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Concours de photographies
Du 15 septembre au 15 décembre 2015
Nombreux lots à gagner
Photographiez votre site préféré construit par Le Corbusier
et retournez vos clichés à l’association des sites Le Corbusier
via facebook ou par email : asso.siteslecorbusier@outlook.fr
Regard(s)
sur Le Corbusier
Emplacement logo ville
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1
RÈGLES DU CONCOURS PHOTO
Concours photo Facebook
du 15
septembre 2015 au 15 décembre 2015
Thème :
Architecture, Voyage, Culture
L’Association des Sites Le Corbusier, adminis-
tratrice de la page Facebook
https://www.facebook.com/pages/Association-
des-Sites-Le-Corbusier organise un concours
photo intitulé Regard(s) sur Le Corbusier
Ce concours photo est ouvert pour tous les
amoureux de Le Corbusier. Étonnez-nous !
Faites nous découvrir l’œuvre architecturale de
Le Corbusier sous un angle nouveau et imagi-
natif. Soyez créatifs !
Ce concours est gratuit. Il est ouvert à toute
personne physique sans limite d’âge, la parti-
cipation des mineurs étant soumise à l’autori-
sation parentale. Le nombre de candidatures
est limité à deux photographies par participant
maximum, de catégories distinctes (même nom,
même prénom, même pseudonyme, même
adresse postale et même adresse e-mail).
Les photographies doivent obligatoirement
respecter le thème du concours Regard(s) sur
Le Corbusier
COMMENT PARTICIPER ?
Le concours est accessible sur le site inter-
net de l’Association des Sites Le Corbusier
http://www.sites-le-corbusier.org/fr/actualites
et la page Facebook dont l’adresse est
https://www.facebook.com/pages/Associa-
tion-des-Sites-Le-Corbusier, à compter du
15 septembre 2015 jusqu’au 15 décembre
2015 minuit.
Pour jouer, les participants doivent :
- Compléter un formulaire d’inscription (Annexe
1) avec les informations requises, y compris
votre nom, adresse, numéro de téléphone,
adresse e-mail, titre de la photo, et le sou-
mettre avec votre photo
numérique au format .jpg, .jpeg, .png ou .gif
par message privé sur la page Facebook
de l’association, ou en envoyant la photo à
l’adresse suivante :
asso.siteslecorbusier@outlook.fr
IMPORTANT
- ASLC_2015
- nom_prénom du photographe
- numéro de la catégorie choisie
ASLC_2015_Dupont_Antoine_2
1. # Voyageur Culturel
2. # Ombre Lumière Noir & Blanc
3
4
LE PARTICIPANT
DÉCLARE ET GARANTIT
- être l’auteur de la photo postée pour le concours
et par conséquent titulaire exclusif des droits de
propriété littéraire et artistique
- avoir obtenu l’autorisation préalable écrite des
présentée(s) ou des personnes propriétaires des
biens représentés, de telle sorte que la respon-
sabilité des sociétés organisatrices ne puisse
pas être engagée du fait de l’utilisation de ladite
photo dans le cadre du présent concours.
L’auteur de la photo conserve les droits sur la pho-
tographie. Cependant, en participant au concours,
vous accordez à l’Association des Sites Le Cor-
busier (et ceux qui sont autorisés par l’associa-
tion), une autorisation perpétuelle, non exclusive,
-
cher publiquement, de distribuer, de reproduire et
de créer des œuvres dérivées des photos, en tout
ou en partie, dans tout média existant ou déve-
-
pris, mais sans s’y limiter, la publicité et la promo-
tion sur son site web et sa page Facebook, des
expositions et des produits commerciaux. Toute
photographie reproduite inclura un crédit photo.
L’Association des Sites Le Corbusier ne sera pas
tenue de verser une contrepartie supplémentaire
ou demandée toute approbation additionnelle
dans le cadre de ces utilisations.
3
4
ÉVALUATION
Le jury sera composé par des membres de
l’association des sites Le Corbusier, issus de
plusieurs pays.
Le jugement se compose de deux (2) cycles
d’évaluation. Au premier tour, chaque juge dans
un panel d’experts sélectionnera huit (8) photo-
graphies parmi l’ensemble des candidatures sur
la base des critères suivants: (1) Créativité 50%;
(2) Qualité photographique 50%.
Les photos sélectionnées au premier tour vont
passer au deuxième tour ; les juges vont sélec-
tionner collectivement un gagnant dans chacune
des quatre catégories sur la base de la créativité,
la qualité, l’originalité et l’impact global.
Les photos sélectionnées pour le deuxième tour
feront partie d’une exposition photographique iti-
nérante qui sera programmée pour l’année 2016.
Les photographies gagnantes seront annoncées
sur le Site internet et la Page Facebook de l’as-
sociation en janvier 2016. La date exacte sera
précisée ultérieurement.
RÉCLAMATIONS
L’Association des Sites Le Corbusier se dégage de toute responsabilité quant au contenu des
photos publiées.
-
laire de désistement (Annexe 2) signé par la personne ou, dans le cas d’un mineur, par le parent et
de le fournir à l’Association des Sites Le Corbusier avec la candidature.
Pour plus d’information, contactez l’Association des Sites Le Corbusier via la page Facebook ou
bien par e-mail : asso.siteslecorbusier@outlook.fr
GAGNANTS DE CONCOURS
Il y aura 5 gagnants : un (1) gagnant
du premier prix dans chaque catégorie
1. # Voyageur Culturel
2. # Ombre Lumière Noir & Blanc
3
4
ainsi qu’un prix
“coup de cœur du public”
pour la photographie la plus aimée sur notre
page Facebook.
LE PRIX
Deux billets d’entrée gratuite à l’un des
Sites Le Corbusier énumérés ci-dessous
+ Livre + un paquet-cadeau avec des souve-
nirs Le Corbusier.
Enumération des sites EN ATTENTE
ANNEXE 1
Le Concours Photo “Regard(s) sur Le Corbusier” 2015
Organisé par l’Association des Sites Le Corbusier
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
La date limite est le 15 décembre 2015
RENSEIGNEMENTS SUR L’ARTISTE
Nom/Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RENSEIGNEMENTS SUR LA CANDIDATURE
Titre de la photographie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’œuvre de Le Corbusier photographié : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’année de la prise de photo : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le motif de la visite de l’œuvre de Le Corbusier :
Préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ANNEXE 2
Le Concours Photo “Regard(s) sur Le Corbusier” 2015
Organisé par l’Association des Sites Le Corbusier
FORMULAIRE DE DROIT À L’IMAGE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . et je donne la permission d’utiliser cette image
dans sa candidature du concours “Fête Le Corbusier” organisé par l’Association des Sites Le
Corbusier. Également j’accorde par la présente à l’Association des Sites Le Corbusier (et ceux
qui sont autorisés par l’association), une autorisation perpétuelle, non exclusive, dans le monde
œuvres dérivées des photos, en tout ou en partie, dans tout média existant maintenant ou
-
té et la promotion sur son site web et sa page Facebook, exposition et des produits commer-
-
ou droit d’action découlant des utilisations décrites dans le présent formulaire de désistement.
Nom/Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
suis le parent / gardien juridique de la personne nommée ci-dessus, j’ai lu ce formulaire de désis-
tement et j’en approuve les termes.
Nom/Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Palabres numero 5 - le journal de la Cité Radieuse de Marseille
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Ici corbu 59bis - Le journal de la Maison Radieuse - Rezé
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Ici corbu 59 - Le journal de la Maison Radieuse - Rezé
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anne sarthou - habiter la maison radieuse en 2014
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Regards sur Le Corbusier - Grand Concours Photo

  • 1. Concours de photographies Du 15 septembre au 15 décembre 2015 Nombreux lots à gagner Photographiez votre site préféré construit par Le Corbusier et retournez vos clichés à l’association des sites Le Corbusier via facebook ou par email : asso.siteslecorbusier@outlook.fr Regard(s) sur Le Corbusier Emplacement logo ville
  • 2. Concours de photographies Du 15 septembre au 15 décembre 2015 Nombreux lots à gagner Photographiez votre site préféré construit par Le Corbusier et retournez vos clichés à l’association des sites Le Corbusier via facebook ou par email : asso.siteslecorbusier@outlook.fr Regard(s) sur Le Corbusier Emplacement logo ville
  • 3. 1 RÈGLES DU CONCOURS PHOTO Concours photo Facebook du 15 septembre 2015 au 15 décembre 2015 Thème : Architecture, Voyage, Culture L’Association des Sites Le Corbusier, adminis- tratrice de la page Facebook https://www.facebook.com/pages/Association- des-Sites-Le-Corbusier organise un concours photo intitulé Regard(s) sur Le Corbusier Ce concours photo est ouvert pour tous les amoureux de Le Corbusier. Étonnez-nous ! Faites nous découvrir l’œuvre architecturale de Le Corbusier sous un angle nouveau et imagi- natif. Soyez créatifs ! Ce concours est gratuit. Il est ouvert à toute personne physique sans limite d’âge, la parti- cipation des mineurs étant soumise à l’autori- sation parentale. Le nombre de candidatures est limité à deux photographies par participant maximum, de catégories distinctes (même nom, même prénom, même pseudonyme, même adresse postale et même adresse e-mail). Les photographies doivent obligatoirement respecter le thème du concours Regard(s) sur Le Corbusier COMMENT PARTICIPER ? Le concours est accessible sur le site inter- net de l’Association des Sites Le Corbusier http://www.sites-le-corbusier.org/fr/actualites et la page Facebook dont l’adresse est https://www.facebook.com/pages/Associa- tion-des-Sites-Le-Corbusier, à compter du 15 septembre 2015 jusqu’au 15 décembre 2015 minuit. Pour jouer, les participants doivent : - Compléter un formulaire d’inscription (Annexe 1) avec les informations requises, y compris votre nom, adresse, numéro de téléphone, adresse e-mail, titre de la photo, et le sou- mettre avec votre photo numérique au format .jpg, .jpeg, .png ou .gif par message privé sur la page Facebook de l’association, ou en envoyant la photo à l’adresse suivante : asso.siteslecorbusier@outlook.fr IMPORTANT - ASLC_2015 - nom_prénom du photographe - numéro de la catégorie choisie ASLC_2015_Dupont_Antoine_2
  • 4. 1. # Voyageur Culturel 2. # Ombre Lumière Noir & Blanc 3 4 LE PARTICIPANT DÉCLARE ET GARANTIT - être l’auteur de la photo postée pour le concours et par conséquent titulaire exclusif des droits de propriété littéraire et artistique - avoir obtenu l’autorisation préalable écrite des présentée(s) ou des personnes propriétaires des biens représentés, de telle sorte que la respon- sabilité des sociétés organisatrices ne puisse pas être engagée du fait de l’utilisation de ladite photo dans le cadre du présent concours. L’auteur de la photo conserve les droits sur la pho- tographie. Cependant, en participant au concours, vous accordez à l’Association des Sites Le Cor- busier (et ceux qui sont autorisés par l’associa- tion), une autorisation perpétuelle, non exclusive, - cher publiquement, de distribuer, de reproduire et de créer des œuvres dérivées des photos, en tout ou en partie, dans tout média existant ou déve- - pris, mais sans s’y limiter, la publicité et la promo- tion sur son site web et sa page Facebook, des expositions et des produits commerciaux. Toute photographie reproduite inclura un crédit photo. L’Association des Sites Le Corbusier ne sera pas tenue de verser une contrepartie supplémentaire ou demandée toute approbation additionnelle dans le cadre de ces utilisations. 3
  • 5. 4 ÉVALUATION Le jury sera composé par des membres de l’association des sites Le Corbusier, issus de plusieurs pays. Le jugement se compose de deux (2) cycles d’évaluation. Au premier tour, chaque juge dans un panel d’experts sélectionnera huit (8) photo- graphies parmi l’ensemble des candidatures sur la base des critères suivants: (1) Créativité 50%; (2) Qualité photographique 50%. Les photos sélectionnées au premier tour vont passer au deuxième tour ; les juges vont sélec- tionner collectivement un gagnant dans chacune des quatre catégories sur la base de la créativité, la qualité, l’originalité et l’impact global. Les photos sélectionnées pour le deuxième tour feront partie d’une exposition photographique iti- nérante qui sera programmée pour l’année 2016. Les photographies gagnantes seront annoncées sur le Site internet et la Page Facebook de l’as- sociation en janvier 2016. La date exacte sera précisée ultérieurement. RÉCLAMATIONS L’Association des Sites Le Corbusier se dégage de toute responsabilité quant au contenu des photos publiées. - laire de désistement (Annexe 2) signé par la personne ou, dans le cas d’un mineur, par le parent et de le fournir à l’Association des Sites Le Corbusier avec la candidature. Pour plus d’information, contactez l’Association des Sites Le Corbusier via la page Facebook ou bien par e-mail : asso.siteslecorbusier@outlook.fr GAGNANTS DE CONCOURS Il y aura 5 gagnants : un (1) gagnant du premier prix dans chaque catégorie 1. # Voyageur Culturel 2. # Ombre Lumière Noir & Blanc 3 4 ainsi qu’un prix “coup de cœur du public” pour la photographie la plus aimée sur notre page Facebook. LE PRIX Deux billets d’entrée gratuite à l’un des Sites Le Corbusier énumérés ci-dessous + Livre + un paquet-cadeau avec des souve- nirs Le Corbusier. Enumération des sites EN ATTENTE
  • 6. ANNEXE 1 Le Concours Photo “Regard(s) sur Le Corbusier” 2015 Organisé par l’Association des Sites Le Corbusier FORMULAIRE D’INSCRIPTION La date limite est le 15 décembre 2015 RENSEIGNEMENTS SUR L’ARTISTE Nom/Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RENSEIGNEMENTS SUR LA CANDIDATURE Titre de la photographie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’œuvre de Le Corbusier photographié : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’année de la prise de photo : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le motif de la visite de l’œuvre de Le Corbusier : Préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  • 7. ANNEXE 2 Le Concours Photo “Regard(s) sur Le Corbusier” 2015 Organisé par l’Association des Sites Le Corbusier FORMULAIRE DE DROIT À L’IMAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . et je donne la permission d’utiliser cette image dans sa candidature du concours “Fête Le Corbusier” organisé par l’Association des Sites Le Corbusier. Également j’accorde par la présente à l’Association des Sites Le Corbusier (et ceux qui sont autorisés par l’association), une autorisation perpétuelle, non exclusive, dans le monde œuvres dérivées des photos, en tout ou en partie, dans tout média existant maintenant ou - té et la promotion sur son site web et sa page Facebook, exposition et des produits commer- - ou droit d’action découlant des utilisations décrites dans le présent formulaire de désistement. Nom/Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , suis le parent / gardien juridique de la personne nommée ci-dessus, j’ai lu ce formulaire de désis- tement et j’en approuve les termes. Nom/Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature