1. ÖZEL DURUMLARDA
RADYOLOJİ
Duktal-lobüler dışı kanserler
Metaplastik karsinomlar ve sarkomlar
Dr.Serap Gültekin
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji A.D
2. Tübüler Kanser
• Tüm meme kanserlerinin %1-2’ si
• Sıklıkla tarama mamografilerinde
saptanır, yavaş büyüyen iyi prognozlu
tümörler
• 50 yaş
• Genellikle memenin periferinde
• En küçük boyutlu infiltran tümörler
arasında yer alır
8 mm nonpalpabl,
12 mm palpabl,
nadiren > 2cm
3. Tübüler Kanser
• Mamografi
• Küçük, ışınsal sınırlı, düzensiz kitle
• Santrali genellikle dens, spiküller kitleden uzun
• %10-% 50 olguda amorf veya pleomorfik kalsifikasyonlar
• Yuvarlak, oval ve hafif lobüle kitle daha nadir form
• US:
• Işınsal ve belirsiz sınırlı düzensiz kitle, Cooper
ligamanında çekinti
• Hipoekoik, posterior gölgelenme tipik, vertikal orientasyon
tipik olmakla beraber paralel de olabilir, nadiren düzgün
sınırlı
• MRG:
• Düzensiz, ışınsal kontrastlanan kitle, erken yıkanma
bulgusu
• Eğer hipovasküler ise az ve yavaş kontrastlanması ile
yalancı negatif olabilir
4. Tübüler Kanser
• AYIRICI TANI:
• Radyal skar, inf duktal ve lobüler CA, DKİS,
sklerozan adenozis, yağ nekrozu
UNUTULMAMALI….
Mamografide uzun yıllar stabil kalabilir, MRG’de
yalancı negatif olabilir
Mamografide yavaş büyüyen ışınsal sınırlı kitle akla
gelmelidir..
5. Müsinöz Kanser
• Kolloid, gelatinöz karsinom
• Tüm meme kanserlerinin % 2’ si
• Saf tipi postmenopozal ( ort 63 yaş), mikst
tip daha genç kadınlarda, yavaş büyüyen
• Özel yerleşimi ve boyutu yoktur
• %50 palpabl --- meme muayenesinde
yumuşak-sert
6. Müsinöz Kanser
• Mamografi: %20’sinde mamografi negatif
• Yuvarlak, oval veya lobüle şekilli, DENS kitle
• Kısmen düzgün sınırlı, % 39 mikrolobüle sınırlı,
• Özellikle mikst tipinde muhakkak bir sınırı belirsizdir, düzensiz şekil
mikst tipinde
• Kalsifikasyon karakteristik değildir, mikst tipinde daha yaygındır,
genellikle amorf ve noktasal şekilli, pleomorfik nadirdir
• US:
• Yuvarlak, oval veya düzensiz şekil
• Kısmen düzgün sınırlı, mikrolobüle
• Mikst tip, açısal, ışınsal sınır, belirsiz sınır
• Özellikle boyutu <1.5 cm, yağ ile izoekoik…ATLANABİLİR.!!
• Büyük boyutta hipoekoik
• > % 50 posterior güçlenme, posterior gölgelenme nadir
• Mikst tip: kistik solid alanlar içerebilir
• Doppler 1/3’ünde vaskülarizasyon
7. Müsinöz Kanser
• MRG:
• T2A’da müsin içeriğinden dolayı HİPERİNTENS
ancak yavaş ve hızlı kontrastlanma, plato veya
persistant
Harvey J,
• AYIRICI TANI: Radiology 2007
• Fibroadenom, yüksek evreli inf dukt CA, mukosel
benzeri lezyonlar
• UNUTULMAMALI
• Mamografide dens ve US’de izoekoik ise akla
gelmelidir..
8. Medüller Kanser
• Tüm meme kanserlerinin %5-7’ si
• Tipik- atipik formları vardır
• 46-54 yaş, ort 50 yaş
• Hızlı büyür
• Genellikle üst dış kadran
• Muayenede; çevre dokuya fikse olmayan
yuvarlak kitle
• BRCA-1 taşıyıcıları ile ilişkisi gösterilmiştir
Linda A, EJR 2009
9. Medüller Kanser
• Mamografi:
• Yuvarlak, oval ve lobüle şekilli kitle, kısmen düzgün sınırlı,
sıklıkla kısmen belirsiz sınır özelliği ( yağ dokusunun
lenfoplazmasitik hücre infiltrasyonundan dolayı)
• Kalsifikasyon sık değil
• Aksiller LAP’lar görülebilir (metastatik veya reaktif)
• US:
• Yuvarlak, oval , lobüle hipoekoik kitle, sıklıkla düzgün
sınırlı, kısmen belirsiz sınırlı, DKİS ile beraber olduğunda
mikrolobüle, kalın periferal halo,
• Büyük lezyonlarda nekroz nedeni ile kistik komponent
10. Medüller Kanser
• MRG:
• Kistik alanları gösterebilir, oval-lobüle şekilli
kontrastlanan kitle
• AYIRICI TANI:
• Fibroadenom, Filloid tümör, lenfoma, inf duktal
CA
11. İNVAZİV PAPİLLER KARSİNOM
• İnvaziv meme kanserlerinin % 1-2’si, ort yaş 65
• Mamografi:
• Yuvarlak, oval veya lobüle şekllli, büyük oranda
düzgün sınırlı dens kitle
• Kalsifikasyon; amor ve pleomorfik
• Işınsal sınır nadir, multipl ise aynı kadranda
• US:
• Tamamen solid veya kompleks kistik kitle
• Doppler US’de vasküler mural nodül veya kalın
septalar
12. İNVAZİV PAPİLLER KARSİNOM
• MRG:
• Solid ise heterojen kontrastlanan düzgün kitle veya kistik
lezyonda nodüler kontrastlanma
• Hemorajiye ait sinyal görülebilir
• ÖNERİLEN; Mural nodülün kor biyopsisi yanlış negatif
olabilir (sadece DKİS), bu nedenle belirsiz sınırlı solid
alandan yapılmalıdır..İnvazyon genellikle lezyonun
periferinde fokal olduğu için kor bx underestimate riski
olabilir
• AYIRICI TANI:Komplike kist, fibroadenom ,hematom,
galaktosel, papiller neoplazmlar ,filloid tm, lenfoma ve
metastaz
• Tanıda total eksizyon önerilmektedir..!!
13. İNVAZİV MİKROPAPİLLER KARSİNOM
• Papiller karsinomun mikropapiller varyantıdır
• Belirgin bir görüntüleme bulgusu yoktur
• Düzensiz sınırlı kitle, kalsifikasyon olabilir
• Tanı anında % 72-77 aksiller metastaz mevcut
14. Tübüler Müsinöz Medüller Papiller
Yaş Premenopoz Postmenopoz <50,BRCA1 İleri yaş
Mamografi Işınsal kitle Lobüle,oval, Lobüle,oval, Lobüle,oval,
yuvarlak şekilli, yuvarlak şekilli, yuvarlak şekilli,
kısmi düzgün kısmi düzgün kısmi düzgün
sınırlı kitle sınırlı kitle sınırlı kitle
US Aynı özellikte Aynı özellikte Aynı özellikte Kompleks kist
hipoekoik kitle hipoekoik kitle hipoekoik kitle veya intraduktal
kitle
MRG
T2A Düşük-orta Yüksek Hafif yüksek Düşük-orta,
kistik ise yüksek
Kontrastlanma Heterojen Yok/heterojen/ Homojen Noktasal
halkasal
15. • Müsinöz
• Medüller İnfiltratif Duktal
•
•
Tübüler
Papiller
& Karsinom
• Prognoz daha iyi
• Daha yavaş büyürler
• İSTİSNA Medüller karsinom
• Daha düzgün sınırlıdırlar
• İSTİSNA Tübüler karsinom
16. LENFOMA
• Meme kanserlerinin % 0.4-0.5 ‘i, tüm
lenfomaların %1-2’si memede bulunur
• Periduktal perilobüler lenfoid dokudan köken
alan ekstranodal lenfoma veya meme içi lenf
nodundan köken alan lenfoma
• Bilateral olanı ( %13) özellikle puerperal
kadınlarda görülür
• % 40-70 B hücreli, en sık difüz büyük hücreli
• Özellikle üst dış kadranda
• Tümör boyutu > 5 cm, tanı anında %30-40
aksiller lenf nodu tutulumu
17. LENFOMA
• Mamografi:
• İyi veya belirsiz sınırlı (%30) , tek ya da multipl (<%10)
kitleler
• Işınsal sınır veya kalsifikasyon yoktur
• İnfiltratif tipinde, difüz opak görünüm, trabeküler ve cilt
kalınlaşması
• US:
• Kısmen düzgün sınırlı veya kötü sınırlı kitle
• Posterior güçlenme görülebilir
• Hipoekoik veya hiperekoik
18. LENFOMA
• MRG:
• T1 seride hipo-izointens, hızlı kontrastlanan kitle
• PET-CT teşhis, evreleme ve takipte kullanılır
• AYIRICI TANI: Benign meme tm, metastatik
hastalık, enfeksiyonlar, inflamatuar meme
kanseri, aksiller lenf adenopati yapan diğer
sebepler
19. FİLLOİD TÜMÖR
• Meme kanserlerinin < % 1’i, duktus kökenli
olmayan en sık görülen meme tm,
periduktal stromadan köken alır
• 1838 Muller, “cystosarcoma filloides”
• % 75 benign, % 16 borderline, % 9 malign
• 45-49 yaş, fibroadenom yaşına göre daha büyük
• Hızlı büyüyen meme kitlesi, deri gergin hatta ülsere
olabilir
• Aksiller metastaz nadirdir ( <%1)
• Malign olanlar % 5-25 hematojen metastaz (evresine
göre), akciğer, plevra, kemik
• Sıklıkla iki yıl içerisinde % 21 rekürrens
20. FİLLOİD TÜMÖR
• Mamografi:
• Hızlı büyüyen dens, yuvarlak, oval lobüle şekilli, düzgün
sınırlı kitle
• Kısmen belirsiz sınır malign formunu düşündürür
• Kalsifikasyon nadir
• US:
• Hipoekoik, yuvarlak/oval, hafif belirsiz sınırlı veya
düzgün sınırlı solid kitle
• Tümör içi kistik alanlar malign formunu düşündürür
• Doppler US’de artmış vaskülarite
• Benign & malign ayrımı görüntüleme ile değil
histopatolojik olarak konulur..
21. FİLLOİD TÜMÖR
• MRG:
• Büyük boyutlu olanlarda cerrahi planlamada
yardımcı olabilir
• Hızlı heterojen kontrastlanan lobüle kitle,
kontrast tutmayan septalar % 45, ince kistik
alanlar, kistik içerik malign formu düşündürür
• AYIRICI TANI: Fibroadenom, invaziv kanser,
sarkomlar
• KOR BX ..??? % 83 filloid tm ve fibroadenom
ayrımında başarılı
22. • MRG
• MRG bulgularının tümörün evresi ile
uyumlu olduğu gösterilmiştir
• Difüzyon ADC değeri
Tan H, EJR 2012
Yabuuuchi H, Radiology 2006
23. FİLLOİD TÜMÖR
• Hızlı büyüyen fibroadenom ( 6 ayda %
20’den fazla boyut artışı) veya
postmenopozal kadında selüler
fibroadenom durumlarında filloid tümör
akla gelerek eksizyon önerilmelidir
• Fibroadenom ve filloid tümör ayrımında
YAŞ çok önemlidir
Gordon PB, Radiology 2003
Irshad A, Radiographics 2008
Harvey J, Radiology 2007
24. METASTAZ
• Tüm meme kanserlerinin % 0.5-2’si
• Primer ve metastatik tutulum ayrımı tedavide önemlidir
• En sık malign melanom, daha sonra sırası ile akciğer,
over, yumuşak doku sarkomu, gastrointestinal ve
genitoüriner sistem
• Primer hastalık tanısı ve meme metastazı tespiti süre
yaklaşık 12 ay, memenin metastatik süreçte ilk organ
tutulumu %25-40
• AKLA GELMELİDİR: Bilateral aksiller adenopati ve
multipl meme kitlesi durumunda
• Özellikle üst dış kadranda
• Duktal kanserlerde görülen meme başı akıntısı, meme
başı çekintisi sıklıkla görülmez
25. METASTAZ
• % 75-85 soliter nodül, %15-25 bilateral,
% 4 difüz parankimal tutulum,
• Mamografi:
• Yuvarlak, sınırlı veya hafif düzensiz dens kitleler, primer
kanserin spikülasyon, kalsifikasyon , yapısal çekinti gibi
bulguları eşlik etmez (nadir)
• Aynı ya da çift taraflı LAP ( %25-50)
• US:
• Hipoekoik, yuvarlak/oval, hafif belirsiz sınırlı veya
düzgün sınırlı solid kitleler
• Posterior güçlenme daha sık bulgu
26. METASTAZ
• MRG:
• Hızlı kontrastlanan sınırlı kitleler
• PET-CT teşhis, evreleme ve takipte kullanılır
(Boyut > 7-8 mm yüksek duyarlılık)
• AYIRICI TANI: Benign meme tm, lenfoma, kist,
primer meme kanseri
27. METASTAZ
• Malign melanom
• Sırt ve üst karın bölgesinde lezyonu olanlarda
tek taraflı aksiller LAP veya tek taraflı meme
içi lenf nodu tutulumu yapabilir
Harvey J, Radiology 2007
28. GRANÜLER HÜCRELİ TÜMÖR
• Genellikle benigndir, % 2 malign
• Baş-boyun bölgesinde sıklıkla görülür, meme tutulumu
tüm granüler hücreli tümörlerin % 6-8’ini oluşturur
• Mamografi:
• Spiküle, lobüle veya sınırlı, kalsifikasyon içermeyen
yüksek dansiteli kitle
• US:
• Hipoekoik, düzensiz, açısal sınırlı, iç yapısı heterojen ve
posterior akustik gölgelenme oluşturan kitle
• AYIRICI TANI: İnvaziv karsinom, yağ nekrozu
29. ADENOİD KİSTİK KARSİNOM
• Tüm meme kanserlerinin % 0.1’ini oluşturur
• Tükrük bezlerinde görülen adenoid kistik karsinomdan
farkı yoktur
• Ortalama 2 cm boyutunda, lobüle iyi sınırlı kitle, özellikle
subareolar
• Mamografi:
• Yavaş büyüyen iyi sınırlı, lobüle kitle
• Işınsal sınır, asimetri az görülen bulgulardır
• US:
• Düzensiz hipoekoik kitle
• MRG:
• Kontrast tutan düzensiz, lobüle kitle
30. METAPLASTİK KARSİNOM
• > 55 yaş, memede belli yerleşimi yok, büyük palpabl
kitle başvuru nedeni
• Mamografi:
• 3-5 cm büyük boyut, mamografiye sığmayabilir
• Lobüle veya düzensiz, yuvarlak şekilli kitle
• Kısmen düzensiz- belirsiz sınırlı olabilir
• Kalsifikasyon nadir (osseöz diferansiasyon da olabilir)
• US:
• Heterojen hipoekoik yapıda, kısmen sınırlı kitle
• İç yapısı heterojen, kistik dejenerasyon alanları
içerebilir, Doppler US’de hipervasküler olabilir
• Posterior güçlenme
Lai YC, J Chinese Medical Association 2012
31. METAPLASTİK KARSİNOM
• MRG:
• Büyük boyutlu, belirgin heterojen kontrastlanan,
lobüle sınırlı kitle, çevresel kontrastlanma
olabilir, nekroz olabilir
• AYIRICI TANI: İnf duk CA, müsinöz karsinom,
malign filloid tümör, meme sarkomu
• Tanıda total eksizyon önerilmektedir..!!
• Çabuk büyüyen, radyolojik olarak iç yapısı
heterojen olan tümörlerin ayırıcı tanısında
akılda tutulmalıdır…
• Prognozu tipik meme karsinomuna göre daha
kötüdür Luini A, Breast Cancer Res Treat 2007
32. SARKOMLAR
• Malign stromal meme neoplazmları
• Anjiyosarkom en sık; radyasyon ile ilişkili
• Malign fibröz histiositom, osteogenik sarkom,
liposarkom, fibrosarkom, rabdomiyosarkom,
leimyosarkom
• Aksiller metastaz nadirdir. Bu özellik,
metaplastik karsinomlardan ayrımda önemlidir
Smith TB, AJR 2012
33. SARKOMLAR
• Mamografi:
• Lobüle şekilli, kötü sınırlı kitle
• Anjiyosarkomda kaba kalsifikasyon olabilir
• US:
• Şüpheli sonografik bulgulara sahip sınırlı veya ışınsal
solid kitleler
• MRG:
• Spesifik değildir
• AYIRICI TANI: Benign lezyonlar, inf duk CA, filloides tm,
metaplastik karsinom
34. ANJİYOSARKOM
• Meme anjiosarkomu primer olarak ya da
radyoterapi sonrasında veya aksiller lenf
diseksiyonu sonrası görülen lenf ödem
sonrasında oluşabilmektedir
• Primer meme anjiosarkomu nadir olup primer
meme tümörlerinin %0,04'ünü oluşturmaktadır.
Klinik bulgu memede ağrısız kitle ve renk
değişikliğidir.
35. ANJİYOSARKOM
• Sekonder anjiyosarkom, RT sonrası 5 yıldan
sonra görülmektedir.
• Kitle lumpektomi bölgesinde yer almaz. Bu
nedenle rekürren meme kanseri ayırıcı tanısında
yer alır
37. Gebelerde meme görüntüleme
• En sık semptom > 2-4 hft ağrısız kitle
• Gebelikte fizyolojik değişiklikler nedeni ile meme
nodülaritesi artar → tanısal zorluk
• Sıklıkla 2 ay ve üzeri tanısal gecikme
• Dolayısı ile ilk gebelik muayenesinde muayene
yapılmalı, muayene değişikliklerinde
gecikmeden görüntülenme istenmelidir
38. Gebelerde meme görüntüleme
• Hastaların ortalama yaşı 30 civarı olduğu için ilk
olarak US
• US → duyarlılık % 100
kitle var mı ?
solid-kist ayrımı
lezyon karakterizasyonu
BI-RADS 3 ise yakın takip- 3 ay
BI-RADS 4 ve 5 ise kor biyopsi
Gebelerde biyopsilerin % 80 benign
39. Gebelerde meme görüntüleme
• MAMOGRAFİ yalancı negatifliği yüksek
duyarlılık % 63-78
• Mikrokalsifikasyon ve çekintileri göstermede altın
test
• DOZ---???
• İhmal edilecek fetus dozu < 0.3 mrad
• Dolayısıyla meme kitlelerinin
değerlendirilmesinde yeri vardır
Robbins J, AJR 2011
Sabate JM, Radiology 2007
Vashi R, AJR 2013
40. Gebelerde meme kanseri
• MAMOGRAFİ
Digital mamografi ve
Abdominopelvik koruma ile beraber
( 2-7 kat dozu azaltır)
Malignansi şüphesinde muhakkak
yapılmaıdır..!!
Robbins J, AJR 2011
42. Gebelerde meme kanseri
• MRG
• İlk üç ayda önerilmez
• Kontrast kullanılmadığından pratikte bir yeri
yoktur
• İkinci trimesterden itibaren hasta 40 dk yüzüstü
yatabilme güçlüğü
