Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )

Anton Kiselev
Anton KiselevLeading Researcher à Saratov Research Institute of Cardiology
Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая
              Медицинская академия
кафедра Общей хирургии с курсом эндоскопии

              М.П. Королёв

     Желудочно-кишечные
   кровотечения как проблема
            хирургии!
          ( терапии?! )
                       2012г.
«Хирургическое сознание
      не может мириться с тем,
что больные гибнут на наших глазах
от не остановленного кровотечения»

                    С.С. Юдин
Наиболее частые причины ЖКК


  1. Язвенная болезнь:                       38,2%
               двенадцатиперстной кишки      22,7%
               язва желудка                  13,8%
               язва гастроэнтероанастомоза     1,7%
   2.С-м Меллори Вейсса                        17%
 3.Эрозивный эзофагогастродуоденит           16,4%
4. Острые гастродуоденальные язвы             4,1%

5. Рак                                       5,4%
6. Варикозное расширение вен пищевода         4,6 %
7. Прочие                                    14,3%
В России язвенной болезнью страдает примерно
                  1,7-5% населения
 (Майстренко Н.А. с соавт., 2003; Лобанков В.М., 2005; Афендулов С.А. с
                              соавт., 2006)

       В структуре её осложненных форм желудочно-
     кишечные кровотечения составляют 42-67,5%
  (Поташов Л.В., 1998; Панцырев Ю.М. с соавт., 2003; Подшивалов В.Ю.,
2006; Depolo A. et al., 2001; Arlt G.D., Leyh M., 2001; Palmer K.R., 2002; Ell C
                                   et al. 1995)

           При этом число больных с язвенным
кровотечением постоянно увеличивается и составляет
    90-103 на 100.000 взрослого населения в год
           (Борисов А.Е., с соавт., 2002; Панцырев Ю.М., с соавт., 2003)

    50–150 случаев на 100.000 взрослых людей в год
              (Longstreth GF., et al.1995, Longstreth GF. 1995)
Результаты лечения кровоточащих язв в ЛПУ
  Больница        Всего больных           Оперированных
               Всего       Летальность   Всего     Летальность

  НИИ СП       151          0,66         47       1 (2.13)
   СПГМУ       66           1.52          6            -
Больница №1    74           2.70         22       1 (4.55)
Больница №3    94           7.45         49       5 (10.2)
Больница №4    76           1.32         13       1 (7,69)
Больница №9    22           4.55          2            -
Больница №15   77            3.9          6      1 (16.67)

Больница №16   92           3.26         55            -
Больница №17   157          7.01          5        2 (40)
Больница №20   20             10          5            -
Больница №26   153          6.54         42      8 (19.05)
Международные клинические
   рекомендации по ведению
 пациентов с неварикозными
  кровотечениями из верхних
отделов желудочно-кишечного
            тракта
Краткие рекомендации Консенсуса по ведению
        пациентов с неварикозными кровотечениями
      из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
    Раздел А: Реанимация, оценка риска и введение пациентов до
                         проведения эндоскопии
Немедленно оценить состояние пациента и приступить к надлежащим
реанимационным мероприятиям
Для раннего выделения групп с низкой/высокой степенью риска повторных
кровотечений и летальности рекомендовано использовать прогностические
шкалы
Рассмотреть целесообразность назогастрального зондирования, поскольку
полученные с его помощью данные могут иметь прогностическую ценность
Пациентам с содержанием гемоглобина ниже 70 г/л следует провести
переливание крови
Пациентам, которым проводится лечение антикоагулянтами, рекомендована
коррекция коагулопатии, однако это не должно приводить к отсрочиванию
эндоскопического исследования
Краткие рекомендации Консенсуса по ведению
        пациентов с неварикозными кровотечениями
      из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

    Раздел А: Реанимация, оценка риска и введение пациентов до
                         проведения эндоскопии
Перед проведением эндоскопического исследования не следует в плановом
порядке назначать препараты, стимулирующие перистальтику, с целью
повышения прогностической ценности
Пациенты с острым язвенным кровотечением и низким риском повторного
кровотечения, согласно заключению, сделанному на основании клинических и
эндоскопических критериев, могут быть выписаны сразу после
эндоскопического исследования
Может быть целесообразным доэндоскопическое лечение ИПН с целью
уменьшения эндоскопического повреждения и снижения потребности в
эндоскопическом вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать
проведение эндоскопии
Краткие рекомендации Консенсуса по ведению
          пациентов с неварикозными кровотечениями
        из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

   Раздел В: Эндоскопическое лечение
Создание в лечебном учреждении протоколов для мультидисциплинарного
ведения пациентов. Протоколы должны включать доступность эндоскописта,
обученного проведению эндоскопического гемостаза
Наличие медицинского персонала с надлежащей квалификацией, который мог
бы в срочном порядке ассистировать при проведении эндоскопии
Большинству пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в
течение 24 чесов)
Больным с низким риском (с чистым дном язвы или невыступающим
окрашенным пятном в ложе язвы) проведение эндоскопического гомеостаза не
показано
При обнаружении кровяного сгустка на дне язвы следует попытаться удалить
его с помощью прицельного орошения с соответствующей обработкой
повреждения
При повторном кровотечении в большинстве случаев рекомендована вторая
попытка эндоскопического гемостаза
Краткие рекомендации Консенсуса по ведению
        пациентов с неварикозными кровотечениями
      из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

   Раздел В: Эндоскопическое лечение
Мнения  по поводу роли эндоскопической терапии при наличии язвы с
фиксированным кровяным сгустком противоречивы. Эндоскопическая терапия
может применяться, хотя может оказаться достаточной и интенсивная
монотерапия ИПН
Наличие признаков высокого риска (активное кровотечение или видимый
сосуд на дне язвы) является показанием для эндоскопического гемостаза
Инъекция эпинефрина в качестве монотерапии недостаточно эффективна, и
должна применяться в комбинации с другими методами
Ни один из методов эндоскопической термокоагуляции не имеет преимуществ
над другими
В лечении пациентов с поражениями высокого риска должны применяться
клипирование, термокоагуляция или инъекции склерозантов, в форме
монотерапии или совместно с инъекцией эпинефрина
В плановом порядке проведение повторного эндоскопического исследования
не рекомендовано
Краткие рекомендации Консенсуса по ведению
         пациентов с неварикозными кровотечениями
       из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

            Раздел С: Фармакотерапия

В лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями применение
антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов не рекомендовано
В лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями применение
соматостатина и октреотида в плановом порядке не рекомендовано
При наличии признаков высокого риска после успешного эндоскопического
гемостаза рекомендуется назначить внутривенный болюс с последующей
непрерывной инфузией ИПН с целью снижения риска повторного кровотечения и
летальности
При выписке пациентам следует рекомендовать лечение ежедневными
разовыми дозами орального ИПН, продолжительность такого лечения зависит от
этиологии заболевания
Краткие рекомендации Консенсуса по ведению
         пациентов с неварикозными кровотечениями
       из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Раздел D: Неэндоскопические и нефармакологические подходы
         к ведению пациентов в условиях стационара
Пациентам  с низким риском разрешается принимать пищу уже через 24 часа
после эндоскопического лечения
Большинство больных с признаками высокого риска должны оставаться в
стационаре в течение, по крайней мере, 72 часов после проведения
эндоскопического гемостаза
При неудаче эндоскопического лечения необходима консультация хирурга
При неудаче эндоскопического лечения в качестве альтернативы к
хирургическому вмешательству следует рассмотреть целесообразность
чрескожной эмболизации кровеносных сосудов, при наличии такой возможности
При наличии кровоточащей пептической язвы пациентов необходимо
обследовать на наличие Н. pylori, и при положительном результате
обследования – провести лечение, направленное на ликвидацию Н. pylori с
последующим подтверждением
При получении отрицательных результатов диагностических тестов на Н. pylori
в условиях острого кровотечения обследование следует повторить
Краткие рекомендации Консенсуса по ведению
        пациентов с неварикозными кровотечениями
      из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
    Раздел Е: Ведение пациентов после выписки из
            стационара, лечение АСК и НПВС
При  лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, нуждающихся в
лечении НПВС, следует учитывать, что лечение традиционным НПВС в
комбинации с ИПН или монотерапия ингибитором ЦОГ-2 по-прежнему
сопровождаются высоким клиническим риском повторного язвенного
кровотечения
При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, нуждающихся в
лечении НПВС, назначение комбинации ИПН и ингибитора ЦОГ-2
сопровождается более низким риском повторного кровотечения, по сравнению с
монотерапией ЦОГ-2
При лечении острого язвенного кровотечения у пациентов, получавших низкую
дозу АСК, лечение АСК следует возобновить сразу после того, как риск
осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превысит риск
кровотечения
При лечении пациентов с язвенным кровотечение в анамнезе, нуждающихся в
сердечно-сосудистой профилактике, следует учитывать, что монотерапия
клопидогрелем сопровождается более высоким риском повторного кровотечения,
чем комбинированная терапия АСК и ИПН
Соотношение между эндоскопическим и
      оперативным гемостазом

                     400

                     350
количество больных




                     300

                     250
                                                                           Резекция
                     200
                                                                           Эндоскопия
                     150

                     100
                      50

                       0
                           1   2   3   4   5          6   7   8   9   10
                                               годы
Хроническая язва

Хроническая язва   Хроническая язва
 тела желудка      12-перстной кишки
Острая язва

Острая язва тела      Острая язва
    желудка        антрального отдела
Методы лечения
 Эндоскопический гемостаз

 Медикаментозные средства

Хирургическое вмешательство
Медикаментозное лечение
   восполнение объема циркулирующей крови

   коррекция углеводного обмена

   улучшение реологических свойств крови

   подавление желудочной секреции

   лечение осложнений сахарного диабета
Терапия, направленная на улучшение
       реологических свойств крови

    Плазмозамещающая терапия:
    раствор реополиглюкина,
    продолжительность лечения - 5-10 дней
   Дезагрегантная терапия:
    раствор пентоксифиллина (трентал),
    продолжительность лечения - 5 дней
 Низкомолекулярные гепарины:
    клексан (эноксапарин),
    продолжительность лечения - 5-10 дней
Ингибиторы протонной помпы
В первые 5 суток или более до начала
 энтерального питания:
               эзомепразол
    внутривенно в суточной дозе 80 мг

После начала энтерального питания:
               эзомепразол
    перорально в суточной дозе 40 мг
Особенности выполнения
    экстренной эндоскопии при ЖКК

 Большое количество содержимого в
  просвете ЖКТ.
 Большое количество крови в просвете
  желудка.
 Тяжелое состояние больного.
Цель эндоскопии
1. Определить уровень кровотечения
     ( пищевод, желудок, двенадцатиперстная
                                  кишка ).
2. Локализовать источник кровотечения.
3. Определить характер и стадию
                             кровотечения.
4.Оценить возможность эндоскопической
                             остановки.
Эндоскопические признаки
           кровотечения
 Подтекание свежей крови (артериальной, венозной)
 Струйное кровотечение
 сгустки (до 2-х часов)
 «красный тромб» (2 – 4 часа)
 ретракция тромба (6-12 часов)
 «серый» тромб (12 – 24 часа)
 тромбированный сосуд (12-24 часа)
 наличие имбибиции краев и дна гемосидерином
 внутристеночная гематома возле субстрата
Эндоскопические признаки
      кровотечения
Эндоскопические признаки
  кровотечения (~ 1 час )
Эндоскопические признаки
 кровотечения (2-6 часов)
Эндоскопические признаки
 кровотечения (6-12 часов)
Эндоскопические признаки
кровотечения (12-24 часов)
Forrest 1b

Forrest 1b         Forrest 2b




Forrest 2a         Forrest 2c
Классификация язвенных
  кровотечений по Forrest (1974)

1a - spurting bleeding (струйное
    кровотечение)
1b - oozing bleeding (подтекание крови)
2a - visible vessel (видимый сосуд)
2b - fixed clot    (фиксированный сгусток)
2c - pigmented (black) spot
    (пигментированное, черное пятно)
3 - язва без признаков кровотечения
Остановилось ли кровотечение ?
Устойчивый или неустойчивый
         гемостаз?

На этот вопрос врач-эндоскопист
       ответить не может,
        И НЕ ДОЛЖЕН !
Причины, влияющие на гемостаз
 Локализация источника
 Характер субстрата и кровотечения
 Возраст больного
 Тяжесть кровопотери
 Какая волна кровотечения (длительность
  кровотечения)
 Состояние свертывающей системы крови
 Наличие сопутствующей патологии
 Характер проводимой терапии
Характер кровотечения при
     различных заболеваниях ЖКТ
 Хр. язва – артериальное , рецидивирующее.
 Острая язва – артериальное, нерецидивирующее
  (рецидив – новая язва).
 С-м Дьелафуа – артериальное рецидивирующее.
 С-м Маллори –Вейсса – артериальное +венозное.
 Рак, полип, лейомиома с распадом – смешанное,
  капиллярное, рецидивирующее, редко – массивное.
 Варикозные вены – венозное, рецидивирующее.
 Диффузное поражение слизистой – смешанное,
  капиллярное массивность за счет площади.
Способы эндоскопической
        остановки кровотечения
 Воздействие гемостатическими и
  сосудосуживающими средствами
 Криовоздействие
 Аппликация пленкообразующими препаратами и
  медицинским клеем
 Диатермокоагуляция
 Лазерная коагуляция
 Склерозирующая терапия
 Клипирование сосудов
 Лигирование
 Аргоно-плазменная коагуляция
Способы эндоскопической остановки
              кровотечения
-обкалывание сосудо-суживающими препаратами-
Способы эндоскопической остановки
          кровотечения
         -клипирование-
Клипирующие устройства
Клипирующие устройства




  Пример использования:
  Гемостаз
Остановка кровотечений




Механизм
   • Компрессионный гемостаз
   • Клипсы остаются в организме до образования некроза (обычно 10-14 дней)
Преимущества
   • Мгновенный эффект
   • Небольшая вероятность повторного кровотечения
   • Отсутствие повреждений окружающей ткани
HX-110L/Q/UR-1
• Многоразовый клипатор
• Клипсы в картриджах
• Быстрая и легкая перезарядка




                                 Перезарядка в два
                                     действия:
Линейка клипс
  Arm length      Long        Standard       Short       Super short
                  9 mm         7.5 mm        6 mm          4 mm



     135°
  jaw angle

  Clip name    HX-610-135L   HX-610-135   HX-610-135S   HX-610-135XS

  Arm length      Long        Standard       Short      Short coloured
                  9 mm         7.5 mm        6 mm       for marking, 6 mm




     90°
  jaw angle

  Clip name    HX-610-090L   HX-610-090   HX-610-090S   HX-610-090SC
Преимущества разных длин
         клипс
    Возможность захватить    Сжатие сильнее, но
    более широкую область,    меньше область
    но сила сжатия меньше         захвата




                  Ткань
Преимущества углов 90 и 135
        градусов
                                       Меньшая
 135°   Легче проникает в      90°   вероятность
              ткань                   выпадения




                       Ткань
Одноразовые клипаторы
• Готовые к использованию
• Вращающиеся
• Для канала 2.8 мм
• Стандартная длина бранш 6 мм
  • HX-201LR-135 (гастро)
  • HX-201UR-135 (колоно)
  • HX-201YR-135 (энтеро)
• Угол: 135° бранш
• Длина              8 мм   135°
Инъекционные иглы
Локальные инъекции

В 90% случаев используется:
• 1:10.000 Эпинефрин (Адреналин)


Эффект:
  • Компрессия сосуда
  • Сжатие сосуда под влиянием эпинефрина
  • Отек окружающей ткани увеличивает тампонадный эффект
Преимущества:
  • Низкая вероятность осложнений
• Чистый этиловый спирт
  • Дегидратация
  • Спазмирование сосуда и
 некроз клеток сосуда
  • Формирование тромба
  • Блокирование сосуда
• Гипертонический солевой раствор с
  адреналином (HSE)
  • Инфильтрация ткани вокруг сосуда
    гипертоническим солевым раствором
  • Спазмирование сосуда адреналином
Эндоскопическое
 клипирование
Способы эндоскопической остановки
           кровотечения
          -лигирование-
Способы эндоскопической остановки
          кровотечения
 -аргоно-плазменная коагуляция-
Гемоспрей
Гемоспрей
Гемоспрей
Кровотечение - это
ОСЛОЖНЕНИЕ заболевания
 Необходимо лечить болезнь, а не
          кровотечение

-эндоскопическая остановка кровотечения
 -консервативная терапия (ИПП, Н2-блок,
        гемостатическая терапия, …)
          -оперативное лечение
Ошибки при эндоскопической диагностике
       кровотечения из верхних отделов
          пищеварительного тракта
 Методические ошибки:
        1. Подготовка больного
        2. Методика осмотра
 Диагностические ошибки:
        1. Оценка субстрата
        2. Оценка характера кровотечения и
  вероятность развития его рецидива
 Тактические ошибки:
           1. Лечебная тактика
            2. Динамика наблюдения
Тактические ошибки
Неправильная оценка
 возможности эндоскопического
 воздействия.

 Неправильная оценка
 характера этого воздействия.
Характер гемостаза при
     эндоскопии

 Окончательный
    Временный
     - стойкий
     - нестойкий
Эмболизация сосудов
Эмболизация сосудов
Факторы, влияющие на выбор
     лечебной тактики

Заболевания, осложненные
 кровотечением
Тяжесть кровопотери
Возраст больного
Наличие сопутствующей
 патологии
Проведенное исследование доказывает необходимость
проведения комплексной консервативной терапии после
  проведения успешного эндоскопического гемостаза.
    Доказана обоснованность назначения стартовых
препаратов в болюсной / инфузионной парентеральной
    форме с дальнейшим переходом на энтеральные
                     препараты.
  Данная схема терапии достоверно ведет к снижению
            риска рецидива кровотечения.

 СТАРТ- болюсное введение в дозе 80мг. / 30мин.

 ПРОДОЛЖЕНИЕ- непрерывная 3-х дневная (72 часа)
                          инфузия 8 мг. / час.

 Энтеральная форма      40мг. на 27дней.
Своевременная
         операция!
        Летальность
       при 2-ой и 3-ей
волнах кровотечения из язвы
    составляет 19 - 27 %!
Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )
1 sur 64

Recommandé

Остеопороз, кальций и витамин д par
Остеопороз, кальций и витамин дОстеопороз, кальций и витамин д
Остеопороз, кальций и витамин дИрина Головач
1.4K vues83 diapositives
Виконання зобов’язання par
Виконання зобов’язанняВиконання зобов’язання
Виконання зобов’язанняKyiv National Economic University
1.5K vues17 diapositives
Презентація "Теоретичні основи селекції" par
Презентація "Теоретичні основи селекції"Презентація "Теоретичні основи селекції"
Презентація "Теоретичні основи селекції"Наталья Полищук
800 vues19 diapositives
розвиток культури на україні першої половини 19 го століття par
розвиток культури на україні першої половини 19 го століттярозвиток культури на україні першої половини 19 го століття
розвиток культури на україні першої половини 19 го століттяYulya Tkachuk
10K vues23 diapositives
Воєнно політичні події 1649-1651 рр par
Воєнно політичні події 1649-1651 ррВоєнно політичні події 1649-1651 рр
Воєнно політичні події 1649-1651 ррguknet
2.8K vues48 diapositives
Відкриті поранення грудної клітки par
Відкриті поранення грудної кліткиВідкриті поранення грудної клітки
Відкриті поранення грудної кліткиИрина Антоненкова
8.6K vues34 diapositives

Contenu connexe

Tendances

хвороби суглобів par
хвороби суглобівхвороби суглобів
хвороби суглобівdemon4ik demon4ik
2.4K vues46 diapositives
презентація учнівського самоврядування par
презентація учнівського самоврядуванняпрезентація учнівського самоврядування
презентація учнівського самоврядуванняtsibikoksa
25.4K vues22 diapositives
презентація з всесвітньої історії par
презентація з всесвітньої історіїпрезентація з всесвітньої історії
презентація з всесвітньої історіїYulya Tkachuk
9.6K vues17 diapositives
Українізація par
УкраїнізаціяУкраїнізація
Українізаціяpv01com
2.9K vues21 diapositives
Кераміка та її застосування par
Кераміка та її застосуванняКераміка та її застосування
Кераміка та її застосуванняOlexandr14
4.7K vues17 diapositives
Дифференциальная диагностика округлых образований легких 2 часть из 2 par
Дифференциальная диагностика округлых образований легких 2 часть из 2Дифференциальная диагностика округлых образований легких 2 часть из 2
Дифференциальная диагностика округлых образований легких 2 часть из 2Алексеева Тамара Рубеновна
23.1K vues28 diapositives

Tendances(20)

презентація учнівського самоврядування par tsibikoksa
презентація учнівського самоврядуванняпрезентація учнівського самоврядування
презентація учнівського самоврядування
tsibikoksa25.4K vues
презентація з всесвітньої історії par Yulya Tkachuk
презентація з всесвітньої історіїпрезентація з всесвітньої історії
презентація з всесвітньої історії
Yulya Tkachuk9.6K vues
Українізація par pv01com
УкраїнізаціяУкраїнізація
Українізація
pv01com2.9K vues
Кераміка та її застосування par Olexandr14
Кераміка та її застосуванняКераміка та її застосування
Кераміка та її застосування
Olexandr144.7K vues
ступінь окиснення.pptx par ssuser482e02
ступінь окиснення.pptxступінь окиснення.pptx
ступінь окиснення.pptx
ssuser482e02289 vues
Лекція Епідемічний паротит Кашлюк.pptx par Tetianaitova
Лекція  Епідемічний паротит Кашлюк.pptxЛекція  Епідемічний паротит Кашлюк.pptx
Лекція Епідемічний паротит Кашлюк.pptx
Tetianaitova260 vues
хвороби печінки par borovkovasveta
хвороби печінкихвороби печінки
хвороби печінки
borovkovasveta11.1K vues
хвороби сухожилків і сухож піхв par demon4ik demon4ik
хвороби сухожилків і сухож піхвхвороби сухожилків і сухож піхв
хвороби сухожилків і сухож піхв
demon4ik demon4ik1.1K vues
паралелограм par balazki1975
паралелогрампаралелограм
паралелограм
balazki19752.9K vues
"Вічні образи" світової літератури par Adriana Himinets
"Вічні образи" світової літератури"Вічні образи" світової літератури
"Вічні образи" світової літератури
Adriana Himinets48.5K vues
травми головного та спинного мозку 2014 par Igor68
травми головного та спинного мозку 2014травми головного та спинного мозку 2014
травми головного та спинного мозку 2014
Igor685.4K vues

En vedette

презентации язвенные жкк par
презентации язвенные жккпрезентации язвенные жкк
презентации язвенные жккІлля Пігович
4.1K vues94 diapositives
Barnett's presentation 2 par
Barnett's presentation 2Barnett's presentation 2
Barnett's presentation 2Robert Rodenbaugh
429 vues25 diapositives
Todd epsten presentation par
Todd epsten presentationTodd epsten presentation
Todd epsten presentationRobert Rodenbaugh
637 vues25 diapositives
Texas par
TexasTexas
TexasHuỳnh Trung
216 vues6 diapositives
WebSpectator - Time as a measurement par
WebSpectator - Time as a measurementWebSpectator - Time as a measurement
WebSpectator - Time as a measurementDavid Facter
383 vues12 diapositives
Economic Update Philadelphia 2012 par
Economic Update Philadelphia 2012Economic Update Philadelphia 2012
Economic Update Philadelphia 2012Robert Rodenbaugh
2K vues49 diapositives

En vedette(20)

WebSpectator - Time as a measurement par David Facter
WebSpectator - Time as a measurementWebSpectator - Time as a measurement
WebSpectator - Time as a measurement
David Facter383 vues
Movie review par joaco0o
Movie reviewMovie review
Movie review
joaco0o1.4K vues
A alquimia (3) par iagodorey
A alquimia (3)A alquimia (3)
A alquimia (3)
iagodorey354 vues
MetroGuide + MetroChannel par MetroGuide
MetroGuide + MetroChannelMetroGuide + MetroChannel
MetroGuide + MetroChannel
MetroGuide259 vues
Presentación australia par Gomensoro
Presentación australiaPresentación australia
Presentación australia
Gomensoro1.6K vues
Steps to social media strategy par smercer2
Steps to social media strategySteps to social media strategy
Steps to social media strategy
smercer2245 vues
Arpita mehta mphil(0930006) par Ravi Prakash
Arpita mehta mphil(0930006)Arpita mehta mphil(0930006)
Arpita mehta mphil(0930006)
Ravi Prakash1.7K vues

Similaire à Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ВЕНАРУС В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРОМБОТИЧЕ... par
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ВЕНАРУС В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРОМБОТИЧЕ...ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ВЕНАРУС В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРОМБОТИЧЕ...
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ВЕНАРУС В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРОМБОТИЧЕ...OBL-Pharm
1.9K vues12 diapositives
Желудочно-кишечные кровотечения par
Желудочно-кишечные кровотеченияЖелудочно-кишечные кровотечения
Желудочно-кишечные кровотеченияkaschenko
3.1K vues90 diapositives
Colonic haemorr par
Colonic haemorrColonic haemorr
Colonic haemorrІлля Пігович
356 vues26 diapositives
Разол в лечении язвенной болезни par
Разол в лечении язвенной болезниРазол в лечении язвенной болезни
Разол в лечении язвенной болезниScan Biotech
2.5K vues25 diapositives
1 par
11
1orzu23
694 vues7 diapositives
Рак ободочной кишки: адъювантная терапия. Клинические рекомендации по диагнос... par
Рак ободочной кишки: адъювантная терапия. Клинические рекомендации по диагнос...Рак ободочной кишки: адъювантная терапия. Клинические рекомендации по диагнос...
Рак ободочной кишки: адъювантная терапия. Клинические рекомендации по диагнос...oncoportal.net
1.1K vues10 diapositives

Similaire à Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )(20)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ВЕНАРУС В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРОМБОТИЧЕ... par OBL-Pharm
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ВЕНАРУС В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРОМБОТИЧЕ...ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ВЕНАРУС В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРОМБОТИЧЕ...
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ВЕНАРУС В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРОМБОТИЧЕ...
OBL-Pharm1.9K vues
Желудочно-кишечные кровотечения par kaschenko
Желудочно-кишечные кровотеченияЖелудочно-кишечные кровотечения
Желудочно-кишечные кровотечения
kaschenko3.1K vues
Разол в лечении язвенной болезни par Scan Biotech
Разол в лечении язвенной болезниРазол в лечении язвенной болезни
Разол в лечении язвенной болезни
Scan Biotech2.5K vues
1 par orzu23
11
1
orzu23694 vues
Рак ободочной кишки: адъювантная терапия. Клинические рекомендации по диагнос... par oncoportal.net
Рак ободочной кишки: адъювантная терапия. Клинические рекомендации по диагнос...Рак ободочной кишки: адъювантная терапия. Клинические рекомендации по диагнос...
Рак ободочной кишки: адъювантная терапия. Клинические рекомендации по диагнос...
oncoportal.net1.1K vues
«Stent for life»: как начиналась инициатива par NPSAIC
«Stent for life»: как начиналась инициатива«Stent for life»: как начиналась инициатива
«Stent for life»: как начиналась инициатива
NPSAIC826 vues
Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита par Den Tolkachev
Оптимизация  диагностики  и лечения  острого панкреатитаОптимизация  диагностики  и лечения  острого панкреатита
Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита
Den Tolkachev877 vues
Диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей. par Сергей Мосин
Диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей. Диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей.
Диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей.
Пути снижения гастроинтестинального риска при лечении НПВС par Ирина Головач
Пути снижения гастроинтестинального риска при лечении НПВСПути снижения гастроинтестинального риска при лечении НПВС
Пути снижения гастроинтестинального риска при лечении НПВС
слайд par Uka-han
слайдслайд
слайд
Uka-han1.1K vues
Диагностика заболеваний поджелудочной железы. материалы укрнииг (2) par tomograph_dp_ua
Диагностика заболеваний поджелудочной железы. материалы укрнииг (2)Диагностика заболеваний поджелудочной железы. материалы укрнииг (2)
Диагностика заболеваний поджелудочной железы. материалы укрнииг (2)
tomograph_dp_ua1.6K vues
РОЛЬ ХИРУРГИИ В ПЕРИОД АКТИВНОГО РАЗВИТИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЛЕЧЕНИЯ ... par Chaichuk Sergiy
РОЛЬ ХИРУРГИИ В ПЕРИОД АКТИВНОГО РАЗВИТИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЛЕЧЕНИЯ ...РОЛЬ ХИРУРГИИ В ПЕРИОД АКТИВНОГО РАЗВИТИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЛЕЧЕНИЯ ...
РОЛЬ ХИРУРГИИ В ПЕРИОД АКТИВНОГО РАЗВИТИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЛЕЧЕНИЯ ...
Chaichuk Sergiy469 vues
ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ par NPSAIC
ОБЕСПЕЧЕНИЕ  БЕЗОПАСНОСТИ  ПРИ ОПЕРАЦИЯХ  НА  СОННЫХ  АРТЕРИЯХОБЕСПЕЧЕНИЕ  БЕЗОПАСНОСТИ  ПРИ ОПЕРАЦИЯХ  НА  СОННЫХ  АРТЕРИЯХ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ
NPSAIC1.1K vues
Инфузионная терапия при обширных резекциях печени - Козлова par taras strypko
Инфузионная терапия при обширных резекциях печени - КозловаИнфузионная терапия при обширных резекциях печени - Козлова
Инфузионная терапия при обширных резекциях печени - Козлова
taras strypko473 vues
портальная гипертензия (Ливенциале) par Scan Biotech
портальная гипертензия  (Ливенциале)портальная гипертензия  (Ливенциале)
портальная гипертензия (Ливенциале)
Scan Biotech2.4K vues
Неалкогольная жировая болезнь печени par VrachiRF
Неалкогольная жировая болезнь печениНеалкогольная жировая болезнь печени
Неалкогольная жировая болезнь печени
VrachiRF2.4K vues
Результаты клинического применения ЭНОАНТА в хирургическом лечении больных с ... par Александр Ст
Результаты клинического применения ЭНОАНТА в хирургическом лечении больных с ...Результаты клинического применения ЭНОАНТА в хирургическом лечении больных с ...
Результаты клинического применения ЭНОАНТА в хирургическом лечении больных с ...
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ “ЭНОАНТА" ДЛЯ КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ( КЛИ... par Александр Ст
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ “ЭНОАНТА" ДЛЯ КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ   БОЛЬНЫХ ( КЛИ...ИСПОЛЬЗОВАНИЕ “ЭНОАНТА" ДЛЯ КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ   БОЛЬНЫХ ( КЛИ...
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ “ЭНОАНТА" ДЛЯ КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ( КЛИ...

Plus de Anton Kiselev

Издательские интернет-проекты при Саратовском ГМУ: итоги и перспективы par
Издательские интернет-проекты при Саратовском ГМУ:итоги и перспективыИздательские интернет-проекты при Саратовском ГМУ:итоги и перспективы
Издательские интернет-проекты при Саратовском ГМУ: итоги и перспективыAnton Kiselev
439 vues19 diapositives
Эпидемиология остеопороза в Саратовской области par
Эпидемиология остеопороза в Саратовской областиЭпидемиология остеопороза в Саратовской области
Эпидемиология остеопороза в Саратовской областиAnton Kiselev
837 vues21 diapositives
История становления клинической фармакологии в Саратовском государственном ме... par
История становления клинической фармакологии в Саратовском государственном ме...История становления клинической фармакологии в Саратовском государственном ме...
История становления клинической фармакологии в Саратовском государственном ме...Anton Kiselev
556 vues19 diapositives
Транзиторная ишемическая атака: тактика ведения пациентов. Взгляд неврологов par
Транзиторная ишемическая атака: тактика ведения пациентов. Взгляд неврологовТранзиторная ишемическая атака: тактика ведения пациентов. Взгляд неврологов
Транзиторная ишемическая атака: тактика ведения пациентов. Взгляд неврологовAnton Kiselev
3.4K vues58 diapositives
Дифференциальная диагностика заболеваний спинного мозга par
Дифференциальная диагностика заболеваний спинного мозгаДифференциальная диагностика заболеваний спинного мозга
Дифференциальная диагностика заболеваний спинного мозгаAnton Kiselev
2.2K vues66 diapositives
Церебральный васкулит у больных сифилисом: возможности диагностики и лечения par
Церебральный васкулит у больных сифилисом: возможности диагностики и леченияЦеребральный васкулит у больных сифилисом: возможности диагностики и лечения
Церебральный васкулит у больных сифилисом: возможности диагностики и леченияAnton Kiselev
1.6K vues50 diapositives

Plus de Anton Kiselev(11)

Издательские интернет-проекты при Саратовском ГМУ: итоги и перспективы par Anton Kiselev
Издательские интернет-проекты при Саратовском ГМУ:итоги и перспективыИздательские интернет-проекты при Саратовском ГМУ:итоги и перспективы
Издательские интернет-проекты при Саратовском ГМУ: итоги и перспективы
Anton Kiselev439 vues
Эпидемиология остеопороза в Саратовской области par Anton Kiselev
Эпидемиология остеопороза в Саратовской областиЭпидемиология остеопороза в Саратовской области
Эпидемиология остеопороза в Саратовской области
Anton Kiselev837 vues
История становления клинической фармакологии в Саратовском государственном ме... par Anton Kiselev
История становления клинической фармакологии в Саратовском государственном ме...История становления клинической фармакологии в Саратовском государственном ме...
История становления клинической фармакологии в Саратовском государственном ме...
Anton Kiselev556 vues
Транзиторная ишемическая атака: тактика ведения пациентов. Взгляд неврологов par Anton Kiselev
Транзиторная ишемическая атака: тактика ведения пациентов. Взгляд неврологовТранзиторная ишемическая атака: тактика ведения пациентов. Взгляд неврологов
Транзиторная ишемическая атака: тактика ведения пациентов. Взгляд неврологов
Anton Kiselev3.4K vues
Дифференциальная диагностика заболеваний спинного мозга par Anton Kiselev
Дифференциальная диагностика заболеваний спинного мозгаДифференциальная диагностика заболеваний спинного мозга
Дифференциальная диагностика заболеваний спинного мозга
Anton Kiselev2.2K vues
Церебральный васкулит у больных сифилисом: возможности диагностики и лечения par Anton Kiselev
Церебральный васкулит у больных сифилисом: возможности диагностики и леченияЦеребральный васкулит у больных сифилисом: возможности диагностики и лечения
Церебральный васкулит у больных сифилисом: возможности диагностики и лечения
Anton Kiselev1.6K vues
Реабилитация детей, перенесших острые нейроинфекции: возможности и перспективы par Anton Kiselev
Реабилитация детей, перенесших острые нейроинфекции: возможности и перспективыРеабилитация детей, перенесших острые нейроинфекции: возможности и перспективы
Реабилитация детей, перенесших острые нейроинфекции: возможности и перспективы
Anton Kiselev3.3K vues
Осложнения Сахарного диабета у детей. Лечение и профилактика par Anton Kiselev
Осложнения Сахарного диабета у детей. Лечение и профилактикаОсложнения Сахарного диабета у детей. Лечение и профилактика
Осложнения Сахарного диабета у детей. Лечение и профилактика
Anton Kiselev14.3K vues
Анализ хирургической деятельности в Саратовской области в 2011 г. par Anton Kiselev
Анализ хирургической деятельности в Саратовской области в 2011 г.Анализ хирургической деятельности в Саратовской области в 2011 г.
Анализ хирургической деятельности в Саратовской области в 2011 г.
Anton Kiselev387 vues
Опыт эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода у больны... par Anton Kiselev
Опыт эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода у больны...Опыт эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода у больны...
Опыт эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода у больны...
Anton Kiselev3.3K vues
Антисекреторная терапия язвенной болезни par Anton Kiselev
Антисекреторная терапия язвенной болезниАнтисекреторная терапия язвенной болезни
Антисекреторная терапия язвенной болезни
Anton Kiselev2.4K vues

Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )

  • 1. Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская академия кафедра Общей хирургии с курсом эндоскопии М.П. Королёв Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! ) 2012г.
  • 2. «Хирургическое сознание не может мириться с тем, что больные гибнут на наших глазах от не остановленного кровотечения» С.С. Юдин
  • 3. Наиболее частые причины ЖКК 1. Язвенная болезнь: 38,2% двенадцатиперстной кишки 22,7% язва желудка 13,8% язва гастроэнтероанастомоза 1,7% 2.С-м Меллори Вейсса 17% 3.Эрозивный эзофагогастродуоденит 16,4% 4. Острые гастродуоденальные язвы 4,1% 5. Рак 5,4% 6. Варикозное расширение вен пищевода 4,6 % 7. Прочие 14,3%
  • 4. В России язвенной болезнью страдает примерно 1,7-5% населения (Майстренко Н.А. с соавт., 2003; Лобанков В.М., 2005; Афендулов С.А. с соавт., 2006) В структуре её осложненных форм желудочно- кишечные кровотечения составляют 42-67,5% (Поташов Л.В., 1998; Панцырев Ю.М. с соавт., 2003; Подшивалов В.Ю., 2006; Depolo A. et al., 2001; Arlt G.D., Leyh M., 2001; Palmer K.R., 2002; Ell C et al. 1995) При этом число больных с язвенным кровотечением постоянно увеличивается и составляет 90-103 на 100.000 взрослого населения в год (Борисов А.Е., с соавт., 2002; Панцырев Ю.М., с соавт., 2003) 50–150 случаев на 100.000 взрослых людей в год (Longstreth GF., et al.1995, Longstreth GF. 1995)
  • 5. Результаты лечения кровоточащих язв в ЛПУ Больница Всего больных Оперированных Всего Летальность Всего Летальность НИИ СП 151 0,66 47 1 (2.13) СПГМУ 66 1.52 6 - Больница №1 74 2.70 22 1 (4.55) Больница №3 94 7.45 49 5 (10.2) Больница №4 76 1.32 13 1 (7,69) Больница №9 22 4.55 2 - Больница №15 77 3.9 6 1 (16.67) Больница №16 92 3.26 55 - Больница №17 157 7.01 5 2 (40) Больница №20 20 10 5 - Больница №26 153 6.54 42 8 (19.05)
  • 6. Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
  • 7. Краткие рекомендации Консенсуса по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Раздел А: Реанимация, оценка риска и введение пациентов до проведения эндоскопии Немедленно оценить состояние пациента и приступить к надлежащим реанимационным мероприятиям Для раннего выделения групп с низкой/высокой степенью риска повторных кровотечений и летальности рекомендовано использовать прогностические шкалы Рассмотреть целесообразность назогастрального зондирования, поскольку полученные с его помощью данные могут иметь прогностическую ценность Пациентам с содержанием гемоглобина ниже 70 г/л следует провести переливание крови Пациентам, которым проводится лечение антикоагулянтами, рекомендована коррекция коагулопатии, однако это не должно приводить к отсрочиванию эндоскопического исследования
  • 8. Краткие рекомендации Консенсуса по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Раздел А: Реанимация, оценка риска и введение пациентов до проведения эндоскопии Перед проведением эндоскопического исследования не следует в плановом порядке назначать препараты, стимулирующие перистальтику, с целью повышения прогностической ценности Пациенты с острым язвенным кровотечением и низким риском повторного кровотечения, согласно заключению, сделанному на основании клинических и эндоскопических критериев, могут быть выписаны сразу после эндоскопического исследования Может быть целесообразным доэндоскопическое лечение ИПН с целью уменьшения эндоскопического повреждения и снижения потребности в эндоскопическом вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать проведение эндоскопии
  • 9. Краткие рекомендации Консенсуса по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Раздел В: Эндоскопическое лечение Создание в лечебном учреждении протоколов для мультидисциплинарного ведения пациентов. Протоколы должны включать доступность эндоскописта, обученного проведению эндоскопического гемостаза Наличие медицинского персонала с надлежащей квалификацией, который мог бы в срочном порядке ассистировать при проведении эндоскопии Большинству пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в течение 24 чесов) Больным с низким риском (с чистым дном язвы или невыступающим окрашенным пятном в ложе язвы) проведение эндоскопического гомеостаза не показано При обнаружении кровяного сгустка на дне язвы следует попытаться удалить его с помощью прицельного орошения с соответствующей обработкой повреждения При повторном кровотечении в большинстве случаев рекомендована вторая попытка эндоскопического гемостаза
  • 10. Краткие рекомендации Консенсуса по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Раздел В: Эндоскопическое лечение Мнения по поводу роли эндоскопической терапии при наличии язвы с фиксированным кровяным сгустком противоречивы. Эндоскопическая терапия может применяться, хотя может оказаться достаточной и интенсивная монотерапия ИПН Наличие признаков высокого риска (активное кровотечение или видимый сосуд на дне язвы) является показанием для эндоскопического гемостаза Инъекция эпинефрина в качестве монотерапии недостаточно эффективна, и должна применяться в комбинации с другими методами Ни один из методов эндоскопической термокоагуляции не имеет преимуществ над другими В лечении пациентов с поражениями высокого риска должны применяться клипирование, термокоагуляция или инъекции склерозантов, в форме монотерапии или совместно с инъекцией эпинефрина В плановом порядке проведение повторного эндоскопического исследования не рекомендовано
  • 11. Краткие рекомендации Консенсуса по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Раздел С: Фармакотерапия В лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями применение антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов не рекомендовано В лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями применение соматостатина и октреотида в плановом порядке не рекомендовано При наличии признаков высокого риска после успешного эндоскопического гемостаза рекомендуется назначить внутривенный болюс с последующей непрерывной инфузией ИПН с целью снижения риска повторного кровотечения и летальности При выписке пациентам следует рекомендовать лечение ежедневными разовыми дозами орального ИПН, продолжительность такого лечения зависит от этиологии заболевания
  • 12. Краткие рекомендации Консенсуса по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Раздел D: Неэндоскопические и нефармакологические подходы к ведению пациентов в условиях стационара Пациентам с низким риском разрешается принимать пищу уже через 24 часа после эндоскопического лечения Большинство больных с признаками высокого риска должны оставаться в стационаре в течение, по крайней мере, 72 часов после проведения эндоскопического гемостаза При неудаче эндоскопического лечения необходима консультация хирурга При неудаче эндоскопического лечения в качестве альтернативы к хирургическому вмешательству следует рассмотреть целесообразность чрескожной эмболизации кровеносных сосудов, при наличии такой возможности При наличии кровоточащей пептической язвы пациентов необходимо обследовать на наличие Н. pylori, и при положительном результате обследования – провести лечение, направленное на ликвидацию Н. pylori с последующим подтверждением При получении отрицательных результатов диагностических тестов на Н. pylori в условиях острого кровотечения обследование следует повторить
  • 13. Краткие рекомендации Консенсуса по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Раздел Е: Ведение пациентов после выписки из стационара, лечение АСК и НПВС При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, нуждающихся в лечении НПВС, следует учитывать, что лечение традиционным НПВС в комбинации с ИПН или монотерапия ингибитором ЦОГ-2 по-прежнему сопровождаются высоким клиническим риском повторного язвенного кровотечения При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, нуждающихся в лечении НПВС, назначение комбинации ИПН и ингибитора ЦОГ-2 сопровождается более низким риском повторного кровотечения, по сравнению с монотерапией ЦОГ-2 При лечении острого язвенного кровотечения у пациентов, получавших низкую дозу АСК, лечение АСК следует возобновить сразу после того, как риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превысит риск кровотечения При лечении пациентов с язвенным кровотечение в анамнезе, нуждающихся в сердечно-сосудистой профилактике, следует учитывать, что монотерапия клопидогрелем сопровождается более высоким риском повторного кровотечения, чем комбинированная терапия АСК и ИПН
  • 14. Соотношение между эндоскопическим и оперативным гемостазом 400 350 количество больных 300 250 Резекция 200 Эндоскопия 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 годы
  • 15. Хроническая язва Хроническая язва Хроническая язва тела желудка 12-перстной кишки
  • 16. Острая язва Острая язва тела Острая язва желудка антрального отдела
  • 17. Методы лечения Эндоскопический гемостаз Медикаментозные средства Хирургическое вмешательство
  • 18. Медикаментозное лечение  восполнение объема циркулирующей крови  коррекция углеводного обмена  улучшение реологических свойств крови  подавление желудочной секреции  лечение осложнений сахарного диабета
  • 19. Терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови  Плазмозамещающая терапия: раствор реополиглюкина, продолжительность лечения - 5-10 дней  Дезагрегантная терапия: раствор пентоксифиллина (трентал), продолжительность лечения - 5 дней  Низкомолекулярные гепарины: клексан (эноксапарин), продолжительность лечения - 5-10 дней
  • 20. Ингибиторы протонной помпы В первые 5 суток или более до начала энтерального питания: эзомепразол внутривенно в суточной дозе 80 мг После начала энтерального питания: эзомепразол перорально в суточной дозе 40 мг
  • 21. Особенности выполнения экстренной эндоскопии при ЖКК  Большое количество содержимого в просвете ЖКТ.  Большое количество крови в просвете желудка.  Тяжелое состояние больного.
  • 22. Цель эндоскопии 1. Определить уровень кровотечения ( пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка ). 2. Локализовать источник кровотечения. 3. Определить характер и стадию кровотечения. 4.Оценить возможность эндоскопической остановки.
  • 23. Эндоскопические признаки кровотечения  Подтекание свежей крови (артериальной, венозной)  Струйное кровотечение  сгустки (до 2-х часов)  «красный тромб» (2 – 4 часа)  ретракция тромба (6-12 часов)  «серый» тромб (12 – 24 часа)  тромбированный сосуд (12-24 часа)  наличие имбибиции краев и дна гемосидерином  внутристеночная гематома возле субстрата
  • 25. Эндоскопические признаки кровотечения (~ 1 час )
  • 29. Forrest 1b Forrest 1b Forrest 2b Forrest 2a Forrest 2c
  • 30. Классификация язвенных кровотечений по Forrest (1974) 1a - spurting bleeding (струйное кровотечение) 1b - oozing bleeding (подтекание крови) 2a - visible vessel (видимый сосуд) 2b - fixed clot (фиксированный сгусток) 2c - pigmented (black) spot (пигментированное, черное пятно) 3 - язва без признаков кровотечения
  • 32. Устойчивый или неустойчивый гемостаз? На этот вопрос врач-эндоскопист ответить не может, И НЕ ДОЛЖЕН !
  • 33. Причины, влияющие на гемостаз  Локализация источника  Характер субстрата и кровотечения  Возраст больного  Тяжесть кровопотери  Какая волна кровотечения (длительность кровотечения)  Состояние свертывающей системы крови  Наличие сопутствующей патологии  Характер проводимой терапии
  • 34. Характер кровотечения при различных заболеваниях ЖКТ  Хр. язва – артериальное , рецидивирующее.  Острая язва – артериальное, нерецидивирующее (рецидив – новая язва).  С-м Дьелафуа – артериальное рецидивирующее.  С-м Маллори –Вейсса – артериальное +венозное.  Рак, полип, лейомиома с распадом – смешанное, капиллярное, рецидивирующее, редко – массивное.  Варикозные вены – венозное, рецидивирующее.  Диффузное поражение слизистой – смешанное, капиллярное массивность за счет площади.
  • 35. Способы эндоскопической остановки кровотечения  Воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствами  Криовоздействие  Аппликация пленкообразующими препаратами и медицинским клеем  Диатермокоагуляция  Лазерная коагуляция  Склерозирующая терапия  Клипирование сосудов  Лигирование  Аргоно-плазменная коагуляция
  • 36. Способы эндоскопической остановки кровотечения -обкалывание сосудо-суживающими препаратами-
  • 37. Способы эндоскопической остановки кровотечения -клипирование-
  • 39. Клипирующие устройства Пример использования: Гемостаз
  • 40. Остановка кровотечений Механизм • Компрессионный гемостаз • Клипсы остаются в организме до образования некроза (обычно 10-14 дней) Преимущества • Мгновенный эффект • Небольшая вероятность повторного кровотечения • Отсутствие повреждений окружающей ткани
  • 41. HX-110L/Q/UR-1 • Многоразовый клипатор • Клипсы в картриджах • Быстрая и легкая перезарядка Перезарядка в два действия:
  • 42. Линейка клипс Arm length Long Standard Short Super short 9 mm 7.5 mm 6 mm 4 mm 135° jaw angle Clip name HX-610-135L HX-610-135 HX-610-135S HX-610-135XS Arm length Long Standard Short Short coloured 9 mm 7.5 mm 6 mm for marking, 6 mm 90° jaw angle Clip name HX-610-090L HX-610-090 HX-610-090S HX-610-090SC
  • 43. Преимущества разных длин клипс Возможность захватить Сжатие сильнее, но более широкую область, меньше область но сила сжатия меньше захвата Ткань
  • 44. Преимущества углов 90 и 135 градусов Меньшая 135° Легче проникает в 90° вероятность ткань выпадения Ткань
  • 45. Одноразовые клипаторы • Готовые к использованию • Вращающиеся • Для канала 2.8 мм • Стандартная длина бранш 6 мм • HX-201LR-135 (гастро) • HX-201UR-135 (колоно) • HX-201YR-135 (энтеро) • Угол: 135° бранш • Длина 8 мм 135°
  • 47. Локальные инъекции В 90% случаев используется: • 1:10.000 Эпинефрин (Адреналин) Эффект: • Компрессия сосуда • Сжатие сосуда под влиянием эпинефрина • Отек окружающей ткани увеличивает тампонадный эффект Преимущества: • Низкая вероятность осложнений
  • 48. • Чистый этиловый спирт • Дегидратация • Спазмирование сосуда и некроз клеток сосуда • Формирование тромба • Блокирование сосуда • Гипертонический солевой раствор с адреналином (HSE) • Инфильтрация ткани вокруг сосуда гипертоническим солевым раствором • Спазмирование сосуда адреналином
  • 50. Способы эндоскопической остановки кровотечения -лигирование-
  • 51. Способы эндоскопической остановки кровотечения -аргоно-плазменная коагуляция-
  • 55. Кровотечение - это ОСЛОЖНЕНИЕ заболевания Необходимо лечить болезнь, а не кровотечение -эндоскопическая остановка кровотечения -консервативная терапия (ИПП, Н2-блок, гемостатическая терапия, …) -оперативное лечение
  • 56. Ошибки при эндоскопической диагностике кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта  Методические ошибки: 1. Подготовка больного 2. Методика осмотра  Диагностические ошибки: 1. Оценка субстрата 2. Оценка характера кровотечения и вероятность развития его рецидива  Тактические ошибки: 1. Лечебная тактика 2. Динамика наблюдения
  • 57. Тактические ошибки Неправильная оценка возможности эндоскопического воздействия.  Неправильная оценка характера этого воздействия.
  • 58. Характер гемостаза при эндоскопии Окончательный  Временный - стойкий - нестойкий
  • 61. Факторы, влияющие на выбор лечебной тактики Заболевания, осложненные кровотечением Тяжесть кровопотери Возраст больного Наличие сопутствующей патологии
  • 62. Проведенное исследование доказывает необходимость проведения комплексной консервативной терапии после проведения успешного эндоскопического гемостаза. Доказана обоснованность назначения стартовых препаратов в болюсной / инфузионной парентеральной форме с дальнейшим переходом на энтеральные препараты. Данная схема терапии достоверно ведет к снижению риска рецидива кровотечения. СТАРТ- болюсное введение в дозе 80мг. / 30мин. ПРОДОЛЖЕНИЕ- непрерывная 3-х дневная (72 часа) инфузия 8 мг. / час. Энтеральная форма 40мг. на 27дней.
  • 63. Своевременная операция! Летальность при 2-ой и 3-ей волнах кровотечения из язвы составляет 19 - 27 %!

Notes de l'éditeur

  1. Что вы видите? Клип аппликатор.  Какой? Есть два варианта многоразовый и одноразовый. Оболочка металлическая? Значит многоразовый. Он называется Easy Clip! Что еще мы видим? Бранши довольно длинные и загнуты под углом 90 градусов.
  2. Эндоскопический гемостаз является эффективной процедурой не только лечения внезапного кровотечения, но и используется для профилактики кровотечения. Безусловно, наиболее эффективным и на сегодняшний день самым популярным методом лечения является использование клипирующего устройства. Клипаторы теперь доступны с возможностью вращения клипс, чтобы можно было легче прицелиться.  6 Различных типов клипс подходят для различных применений.
  3. Что вы видите? Очень длинная игла, с металлической оболочкой. Острая. Для чего такая длинная игла может быть использована? Инъекция? В каком месте? В слизистой оболочке.  Для чего она такая длинная? Игольная биопсия, то есть аспирация. Это аспирационная игла. Какая именно, сказать трудно, но кто немного знает нашу продукцию, ясно видит NA-1С-1.