Dr vento

Homenaje a José Luis Mestre
Alicante 4 de Octubre
2014
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
1

¿Es posible prevenir la displasia
broncopulmonar?
Máximo Vento
Servicio de Neonatología
Instituto de Investigación Sanitaria
Hospital Universiario y Politécnico
La Fe -Valencia (España)

CONCEPTOS BÁSICOS
• Es una patología pulmonar crónica que se define por
consenso como: la necesidad de oxígeno a las 36
semanas de edad postconcepcional.
• Afecta principalmente a prematuros extremos.
Thompson & Bhndari Biomarkers Insights 2008
ALICANTE 2014
3

CONCEPTOS BÁSICOS
• Etiología multifactorial
– Genéticos y epigenéticos
– Trauma mecánico al pulmón.
– Estrés oxidativo y nitrosativo
– Infecciones Pre & Postnatales
– Ductus arterioso
– Malnutrición
Thompson & Bhndari Biomarkers Insights 2008
ALICANTE 2014
4

DBP clásica (Nortwhay WH 1967)
•Alveolos enfisematosos
•Atelectasias
•Fibrosis
•Engrosamiento de la membrana
basal
Northway WH, et al., NEJM 267:357-368, 1967
Courtesy of Dr Aliya Husain
University of Chicago – USAHOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
5

Nueva DBP (Coalson J 2003)
• Alveolos simplificados
• Capilares dismórficos
• Interrupción del desarrollo alveolar y
capilar pulmonar
• Disminución del intercambio de
gases
Coalson JJ, Semin Neonatol (2003) 8, 73-81
Courtesy of Dr Aliya Husain
University of Chicago HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
6

501 – 749 g
(n: 4046)
750 – 999 g
(n: 4266)
Respiratory Distress Syndrome 71 (51-98) 55 (39-75)
Oxygen at 28 d 66 (39-90) 37 (15-70)
Bronchopulmonary dysplasia 46 (25-81) 33 (11-62)
Pneumothorax 13 (1-19) 6 (3-10)
MORBIDITY % (RANGE)
Morbilidad respiratoria en prematuros
extremos
Fanaroff AA et al AJOG 2007
250-350 casos/año en la CAV
ALICANTE 2014
7

Trauma por ventilación
mecánica Oxígeno y estrés oxidativo
FASE CANALICULAR
O
SACULAR
DEL
DESARROLLO PULMONAR
Infecciones pre-
y-postnatales
Predisposición
genética &
factores
epigenéticos
Displasia
broncopulmonar
ALICANTE 2014
8

Aspectos clínicos relacionados con la
supervivencia sin una DBP significativa
Parameter SWsBPD Death/sBPD P-value
G age (wks) 27.6 (26.1-29.4) 25.4 (24.4-27.0) 0.001
Birth weight (g) 850 (750-935) 680 (589-780) 0.001
Chorioamnionitis 48 (16.1%) 33 (28.4%) 0.004
Antenatal steroids 277 (95.2%) 97 (84.3%) 0.001
C-section 213 (72.0%) 53 (45.7%) 0.001
Apgar 1 min ≤ 3 29 (9.7%) 37 (32.5%) 0.001
Apgar 5 min ≤ 6 29 (9.7%) 32 (28.3%) 0.001
Resuscitation (ETI) 102 (34.1%) 79 (68.1%) 0.001
Mechanical ventilation 184 (61.5%) 116 (100%) 0.001
IVH (III/IV) 11 (3.7%) 34 (29.3%) 0.001
Botet F et al BMC Pediatrics 2012
ALICANTE 2014
9

Prevención de la DBP
• Antenatal
– Corticoides antenatales
– Infecciones intraútero
– Oxígeno a la madre
• Intraparto
– Oxigenación
– Ventilación no invasiva
– Surfactante no invasivo
ALICANTE 2014
10

Corticoides antenatales
ALICANTE 2014
11
GC Liggins (Pediatrics 1972)

Forkner et al Anesthesiology 2007
Administración de oxígeno a la madre: respuesta fetal
p<0.001
p<0.001
100 200 300 400 500 mmHg
Maternal arterial pO2
FetalpO2mmHg
60
50
40
30
20
10
Umbilical vein
Umbilical artery
ALICANTE 2014
12

Khaw KS et al BJ Anaesth 2002
MDA 8-ISOPROSTANOS
ALICANTE 2014
Administración de oxígeno a la madre: respuesta fetal
13

Daño a proteínas Daño a ADN
Escobar JJ et al – Neonatology 2012
ALICANTE 2014
0
10
20
30
40
50
60
1,00 10,00 100,00 1000,00
Meta-tyrosine/Phenylalanineratio
EPO (mU/ml)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 10 100 1000
8-oxo-dihydroguanosine/2dihydroguanosineratio
EPO (mU/ml)
ESTRÉS OXIDATIVO MEDIDO EN L AMNIÓTICO
14

ALICANTE 2014
15
• La utilización de una reanimación poco agresiva
favorece la evolución ulterior del prematuro.
• Las intervenciones principales son:
• Ventilación
• Oxigenación
• Control de la temperatura

Oxígeno en la ayuda al tránsito de la vida
fetal a la neonatal del prematuro
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014
16

25
35
45
55
65
75
85
95
0 5 10 15 20
PreductalSpO2(%)
Time after birth (min)
Curva de ajuste polinómico para SpO2 en neonatos de
≤ 28 weeks gestation en los primeros minutos de vida
(n=29).
Vento M Semin Fetal Neonatal Med 2010
ALICANTE 2014
17

0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 20 30
FiO2
60
100
140
180
220
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 20 30
Heartrate(bpm)
Lox Hox
FIO2
Frecuencia
cardiaca
Escrig R et al Pediatrics 2008
Vento M et al Pediatrics 2009
ALICANTE 2014
18

SpO2 in extremely low gestational age neonates
0
20
40
60
80
100
120
0 5 10 15 20 25 30 35
SpO2(%)
ALICANTE 2014
19

**
##
#
ALICANTE 2014
20

0
102030405060708090
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Minutes from Birth
Saturación de oxígeno en la sala de partos
Dawson JA et al Pediatrics 2010 HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
21

0
102030405060708090
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
minutes from birth
10-90th centile median
Prematuro < 37 semanas
Dawson Ja et al Pediatrics 2010 HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
22

Alta versus baja iFiO2
Características de los estudios
Brown JVE et al PLoS ONE 2012
Estudio
(año)
Lugar Método Participantes Comparación
Harling 2005 Liverpool RU AC <31 s 50% vs 100%
Saugstad 1998 11 centros
Egipto, India,
Filipinas, Estonia, ,
España, Noruega
Quasi AC < 37 s 21% vs 100%
Lundstrøm 1995 Copenague AC < 33 s 21% vs 80%
Vento 2008, 2009 Valencia, Madrid AC ≤ 28 s 30% vs 90%
Wang 2008 San Diego AC < 32 s 21% vs 100%
Rabi 2011 Calgary AC ≤ 32 S 21% VS 100%
23

RESULTADO SECUNDARIOS
(OUTCOME)
N= ENSAYOS
(participantes)
RR TIPICA
Intubación traqueal 3 (225) 0.97 (0.72, 1.29)
Reposición surfactante 3 (188) 1.03 (0.68, 1.58)
Alcanza SpO2 diana a los:
3 min 1 (106) 0.42 (0.10, 1.83)
5 min 2 (184) 0.94 (0.80, 1.11)
10 min 3 (231) 0.96 (0.84, 1.11)
EPC/DBP 3 (223) 0.86 (0.62, 1.18)
ROP 3 (199) 0.68 (0.24, 1.96)
NEC 3 (199) 1.74 (0.42, 7.20)
HIPV- GRADOS III/IV 4 (240) 1.50 (0.71, 3.15)
24

25

Saugsatd OD, Aune D, Aguar M, Kapadia VS, Finer N, Vento M
Acta Paediatr 2014
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Relative risk meta-analysis plot (random effects)
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 100
Kapadia, 2013 0,31 (0,10, 0,91)
Aguar, 2013 1,27 (0,55, 3,05)
Kumar, 2012 3,60 (0,71, 21,59)
Rook, 2012 1,56 (0,87, 2,84)
Rabi, 2011 0,92 (0,61, 1,29)
Vento, 2009 0,51 (0,22, 1,16)
See, 2008 1,07 (0,31, 3,85)
Wang, 2008 2,98 (0,98, 9,57)
Lundstrøm, 1995 2,57 (0,62, 11,03)
combined [random] 1,11 (0,73, 1,68)
relative risk (95% confidence interval)
26

• CONCLUSIONES
– No hay suficiente evidencia para determinar que
los resultados secundarios se vean influidos por la
FiO2 inicial.
– Aunque algunos estudios (Vento M 2009; Kapadia
V 2013) reflejan una disminución de la DBP su
tamaño es insuficiente para extraer conclusiones
más definitivas.
27

Ventilación no invasiva en sala de
partos
ALICANTE 2014
28

HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE
2014
29
Establecimiento de un intercambio
gaseoso eficaz
Vento M et al Neonatology 2009

Aclaramiento del fluido pulmonar y
aireación del pulmón
ALICANTE 2014
30
PIP 35-40 cmH2O
PIP 15-20 cmH2O
PEEP 3-4 cmH2O
Primera repiración
Respiraciones
sucesivas
Establecimiento de PEEP: 5-6 cmH2O

O2
Tendencia al colapso espiratorio
2014
31
CO2
Inspiración Expiración
Escaso líquido de tapizado alveolar
(Surfactante)
Pulmón inmaduro
Debilidad muscular
Pared torácica compliante
Resistencia elástica

ALICANTE 2014
32
Pressure
Volume
FRC4-5 cmH2O
Pressure/Volume curve in term vs. preterm
(PIP) 30-35 cmH2O

O2
Evitar el colapso espiratorio con PEEP
2014
33
CO2
Inspiración Expiración
LF

2. Protegiendo el pulmón en la sala de
partos
ALICANTE 2014
34

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
Björklund LJ Pediatr Res 1997
Bagged Non-bagged
2014
35

¿Es la ventilación no invasiva protectora?
36

CPAP aspectos positivos
● mejora la expansión pulmonar, aumenta el volumen
pulmonar, la CRF y la compliance.
● Mejorar la relación ventilación/perfusión y la
oxigenación
● Disminuye la resistencia vascular pulmonar y las
atelectasias
● Aumenta la liberación y conservación del surfactante
● Reduce la resistencia inspiratoria al dilatar las vías
aéreas
● Mejora el trabajo respiratorio reduciendo la retención
de CO2
Halamek LP & Morley Clin Perinatol 2006
2014
37

ALICANTE 2014
38
Schmoelzer G et al BMJ Pediatr 2013
Ventilación invasiva vs no-invasiva en la sala de partos
Revisión actualizada y meta-análisis

ALICANTE 2014
39
Ventilación invasiva vs no-invasive en la sala de partos
Revisión actualizada y meta-análisis

ALICANTE 2014
40
Ventilación invasiva vs no-invasive en la sala de partos
Revisión actualizad y meta-análisis

CONCLUSIONES
• Un neonato adicional podría sobrevivir hasta
las 36 semanas sin DBP por cada 25 tratados
con CPAP-nasal en la sala de partos en vez de
ser intubados.
ALICANTE 2014
41

4. ¿Insuflación pulmonar prolongada?
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014 42

Insuflación breve Insuflación prolongada
43

HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014Te Pas AB et al Pediatrics 2007
Intubatción en la sala de partos y < 72 hrs
44
EFURCI
No EFURCI

2014
Resultados secundarios EFURCI CONVENCIONAL Univariariado OR
Surfactante >1 dosis, n(%) 10/103
(10%)
22/104
(21%)
0.02 0.39
(0.18-0.88)
DBP TOTAL, n(%) 22 (22a ) 34 (34) 0.05
DBP MODERADA/SEVERA
n (%)
21 (20) 16 (16) 0.04 0.41
(0.18-0.96)
Mortalidad, n (%) 2 (2) 4 (4) 0.4
Te Pas AB et al Pediatrics 2007
Resultados clínicos secundarios
45

SLI trial: Resultados significativos
Resultados Grupo SI CONTROL P
INSURE 14(16%) 3 (3%) 0.001
VM (d) 5±11 11±19 0.008
NCPAP exclusiva 44 (49%) 29 (24%) 0.0001
Surfactante 40 (45%) 73 (61%) 0.029
Oxígeno (d) 21±27 31±31 0.016
DBP (O2 at 36 s) 6 (7%) 25 (25%) 0.004
Esteroide postnatales 9 (10%) 30 (25%) 0.01
2014
46
Lista G et al Neonatology 2011

SLI trials: Conclusiones
• Inflaciones sostenidas tras el nacimiento en
prematuros con distres respiratorio:
– Descenso de la necesidad de intubación en sala de
partos
– Descenso en la necesidad de surfactante
– Acortamiento del tiempo de VM/soporte
respiratorio
– Reduce la incidencia de DBP
– NO SE REDUCE: mortalidad, ROP, morbilidad
neurológica o retraso neurocognitivo.
47Lista G et al Neonatology 2011

48
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
Non-tertiary Tertiary
PEEP DR CPAP ELECTIVE
INTUBATION
(24-32 wks)
PROPHYLACTIC
DR SURFACTANT
Mann C et al ADC FNE 2012
Reanimación en UK
90 % *
***

Administración no invasiva de surfactante
(MIST: minimal invasive surfactant treatment)
• Método de Colonia (A Kribs y cols 2007)
– Cateterización de la vía respiratoria utilizando una SONDA
NASOGÁSTRICA, unas pinzas de MAGILL e instilando el surfactante
directamente en la tráquea y retirando la sonda a continuación.
– Sonda FR4-5
– Premedicación: atropina; sedación; analgesis (opcional)
– Surfactante 100 mg/kg en bolos pequeños durante 1-3 min
• Método SONSURE (M Aguar y cols 2014)
– Sonda FR4
– Premedicación: exclusivamente atropina
– Surfactante 100 mg/kg en bolos pequeños durante 1-3 min
ALICANTE 2014
49
Aguar M et al Neoreviews 2014

Método de Colonia
ALICANTE 2014
50

• Método de Hobart (P Dargaville; 2011; 2013)
– Angiocath 16G
– No precisa PINZAS MAGILL
– 100-200 mg/kg en 3-4 bolos
– 30-60 segundos
– SACAROSA
ALICANTE 2014
51

Método de Hobarth
ALICANTE 2014
52

• Método de Karolinska
– Sonda NG prolongada
– No PINZAS MAGILL
– 100-200 mg/kg en 3-4 bolos
– 1-2 minutos
– Sedación y analgesia
ALICANTE 2014
53

Método Karolinska Institutet
ALICANTE 2014
54

MIST resultados preliminares
• Es factible en sus distintas modalidades en
manos expertas
• Disminuye la necesidad de intubación
• Disminuye la necesidad de ventilación
mecánica
• Influencia variable sobre DBP según los
estudios realizados.
ALICANTE 2014
55

Conclusiones finales
• La supervivencia del prematuro extremo favorece
complicaciones a largo plazo como la DBP.
• El adecuado manejo del embarazo y la utilización de
corticoides antenatales es esencial para disminuir su
incidence.
• La regionalización de la asistencia es prioritaria para
mejorar los resultados
• Un REANIMACIÓN poco agresiva en la sala de partos
reduce el daño pulmonar y los factores asociados
que favorecen la aparición de la DBP.
ALICANTE 2014
56

Dr vento

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Dr vento

Similar a Dr vento (20)

Más de apepasm

Más de apepasm (20)

Último

Último (20)

Dr vento