Apneic oxygenation (ApOx), oxigenación apneica en paciente critico y de urgencias

1. ¿Sirve la oxigenación apneica
en el paciente crítico?
Cánula de alto flujo
Bolsa válvula mascarilla
Ana María Ángel Isaza
Medicina de Emergencias Universidad Icesi
Cánula de alto flujo
NO

2. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
OXIGENACIÓN APNEICADEFINICIONES

3. DESATURACIÓN:
SpO2 < 90 %
Incidencia: 10-27%
SEVERA O
REDUCCIÓN CRÍTICA
SpO2 < 80 %
Incidencia: 2 - 20 %
HIPOXEMIA
¨PROFUNDA¨
SpO2 < 70 %
Incidencia: 0.4 - 3%
Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
DEFINICIONES
Sirian R, Wills J. Anaesthesia Critical Care & Pain. 2009;9(4):105-8. // Mort TC. The incidence and risk. J Clin Anesth. 2004 Nov;16(7):508-16 //Wong DT, et al. Can J Anesth. 2017;64(4):416-27.
SpO2 >93%

4. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO ANESTESIOLOGÍA
ANESTESIA- PACIENTES ASA IO2 3-5 L/min

5. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO

7. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
Mort T. J Clin Anesth. 2004 Nov;16(7):508-16.
3035 pacientes IOT emergente.
ARRESTO CARDÍACO
• Asistolia,
• Bradicardia,
• TV o FV
• TA no medible durante o a los
5 min de la intubación y que
requiriera maniobras de RCCP
Profunda<70%SpO2<90%Severa<80%
HIPOXEMIA

8. n = 60
Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO Datos de Desaturación como causa de arresto cardíaco
Mort TC. The incidence and risk factors for cardiac arrest during emergency tracheal intubation. J Clin Anesth. 2004 Nov;16(7):508-16.
CARDIAC ARREST DURING EMERGENCY TRACHEAL INTUBATION
2%
83% ocurrieron con SO2 < 70%.

9. DESATURACIÓN:
SpO2 < 90 %
SEVERA O
REDUCCIÓN CRÍTICA
SpO2 < 80 %
HIPOXEMIA
¨PROFUNDA¨
SpO2 < 70 %
Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
DEFINICIONES
Sirian R, Wills J. Anaesthesia Critical Care & Pain. 2009;9(4):105-8. // Mort TC. The incidence and risk. J Clin Anesth. 2004 Nov;16(7):508-16 //Wong DT, et al. Can J Anesth. 2017;64(4):416-27.
EVENTOS ADVERSOS
NO EVENTOS ADVERSOS

10. Estudio observacional
127 pacientes
72 APOX - 55 NO APOX
Objetivo: Cualquier SO2 < 90% durante IOT
Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO PACIENTE CRÍTICO : Flujos bajos
Intern Emerg Med. 2016
n=72 n=55
NO SE EVALUÓ EL
IMPACTO CLÍNICO
DE DICHA
DESATURACIÓN

11. Estudio observacional
127 pacientes
72 APOX - 55 NO APOX
Objetivo: Cualquier SO2 < 90% durante IOT
Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO PACIENTE CRÍTICO : Flujos bajos
Intern Emerg Med. 2016
Los datos recogidos en el
estudio, incluyendo SO2
fueron documentados.
por el operador una vez
finalizada la intubación.
NO SE EVALUÓ EL
IMPACTO CLÍNICO
DE DICHA
DESATURACIÓN

12. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO EL FIN de los Flujos bajos
Crit Care Med 2015; 43:574–583
• Estudio prospectivo cuasi experimental
• Desenlace = SpO2 más baja durante la IOT.
• 101 pacientes de UCI
• Excluyeron: pacientes con CNAF y VMNI.
PERÍODO 1
Flujo de O2 15 L/min
Por 3 min
Flujo de O2 6 L/min
Durante la apnea

13. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO EL FIN de los Flujos bajos
Crit Care Med 2015; 43:574–583
• Estudio prospectivo cuasi experimental
• Desenlace = SpO2 más baja durante la IOT.
• 101 pacientes de UCI
• Excluyeron: pacientes con CNAF y VMNI.
PERÍODO 1
Flujo de O2 15 L/min
Por 3 min
Flujo de O2 6 L/min
Durante la apnea
PERÍODO 2
Flujo O2 a 60 L/min
FIO2 1.0
Durante la apnea

14. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO EL FIN de los Flujos bajos
Crit Care Med 2015; 43:574–583
p < 0.0001
100% [95-100]
94% [83-98.5]
Incidencia de SpO2 < 80 %
durante el procedimiento:
CNAF 2 % vs 14 % p = 0.03.
Cánula de alto flujo
Cánula nasal

15. NO más cánula nasal con flujos
bajos
Desde el año 2015 se dijo que la
oxigenación apneica no era con
eso.
Posterior a estos resultados, ningún otro
estudio en pacientes de cuidado crítico ha
usado la oxigenación apneica con flujos de
oxígeno menores a 6 L/min.

16. ECC multicentrico n = 124 pacientes UCI
Hipoxemia severa
• PAFI < 300 mmHg
• FR de al menos 30 RPM
• FIO2 de al menos el 50 % para obtener una
SpO2 del 90 %.
Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
Vourc’h et al. Intensive Care Med. 2015
PREOXYFLOW trial
PREOXIGENACIÓN
Cánula de alto flujo
Flujo O2 a 60 L/min FIO2 1.0
4 min y durante IOT
PREOXIGENACIÓN
Mascara Facial
Flujo de O2 15 L/min
4 min. NO OA
vs

17. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
P= 0.44
Primary outcome:
lowest SpO2 during ETI
PREOXYFLOW trial
Vourc’h et al. Intensive Care Med. 2015
NO DIFERENCIAS
SIGNIFICATIVAS

18. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO PREOXYFLOW trial
Vourc’h et al. Intensive Care Med. 2015
La OA no modifica deselaces en desaturación ni desenlaces negativos en
caso que se presenten.

19. • ECC 40 pacientes de UCI
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica
• Comparar la preoxigenación con VMNI y sin OA vs
CNAF (flujo de 60 L/min, FiO2 1.0),
• Desenlace: Menor SpO2 durante IOT.
Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
Jaber S et al. Intensive Care Med. 2016
PREOXIGENACIÓN CON VMNI
Antes de la intubación
(Presión positiva = reclutamiento alveolar)
OXIGENACIÓN APNEICA
Antes y Durante la intubación
(Flujo de oxígeno continuo durante la laringoscopia)
OPTINIV trial

20. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
¡SE SOBREPONEN!
OPTINIV trial
¿Qué tan relevante es que el
paciente se desature a 96%
durante la IOT?
Jaber S et al. Intensive Care Med. 2016

21. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO OPTINIV trial
Jaber S et al. Intensive Care Med. 2016

22. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
J Respir Crit Care Med 2015
Ensayo clínico pragmático
Aleatorizado 1:1
UCI médica.
Objetivo SpO2 más baja de oxígeno desde la inducción
hasta 2 min después de la finalización de la intubación.
Muestra: 150 (77 OA vs 73 no OA)
Poder 80% para detectar una diferencia entre grupos de
SpO2 5%
Exclusión:
• Intubación despierto
• Si la aleatorización urgente no era posible
• Si el clínico creía que el paciente requería un abordaje
especifico.
CUIDADO USUAL
No O2 suplementario durante la laringoscopia.
vs
OA
15L/min FiO2: 100% con cánula nasal de alto flujo
durante la laringoscopia
FELLOW trial

23. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO FELLOW trial
J Respir Crit Care Med 2015

24. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO FELLOW trial
J Respir Crit Care Med 2015

25. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
Caputo N. et al. Acad Emerg Med. August 2017
Oxigenación apneica vs cuidado usual en EM
ENDAO trial
OA BVM + Cánula de alto flujo OA BiPAP + Cánula de alto flujo
15L/min FiO2: 100%
OA MNR + Cánula de alto flujo
TODOS fueron pre oxigenados
Mínimo x 3 min con FIO2: 100%
(promedio 13 min).
Objetivo: Menor SO2 en el período de
apnea o hasta 2 min.

26. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
Mean SpO2 and number of patients intubated over time.
AO = apneic oxygenation
UC = usual care.
ENDAO trial

27. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO ENDAO trial

28. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
Lo que reportan los metaanalísis

29. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO Reducción de la hipoxemia/desaturación
90.3%93.5%
Heart Lung. 2017 Nov - Dec;46(6):452-457.

30. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO Reducción de la desaturación crítica
NO MEJORÍA SIGNIFICATIVA

31. ESTUDIOS REDUCCIÓN DESATURACIÓN
Binks et al.
(2017) SI
SpO2 aumentó en 2.83 %
[IC 95 %; 2.28 % - 3.38 %]; p <
0.01; I2 = 0 %
Russotto
et al. (2017) NO
diferencia media = 2.31 %,
[IC 95 %: 0.42-4.20]; p = 0.02,
I2 = 0 %
Olivera
et al.(2017) SI
0.66 [IC 95 %: 0.52-0.84]; I2 =
0),
Pavlov
et al.(2017) SI
0.3 (IC 95 %: 0.50-0.82)
Holyoak
et al. (2017) SI
0.65 [IC 95 %: 0.55-0.77]; p =
0.007, I2 = 64 %
Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO Reducción de la hipoxemia/desaturación
REDUCCIÓN DESATURACIÓN CRÍTICA
NO
0.69 [IC 95 %: 0.48-1.00]; p = 0.05; I2 =
21 %
NO
0.82 [IC 95 %: 0.55-1.22]; p = 0.32, I2 =
0 %.
NO
0.86 [IC 95 %: 0.47-1.57]; I2 = 44 %
SpO2 < 70 %: 0.0 [IC 95 %: 0.52-1.55]; I2
= 2 %.
-
-

32. ESTUDIOS IMPACTO EN DÍAS DE VMI
Binks et al.
(2017) NO
diferencia de media ponderada
= −1.97 [IC 95 %] −5.89 a −1.95;
p = 0.32
Russotto
et al. (2017) NO
diferencia de media = −0.28 días
[IC 95 % −1.76 a 1.20]; p = 0.17,
I2 = 44 %),
Olivera
et al.(2017) NO diferencia media = 1.4 días [IC
95 %] 0.59-3.42, I2 = 63 %
Pavlov
et al.(2017) -
Holyoak
et al. (2017) -

33. ESTUDIOS IMPACTO EN EVENTOS
ADVERSOS ARRITMIAS Y PARO
Binks et al.
(2017) NO
Russotto
et al. (2017) NO
Olivera
et al.(2017) -
Pavlov
et al.(2017) -
Holyoak
et al. (2017) NO
ESTUDIOS IMPACTO EN MORTALIDAD
Binks et al.
(2017) NO
0.76 [IC 95 %: 0.57-1.02]; p =
0.07, I2 = 0
Russotto
et al. (2017) -
Olivera
et al.(2017) NO
0.82 [IC 95 %: 0.38-1.76]; I2 =
32 %
Pavlov
et al.(2017) NO
0.77 [IC 95 %: 0.59-1.02
Holyoak
et al. (2017) NO
0.85 [IC 95 %: 0.56-1.27]; I2 =
0 %

34. % DE CAMBIO EN LA SPO2
ESTUDIO
SPO2 DESPUÉS DE LA PRE
OXIGENACIÓN
SPO2 MÁS BAJA
% DE DISMINUCIÓN
Semler 2016
FELLOW trial
CU: 98 % (94-99)
OA: 99% (96-100)
CU: 90% (80-96)
OA: 92 (84 -99)
2%
Jaber S
OPTINIV trial
100 (99-100)
CU: 96% (92-99)
OA: 100 (95-100)
4%
Vourc’h M
97.1 (3.8)
96.3 (4.4)
91.5 (80–96)
89.5 (81–95) 3%
Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO RESUMEN

35. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
Sirian R, Wills J. Anaesthesia Critical Care & Pain. 2009;9(4):105-8. // Mort TC. The incidence and risk. J Clin Anesth. 2004 Nov;16(7):508-16 //Wong DT, et al. Can J Anesth. 2017;64(4):416-27.
EVENTOS ADVERSOS
NO EVENTOS ADVERSOS ACA NO ACTUA
LA OXIGENACIÓN
APNEICA

36. LOS COSTOS
Cánula de alto flujo
• NO IMPACTA EN RESULTADOS
ADVERSOS NI EN MORTALIDAD.
• Solo con la preoxigenación se logra
95-100 %
• Incidencia baja de hipoxemia crítica y
no se vio afectada con el uso de la OA
• Eventos adversos en iot no son
frecuentes.
Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
$500.000

37. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
CONCLUSIÓN

38. Oxigenación apneica en el paciente crítico : NO
• NO previene la hipoxemia critica
• NO disminuye la mortalidad.
• NO disminuye los días de ventilación mecánica invasiva.
• NO disminuye la estancia en UCI.
• En la práctica, si la desaturación comienza a ocurrir mientras se realiza la laringoscopia, lo
habitual es que el procedimiento se detenga y se realice una nueva oxigenación.
• Además es costosa

39. CON UNA ADECUADA PREOXIGENACIÓN ES
SUFICIENTE !

40. Gracias !
SU USO RUTINARIO NO ESTÁ RESPALDADO
POR LA EVIDENCIA ACTUAL