Segurança e equipamentos compatíveis

Segurança e Equipamentos
Compatíveis
Adriélle Mardegan
Amanda Oliveira
Antonio Carlos Filho
Danilo Kajihara
Eduardo Faria
Eduardo Rodrigues

 IRM é considerado uma modalidade “segura” de imagens por
não utilizar radiação ionizante.
 O potencial de benefícios das técnicas de IRM são poderosos e
numerosos.
 Mas há perigos que envolvem a utilização de
 Campo estático intenso
 Gradiente de campo magnético
 Pulso de RF

 Pode haver interações com risco a segurança com aparelhos
médicos, condutores e materiais ferromagnéticos
 São os maiores casos de eventos adversos na MR que tem resultado como
ferimento e até morte.

 Manter as condições de segurança em RM é um desafio diário para
a equipe de trabalhadores da unidade de RM.
 Os tipos de aparelhos médicos e dispositivos biomédicos são pouco
documentados e aumentam sua utilização a cada semana.
 Investigações devem ser avaliadas, bem como analisar se os
resultados são aplicáveis a uma outra
seqüência, sistema RM e situação.

 Os efeitos da utilização de radiação não ionizante tem correlação
em curta duração, enquanto que o uso prolongado não tem
resultados estatísticos que comprovem o dano a longo prazo.
 Por esta razão a RM está limitada por efeitos de curto prazo como:
 Despolarização de membrana
 Efeitos cardíacos
 Sensação visual

 Utilização de normas.

 No Brasil: NR – 15 ANEXO 7 – RADIOAÇÕES NÃO
IONIZANTES
 As operações ou atividades que exponham os trabalhadores às radiações
não ionizantes, sem a proteção adequada, serão consideradas
insalubres, em decorrência do laudo de inspeção realizada no local de
trabalho.

• Utiliza-se o padrão, analisado pela ANVISA, no Brasil:
• IEEE Standard for Safety Levels with Respect to Human
Exposure to Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 3 kHz
to 300 GHz.
• IEEE Standard for Safety Levels with Respect to Human
Exposure to Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 0-3
kHz.
• ACR Guidance Document for Safe MR Practices: 2007

 Limites de exposições (3 kHz to 300 GHz) – Grupo de Controle

 Limites de exposições (3 kHz to 300 GHz) – Grupo Livre

 Há muitas questões que impacta com a segurança em
RM e que deve ser consideradas durante o
planejamento local para a instalação da RM.

 Cryogen ventilação de emergência, incluindo os locais
e percursos, linhas 0,5 Gauss , vias de acesso do paciente, etc.

 Todos os locais de RM, clínica e de pesquisa, devem manter
políticas de segurança em RM

 Normas nacionais e internacionais e as recomendações devem
ser levados em consideração antes
de estabelecer diretrizes locais, políticas e procedimentos.

 É da responsabilidade da administração do local garantir
que as diretrizes de segurança de RM serão
aplicadas e cumpridas em todo o tempo por todo o pessoal do
local.

 todo e qualquer evento adverso, incidente de
segurança MR, que ocorrem no local d.e RM são
relatados ao diretor médico

 também relatar eventos adversos e incidentes

 Zona I: Esta região inclui todas as áreas que são livremente
acessível ao público em geral.
 Zona II: Esta área é a interface entre o local do
público, Zona I(não controlada) e as
Zonas estritamente controladas III e IV.
 Zona III: Esta área é a região em que o livre acesso dos
individuos do publico, objetos ferromagnéticos ou equipamentos
que podem resultar em ferimentos graves ou morte
como resultado da interação entre os indivíduos ou os
equipamentos e o ambiente da RM em específico o scanner. Na
Zona III, devem ser marcadas como sendo potencialmente
perigosas a área dentro da qual a força do campo magnético
estático é superior a 0,5 gauss.
 Zona IV: Local onde se encontra o equipamento de RM

 Todas as pessoas que trabalham (pessoal de RM) dentro no
mínimo na Zona III deve ser documentado.
 Todos aqueles que não têm cumprido o ensino ou treinamento de
segurança é considerado como pessoa do publico.(não pessoal de
RM)

 Triagem de pacientes:
 Todo individuo do publico que pretenda entrar na zona III deve passar primeiro por
um processo de rastreio de segurança.
 Uso de detectores de mão é recomendado.
 Qualquer indivíduo submetido a uma cirurgia de RM deve remover todos os
objetos metálicos pessoais ou dispositivos (por exemplo, relógio, jóias do
corpo, telefones, pagers, celulares, piercings [se removível], diafragmas e itens de
vestuário que podem conter objetos metálicos, ganchos. Deve exigir que os
pacientes ou sujeitos de pesquisa a usarem roupa adequada, sem fechos de
metal.

 RM: Seleção de pessoal e de objetos
 Todo trabalhador em RM deve ser submetido a um processo de seleção
como parte do processo de entrevista de emprego para garantir sua
segurança no ambiente de RM
 Objetos ferrosos, incluindo aqueles trazidos pelos pacientes, visitantes,
empreiteiros, devem ser impedidos de entrar Zona III, sempre que possível.
 Como segurança deveria ter neste local um imã forte ( 1000gauss) para
fazer um teste externo superficial afim de detectar algum objeto
ferromagnético.

 Questões relacionadas com a gravidez
 Profissionais de saúde grávidas têm permissão para trabalhar em torno do
ambiente de RM em todas as fases da gravidez.
 Atividades aceitáveis incluem, o posicionamento
pacientes, digitalização, arquivamento, injeção de contraste, e entrando a sala de
ressonância magnética em resposta a uma emergência.
 Embora permitida a entrada, profissionais de saúde que estão grávidas serão
orientadas para não permanecer dentro do scanner durante a aquisição de
dados.

 Gravidez: Paciente
 Os dados presentes não são conclusivos sobre os efeitos prejudiciais da
exposição de imagens de RM.
 Podem ser aceites se submeter a exames de imagem em qualquer fase da
gravidez, a relação risco-benefício para o paciente autoriza que o estudo seja
realizado.
 Agentes de contraste de RM não deve ser rotineiramente aplicados durante a
gravidez pacientes.

 Segurança Pediátrica e Acompanhantes

 Sedação e monitoramento de problemas
 As crianças formam o maior grupo que exige a sedação para a RM, grande
parte devido a sua incapacidade de permanecer imóvel
 Protocolos de sedação pode variar de instituição para instituição, de
acordo com os procedimentos realizados
 As crianças podem não ser fieis, devem ser questionadas tanto na
presença dos pais ou responsáveis
 Paciente menor de idade pode solicitar que os outros acompanham para
seu exame de RM
 Proteção para os ouvidos e assento condicional é recomendado para
acompanhar os membros da família dentro da sala de RM.

 Problemas Relacionados

 Tensões induzidas
 Pacientes com implantes ou mantidos em áreas sensíveis (miocárdio, por
exemplo). Devem ser considerados com maior risco, especialmente a partir de
sequências mais rápidas
 A decisão é delimitar a taxa de variação do campo magnético e força máxima
do campo magnético dos subsistemas de gradiente durante o exame.

 Considerações Auditivas
 Devem ser incentivado a usar proteção auditiva todos os pacientes e os
voluntários
 Pico de pressão sonora > 140 dB e RMS de pressão sonora > 99 dB

 Assuntos Térmicos
 Todos os materiais desnecessários ou condutores devem ser removidos
do sistema RM
 condutores elétricos que estão dentro do gerador de imagens durante o
exame de RM, isso pode resultar no aquecimento do material por perdas
resistivas.

 Agentes de Contrastes
 Em nenhum paciente deve ser administrado agentes de contraste sem
prescrição de um médico devidamente licenciado
 Tecnólogos em RM podem administrar contraste aprovados pela FDA a base
de gadolínio (preferencialmente) por via periférica

 Movimento de materiais ferromagnéticos em campo
magnéticos
 Um campo estático intenso é a componente do sistema de RM
que sempre está presente.
 Tipicamente entre 0.2 T e 3.0 T
 Há ainda, em pesquisa, aparelhos que chegam a 8.0 T
 Uma blindagem passiva e ativa dos magnetos resultam em uma
queda acentuada do campo pela distância. Logo resulta em um
gradiente de campo do magneto.
 Dois tipos de movimentos por objetos metálicos podem ocorrer:
 Movimento translacional
 Torque (Movimento rotacional)

 Movimento Translacional
 Ocorrem da interação do gradiente de campo magnético com o objeto
metálico. Faz com que aumente a magnitude da força com a proximidade de
um gradiente mais intenso (região de entrada do magneto)
 Efeito míssil

 Movimento de Rotação
 Ocorre quando há um campo magnético mais intenso, ou seja, no centro do
magneto. O campo de gradiente pode ser desprezado.

 Um dos grandes potenciais de risco para pacientes é o uso de
materiais ferromagnéticos (magnetizáveis) em implantes.
 Indução de Movimento de implantes biomédicos (clipes de
aneurismas, marcapassos, pinos, balas
alojadas, placas, próteses, etc)
 Veja os filmes ilustrativos

 Em exemplos de clipes de aneurismas que podem ser
reutilizados muitas vezes, há a possibilidade de promover o
crescimento de ferromagnetismo por aquecer e resfriar
repetitivamente o material.
 Separa-se os objetos por:
 Segurança : Relativo ao dano que este mesmo pode causar em um
procediemento de IRM
 Compatibilidade: Relativo ao dano que poderá causar a algum aparelho
biomédico , alterações em seu funcionamento e/ou artefatos em imagens.

 Campos eletromagnéticos podem interferir nas funções de
aparelhos biomédicos – danos ou deslocamentos

 Efeitos do Calor e Temperatura

 Há evidências inquestionáveis de pacientes terem sido
queimados durante um procedimento clínico de RM. [1]
 O mecanismo de indução eletromagnética é considerada a
responsável pelo calor gerado.
 É minimizado com isolamento de cabos, precaução como não
deixar fios em contato com a pele do paciente e não
enrolados.
 O calor é gerado pela variação do fluxo magnético no tempo
(gradientes de campo)
 Há também o efeito antena: Indução de corrente em fios que
são considerados como antenas

The List

 Implantes, dispositivos e materiais
 Parâmetros:
 Objeto
 Status
 Intensidade de campo magnético
 Informações adicionais

 Objeto: Implante, dispositivo ou material que foi
submetido a uma avaliação em um procedimento de
RM ou num ambiente de RM
 Status: Diz respeito aos resultados dos testes
realizados para o objeto, no qual é avaliado as
interações com o campo magnético (deflexão,
torque) e aquecimento relacionado com a RM
 Intensidade do campo: Intensidade máxima de
campo magnético estático usado nos testes

Status

 Terminologias
 ASTM (American Society for Testing and Materials)
 FDA (Food and Drug Administration)
 3 subgrupos:
 MR Safe
 MR Conditional
 MR Unsafe

MR Safe

 Safe
 O objeto é considerado seguro para o paciente ser
submetido a um procedimento de RM ou um
indivíduo usá-lo num ambiente de RM.
 Ex.: Plástico, silicone, vidro

MR Conditional

 Condicional 1:
 O objeto é considerado aceitável para o paciente
ser submetido a um procedimento de RM ou um
indivíduo usá-lo num ambiente de RM.
 Esse objeto é fracamente ferromagnético, e é
considerado seguro pois sua interação com o
campo magnético é fraca em relação as forças in
vivo ou contra-forças presentes no objeto.
 Ex.: Prótese valvar cardíaca, anéis de anuloplastia

MR Conditional

 Conditional 2:
 Objetos fracamente ferromagnéticos como
bobinas, filtros, stents, clipes, próteses cardíacas.
Esses objetos se tornam firmemente incorporados
no tecido seis semanas depois de
colocados, portanto é improvável que esses objetos
sejam movidos ou desalojados por interações com
o campo magnético.
 Até hoje não houve relatos de lesões causadas por
esses objetos associadas a um procedimento de
RM

MR Conditional

 Conditional 3:
 Adesivos transdermais com folha metálica, embora
não sejam atraídos pelo campo magnético, houve
relatos de aquecimento excessivo durando
procedimentos de RM
 É recomendado que o adesivo seja previamente
removido ao se fazer um procedimento de RM, e
um novo adesivo colocado logo após o exame

MR Conditional

 Conditional 4:
 Colete cervical com componentes ferromagnéticos,
porém sem relatos de pacientes lesionados devido
a associação do mesmo com um procedimento de
RM.
 Ainda podem existir problemas em relação a
aquecimento.

MR Conditional

 Conditional 5:
 Esse objeto é aceitável para um paciente
submetido a um procedimento de RM ou um
indivíduo num ambiente de RM apenas se
orientações específicas forem seguidas
 www.mrisafety.com

MR Conditional

 Conditional 6:
 Um paciente com esse objeto pode ser submetido a
um procedimento de RM sob as seguintes
condições:
 Campo magnético estático de 3 Tesla ou menos
 Gradiente espacial de campo magnético de 720 Gauss/cm
ou menos
 Em testes não clínicos, a temperatura do objeto
aumentou 3° C sob determinadas condições.

MR Conditional

 Conditional 7:
 Esse dispositivo não deve ser utilizado durante um
procedimento de RM, ou seja, não deve estar
dentro do aparelho de RM

MR Conditional

 Conditional 8:
 Um paciente com esse objeto pode ser submetido a
um procedimento de RM sob as seguintes
condições:
 Campo magnético estático de 3 Tesla ou menos
 Gradiente espacial de campo magnético de 720 Gauss/cm
ou menos
 Em testes não clínicos, a temperatura do objeto
aumentou 4° C sob determinadas condições.

MR Unsafe

 Unsafe 1:
 O objeto representa um risco potencial ou real ao
paciente ou indivíduo num ambiente de RM
 Movimento ou deslocamento do objeto

MR Unsafe

 Unsafe 2:
 Esse objeto interage muito pouco com o campo
magnético, sendo improvável que o mesmo
represente um risco associado com movimento ou
deslocamento
 Correntes induzidas, aquecimento excessivo
 Ex.: Cateter cardiovascular, cateter Swan-Ganz de
termodiluição

Testes

 Técnicas sensíveis de medidas:
 Magnetômetro de amostra vibrante (VSM)
 SQUID
 Magnetic Resonance Safety Testing Services
 Artigos
 Shellock, F.G., Kanal, E. (1998). Aneurysm clips: evaluation of
MR imaging artifacts at 1.5. Radiology, 209(2), 563-566.
 3) Romner, B., et. al. (1989). Magnetic resonance imaging and
aneurysm clips, Journal of Neurosurgery, 70(3), 426-431.

Clipes de Aneurisma

 Radiografia

 Exames recentes

Clipes de aneurisma
 Evitar o exame de RM

 Até a confirmação do tipo do clip:

 Seguro

 Condicional

 Não seguro

 Documento assinada por médico

 Testes com a metodologia da ASTM Internacional

Clipes de aneurisma

 Contra-indicados (ferromagnéticos):
 Aço inoxidável martensítico
 Indicados (não ferromagnéticos):
 Phynox
 Elgiloy
 Aço inoxidável austenítico
 Titânio

Confirmação do Clip de Aneurisma

 Titânio

 Não- Titânio:
 depois de 1995: aceitável
 antes de 1995: pré-teste
 Pré teste com campo magnético estático

Restrição para o exame
 Risco-benefício

 Casos individuais

 Clipes não-ferromagnéticos (estudos)

Objeto Status Intensidade do campo
Aesculap AVM Clip Safe 3.0 T
Curved
Phynox
Aesculap Inc.
Center Valley, PA
Codman AVM Micro Clip Conditional 6 3.0 T
Codman & Shurtleff,
Inc., a Johnson &
Johnson Company
Downs multi-positional, Unsafe 1 1.39 T
Aneurysm Clip
Kopitnik AVM Microclips Conditional 5 1.5 T
Aneurysm Clip
B. Braun
Mayfield (301 SS) Unsafe 1 1.5 T
Aneurysm Clip
Codman Randolf, MA

Dispositivos de estimulação cardíaca

 Desde 1999 há aumento de 5 a 6% de implantes anuais;

 2003 foram implantados mais de 900.000 marca passos no
mundo todo;

 RM é indicada para 17% de todos pacientes entre todos
pacientes com marcapasso;

 Marcapasso:
 Dispositivos implantáveis capazes de monitorar o ritmo cardíaco
e estimular o coração através de um estímulos elétricos;
 Componentes: -Caixa do marcapasso (alimentado por uma
bateria, a qual gera estímulos elétricos em determinada
frequência.)
-Fio de comunicação (leva estímulos elétricos
para o coração e traz para o marca-passo os estímulos
produzidos pela contração cardíaca espontânea)

Marcapasso
 Material:
-Gerador:Aço
inoxidável, Cobre, Ouro, Alumínio, Platina, Irídio, Tântalo, Lítio,
Estanho, Cerâmica, Plásticos e Silicone;
-Eletrodos: Aço inoxidável, Isolação de poliuretano, Irídio, Titânio e
Platina;
-Cápsula externa em geral é feita de titânio (biologicamente inerte);

 Desfibriladores Cardioversores Implantáveis

 Pacientes com risco de morte súbita;

 Semelhante ao marcapasso, porem com funções adicionais que
reconhece o tipo de taquicardia e iniciar tratamento elétrico mais
adequado;

Dispositivos atuais
 Os primeiros aparelhos marcapasso eram
externos e de certa forma perigosos pois
poderiam potencialmente eletrocutar seu
portador.

 Dispositivos atuais contém menos
materiais ferromagnéticos e circuitos
melhorados.

 Podem ser submetidos a exames de IRM

Danos Possíveis
 Por que é contra indicado?
→ Interação com campo magnético
→ Falhas no dispositivo

o Movimento do Dispositivo;
o Aquecimento excessivo;
o Indução de ritmo inapropriado;
o Inibição da produção;
o Distorções na Imagem;

Movimento do Dispositivo
 Translação:
→ Interação com o Gradiente;
→Entrada no magneto;

 Torque:
→Interação com o Campo;
→ Centro do magneto;

- Força e Torque nos testes foram considerados
baixos, incapazes de causar desconforto;
- Nos dispositivos atuais foram de 3 a 5 vezes menores;

Aquecimento
 Pode ser causado pela indução da corrente ao aplicarmos um
campo de RF;

 Aquecimento não é suficiente para gerar danos aos tecidos;

 As mesmas partes metálicas que podem causar aquecimento
possuem alta condutividade, o que altera as propriedades
eletromagnéticas do tecido adjacente;
→ Limitação do SAR

SAR
 Definida como a taxa de absorção específica, ou seja, é a
medida da taxa na qual a energia é absorvida pelo corpo
quando exposto à radiofrequência de um campo magnético;

 Menores potências de radiofreqüência reduzem o SAR;
 Depende do campo e máquinas usados;
 Depende da geometria e das propriedades eletromagnéticas da
região do corpo;

 Limitação:
→ Cabeça ou Região Lombar;
→ Região Torácica;

Danos Possíveis
 Indução de ritmo inapropriado:
→Não foram detectadas arritmias ou alterações no
funcionamento do marcapasso;
 Alterações nos dispositivos:
→ Dispositivos antigos apresentaram diminuição na voltagem
da bateria, além de danos irreversíveis;
→ Dispositivos recentes em sua maior parte não apresentaram
alterações em suas funções;
→ Campo de 3,0T : inibição da estimulação cardíaca devido a
perda de função do marcapasso;
 Distorções na imagem:
→Áreas adjacentes ao gerador;

Por que é indicada para o caso
específico de imagem torácica?

 RM é um exame complementar não-invasivo em
cardiologia

o Definição anatômica
o Aquisição e reconstrução tridimensionais
o Ausência de radiação ionizante
o Contraste não tóxico

Comparação com outros exames
 Ultrassom

 Raio x

 TC

 Ressonância Magnética

Campo adequado

 Balancear: qualidade de imagem x risco

Estudos com diferentes intensidades de campo
foram feitas → 0,2 T a 3,0 T
Os campos menores são interessantes pois quanto
menor o campo, menor torque e translação
(campo estático), menor SAR e danos térmicos
(campo radiofreqüência)

Indicações

 Evitar a região torácica
 Utilizar campos menores que 1,5 T
 Limitação do SAR
 Programação do dispositivo
 Monitoração contínua do paciente
 Conhecimento sobre o dispositivo

Referências
 1] IEEE Standard for Safety Levels with Respect to Human Exposure to
 Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 3 kHz to 300 GHz.
 [2] IEEE Standard for Safety Levels with Respect to Human Exposure to
 Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 0-3 kHz
 [3] Mary F. Dempsey, Barrie Condon, and Donald M. Hadley - MRI Safety
 Review;
 [4] IEEE EMF HEALTH AND SAFETY STANDARDS, Patrick A. Mason,
 Michael R. Murphy, and Ronald C. Petersen.
 [5] Instituto do Cora¸cão :Orienta¸cões ao portador de marcapasso.
 www.incor.usp.br/marcapasso/orientacaomp.html acessado em
 03/06/11.
 [6] ”Cardiac pacemaker: in vitro assessment at 1.5 T”
 [7] Hospital Santa Lúcia ”Preven¸cão de morte súbita card´ıaca”.
 www.santalucia.com.br/cardiologia/desfibrilador/defaultp.htm
 acessado em 03/06/11.

 [9] Jianming Jin (1998). Electromagnetic Analysis and Design in Magnetic
 Resonance Imaging.
 [10] ref. Wikipedia, ”Specific absorption rat”. http :
 //en.wikipedia.org/wiki/Specificabsorptionrate Acessado em
 04/06/11.
 55[11] Marcelo Nigri, Carlos Eduardo Rochitte, Flávio Tarasoutchi, Max
 Grinberg . ”A ressonância magnética como método Propedêutico em
 valvopatia”, InCor FMUSP, outubro 2005. [?] Gimbel JR. ”Magnetic
 Ressonance Imaging of Implantable Cardiac Rhythm Devices at 3.0T”,
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 [12] Roguin A, Zviman MM, Meininger GR, Rodrigues ER, Dickfeld
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 cardioverter/defibrillator systems can be magnetic resonance imaging
 safe: in vitro and in vivo assessment of safety and function at 1.5 T.
 Circulation. 2004;110:475?482.

 [13] ”Magnetic Resonace Imaging and Cardiac Pacemaker
Safety at 1.5 T”.
 [14] Sommer T, Vahlhaus C, Lauck G, Smekal A, Reinke M,
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 MR imaging and cardiac pacemakers: in vitro evaluation and in
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 [15] Achenbach S, Moshage W, Diem B, Bieberle T, Schibgilla V,
Bachmann
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pacemakers and
 electrodes. American Heart Journal. 1997;134:467?73.
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Extrathoracic
 Magnetic Resonance Imaging at 1.5 Tesla in the Presence of
Cardiac
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 [17] Nazarian S, Roguin A, Zviman MM, Lardo AC, Dickfeld LT, Calkins
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 [19] Gimbel JR. Unexpected asystole during 3T magnetic resonance
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 Europace. 2009;11:1241?1242.
 [20] Rosatti SFC, Oliveira FF, Geraldelli W, Rosa S, Salmon
CEG, Ressonância Magnética em Portadores de Sistema Artificiais de
Estimulação Cardí aca.
 [21] http://www.mrisafety.com
 [22] Curso de Ressonância Magnética ? Programa de Educa¸cão
Continuada
 a Distância Site: www.portaleducacao.com.br

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