+VITA è l’innovativo modello di gestione della ASL di Latina rivolto ai pazienti cronici volto a favorire una precoce individuazione del problema di salute e una corretta programmazione del percorso di cura nel rispetto dei principi di presa in carico e continuità assistenziale, senza orizzonte temporale.

1. Documento di approfondimento della soluzione:
+ VITA. Ci pensa l’ASL, non tu
1. Descrizione della soluzione
+VITA è l’innovativo modello di gestione dell’ASL di Latina rivolto ai pazienti
cronici (di seguito “Progetto”), volto a favorire una precoce individuazione del
problema di salute e una corretta programmazione del percorso di cura nel rispetto
dei principi di presa in carico e continuità assistenziale, come previsto anche dal Piano
Nazionale della Cronicità.
Il Progetto si basa su 4 elementi: il patto di cura, la gestione dei Percorsi
Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA), l’integrazione ospedale-territorio,
l’utilizzo della tecnologia.
Il paziente è chiamato, insieme ai Medici di Medicina Generale (MMG) e alla stessa
ASL, a essere parte attiva delle azioni volte a prendersi cura del suo stato di
salute: mediante la sottoscrizione di un vero e proprio “patto di cura”.
Elemento abilitante per il Progetto è l’integrazione delle informazioni del paziente
cronico tra i vari attori del processo attraverso una piattaforma tecnologica
dedicata (di seguito “Piattaforma”), in grado di integrarsi con i software della Medicina
Generale, i sistemi della ASL e i sistemi regionali.
Attraverso la Piattaforma, il MMG registra la presa in carico di un paziente in uno
o più PDTA e, in relazione alle specifiche condizioni dell’assistito, personalizza il
Piano di Assistenza Individuale (PAI), attuando la strategia di diversificazione che
permette la personalizzazione della cura.
Le prestazioni pianificate nel PAI del paziente vengono prenotate direttamente
dal MMG tramite la Piattaforma, accedendo alle agende riservate +VITA messe a
disposizione dall’ASL, evitando così al paziente tutta una serie di contatti e
accessi burocratici. Inoltre, le prestazioni prenotate sono erogate nei centri più
vicini al domicilio del paziente, limitando gli spostamenti suoi e del caregiver (se
presente) per prestazioni a maggiore complessità solo ove necessario e nel rispetto
dei tempi pianificati nel PAI.
Un team di infermieri specializzati organizzati in Centrali di Continuità Territoriali
(CCT) affianca il paziente nella gestione del proprio percorso di cura attraverso
attività di counseling su stili di vita e corretti comportamenti connessi al proprio stato
di salute, oltre che di monitoraggio dell’andamento del percorso, aumentando
awareness e empowerment del paziente.
Un sistema di remind, generati automaticamente dalla Piattaforma, ricorda al
paziente le attività previste nel PAI e al MMG le prenotazioni ed esami in scadenza
che il proprio assistito deve compiere.

2. L’integrazione della Piattaforma con i diversi sistemi informativi aziendali (ad es.
ricoveri, emergenza), consente di monitorare l’aderenza del paziente al PAI e di
tracciare il verificarsi di episodi di cura considerati estemporanei (ad es. un ricovero
non previsto da PDTA, un accesso in Pronto Soccorso), così che sia il MMG che gli
operatori ASL siano sempre informati. Allo stesso modo, è possibile seguire
l’aderenza del paziente alla terapia indicata, monitorando la prescrizione dei
farmaci nel tempo.
Per le aree caratterizzate da difficoltà di accesso, come le aree montane e le isole
della Provincia, alla Piattaforma vengono affiancate soluzioni di telemedicina che
consentono la rilevazione istantanea di tutta una serie di parametri del paziente che i
professionisti possono condividere con gli specialisti dei centri a maggiore complessità
per attività di tele-consulto e second opinion. Attraverso queste soluzioni di
telemedicina si favorisce il viaggio delle informazioni e dei dati e non più dei pazienti
e dei caregiver (se presenti).
2. Descrizione del team e delle proprie risorse e competenze
Il team impegnato nel Progetto, è un team multidisciplinare, composto a livello
organizzativo da tutta la filiera in staff all’organizzazione, gestione e monitoraggio
dell’assistenza (es. Direttore Distretto, Direzione Assistenza Primaria, Responsabile
PDTA, Responsabile Sistemi Informativi, Referente professioni sanitarie, PM tecnico
e PM organizzativo, Responsabile Formazione, Responsabile CUP e liste d’attesa,
etc). Importante e fondamentale è stato il coinvolgimento della Medicina
Generale, con la quale è stato siglato un accordo sindacale.
A livello territoriale, ad oggi, sono state coinvolti 6 UCP, 53 MMG, 2 CCT, 7 infermieri,
4 postazioni di telemedicina, 7 centri di offerta specialistica territoriale (poliambulatori)
e 2 ospedali (per prestazioni a maggiore complessità), 7 discipline specialistiche
coinvolte (solo per citarne alcune: pneumologia, diabetologia, cardiologia, oculistica);
2 PDTA attivati in piattaforma (BPCO e Diabete mellito), circa 18 prestazioni previste
nei PDTA garantite in agende dedicate.
I pazienti arruolati, ad oggi, sono circa 300, di cui circa il 75% per Diabete Mellito.
Il Progetto è stato sviluppato dalla ASL di Latina impegnata negli ultimi anni nella
definizione del modello organizzativo di gestione dei percorsi di cura del paziente,
adattandone il proprio sistema delle responsabilità interno.
3. Descrizione dei bisogni che si intende soddisfare
Il Progetto, partendo dalle caratteristiche del territorio, vuole rispondere ai
bisogni del paziente, del caregiver (se presente), dei MMG e dell’ASL in generale.
L’Azienda ASL di Latina si sviluppa su un territorio lungo circa 150 km, con una
popolazione di circa 574 mila abitanti. La popolazione over 65 è passata in poco
più di trent’anni (dal 1982 al 2016) da 42.550 a 116.500 e la prospettiva, al 2035,
è di circa un terzo della popolazione complessiva. Ad oggi, circa il 40% dei cittadini
della Provincia di Latina è affetta da una patologia cronica e circa il 20% da due

3. o più patologie croniche. Il paziente cronico noto è tendenzialmente un utente
fragile, anziano, che ricorre frequentemente ai servizi e ha necessità di trovare
risposte più vicino possibile al luogo di residenza.
Il Progetto mira a garantire al paziente e al suo caregiver (se presente) la risposta
ai seguenti bisogni:
- un’estensione non interrotta nel tempo degli obiettivi assistenziali attraverso
una linearità di svolgimento degli interventi fra i diversi livelli e ambiti di erogazione
delle cure e dell’assistenza;
- un maggiore awareness ed empowerment;
- un superamento dell’approccio assistenziale di risposta al singolo episodio
di cura, mediante una modalità di governance (organizzazione e svolgimento) di
processo, come un insieme coordinato di interventi rivolti a soddisfare un bisogno
complesso;
- una maggiore fiducia nel Sistema Sanitario, garantendo al paziente il PDTA e il
suo sviluppo, in termini di certezza dei tempi e delle prestazioni;
- una semplificazione dell’accessibilità ai servizi per restituire al paziente tempo
prezioso di vita quotidiana;
- un aumento dell’aderenza al PAI e alla terapia al fine di migliorare lo stato di
salute, le aspettative di vita, il decorso della patologia;
- una concentrazione dell’offerta delle principali prestazioni specialistiche e
strumentali del PDTA nelle strutture di prossimità per il paziente, limitando
continui spostamenti.
Il Progetto mira a garantire per MMG, Specialisti e operatori ASL:
- una maggiore condivisione e applicazione di procedure di gestione delle
patologie tra i diversi attori e nelle diverse aree del territorio;
- una migliore percezione da parte dei pazienti del ruolo del MMG aumentando
la consapevolezza degli assistiti che è un punto di riferimento anche per le sue
competenze nell'ambito della gestione patologie croniche più frequenti;
- un migliore utilizzo delle risorse specialistiche riservandole ai casi in cui è
effettivamente necessaria una elevata specializzazione per la gestione delle
patologie croniche.
Per l’Azienda in generale, il modello garantisce la possibilità di programmazione
dell’offerta di medio periodo, con impatto positivo sul fenomeno liste d’attesa.
4. Descrizione dei destinatari della misura
I destinatari di +VITA sono i pazienti cronici della Provincia. Nello specifico, il
Progetto mira alla fascia di popolazione autosufficiente che richiede una tipologia
di assistenza prevalentemente territoriale, con un accesso limitato, se non del tutto
assente, alle tipologie di servizi ad alta complessità in relazione alla patologia cronica
presa in carico.
Come mostra la piramide del Kaiser permanente, i cronici possono essere stratificati
in tre livelli in funzione dei loro bisogni assistenziali. Il livello più basso della

4. piramide, è popolato da pazienti con una condizione di cronicità facilmente
controllabile che manifestano un bisogno di assistenza sanitaria relativamente basso
(circa l’80% dei cronici), corrispondente al target di +VITA.
5. Descrizione della tecnologia adottata
La tecnologia è un fattore abilitante per la gestione della cronicità, motivo per cui
la ASL di Latina ha deciso di a) sviluppare una piattaforma tecnologica di
gestione dei PDTA multi-attore e b) adottare strumenti di telemedicina per alcuni
territori disagiati.
a) La Piattaforma per la gestione dei PDTA è rivolta a: MMG, Medico specialista,
Operatori ASL, Azienda (Direzione, Unità Operative, ecc.), consentendo di
collaborare, in un ambiente integrato, nella gestione del percorso di cura del
paziente al fine di realizzare la presa in carico del paziente cronico. L’ambiente
integrato consente di connettersi con:
- software di cartella clinica dei MMG (tramite web services direttamente con la
Piattaforma o attraverso un middleware di comunicazione);
- sistemi regionali quali: gestione anagrafiche (ASUR), Fascicolo sanitario
elettronico (FSE), prescrizione elettronica (SAR), Servizio di Prenotazione
Automatico (SPA) nel Cup regionale (RECUP);
- verticali aziendali (es. cartella specialistica ambulatoriale) / flussi informativi
(es. ricoveri, emergenza per la raccolta di eventi sanitari sui pazienti presi in
carico).
Sintesi delle funzionalità abilitanti la gestione del percorso di cura del paziente:
- selezione del paziente e adesione all’iniziativa tramite sottoscrizione del Patto
di cura;
- presa in carico del paziente tramite diagnosi, stadiazione della patologia e
attivazione del Piano di Assistenza Individuale (PAI);
- gestione del PAI tramite prescrizione e prenotazione delle prestazioni di
follow-up, attivazione automatica di promemoria/remind (arruolamento,
prescrizione, erogazione);
- supporto all’autogestione del paziente e all’aderenza tramite la CCT;
- condivisione della gestione integrata del PAI tramite sistemi di
messaggistica tra gli attori coinvolti (mail, sms).
A livello di pianificazione/programmazione dell’offerta assistenziale aziendale,
l’utilizzo della Piattaforma consente l’utilizzo di strumenti di controllo tramite:
verifica aderenza al PDTA; sviluppo di un sistema di business intelligence per
reportistica/analisi; monitoraggio delle strategie di diversificazioni dell’offerta
sanitaria di medio periodo.
b) L’utilizzo della telemedicina è abilitato dalla disponibilità di postazioni
dedicate, attualmente installate presso i comuni più decentrati di Cori, Minturno,
Ponza e Ventotene, organizzate in sessioni di tele-consulto e second opinion
con i centri a maggiore complessità aziendale.

5. Le postazioni di cui si è dotata l’ASL sono dotate di saturimetro, sfigmomanometro,
bilancia, termometro, spirometro, stetoscopio, otoscopio, dermatoscopio e
laringoscopio. Le stesse postazioni possono integrarsi con un elettrocardiografo,
un ecografo, e un Point-of-Care (POCT). A livello di centro di ricezione della
richiesta di tele-consulto, è installato una postazione pc per video conferenza.
6. Indicazione dei valori economici in gioco (costi, risparmi ipotizzati, investimenti
necessari)
Il Progetto si basa principalmente sulla riorganizzazione dell’assistenza
attualmente presente senza richiedere particolari interventi economici (esclusa
la componente tecnologica), valorizzando esperienze e competenze già presenti
quali la Medicina Generale, la componente infermieristica aziendale, le attività
specialistiche già erogate dall’ASL, i sistemi informativi regionali.
Attraverso il finanziamento ministeriale “Accorciamo le distanze”, pari
complessivamente a circa € 1,8 mln è stato possibile dedicare risorse all’acquisto e
sviluppo della componente tecnologica (circa € 700.000), oltre che all’attivazione del
piano di formazione/change management rivolto agli operatori del modello +VITA e di
sensibilizzazione/comunicazione per la popolazione del territorio.
Il coinvolgimento della Medicina Generale è stato strutturato mediante accordo
sindacale, in applicazione delle normative regionali vigenti in merito.
Guardando ai risultati attesi, l’implementazione del presente modello porterà in linea
generale a conseguire a) benefici per il paziente e il suo caregiver (ad es.
rallentamento del peggioramento del quadro clinico con un incremento degli anni di
permanenza nelle classi di severità più basse, prossimità delle cure con una gestione
sempre più domiciliare, compatibilmente con lo stato di salute dei pazienti); b)
efficienza nell’uso delle risorse che in termini di costi diretti sono riferibili alla riduzione
degli accessi al PS, minor ricorso a strutture di assistenza di carattere intermedio oltre
ai minori ricoveri. I costi assistenziali sorgenti, relativi ad un incremento della regolarità
dei controlli periodici e all'uso corretto della terapia farmacologica, ci si attende
vengano in gran parte compensati da una riduzione significativa nell'utilizzo improprio
di farmaci e dispositivi. Il Progetto presenta, dunque, forti elementi di adattabilità
e scalabilità sia dal punto di vista territoriale che organizzativo, oltre che per
tipologia di PDTA e patologie.
7. Tempi di progetto
Il progetto è già operativo nella sua fase pilota che ha preso avvio a giugno 2019 in
alcuni territori della Provincia e con quasi 300 pazienti arruolati nei mesi estivi.
La fase di roll-out inizierà invece nel primo trimestre del 2020 attraverso l’estensione
progressiva sull’intero territorio aziendale. L’intento è di rendere il presente modello
una prassi in tutta la ASL.