsi
– Süt fistülü ??

25. Tedavi
• Gebeliğin sonlandırılması
– Prognoza etkisi yok
– Bazı retrospektif serilerde prognoz daha kötü
– İleri evre ve düşük prognostik faktörleri olan
hastalarda düşünülmeli
– Karar verilirken
• Tedavi sonrası fertilitesine etkisi
• Hastalığın prognozu ve bebeğin bakımı
• Fetal toksisite ve komplikasyonlar açısından
bilgilendirme (adjuvan tedavi-anestezi)
Gemighani ML. Surg Clin North Am 1999
Clark RM. Clin Oncol. 1989

26. Tedavi
• Amaç lokal ve sistemik tedavi
• Cerrahi gebeliğin tüm evrelerinde güvenli
– 12. haftadan sonra düşük riski minimal
Molckovsky A. Breast Cancer Res Treat. 2008
Vinatier E. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009

27. Tedavi
• Mastektomi
– Gebeliği devam etmek isteyen- erken gebelik
– RT gerek yok
– Doğum sonrası rekonstrüksiyon şansı var.
• MKC
– RT doğum sonrasına ertelenebilecek vakalarda
(Genellikle 3. trimester)
– Uygun vakalarda lokal nüks açısından fark yok
• SLN Kuerer HM. Breast J 1998
Annane K. Fetal Diagn Ther 2005

29. Prognoz
• Prognozu tartışmalı
– Bazı vaka kontrol çalışmaları: prognoz daha kötü
Rodriguez AO. Obstet Gynecol 2008
Tretli S. Br J Cancer 1988
Bonnier P.Int J Cancer1997
– Bazıları: fark yok
Zemlickis D. Am J Obstet Gynecol 1992
Nugent P. Arch Surg 1985
Ibrahim EM. Med Oncol 2000
Anderson BO. Ann Surg Oncol 1996
Largiller R. Cancer 2009

30. Prognoz
• Gerçek olan
– Tanıda gecikme
– Kemoterapide gecikme
• Laktasyonda prognoz daha kötü(Norveç )
– 1967-2002 ,
– 16-49 yaş,
– 42511 meme kanseri,
– Laktasyonda meme ve over kanseri prognoz kötü
Steinsheim H. J Clin Oncol 2009

31. Plasental Metastaz
• Plasental metastaz
• Transplasental geçiş , çok nadir
• Plasentanın sistemik histolojik incelenmesi
• Plasentata met varsa yakın takip
Dessolle L. J Obstet Gynecol Biol Reprod 2007
Didley GA. Obstet Gynecol Surv 1989
Tolar J. J Pediatr Hematol Oncol2003

32. Primeri Belirsiz Aksiller
Metastazda Meme Cerrahisi

33. İnsidans ve Ayırıcı Tanı
• Yeni tanı konan meme kanserlerinin %0.1-0.8’i
• İnsidansta azalma yok
• Palpabl aksiller LAP en sık benign nedenler
• Kanser (adeno karsinom veya az diferansiye
karsinom) tanısı en sık meme kanseri
Walker GV Cancer 2010

34. Ayırıcı tanı
• Lenfoma
• Melanoma
• Sarkom
• Tiroid kanseri
• Deri kanserleri
• Akciğer kanseri
• Over-uterus
• Tükrük bezi
• Mide kanseri
• Erkeklerde prostat kanseri
• Vakaların %30’unda primer odak bulunamıyor
Kaklamani V. Axillary node metastases with occult primary cancer 2013 UpToDate

35. Tanı
• Ayrıntılı anamnez
• Sistemik fizik muayene
• Mamografi
• USG
• MR
– Yaklaşık %75’inde şüpheli lezyon
– Şüpheli lezyon saptanırsa tekrar USG ve MG
– Yanlış pozitiflik oranı yüksek- histolojik tanı

36. Tanı
• PET-BT
– Meme tümörlerinin saptanmasında yüksek
özgüllük
– Fakat tüm vücut taramasında ???
– Ayırıcı tanıda
– Küçük lezyonlarda başarısız
– PEM (Pozitron Emisyon Mamografi)
NCCN Guideline 2013 Occult Primary

37. Tanı
• İİAB-Kalın iğne biyopsisi
• Biyopsi
– Hematoksilen eozin
– İmmünohistokimya
• Pozitif olması
– CEA, CK7, ER/PR, mamoglobulin, CA125, BRST2
• Negatif olması
– CK20, TFF-1
• Hiç biri tek başına yeteri kadar duyarlı değil
• ER ve veya PR + (over, uterus,akciğer, mide, tiroid hepatobilier)
– Elektron mikroskopisi
Kaklamani V. Axillary node metastases with occult primary cancer 2013 UpToDate

38. Tedavi
• Okült meme kanseri evre II meme kanseri gibi
• ALND-Lokal kontrol
– 4 veya fazla metastatik LAP
– Gerekirse aksiller RT
• İpsilateral meme tedavisi
– Mastektomi
– Tüm meme RT
• Gözlem
Merson M. Cancer 1992
Rosen PP. Hum Pathol 1990

39. Yazar, Yıl Yıllar Mastektomi İn Situ, n İnvazive, n Kanser, %
Owens, H; 1954 1907-50 27 0 25 92
Feuerman, L; 1962 1949-61 2 0 1 50
Fitts, W; 1963 1948-63 11 0 7 70
Haagensen, C; 1974 1916-66 13 0 12 92
Ashikari, R;1976 1946-75 34 3 20 67
Patel, J;1981 1952-79 29 0 16 60
Kemeny, M;1986 1973-85 11 2 3 45
Bhati, S;1987 1977-85 11 2 9 100
Baron, P;1990 1975-78 28 4 16 71
Ellerbroek, N;1990 1944-87 13 0 1 8
Merson, M;1992 1945-87 33 0 27 82
Feigenberg, S;2003 1971-74 4 0 3 80
Blanchard, D;2004 1975-98 18 1 5 33
Toplam 234 12 145 65
Kaklamani V. Axillary node metastases with occult primary cancer 2013 UpToDate

40. Walker GV. ve ark. Population-Based Analysis of Occult Primary
Breast Cancer With Axillary Lymph Node Metastasis
Cancer 2010: 116(17);4000-6
• SEER veri tabanı 1983-2006
• Toplam 770.330 meme kanserli hasta
• 750 T0N+M0 (insidans %0.1)
• Tedavi yöntemleri
1. Gözlem
2. Sadece ALND
3. Mastektomi + ALND +/- RT
4. (Meme koruyucu)RT+ ALND

41. Walker GV. ve ark. Population-Based Analysis of Occult Primary
Breast Cancer With Axillary Lymph Node Metastasis
Cancer 2010: 116(17);4000-6
• Tedavi yaklaşımlarında değişim
• ALND ek olarak (MK) sadece RT
– 1998 öncesi %29.8
– 1998 ve sonrası %36.2 (p =0.11)
• ALND ek mastektomi
– 1998 öncesi %50.2
– 1998 ve sonrası %42 (p =0.5)

42. Walker GV. ve ark. Population-Based Analysis of Occult Primary
Breast Cancer With Axillary Lymph Node Metastasis
Cancer 2010: 116(17);4000-6
• Median takip süresi 4 yıl (0.08-21.8 yıl)

43. Walker GV. ve ark. Population-Based Analysis of Occult Primary
Breast Cancer With Axillary Lymph Node Metastasis
Cancer 2010: 116(17);4000-6
Tüm sağ kalım Hastalığa bağlı sağ kalım