Temario Procedimientos y Técnicas EIR

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ÍNDICE
TEMA 1: LAVADO DE MANOS
TEMA 2: HIGIENE DEL PACIENTE
TEMA 3: ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
TEMA 4: CIRUGÍA
TEMA 5: SIGNOS VITALES
TEMA 6: EXTRACCIÓN DE SANGRE
TEMA 7: ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
TEMA 8: ACCESOS VENOSOS
TEMA 9: GASOMETRÍA ARTERIAL
TEMA 10: HEMOCULTIVO
TEMA 11: GLUCEMIA CAPILAR
TEMA 12: PRUEBAS DE ORINA
TEMA 13: HERIDAS
TEMA 14: ELECTROCARDIOGRAMA
TEMA 15: PRESIÓN VENOSA CENTRAL
TEMA 16: NUTRICIÓN ENTERAL
TEMA 17: SONDAJE VESICAL
TEMA 18: EPIXTASIS
TEMA 19: DRENAJES
TEMA 20: CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE FLUIDOTERAPIA

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1. LAVADO DE MANOS
1.1. Tipos
● Lavado higiénico: Se utiliza para eliminar la suciedad de las manos.
● Lavado antiséptico:
■ Lavado con jabón antiséptico: Eliminar la suciedad, materia
orgánica , microbiota transitoria y parte de la microbiota residente
de las manos, consiguiendo además cierta actividad microbiana.
■ Lavado con solución hidroalcohólica: Eliminar la microbiota
transitoria y parte de la microbiota residente de las manos.
● Lavado quirúrgico: Eliminar la microbiota transitoria y en todo lo posible la
microbiota residente de las manos, previo a un procedimiento invasivo que por
su especificidad o su duración requiere un alto grado de asepsia.
1.2. Lavado higiénico
1.2.1. Indicaciones
- Antes y después del contacto con cada paciente.
- Entre dos procedimientos con el mismo paciente
- Antes de colocarse los guantes.
- Después de ir al baño
- Después de contacto con suciedad o elementos contaminados
- Después de estornudar, toser, tocarse el cabello, etc.
- Después de quitarse los guantes
1.2.2. Material
Jabón líquido neutro, en dispensador desechable, con dosificador. Toalla de papel
desechable.
1.2.3. Técnica
1. Humedecer las manos con agua corriente, preferiblemente templada.

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2. Aplicar jabón líquido con dosificador y distribuirlo completamente por las manos.
3. Si fuera necesario, quitar los detritus de debajo de las uñas.
4. Frotar, en este orden, las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios
interdigitales y muñecas durante al menos 10”.
5. Aumentar el tiempo de lavado si las manos están visiblemente sucias.
6. Aclarar completamente con abundante agua corriente.
7. Secar las manos con la toalla desechable de papel.
8. Cerrar el grifo con la toalla de papel empleada para el secado de las manos
1.3. Lavado antiséptico
1.3.1. Lavado con jabón antiséptico
● Material:
Jabón antiséptico a base de clorhexidina al 4% o povidona yodada al 7,5%
● Indicaciones:
- Siempre que las manos estén sucias o contaminadas con materia orgánica,
sangre u otros fluidos corporales.
- Antes de ponerse guantes estériles para insertar un catéter vesical u otro
dispositivo invasivo que no requiera un procedimiento quirúrgico.
- Tras exposición a sangre o fluidos potencialmente contaminados.
- Antes y después de atender a pacientes colonizados/ infectados por patógenos
multirresistentes y antes de atender a pacientes inmunodeprimidos.
- Preparación de medicación y nutrición parenteral en campana de flujo laminar.
● Técnica:
Igual que en el lavado de manos higiénico pero con este tipo de jabón y una
duración de 30-60".
1.3.2. Lavado con solución hidroalcohólica
● Material:

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Solución hidroalcohólica
● Indicaciones:
- Este tipo de lavado puede sustituir al higiénico porque facilita su cumplimiento
pero cada 5 o 6 lavados es recomendable realizar el higiénico.
- Antes de ponerse guantes estériles para insertar un catéter central intravascular.
- Antes de insertar un catéter vesical u otro dispositivo invasivo que no requiera
un procedimiento quirúrgico - Antes y después de atender a pacientes
colonizados/ infectados por patógenos multirresistentes y antes de atender a
pacientes inmunodeprimidos.
- Preparación de medicación y nutriciones parenterales en campana de flujo
laminar.
● Procedimiento
1. Las manos no han de estar visiblemente sucias y deben de estar secas.
2. Utilizar la cantidad de producto recomendada por el fabricante.
3. Frotar, en este orden, las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios
interdigitales y muñecas durante al menos 30" hasta que las manos estén secas.
1.4. Lavado quirúrgico
Se puede usar jabón antiséptico o solución de base alcohólica usando el primero por lo
menos en el primer lavado del día ya que la solución hidroalcohólica es menos efectiva
contra las esporas pudiendo usar éste en los sucesivos lavados.
1.4.1. Lavado quirúrgico con jabón antiséptico
● Materiales:
Jabón antiséptico o cepillo-esponja estéril a base de Clorhexidina al 4% o Jabón
antiséptico cepillo-esponja estéril Yodada en solución jabonosa al 7,5
● Indicaciones:
Antes de cada intervención quirúrgica.
● Procedimiento:

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1. Retirar anillos, relojes y pulseras antes de comenzar el lavado quirúrgico de
manos (II).
2. Humedecer las manos y antebrazos
3. Enjabonar manos y antebrazos desde los dedos hasta los codos, sin volver a las
zonas ya limpias.
4. Prestar especial atención a la desinfección de uñas, borde periungueal, dedos y
pliegues interdigitales. Eliminar la suciedad existente debajo de las uñas,
utilizando el cepillo de uñas debajo del agua corriente.
5. Aclarar desde la punta de los dedos hasta llegar a los codos.
6. Secar por contacto, sin frotar, con una compresa o toalla desechable
comenzando por los dedos y siguiendo hasta los codos.
7. Mantener en todo momento las manos por encima de los codos y separadas del
atuendo quirúrgico.
8. Antes de ponerse los guantes estériles, las manos y antebrazos deben estar
completamente secos. Duración: Entre 2 - 6 minutos
1.4.2. Lavado quirúrgico con solución hidroalcohólica
● Materiales
Solución hidroalcohólica
● Procedimiento
1. Retirar anillos, relojes y pulseras antes de comenzar la antisepsia quirúrgica de
manos.
2. Antes de aplicar la solución alcohólica deben lavarse las manos y antebrazos
con jabón normal y secarlos completamente.
3. Prestar especial atención a la limpieza de uñas, borde periungueal, dedos y
pliegues interdigitales.

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4. Aplicar la cantidad de solución alcohólica, tantas veces como sea necesario
(cada vez que las manos estén secas) hasta completar el tiempo de frotación
recomendado por el fabricante.
5. Fricción de los antebrazos en sentido codo-mano.
6. Fricción de las muñecas.
7. Fricción de manos según técnica de desinfección de manos con solución
alcohólica
8. No secar con toallas. Mantener las manos por encima de los codos hasta la total
evaporación de la solución hidroalcohólica.
9. Se debe esperar a que las manos y antebrazos estén completamente secos
antes de ponerse los guantes estériles.

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2. HIGIENE DEL PACIENTE
2.1. Objetivos:
Los objetivos que persiguen los cuidados higiénicos que se les proporciona a aquellos
paciente que no pueden llevarlos a cabo por sí mismos son los siguientes:
● Vigilar el estado en que se encuentra la piel del paciente y conservar la
integridad de ésta.
● Hidratar la piel.
● Favorecer la comodidad del paciente, así como mejorar su autoestima.
● Favorecer la circulación sanguínea.
● Llevar a cabo una higiene total del paciente.
● Prevenir la aparición de UPP e infecciones.
2.2. Procedimiento:
● Informar al paciente de la técnica a realizar, así como preservar su intimidad en
todo momento, haciendo que colabore como pueda.
● Mantener la habitación en una temperatura que ronde los 25 ºC.
● Ponerse guantes.
● Dejar la cama en posición horizontal.
● Retirar la ropa del paciente, preservando su intimidad en todo momento.
● Cubrir con una sábana e ir destapando según se vaya realizando la higiene.
● Retirar los anexos que lleve el paciente, si es posible.
● El lavado, aclarado y secado del paciente se debe hacer en el siguiente orden:
1. Ojos (Se limpian de dentro a fuera, con una gasa húmeda. Se debe
utilizar una gasa para cada ojo)
2. Cara

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3. Nariz (Se limpia con torunda, si hubiera costras, se blandean con vaselina
para su posterior retirada)
4. Orejas
5. Cuello
6. Tórax
7. Brazos
8. Axilas
9. Manos (sumergir las manos un recipiente con agua, prestando especial
atención a la limpieza de uñas y dedos. Secar muy bien los espacios
interdigitales, al igual que todos los pliegues del cuerpo)
10.Abdomen
11.Piernas
12.Pies
13.Parte posterior del cuello (en este momento, girar al paciente de lado)
14.Espalda
15.Nalgas
16.Genitales (si pudiera asearse los genitales solo, entregarle el material
necesario para ello)
17.Ano
● Cambiar de esponja y el agua cuando se requiera.
● En la mujer se debe lavar de arriba a abajo: pubis, interior del muslo, labios
mayores, labios menores, hendidura de la vulva, ano y pliegue entre los glúteos
(en este orden).
● En el hombre se debe lavar: pene, ano y pliegue entre los glúteos (en este
orden).

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3. ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
La UPP o úlcera por decúbito se define, según la GNEAUPP (Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas) como aquella
lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de
sustancia cutánea, producida cuando se ejerce una presión prolongada o fricción entre
dos planos duros y tiene, como consecuencia, una degeneración rápida de los tejidos.
Las zonas del cuerpo donde suelen presentarse las UPP son el sacro, los talones, los
glúteos, el pliegue ínter glúteo, los maléolos y el trocánter.
3.1. Clasificación:
Las UPP se pueden clasificar en:
● Estadio I: En este estadio queda afectada la epidermis y se produce la fase
eritematosa, donde encontramos una zona de piel con eritema que no palidece
al tacto. Se deben aplicar ácidos grasos hiperoxigenados, al menos cada ocho
horas, siempre sin masajear. También se pueden emplear apósitos
hidrocelulares y protectores, como películas de poliuretano, hidrocoloides
extrafinos, etc.
● Estadio II: En este estadio encontramos una fase escoriativa, donde la úlcera
afecta a la epidermis, dermis o a las dos. Suelen presentar una ligera cantidad
de exudado, por lo que serán de elección apósitos absorbentes, como alginatos
e hidrocoloides. Pueden presentar tejido necrótico; en tal caso, se debe
desbridar.

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● Estadio III y IV: En estos estadios nos encontramos con la fase
escoriativa/necrótica. Quedan afectadas la epidermis, la dermis, el tejido
subcutáneo, el músculo y en ocasiones huesos y/o tendones. Son bastante
exudativas, por lo que también se deberán emplear apósitos absorbentes. Se
debe desbridar el tejido necrótico y llevar a cabo una cura oclusiva si están
afectados huesos o tendones.
La mayoría de las lesiones se producen por la acción combinada de factores
extrínsecos entre los que destacan:
• La presión directa sobre la piel y, sobre todo, sobre las prominencias óseas.
• Las fuerzas de fricción que se generan al rozar una superficie con otra.
• Las fuerzas de tracción, que lesionan tejidos profundos. Se producen cuando el
esqueleto y la fascia profunda se deslizan sobre una superficie, mientras la fascia
superficial y la piel permanecen fijas.
3.2. Prevención:
La prevención de UPP se hará mediante un conjunto de acciones y cuidados que se
deberán llevar a cabo en pacientes que presenten UPP y en pacientes en riesgo de
padecerlas. Se debe valorar el riesgo de aparición de UPP. Para esto se suelen utilizar
una serie de escalas, donde destaca la escala de Norton, que podéis encontrar en la
pestaña: Escalas y Test de nuestra página web. Se debe valorar el riesgo de aparición
de UPP a la llegada del paciente y cada siete días. Además, también se debe valorar
cuando:
● El paciente venga de una intervención quirúrgica de más de 10 horas de
duración.

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● Cuando el paciente haya tenido episodios de hipotensión.
● El paciente haya presentado isquemias.
● El paciente presente algún tipo de pérdida de sensibilidad o de movilidad.
● Haya tenido algún tipo de prueba diagnóstica que haya requerido más de 24
horas de reposo.
A la hora de valorar el riesgo de presentar UPP se deben llevar a cabo una serie de
acciones:
1. Preservar la intimidad del paciente en todo momento.
2. Mantener informados al paciente y a la familia y solicitar la colaboración de los
mismos, enseñándoles medidas de prevención de las UPP.
3. La piel del paciente debe mantenerse limpia y seca.
4. Se debe tratar la incontinencia urinaria, para evitar que la humedad favorezca la
aparición de UPP.
5. La higiene del paciente deberá realizarse con jabón neutro y agua tibia, evitando
el secado por fricción.
6. Hay que prestar especial atención a la hora de secar los espacios interdigitales,
así como los pliegues de la piel.
7. La ropa del paciente, así como las sábanas de la cama del mismo, deben
presentar las menos arrugas posible, planteándose la posibilidad de poner un
colchón antiescaras si se pudiera y fuera necesario.
8. Se debe llevar a cabo un programa de cambios posturales para el paciente,
donde se debe evitar el arrastre a la hora de movilizar al paciente, prestando una
especial atención a las prominencias óseas. Los cambios posturales en
pacientes encamados deben realizarse cada dos horas y en pacientes en
sedestación cada hora, aproximadamente, siguiendo unas pautas claras y
definidas de rotación postural.

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9. Se debe llevar a cabo una inspección periódica de la piel, al menos una vez al
día. Habrá que prestar especial atención a la temperatura de la piel, a zonas
expuestas a humedad, a zonas muy secas, a zonas eritematosas, maceradas,
etc.
10.También habrá que prestar mucha atención a las prominencias óseas,
destacando los talones, el sacro, los tobillos, las caderas, etc.
11.Se debe mantener hidratada la piel y, de la misma manera, se deben aplicar
cremas o pomadas con ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de riesgo de
presentar UPP. La aplicación debe ser suave y debe hacerse en forma de
espiral.
12.Si fuera necesario, se pondrán apósitos hidrocelulares en aquellas zonas que
presenten riesgo de aparición de UPP.
13.Los pacientes con riesgo de presentar UPP deberán tener una dieta
hipercalórica y con alto contenido en proteínas.
14.Se debe registrar el proceso llevado a cabo y el resultado de la valoración en la
hoja de registro de U.P.P, o en su ausencia en la hoja de evolución de
Enfermería y se aplicarán los cuidados en función de los resultados.
Como se ha visto anteriormente, para valorar el riesgo de presentar UPP, se suele
utilizar la escala de Norton.

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ESCALA DE NORTON
ESTADO
FÍSICO
GENERAL
ESTADO
MENTAL
ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCI
A
PUNTOS
BUENO ALERTA AMBULANTE TOTAL NINGUNA
4
MEDIANO APÁTICO DISMINUIDA CAMINA CON
AYUDA
OCASIONAL
3
REGULAR CONFUSO MUY LIMITADA SENTADO URINARIA O
FECAL
2
MUY MALO ESTUPOROSO/C
OMATOSO
INMÓVIL ENCAMADO
URINARIA Y
FECAL
1
La escala de Norton se debe interpretar de la siguiente manera:
● Puntuación de 5 a 9 RIESGO MUY ALTO
● Puntuación de 10 a 12 RIESGO ALTO
● Puntuación de 13 a 14 RIESGO MEDIO
● Puntuación mayor de 14 MÍNIMO/NO RIESGO
3.3. Tratamiento:
Antes de iniciar el tratamiento de las UPP se debe llevar a cabo una valoración de la
mismas, donde hay que tener en cuenta:

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1. El estadio en que se encuentre la UPP.
2. La localización de las UPP.
3. El tamaño que tengan.
4. Si presentan exudado o no, y en qué cantidad.
5. Si se encuentran en fase de granulación.
6. Si presentan tejido necrótico o esfacelos (necrosis húmeda).
7. Si hay presencia de tejido perilesional con celulitis, dolor, dermatitis,
epitelización, etc.
8. Si está infectada. En tal caso pueden presentar:
● Inflamación
● Mal olor
● Calor
● Exudado purulento
● Dolor
● Decoloración del tejido de
● Granulación
● Tejido de granulación hemorrágico.
Las intervenciones que se lleven a cabo para tratar las UPP deben anotarse en el
registro de “Evolución de enfermería” y deben ser planificadas en el apartado de
actividades del “Plan de cuidados”. Dichas intervenciones deben ser las siguientes:
-Reducir o eliminar por completo la presión a la que está sometida la UPP.
-Reducir el riesgo de infección y estimular la cicatrización mediante las siguientes
medidas:
1. Lavado de manos.
2. Limpieza de la herida con suero salino (0,9%). La limpieza debe hacerse sin
frotar ni friccionar. Sólo se deben utilizar antisépticos si la herida lo requiere.

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3. Desbridamiento de la herida, que puede ser de tres tipos:
● Quirúrgico. Para eliminar necrosis o esfacelos hasta llegar al tejido sano.
Es necesario conocer que el desbridamiento quirúrgico es una técnica estéril
y puede resultar dolorosa, por lo que conviene administrar analgésicos antes
de desbridar.
● Enzimático o químico. Consiste en la aplicación de enzimas tópicas,
donde la más utilizada es la colagenasa. De esta manera se consigue una
hidrólisis del tejido necrótico y se reblandece la escara.
● Autolítico. Este tipo de desbridamiento utiliza la cura húmeda mediante
la aplicación de apósitos y/o geles que mantienen la humedad de la UPP
para, de esta manera, favorecer la destrucción del material necrótico
mediante la acción de neutrófilos, macrófagos y enzimas.
4. Prevención de la infección y tratamiento de la misma si la hubiera con las
siguientes acciones:
● Evitar el contacto de la UPP con orina, heces, etc.
● Realizar un correcto lavado de manos por parte del paciente, así como el
uso de guantes y de material estéril para el desbridamiento.
● Curar en último lugar la úlcera más contaminada, si el paciente presentara
varias UPP.
● Llevar a cabo un correcto desbridamiento y una buena limpieza para evitar
la proliferación bacteriana, sobre todo si hay signos de infección.
● Si, a pesar del tratamiento, la úlcera no mejora, empeora y/o presenta
signos de infección local, se deberá llevar a cabo un cultivo.
● Si se ha hecho el cultivo y se ha identificado el germen, se deberá tratar la
UPP con el antibiótico correspondiente.
● Se deben rellenar las cavidades que se hayan producido a causa de la
úlcera para evitar, de esta manera, la aparición de abscesos.
5. Elección de los productos se utilizarán en el tratamiento.

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5.1. En primer lugar, hay que elegir cual es el tipo de apósito adecuado para la
herida en función de:
● El estado general en que se encuentre el paciente.
● Las propiedades que posea el apósito.
● La localización que tenga la UPP.
● La cantidad de exudado que presente la UPP.
● La existencia de cavidades o abscesos.
● La gravedad de la UPP.
● El estado de la piel que rodea la herida.
● Si presenta o no signos de infección.
● La disponibilidad de recursos materiales y la relación entre el coste y la
efectividad.
5.2. En segundo lugar, hay que cambiar el apósito en función del producto
utilizado y de las características que presente la herida. Por ejemplo, un apósito
hidrocoloide se deberá cambiar cuando, al absorber las secreciones de la UPP,
presente un abombamiento superior a 1 - 1,5 centímetros que se aproxime al
borde del apósito.
5.3. El apósito a utilizar deberá cumplir los siguientes requisitos:
○ Ser biocompatible.
○ Proteger la herida de todo tipo de agresiones; químicas, físicas,
bacterianas, etc.tener el lecho de la úlcera húmedo.
○ Controlar y eliminar el exudado
○ Controlar y eliminar el tejido necrótico
○ Dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión.
○ Ser adaptable a la zona del cuerpo que presente la UPP.
○ Favorecer la cicatrización de la UPP.
○ Ser fácil de aplicar y retirar.
○ Permitir el paso de agua en estado gaseoso.

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3.4. Tipos de apósitos
La elección del tipo de apósito dependerá del tipo de herida y de su fase de granulación
teniendo que respetar los principios de humedad, calor, oxigenación y circulación
sanguínea. Hay que respetar, en la medida de lo posible, la piel perilesional eligiendo
apósitos con una adhesividad baja.
Los apósitos más comunes son los siguientes:
Apósitos de poliuretano:
● Indicación: úlceras exudativas no infectadas
● Absorción: El apósito se satura con lentitud presentando una gran capacidad
para absorber el exudado.
● Tiempo de permanencia: Se puede usar de 3 a 7 días hasta la saturación total,
de la intensidad del exudado. Hasta saturación total.
● Hidratación: Es la que se proporciona por la absorción del exudado, cuanto
mayor sea ésta, más humedad proporcionará a la vez que disminuirá su
adhesividad sobre el lecho ulceroso.
● Adhesividad en piel perilesional: Es en general, débil . Algunos apósitos se
presentan con un borde adhesivo suplementario para usar en pieles
perilesionales en buenas condiciones.
● Adhesividad en lecho ulceroso: en general, no se adhieren.
● Adaptabilidad: buena.
● Contraindicaciones: úlceras infectadas ya que cierra la herida herméticamente
por lo que favorece el crecimiento bacteriano.
Apósitos de hidrogeles: Las presentaciones habitualmente utilizadas son las de
estructura amorfa.
● Indicación: Escaras y úlceras con exudación escasa o moderada
● Absorción del exudado: Moderada

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● Tiempo de permanencia: Hasta saturación, puede oscilar entre las 8 y las 72
horas.
● Hidratación: Muy alta, ya que la estructura amorfa presenta un 90% de agua en
su composición. Al favorecer la humedad resulta más fácil el desbridamiento
autolítico. Al proporcionar un ambiente húmedo se evita que el apósito quede
pegado al lecho ulceroso que es lo que conviene cuando la úlcera es seca o
escasamente exudativa.
● Adhesividad en piel perilesional: Nula, por lo que tendrá que ser recubierta por
un apósito secundario, pudiendo ser esparadrapo o un film de poliuretano (éste
último siempre y cuando la herida no esté infectada). Cuando se usa un hidrogel
en forma de gel, el apósito de fijación se escogerá en función de la humedad de
la úlcera.
● Adhesividad en lecho ulceroso: no se adhieren.
● Adaptabilidad: buena o muy buena. Los hidrogeles de estructura amorfa se
suelen asociar a apósitos de hidrocoloide o alginato para favorecer la absorción
del exudado.
● Contraindicaciones: No se deben usar en heridas con mucho exudado.
● Interacciones: el agua oxigenada, las soluciones de hipoclorito y el yodo
disminuyen su capacidad de absorción (hacer los lavados sin estos productos).
Apósitos de hidrocoloides.
● Indicación: escaras y úlceras con exudación escasa o moderada
● Absorción del exudado: Moderada, parecida a los hidrogeles. Existe una
presentación en forma de fibra, que presenta mayor capacidad de absorción
● Tiempo de permanencia: Hasta saturación oscilando entre las 8 y las 72 horas.
● Hidratación: Muy alta, favoreciendo la desbridación autolítica e impidiendo que el
apósito quede pegado en el lecho ulceroso.
● Adhesividad en piel perilesional: elevada (con adhesivo).

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● Adhesividad en lecho ulceroso: elevada. A medida que captan exudado, se van
soltando; llegan a producirse fugas de exudado.
● Adaptabilidad: Buena o muy buena. Se suelen asociar a un hidrogel para
aumentar el desbridamiento.
● Contraindicaciones: Úlceras infectadas o que penetran hasta aponeurosis o
hueso e hipersensibilidad. Se recomienda no utilizarlos sobre piel deteriorada o
frágil.
● Interacciones: el agua oxigenada, las soluciones de hipoclorito y el yodo
disminuyen su capacidad de absorción (hacer los vados sin estos productos).
Apósitos de alginatos.
● Indicación: En úlceras altamente exudativas con independencia de que esté
infectada o no.
● Absorción del exudado: Muy elevada.
● Tiempo de permanencia: de 12 h a 4 días con un máximo de 24h. en heridas
infectadas.
● Hidratación: A pesar de la alta captación de exudado son los que menos
hidratan por lo que tendremos cuidado en heridas poco exudativas para no secar
el lecho y que se queden adheridas.
● Adhesividad en piel perilesional: nula, por lo que se asociará a apósitos
secundarios que los recubra, teniendo siempre en cuenta que si la herida está
infectada para no realizar una oclusión de la misma por lo que tendremos que
elegir una opción que permita cierta permeabilidad.
● Adhesividad en lecho ulceroso: Elevada si existe poco exudado.
● Adaptabilidad: Buena.
● Contraindicaciones: no utilizar este tipo de apósitos si hay sequedad o tejido
necrótico sin exudado, puesto que no resultan eficaces. Su uso en úlceras no
exudativas puede provocar dolor al retirar el apósito, ya que se habrá adherido.

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Interacciones: no conviene asociarlos con ningún tipo de antisépticos locales.
Apósitos con plata.
● Indicación: úlceras infectadas o úlceras de evolución tórpida con escasa
respuesta a tratamientos previos y altamente exudativa, infectadas o no.
● Actualmente, la plata se encuentra asociada a los diferentes tipos de apósitos
conocidos (carbón activado, hidrocoloide, fibra de hidrocoloide, espumas de
poliuretano, tul de hidrocoloide, alginato, etc.). Existe una única especialidad con
plata como único elemento del apósito.
● Absorción del exudado: en función de la asociación. La presentación en la que el
apósito de plata se presenta de forma aislada tiene una absorción nula.
● Tiempo de permanencia: en función de la asociación. Para la presentación en la
que el apósito de plata se presenta de forma aislada es de 3-7 días (si se
mantiene húmedo).
● Hidratación: en función de la asociación. Es nula para la presentación en la que
el apósito de plata se presenta de forma aislada.
● Adhesividad en piel perilesional: en función de la asociación. Muy elevada para
la presentación en a que el apósito de plata se presenta de forma aislada.
● Adhesividad en lecho ulceroso: elevada. Precisa hidratación mediante un
hidrogel para que no se adhiera a lecho ulceroso.
● Adaptabilidad: escasa. Tener en cuenta que la plata sólo se libera si se logra el
contacto con el lecho ulceroso. Las asociaciones con hidrocoloides de fibra
consiguen la mejor adaptabilidad.
● Contraindicaciones: hipersensibilidad al producto o a la plata.
● Interacciones: suero fisiológico.

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Para que quede más claro, conviene mirar la siguiente tabla:

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4. CIRUGÍA
Hay una serie de normas a tener en cuenta para mantener la asepsia en una zona
quirúrgica, las más destacadas son:
● Las superficies estériles sólo deben estar en contacto objetos estériles y las
superficies NO estériles sólo deben estar en contacto con objetos NO estériles.
● Sólo es estéril aquel artículo que haya sido procesado según los métodos de
probada eficacia y resultados medibles.
● Las localizaciones estériles NO son descontaminadas adecuadamente, por lo
que no son estériles.
● Los bordes de los campos estériles NO se consideran estériles.
● Si hay duda sobre la esterilidad de algo, se considera NO estéril.
● Durante la cirugía se debe hablar lo menos posible y limitar los movimientos a
los estrictamente necesarios.
● Las batas se consideran estériles sólo en la parte anterior.
● El personal no estéril NUNCA debe pasar entre dos superficies estériles
● El personal estéril debe quedarse en la zona más próxima al campo quirúrgico.
● Hay que tener en cuenta que también existe contaminación por permeación.
4.1. Preparación del Paciente quirúrgico
El día anterior a la intervención quirúrgica, se debe:
1. Informar al paciente y a la familia sobre el procedimiento preoperatorio y resolver
las dudas que tengan sin dar información sobre el pronóstico o el diagnóstico.
2. Informar al paciente y a la familia sobre el día que será la intervención, dónde
deberán ir y cuándo hablarán con el cirujano.
3. Revisar la historia clínica del paciente.

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4. Comprobar que las uñas del paciente estén limpias, bien cortadas y que no
tengan esmalte. Si no fuera así, recortar, limpiar y quitar el esmalte.
5. Llevar a cabo una ducha intensiva del paciente. Si no fuera posible, realizar
higiene en cama.
6. Informar al paciente de que debe estar en ayunas 6 horas (si ha cenado poco) y
8 horas si la cena ha sido copiosa.
El día de la intervención quirúrgica:
1. Por protocolo no se elimina el vello a no ser que influya en la operación. De ser
así, se eliminará con maquinilla para disminuir el riesgo de infección, pero según
los estudios no hay diferencias en las infecciones del campo quirúrgico (ICQ)
entre los pacientes a los que se les eliminó o no el vello antes de la cirugía.
2. Se deben retirar todas las joyas que posea el paciente que se vaya a someter a
una operación quirúrgica De hecho, también se deben retirar prótesis dentales,
lentillas o gafas si las tuviera. Es recomendable retirar estos artículos en frente
de la familia y entregárselos a ellos.
3. Se debe realizar una higiene corporal completa, cabeza incluida. Se debe hacer
con solución antiséptica, siendo la clorhexidina la más recomendable, para evitar
contaminaciones posteriores de la herida quirúrgica. Si se trata de pacientes que
deban ser operados urgentemente y no se dispone de mucho tiempo, sólo
realizar la higiene antiséptica en la zona operatoria.
4. Se debe enjuagar la boca del paciente con antiséptico oral.
5. Se debe aplicar povidona yodada al 10% en la zona a operar, con movimientos
en espiral o circulares de dentro hacia fuera.
6. Se debe cubrir el campo con un paño estéril.
7. Se debe vestir al paciente con el gorro quirúrgico, la bata, y las calzas de un solo
uso cuando entra al quirófano.
8. Se debe administrar la medicación prescrita previa a la intervención.

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9. Se debe monitorizar al paciente para tener en todo momento presente sus
constantes vitales.
10.Se debe rellenar la hoja de preparación quirúrgica y enviar una copia a
quirófano.
11.Se debe comprobar que la historia del paciente esté completa.
Esta serie de pasos se llevan a cabo con el objetivo de conseguir que el nivel de
ansiedad de la familia y el paciente disminuya. También sirven para evitar el riesgo de
una infección nosocomial y para conseguir, en general, que el paciente reúna los
requisitos para ser operado en condiciones óptimas.
4.2. Complicaciones
Una de las complicaciones que nos podemos encontrar a causa de una intervención
quirúrgica es la del aumento de la temperatura corporal, que puede deberse a una
infección o no.
● Si dicho aumento de temperatura aparece en el postoperatorio inmediato o en
la etapa intraoperatoria puede deberse a:
■ Una infección previa a la intervención quirúrgica.
■ Una reacción a una transfusión sanguínea o a la medicación
administrada en la intervención.
■ Manipulación durante la intervención de material contaminado.
■ Una hipertermia maligna si, después de la administración de la
anestesia general, el paciente también presenta contracciones
musculares intensas.
● Si el aumento de temperatura se produce un día después de la intervención
podría deberse a una atelectasia, que es la afección más frecuente en estos
casos.

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● Si el aumento de temperatura se produce entre las 24h y las 72 h después de
la intervención, puede deberse a una flebitis (por el uso de accesos venosos en
intervención) o a alguna complicación a nivel respiratorio.
● Si el aumento se produce después de 72 h de la intervención, se sospechará
de una TVP (trombosis venosa profunda) o de una infección, que puede ser de
la herida quirúrgica, urinaria, etc.

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5. SIGNOS VITALES
5.1. Temperatura corporal
Normalmente, elegiremos la zona de la axila para la toma de la temperatura corporal,
sin embargo, en pacientes sin miembros superiores y en niños es común la toma en el
recto o en la boca. La temperatura media que presenta un paciente en función de la
zona corporal donde se mida varía. En la axila, la temperatura media que
encontraremos oscilará entre los 36,5 y 37 ºC. En el recto, de 37 a 38 ºC. En la boca,
de 36,8 a 37,2 ºC.
Hay que tener en cuenta que la toma de temperatura se deba llevar a cabo de una
manera sistemática, es decir, se deberá tomar a la misma hora. También conviene
saber que es aconsejable que la toma se realice en ayunas. En caso de que el paciente
haya realizado algún tipo de ejercicio físico, ya sea intenso o moderado, se deberá
esperar un tiempo para la medición de la temperatura, que debe ser superior a la media
hora. Debemos actuar de la misma manera si el paciente acabara de comer. Si el
termómetro empleado es de mercurio, se debe bajar la el medidor por debajo de los 35
ºC antes de llevar a cabo la medida de temperatura.
5.2. Pulso
El pulso es la expansión de las arterias producida por el paso de la sangre que bombea
el corazón, sirve para hacer una medición de la frecuencia cardiaca. La frecuencia
cardíaca es el número de pulsaciones por unidad de tiempo.
5.2.1. Procedimiento:
● Se tomará con los dedos índice y anular pero nunca con el pulgar ya que este
tiene pulso propio.

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● La presión excesiva de la arteria dificultará la percepción de esta.
● Se usará un minutero y las unidades que usaremos será pulsaciones/minuto,
pudiendo hacer la medición en un minuto o si es regular en 30 segundos y
multiplicando el resultado por dos
Se puede tomar el pulso en cualquier arteria superficial que sea comprimible contra un
hueso. Los lugares más comunes que se utilizan son:
● Pulso radial: situado en el lado de la muñeca más cercano al pulgar (arteria
radial).
● Pulso ulnar: en el lado de la muñeca más cercano al meñique (arteria ulnar).
● Pulso carotídeo: en el cuello (arteria carótida). La carótida debe palparse
suavemente, ya que estimula sus barorreceptores con una palpación vigorosa
puede provocar bradicardia severa o incluso detener el corazón en algunas
personas sensibles. Además, las dos arterias carótidas de una persona no
deben palparse simultáneamente, para evitar el riesgo de síncope o isquemia
cerebral.
● Pulso braquial: entre el bíceps y el tríceps, en el lado medial de la cavidad del
codo, usado frecuentemente en lugar del pulso carotídeo en infantes (arteria
braquial).
● Pulso femoral: en el muslo (arteria femoral).
● Pulso poplíteo: bajo la rodilla en la fosa poplítea.
● Pulso dorsal del pie o pedio: en el empeine del pie (arteria dorsal del pie).
● Pulso tibial posterior: detrás del tobillo bajo el maléolo medial (arteria tibial
posterior).
● Pulso temporal: situado sobre la sien directamente frente a la oreja (arteria
temporal).

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● Pulso facial: situado en el borde inferior de la porción ascendente del maxilar
inferior o mandíbula. (arteria facial).
La facilidad para palpar el pulso viene determinada por la presión sanguínea del
paciente. Si su presión sistólica está por debajo de 90 mmHg el pulso radial no será
palpable. Por debajo de 80 mmHg no lo será el braquial. Por debajo de 60 mmHg el
pulso carótido no será palpable.
Cabría saber que la frecuencia cardíaca en reposo depende de varios factores:
● Genéticos
● Condición física
● Condición psicológica
● Condiciones ambientales
● El sexo
● La edad
● La postura
El ritmo cardíaco en reposo de un ser humano suele oscilar entre los 60 lpm y los 90
lpm. Mientras que, durante el ejercicio físico, la frecuencia cardíaca suele oscilar entre
los 150-200 lpm. Si hablamos de una persona que hace ejercicio físico diariamente a
alto nivel, su frecuencia cardíaca puede oscilar entre los 40 lpm y los 60 lpm. Durante el
sueño, un ritmo cardíaco de 40 lpm y 60 lpm se considera normal. A parte de lo
anteriormente mencionado, el ritmo cardíaco va variando en función de la postura
corporal que se adopte para, de esta manera, mantener estable el gasto cardíaco.
5.3. Tensión Arterial (TA)
Es la fuerza que ejerce el paso de la sangre en las arterias, pero lo que nosotros
medimos es la fuerza de igual magnitud pero en sentido contrario ejercido por la pared
de la arteria que se opone a la distensión.

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5.3.1. Técnica
Hay que informar al paciente para obtener su colaboración. Es importante realizar la
toma en un ambiente tranquilo, que el paciente no haya tomado café o fumado y en
caso de que haya andado previamente tendrá que descansar 20 minutos.
La técnica se realizará con el paciente sentado o en decúbito supino, tomándola de pie
si sospechamos de tensión ortostática, que es la que aparece cuando el paciente se
pone de pie y se marea, dado que el corazón tiene que hacer más fuerza al luchar
contra la fuerza de gravedad para transportar la sangre a la cabeza.
A la hora de la elección del manguito para la toma de TA, conviene saber que el
manguito debe ajustarse al tamaño del brazo del paciente. Si es demasiado pequeño,
elevará las cifras de TA y si es demasiado grande, las disminuirá.
Sin nada más que le oprima el brazo que nuestro manguito, el cual ocupará ⅔ de la
longitud del brazo 2, 3 cm por encima de la flexura del codo, y con el fonendo en su
arteria braquial insuflamos el manguito por encima de su presión sistólica, es decir,
hasta que no se palpe el pulso radial. En este paso el manguito ocluye totalmente la
arteria por lo que no puede entrar la sangre; al abrir la válvula suavemente y descender
la presión llega un momento en que la fuerza que ejerce el corazón y la resistencia que
ofrece la arteria es la misma que tenemos en el manguito por lo que entrará sangre a
borbotones haciendo ruido (1º sonido de Korotkoff) registrandolo como tensión sistólica.
Conforme va bajando la presión de nuestro manguito escucharemos como en cada
latido va entrando sangre porque nuestro manguito todavía ofrece cierta resistencia al
paso de la sangre, pero una vez que estemos a nivel de la presión diastólica, que es la
que ofrece la arteria en la diástole del corazón, ya no ofreceremos resistencia y la

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sangre entrará de manera continua, sin pegar golpes, por lo que no escucharemos
nada (5º sonido de korotkoff) y lo registramos como tensión diastólica.
Los valores normales son 120-80 mmHg
El pulso paradójico (PP) se define como un gran descenso en la presión arterial
sistólica y en la amplitud de la onda de pulso durante la inspiración fuera de los valores
fisiológicos.
Se considera pulso paradójico cuando la caída de presión es mayor de 10 mmHg
durante la inspiración. En condiciones normales el descenso es menor de 10 mmHg.
Este fenómeno no tiene nada que ver con la frecuencia del pulso o el ritmo cardíaco, es
un signo indicativo de varias patologías como taponamiento cardíaco, pericarditis,
apnea crónica del sueño, crup (laringotraqueobronquitis), y enfermedad pulmonar
obstructiva (por ejemplo asma, o EPOC).
Se denomina paradójico porque en el examen clínico durante la inspiración se pueden
detectar los latidos en una auscultación cardiaca pero no se pueden percibir en el pulso
radial. Esto es el resultado de un descenso acentuado de la presión arterial que hace
que el pulso radial no sea palpable. Además puede estar acompañado de un
incremento en la presión de la vena yugular (signo de Kussmaul). Como es habitual
con la inspiración, la frecuencia cardiaca aumenta ligeramente debido a la disminución
del gasto del ventrículo izquierdo.
5.4. Frecuencia respiratoria (FR)
A la hora de medir la FR de un paciente, no se le debe avisar de ello, ya que éste
podría cambiar el ritmo de la FC y alterar el resultado de la medición. Para hacer la

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toma, se observa el tórax del paciente y se calcula el número de respiraciones del
mismo en medio minuto. El resultado obtenido se multiplica por dos, dándonos la FR
final. Si el paciente presentara alguna patología respiratoria o su respiración estuviera
alterada, conviene hacer la medición durante un minuto. Si los movimientos
respiratorios del paciente fueran muy suaves o poco apreciables, se utilizará un
fonendoscopio para la medición, que se colocará en el hemitórax derecho del mismo.
El cifras normales de FR son:
● Recién nacidos: entre 30-60 rpm.
● Bebés hasta 6 meses: 20-40 rpm.
● Niños en edad preescolar: 20-30 rpm.
● Niños mayores: 16-25 rpm.
● Adultos: 12-18 rpm.
Cabría recordar lo siguiente:
● Se considera taquipnea: más de 18 rpm en adultos.
● Se considera bradipnea: menos de 18 rpm en adultos.

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6. EXTRACCIÓN DE SANGRE
6.1. Procedimiento:
1. Verificar la orden médica y el impreso de petición de analítica y comprobar que
se cumplen las condiciones necesarias para la extracción de la muestra
(comprobar, si se requiere, que el paciente está en ayunas, por ejemplo).
2. Informar al paciente sobre el procedimiento a llevar a cabo
3. Lavado de manos con antiséptico o solución hidroalcohólica.
4. Preparar el material necesario (si hay riesgo de salpicadura preparar gafas,
mascarilla y bata impermeable).
5. Comprobar la identidad del paciente, Informarle sobre el procedimiento a llevar a
cabo y preservar su intimidad.
6. Poner el brazo del paciente en hiperextensión (el paciente nunca debe estar de
pie a la hora de la extracción sanguínea).
7. No extraer sangre de FAV (fístulas arteriovenosas), ni des brazo donde el
paciente tenga hematomas, fluidoterapia, mastectomía homolateral, etc.
8. Colocar el compresor de 7 a 10 cm por encima de la zona elegida para la
punción, eligiendo una vena con suficiente calibre. El torniquete no debe
mantenerse más de un minuto, ya que produce hemoconcentración e incluso la
infiltración de sangre en los tejidos adyacentes, con la consecuente obtención de
resultados erróneos. El torniquete deberá soltarse una vez que la sangre
empiece a fluir en el primer tubo o en la jeringa.
9. Aplicar antiséptico y dejar secar (alcohol al 70 % o clorhexidina al 2%).
10.Colocarse guantes limpios si no se va a tocar el punto de punción después de la
aplicación del antiséptico. De no ser así, colocarse guantes estériles.
11.Extraer la muestra:
○ Catéter endovenoso:

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■ Si es una vía venosa periférica, colocar compresor.
■ Desechar:
● 3 cc de sangre si es una vía venosa periférica.
● 10 cc de sangre si es una vía arterial.
● 5 cc de sangre si es una vía venosa central, con previo
cierre del paso de sueroterapia.
■ Lavar con suero fisiológico los dispositivos:
● Vía venosa periférica con 10 cc.
● Vía venosa central o vía arterial con 20 cc.
○ Mediante tubo de vacío:
■ Si el sistema no viene montado, enroscar la palomilla o aguja en el
portatubos.
■ Retirar el dispositivo de seguridad y abrir el estuche de protección
de la aguja justo antes de la extracción.
■ Una vez realizada la punción, introducir el primer tubo en el
portatubos y dejar que se llene mediante el sistema de vacío.
■ Llenar los tubos en este orden:
1. Tubo de coagulación de citrato (azul)
2. Tubos secos (rojo)
3. Tubos con activador de coagulación o con gel separador de
suero.
4. Tubos con heparina (verde).
5. Tubos con EDTA (malva)
6. Otros.
○ Mediante jeringa desechable:
■ Extraer la cantidad de sangre necesaria en función de la cantidad
de tubos que se deban llenar.
■ Llenar los tubos en este orden:

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1. Tubo de coagulación de citrato (azul)
2. Tubos secos (rojo)
3. Tubos con activador de coagulación o con gel separador de
suero.
4. Tubos con heparina (verde).
5. Tubos con EDTA (malva)
6. Otros.
■ Llenar los tubos dejando caer la sangre en la pared de los mismos
sin pulsar el émbolo para evitar hemólisis.
■ Cuando se llene un tubo, se debe mezclar la sangre con el aditivo
volteando dicho tubo a 180 º unas 5 veces.
12.Retirar compresor mediante un extremo
13.Retirar la aguja y ejercer presión con una gasa o algodón hasta que termine de
sangrar.
14.NUNCA encapuche la aguja.
15.Tirar el material usado al contenedor correspondiente.
16.Recoger el material no desechable.
17.Poner las etiquetas con códigos de barras en los tubos y en los impresos.
18.Colocar los tubos en el lugar correspondiente.
19.Quitarse los guantes y lavarse las manos con antiséptico o solución
hidroalcohólica.
20.Rellenar los impresos de petición
21.Registrar el procedimiento que se ha llevado a cabo.
Para la venopunción, es fundamental tener en cuenta cual es el brazo dominante del
sujeto, para, de esta manera, fomentar su autonomía lo máximo posible. Las venas de
los miembros inferiores pueden ser puncionadas, sobre todo la red venosa dorsal del

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pie, pero sólo en caso de que sea imposible la punción en los miembros superiores.
Siempre se debe puncionar primero las venas más distales.
Las venas del dorso de la mano o metacarpianas son recomendables para la punción,
al igual que las venas del dorso del antebrazo. Son también venas de elección la
basílica, la cefálica y la cubital media.
6.2. Precauciones Universales de Bioseguridad
Las Precauciones Universales de Bioseguridad son el conjunto de técnicas y
procedimientos destinados a proteger al personal que conforma el equipo de salud. El
uso de guantes es uno de estos procedimientos. Las Precauciones Universales de
Bioseguridad contemplan una serie de líquidos corporales como líquidos de precaución
universal, por lo tanto, al contacto con ellos se deberán utilizar siempre guantes. Dichos
líquidos son:
● Leche materna
● Líquido sinovial
● Líquido amniótico
● Líquido cefalorraquídeo
● Sangre
● Líquido pericárdico
● Secreción vaginal
● Líquido peritoneal
● Semen
● Líquido pleural
● Otros líquidos contaminados con sangre

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7. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
Vamos a ver las distintas vías de administración de medicamentos que han salido en
los EIR anteriores:
7.1. Vía ótica
Se administra la medicación en el conducto auditivo, se hará aplicando las gotas que
se hayan prescrito a la temperatura corporal sobre la pared lateral del conducto auditivo
sin tocarlo teniendo al paciente en decúbito lateral durante 5 min y colocando después
un algodón en el pabellón auricular con el fin de retener la medicación cuando el
paciente se levante.
En caso de ser necesaria la irrigación previa o posterior a la administración del
medicamento se hará de la siguiente manera:
1. Se llenará una jeringa de irrigación (las más grandes que tengamos para
asegurarnos un buen ritmo de irrigación) con la solución necesaria (para lavado
de oídos se puede usar agua).
2. Se alineará el canal auditivo traccionando del pabellón auricular hacia arriba y
hacia atrás.
3. Irrigar lentamente la solución manteniendo la punta de la jeringa 1 cm por
encima de la apertura del canal auditivo.
4. Repetir hasta que el canal esté limpio.
5. Secar, dejar al paciente en una posición cómoda y lavarse las manos.
7.2. Vía inhalatoria:
7.2.1. Cartucho en aerosol
A la hora de administrar medicación por vía inhalatoria mediante cartuchos de aerosol
se deben seguir los siguientes pasos:

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1. Primero se debe sujetar el cartucho con los dedos pulgar e índice.
2. Seguidamente, se debe agitar con movimientos suaves y ligeros.
3. Después, manteniendo el inhalador en posición vertical, se debe colocar la
boquilla del cartucho en la boca.
4. Inspirar profundamente.
5. Espirar.
6. Pulsar el cartucho, y a la vez inspirar lentamente.
7. Contener la respiración entre 8.10 segundos.
8. Retirar el cartucho de la boca
* Si fuera necesaria otra dosis, se debe esperar al menos medio minuto.
* Si la inhalación ha sido de corticoides, se debe realizar un enjuague bucal posterior a
la misma para prevenir la aparición de hongos.
7.2.1. Inhaladores de polvo seco
En este tipo de inhaladores no hace falta coordinar la liberación de la dosis con la
inspiración. Constan de una cápsula con el medicamento en su interior en forma de
polvo, que al introducirlo en el inhalador y presionar un botón se perfora quedando el
polvo disponible para que la inspiración del paciente lo lleve a los pulmones. Con dos
inspiraciones la cápsula quedará vacía.
7.3. Administración parenteral de medicamentos.
Las vías y los usos más comunes de la administración parenteral de medicamentos son
los siguientes:

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Vías Usos comunes Grados de punción
Intradérmica - Prueba del Mantoux
- Pruebas cutáneas
- Anestésicos locales
15º
Subcutánea - Insulinas
- Heparinas
- Vacunas
- Medicación en cuidados
paliativos.
- Otros fármacos
45º
Intramuscular - Vacunas
- Otros fármacos
90º
Intravenosa - Medicación urgente
-Fármacos a diluir en suero
La asepsia se realizará con alcohol etílico al 70% en una torunda realizando un
movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un diámetro de unos 5 cm.
Con ello “se barren” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no
se consigue si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda
o de arriba abajo.
7.3.1 Intradérmica
Con esta vía lo que se pretende es administrar el fármaco en la dermis, en el corion
cutáneo permitiendo su absorción de manera lenta a través de los vasos capilares. Los
sitios de elección para esta vía son:
1. Parte media anterior del antebrazo.
2. Región subescapular de la espalda.

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Una vez preparado el fármaco a administrar y se ha hecho la asepsia, se introducirá la
jeringa con el bisel hacia arriba con un ángulo de 15º, casi paralela al brazo creando
una pápula al introducir el fármaco.
La prueba del Mantoux se realiza por esta vía. Es un procedimiento mediante el cual se
inyecta intradermicamente un antígeno (0.1 mL de un derivado purificado del antígeno
Mycobacterium tuberculosis) a un organismo para comprobar si se ha producido
contacto con la Mycobacteria. Una vez realizada la técnica, habrá que ver los mm de
induración que presente el paciente a las 24 h, a las 48 h y a las 72 h.
Se considerará positivo si la induración:
● ≥ 5 mm en sujetos considerados en riesgo. Que son:
● Tienen VIH.
● Han recibido un trasplante de órgano.
● Tienen un sistema inmunitario debilitado o están tomando terapia con
esteroides (aproximadamente 15 mg de prednisona por día durante un
mes).
● Han estado en contacto cercano con una persona que tiene tuberculosis
activa.
● Presentan cambios en una radiografía de tórax que lucen como una
tuberculosis pasada.
● ≥ 10 mm son positivas en:
● Personas con un examen negativo conocido en los últimos dos años.
● Personas con diabetes, insuficiencia renal u otras afecciones que
incrementan su posibilidad de contraer tuberculosis activa.
● Trabajadores de la salud.
● Consumidores de drogas inyectables.

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● Inmigrantes que se han trasladado desde un país con una alta tasa de
tuberculosis en los últimos 5 años.
● Niños menores de 4 años.
● Bebés, niños o adolescentes que están expuestos a adultos de alto
riesgo.
● Estudiantes y empleados de ciertos ambientes de vida en grupo, como
prisiones, asilos de ancianos y refugios para personas sin hogar.
● ≥ 15 mm en sujetos sin riesgo conocido de tuberculosis.
Para llevar a cabo la prueba de Mantoux, al ser una inyección intradérmica, se debe
introducir la aguja con el bisel girado hacia arriba, intentando que la punta esté a nivel
intradérmico y no subcutáneo. La dirección de punción debe ir desde una zona distal a
una zona proximal del brazo. La instilación del líquido debe ser lenta para evitar la
salida de dicho líquido al exterior, hasta conseguir una ampolla de un tamaño similar al
de una lenteja que posea bordes bien definidos. La zona no debe manipularse hasta
que se haya absorbido todo el líquido instilado, para evitar la rotura o el aplastamiento
de la ampolla formada.
Si, tras la inyección no se forma la pápula, significa que el contenido no se ha
administrado a nivel intradérmico, por lo que se deberá repetir la prueba a una distancia
de 5 cm de la zona donde se realizó la prueba anterior.
7.3.2. Subcutánea
Consiste en la introducción de medicamentos en el tejido celular subcutáneo, las
agujas subcutáneas tienen el cono anaranjado con un tamaño de 0.5 de ancho x 16
mm de largo. Para la insulina son más pequeñas, pudiendo ser de 13, 8 o 5 mm.
Los pasos a seguir a la hora de ejecutar la inyección subcutánea son los siguientes:

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1. Desinfectar la piel.
2. Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de
unos 2 cm. (en pacientes obesos no hace falta formar el pliegue)
3. Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano.
4. Colocar la aguja formando un ángulo de 45 grados con la base del pliegue que
hemos formado. El bisel debe de mirar hacia arriba.
5. Introducir el medicamento sin aspiración previa pues aumenta el riesgo de
hematomas y en las zonas de punción. Respecto a la aspiración o no aspiración,
que siempre genera debate, os recomiendo este artículo del año 2012, con
registraros en la página lo podéis leer.
http://www.elsevier.es/es/revistas/nursing-20/aspiracion-o-no-las-inyecciones-
intramusculares-subcutaneas-90134930-espacio-investigacion-2012
6. En caso de ser una jeringa precargada introducir la burbuja de aire del final que
hace la función de sellado evitando la pérdida del fármaco.
7. Presionar ligeramente con una torunda impregnada en desinfectante, pero no
friccionar o masajear pues aumenta el riesgo de hematoma.
Esta vía se usa para administrar, entro otros:
1. Heparina: La heparina se inyecta,sobre todo en el abdomen, por encima de las
crestas ilíacas. En caso de que hubiera que rotar el lugar de punción también se
podrá usar la cara extensora de los brazos, cara anterior de los muslos y en las
nalgas siendo en el abdomen la zona de máxima absorción y la del muslo la de
mínima absorción.
2. Insulina: Se usa los mismos puntos de punción que con la heparina.
3. Vacunas: Para las vacunas se usan:
- De 0 a 12 meses: Área grasa de la parte anterolateral del muslo.
- De 12 a 36 meses: Área grasa de la parte anterolateral del muslo o parte
externa del brazo superior

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- De 36 meses en adelante: Parte externa del brazo superior, es decir, en la
zona subcutánea que rodea al triceps.
4. Cuidados paliativos: Se utiliza una palomilla 23G o 25G, usando como zonas de
punción el deltoides, zona infraclavicular, zona pectoral (evitando zonas próximas a
tejido mamario), cuadrantes superiores abdominales (obviando la línea media),
muslos. Hay que colocar la palomilla en tejido subcutáneo y cubrir con apósito
transparente para poder valorar diariamente el punto de inserción.
Aunque hablaremos mucho más de la administración de insulina en “Sistema
Endocrino”, cabría saber lo siguiente en cuanto a la insulina:
La insulina regular y la NPH se pueden mezclar en una misma jeringa, pero se ha
de cargar primero la insulina regular. También hay que tener en cuenta que las
zonas de punción deben ir cambiando para evitar la aparición de problemas
vasculares y lipodistrofia.
7.3.3. Intramuscular
Se busca introducir el fármaco en el músculo, que está muy bien vascularizado. Se
usan las siguientes agujas:
● 0,8 x 40 mm. con el cono verde. para pacientes adultos.
● 0.7 x 30 mm. con el cono negro para pacientes en edad infantil.
● 0.6 x 25 mm. con el cono azul para pacientes pediátricos.
● Hay que adaptarse a cada paciente.
Procedimiento:
1. Desinfectamos la piel en el lugar de punción.
2. Ponemos la aguja a 90º del plano del lugar de punción y con firmeza la
introducimos en el músculo. Según la bibliografía, podemos insertar la aguja
tanto mediante el sistema cerrado (jeringa y aguja conectadas) como mediante

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el sistema abierto (jeringa y aguja separadas), no poniéndose de acuerdo las
fuentes si un procedimiento es mejor que el otro y cuándo debe aplicarse cada
uno de ellos.
3. El fármaco debe de inyectarse lentamente ya que es menos doloroso e iremos
dando tiempo a que se distribuya por el músculo. Como media emplearemos un
minuto, y nunca menos de treinta segundos, en introducir 5 ml de sustancia.
4. Una vez administrado todo el medicamento esperaremos unos diez segundos
antes de retirar la aguja, para evitar cualquier pérdida de medicación. Antes de
retirarla se presionará suavemente con una torunda con antiséptico para
minimizar el dolor y se extraerá la aguja, realizando una ligera fricción con la
torunda para una mejor absorción y distribución del fármaco.
Los lugares de punción serán:
● El deltoides: Admite hasta 2 ml.
● Zona ventroglútea: Es una de las más seguras, ya que no tiene cerca ningún
punto conflictivo. Con el enfermo en decúbito lateral o en decúbito supino,
colocaremos nuestra mano en la base del trocánter mayor del fémur del lado
elegido. A continuación abriremos los dedos de la mano y pincharemos en el
espacio que quede entre los dedos índice y medio. Admite hasta 5 ml. de
volumen. Junto con la dorsoglútea es la de elección para los niños mayores de
tres años
● Zona dorsoglútea: que la dividiremos en cuatro cuadrantes eligiendo la superior
derecha, con lo que pincharemos en el glúteo medio y posiblemente en el glúteo
menor. Se realiza esta técnica para evitar pinchar y lesionar un cierto número
de importantes nervios y vasos sanguíneos que discurren por los otros
cuadrantes, entre los que destaca el nervio ciático. Admite hasta 7 ml.
● El vasto lateral: Admite hasta 5 ml de volumen. Con el paciente en decúbito
supino o en sedestación, delimitaremos una banda imaginaria que vaya, por la

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cara externa del muslo elegido, desde el trocánter mayor hasta la rótula. La zona
óptima de inyección está localizada en esta banda, 5 cm por arriba y 5 cm por
debajo de su punto medio. Es la zona de elección para los niños menores de
tres años.
Para las vacunas se usan los siguientes lugares de punción:
- 0-12 meses: Músculo vasto lateral, en la parte anterolateral del muslo en su
parte media o superior.
- 12-36 meses: Preferible el músculo vasto lateral hasta que el deltoides tenga
abundante masa muscular.
- 36 meses en adelante: La parte más densa del músculo deltoides.
7.3.4. Intravenosa.
La administración por esta vía se puede realizar de dos maneras, por bolo o por
sueroterapia a través de una vía que ya está previamente canalizada. En ambos casos
antes de administrar la medicación se limpiará la vía con una torunda con antiséptico y
en el caso de administrarla por bolo se limpiará el catéter con dos cc de suero
fisiológico después de introducir la medicación.

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8. ACCESOS VENOSOS
8.1. Vía venosa periférica
Antes de la inserción del catéter periférico, hay que tener en cuenta lo siguiente:
● La piel del sitio a puncionar debe estar indemne.
● Las venas de elección deben ser de las extremidades superiores, destacando la
red venosa dorsal de la mano, la cubital media, la basílica, la cefálica y la safena
interna.
● Se puede puncionar en las extremidades inferiores (red venosa dorsal del pie,
por ejemplo) sólo cuando las venas de las extremidades superiores sean
inaccesibles.
● No se deben canalizar venas que hayan sido puncionadas recientemente,
llevando a cabo una rotación de los sitios de punción de distal a proximal.
● No se deben canalizar venas trombosadas.
● No se debe puncionar en miembros que presenten fístulas arterio-venosas.
● No se debe puncionar en miembros que hayan pasado por una operación de
extirpación de ganglios recientemente.
● Si es posible, se debe evitar puncionar en lugares de flexura, ya que aumenta
las posibilidades de salida del catéter.
● Si el paciente va a ser intervenido en la región torácica o en una extremidad
superior, se debe elegir el lado opuesto a la hora de la inserción del catéter.
● Sólo se debe cortar el vello si éste impide realizar el procedimiento, ya sea
dificultándonos la visión de la vena o la fijación del catéter.
● Un catéter sólo puede ser utilizado para una única punción. Por lo tanto, si falla
la canalización, se debe coger otro catéter nuevo y estéril.

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8.1.1. Procedimiento:
1. Informar y explicar al paciente y/o familiares de el procedimiento que se va a
llevar a cabo.
2. Lavado de manos.
3. Reunir el material necesario.
4. Si el sitio de elección se encuentra sucio, se debe lavar con agua y jabón.
5. Lavar con antiséptico el sitio de elección, mediante movimientos circulares o en
espiral, desde el punto de inserción hacia fuera (no se recomienda el uso de
clorhexidina en niños menores de dos años).
6. Esperar 30 segundos a que seque.
7. Poner el compresor.
8. Puncionar la vena elegida, con el bisel de la aguja hacia arriba.
9. Una vez canalizada la vena, retirar el compresor.
10.Conectar el sistema o la llave de tres pasos, que anteriormente deben haber
sido purgados con suero fisiológico.
11.Verificar la permeabilidad del sistema y del catéter.
12.Cubrir el catéter con gasa estéril o con cubiertas estériles adherentes que,
preferiblemente deben ser transparentes, para poder visualizar con facilidad
cualquier tipo de signo que nos indique que debemos retirar el catéter.
13.Asegurar la correcta fijación del catéter con tela adhesiva y poner con lápiz
indeleble la fecha y la hora de inserción del catéter.
14.Conectar la solución a infundir según la indicación que tengamos.
15.Retirar y/o desechar el material utilizado.
16.Retirada de guantes y lavado higiénico de manos.
17.Retirar sus guantes y lavado de manos con jabón.
18.Registrar el procedimiento realizado.

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8.1.2. Complicaciones
Nos podemos encontrar con una serie de complicaciones, entre las que destacan:
● Flebitis: Inflamación de la vena puncionada. La vena con flebitis presenta dolor,
eritema, calor, abultamiento y sensibilidad.
● Hematoma: Extravasación de la sangre que aparece en el lugar de punción
durante la colocación del catéter o después de la misma.
● Infiltración: Extravasación del líquido instilado a través del catéter hacia el tejido
subcutáneo.
● Celulitis: Inflamación del tejido conectivo de la piel debida a una infección
bacteriana.
● Trombosis: Es la oclusión de un vaso sanguíneo, que puede ser total o parcial, y
que está causada por un coágulo sanguíneo.
8.2. Vía venosa central de acceso periférico
Técnica invasiva que consiste en introducir un catéter por vía venosa hasta llegar a la
vena cava superior y aurícula derecha con el fin de proporcionar un acceso venoso
para la administración de soluciones (hiperosmolares, hipertónicas…), medicación
endovenosa, hemoderivados, nutrición parenteral, extracción de sangre, medición de la
PVC, etc.
Se puede realizar mediante DRUM o mediante catéter de doble o triple luz de
poliuretano radiopaco.
8.2.1. Mediante DRUM
La mayoría de los catéteres centrales que se insertan por vía periférica son de tipo
DRUM por el alto porcentaje de éxitos en la canalización y por la rapidez de la técnica.

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Técnica:
1. Colocar al paciente en decúbito supino con el brazo en ligera abducción y la
cabeza mirando hacia el mismo lado de la punción.
2. Lavado de manos
3. Elegir preferentemente la vena basílica o cefálica en la fosa antecubital del brazo
derecho.
4. Preparar un campo estéril y colocar sobre él todo el material a utilizar en la
canalización del drum.
5. Colocarse guantes no estériles.
6. Identificar la vena.
7. Lavar la zona con agua y jabón.
8. Ponerse mascarilla, bata estéril y gorro.
9. Colocar un compresor a una distancia de 8 a 10 cm. por encima de la zona de
punción.
10.Colocarse guantes estériles.
11.Colocar paño estéril debajo del miembro.
12.Desinfectar la zona de punción y alrededores con gasas impregnadas en
solución antiséptica y en sentido circular de dentro hacia fuera dejando actuar el
antiséptico al menos 30 segundos.
13.Colocar un paño estéril fenestrado sobre el miembro, dejando libre la zona de
punción.
14.Palpar la zona de punción y fijar la piel de dicha zona con la mano no dominante.
15.Introducir la aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo de 30 a 40º.
16.Cuando refluya la sangre introducir la aguja uno milímetros más y si el reflujo no
se interrumpe, comenzar a introducir el catéter poco a poco haciendo girar el
tambor en el sentido de las agujas del reloj.

50
17.Retirar el compresor por una segunda persona que presta ayuda en la
realización de la técnica y continuar girando el tambor según las agujas de reloj,
introduciéndolo hasta que se alcance la longitud predeterminada. Si
encontramos dificultad realizaremos una rotación externa del brazo separándolo
del cuerpo y practicando ligeros masajes sobre el recorrido del vaso.
18.Desmontar el tambor; sacar la aguja de punción, ajustarla y protegerla cerrando
las láminas de plástico.
19.Retirar el mandril, comprobar la permeabilidad del catéter aspirando con una
jeringa y conectar al sistema de perfusión y llave de tres pasos que habremos
purgado previamente.
20.Medir con la guía para estimar la ubicación de la punta del catéter.
21.Desinfectar la zona de punción y realizar compresión si existiera algún sangrado.
22.Fijar el catéter para que no se desplace.
23.Cubrir con apósito estéril.
24.Retirar el material utilizado.
25.Quitarse los guantes.
26.Acomodar al paciente.
27.Lavarse las manos.
28.Realizar un control radiológico para comprobar la situación del catéter.
8.2.2. Mediante catéter de doble o triple luz de poliuretano radiopaco.
Como alternativa al catéter de acceso periférico tipo DRUM, que precisa venas de
grueso calibre para su canalización, encontramos la técnica de canalización percutánea
de vía venosa central, a través de un acceso periférico mediante un catéter de doble o
triple luz de poliuretano radiopaco, utilizando la técnica de Seldinger modificada.

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• Realización de la técnica
1. Valorar las venas de ambas extremidades superiores en la fosa antecubital. Se
elegirá preferentemente el brazo derecho y las venas basílica, mediana y
cefálica, en este orden, puesto que la vena basílica del brazo derecho es la de
acceso más directo anatómicamente a la aurícula derecha, y por tanto, la
introducción del catéter será presumiblemente más sencilla.
2. Utilizar técnica estéril en todo momento
3. Colocar un empapador bajo el brazo elegido.
4. Preparar una mesa auxiliar con paños estériles y todo el material necesario.
Aprovechar para revisar que no falta nada en el equipo de vía central.
5. Colocar paño fenestrado sobre el brazo y ampliar el campo estéril con otro paño,
puesto que la longitud del catéter y de la guía hace que sea más complicado que
no se salgan del campo.
6. Canalizar vena mediante un catéter, mínimo, del no
18, ya que si es de menor
grosor, no pasará la guía a través de su luz.
7. Retirar el compresor para permitir la progresión de la guía, lo hará el auxiliar ya
que está no estéril.
8. Pedir la colaboración del paciente, haciendo que gire la cabeza hacia el lado de
la punción, y empezar a introducir la guía a través del catéter. La guía se
presenta con la punta blanda, de forma curva, fuera de su introductor, por lo que
se moviliza con el pulgar hasta que el final de la guía coincida con el extremo de
plástico que se adaptará al angiocatéter. Después se introducirá con suavidad.
Si se nota dificultad, se retrocede unos centímetros, se moviliza el brazo y se
reintenta.
9. Vigilar el electrocardiograma en todo momento. Si aparecen arritmias, se retira la
guía hasta que vuelva a la situación normal del paciente.
10.Dejar fuera suficiente porción de guía como para poder manejarla con seguridad,
y sacar el angiocatéter a través de la guía.

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11.Deslizar el dilatador a través de la guía. Al traspasar el tejido subcutáneo y la
piel, se debe ejercer cierta fuerza. Si fuera necesario, se puede realizar un corte
con un bisturí, en la zona de la punción, colocando el filo hacia arriba. Basta con
introducir la punta del dilatador, puesto que en el brazo las venas están muy
superficiales.
12.Retirar el dilatador y aplicar presión con una gasa sobre el punto de inserción.
13.Retirar el tapón de la luz distal del catéter, ya que la guía saldrá por ese punto, y
empezar a introducir el catéter deslizándolo por la guía. No introducir el catéter
en la vena hasta que la guía salga unos centímetros por la luz distal.
14.Mantener siempre sujeta la guía mientras se introduce el catéter suavemente.
15.Introducir hasta 40-45 cm, y teniendo en cuenta que si el brazo es el izquierdo,
unos centímetros más. El catéter tiene medidas en su longitud final
16.Retirar la guía con cuidado y comprobar el reflujo de sangre en las dos luces con
jeringas de 10 ml, conectando después los equipos de suero previamente
purgados en cada luz.
• Fijación del catéter
1. Retirar la sangre del brazo y zona de punción con suero fisiológico, y
posteriormente aplicar el antiséptico seleccionado, clorhexidina 2% o povidona
iodada.
2. Para fijar el catéter se puede emplear Steri-strip®
, colocando una corbata
alrededor del catéter, sin tapar el punto de inserción, más un apósito oclusivo
estéril.
3. Retirar el material punzante y depositarlo en el contenedor adecuado.
4. Quitar el campo estéril, dejar al paciente en la posición más cómoda posible, y
lavarse las manos.

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8.4. Vía venosa central de acceso central.
El catéter venoso central es un dispositivo radiopaco cuyo extremo penetra desde la
subclavia, yugular o femoral hasta la vena cava superior.
Sire para:
● Administración rápida de fluidos
● Dificultad para el abordaje periférico.
● Terapia I.V. ambulatoria.
● Monitorización de PVC y/o parámetros hemodinámicos.
● Marcapasos temporales.
● Plasmaféresis..
● Múltiples extracciones de sangre.
A continuación, se explican las características principales de los tres CVC de larga
duración más comunes.
1. Reservorio: Es un catéter central interno, insertado con técnica tunelizada esto
es, parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada (cava superior) y la salida
subcutánea. El resto del catéter será visible sobre el punto de inserción del
mismo..
Preferentemente, su implantación es torácica, situando el reservorio sobre el
plano muscular. El acceso venoso se realiza a través de las venas yugular o
subclavia. Su implantación es un procedimiento médico-quirúrgico. Se requiere
una pequeña incisión para introducir el reservorio debajo de la piel, en la fosa
infraclavicular derecha (sobre la tercera o cuarta costilla). A veces, por
imposibilidad o agotamiento del capital venoso del paciente, se tienen que
utilizar zonas anatómicas menos habituales, como la inguinal o la abdominal.
También puede ser colocado en extremidades utilizando la vía cubital.

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Para puncionar el reservorio se hará mediante técnica estéril. Es necesario
utilizar aguja específicas TIPO GRIPPER O HUBER. Hay varios modelos,
algunos con sistema de seguridad para evitar pinchazos accidentales.
2. Hickman: Es un catéter central externo de silicona, insertado con técnica
tunelizada percutánea. Parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada
(subclavia o yugular) y la salida subcutánea. El resto del catéter será visible en
la piel sobre el punto de inserción del mismo generalmente el tronco. Pueden
tener una, dos o tres luces. Esta indicado para tratamientos limitados en tiempo
y en pacientes con mal acceso vascular periférico. Su implantación es un
procedimiento médico-quirúrgico.
3. PICC: Es un catéter central de inserción periférica, no tunelizado, que se utiliza
en pacientes con buen acceso venoso periférico y para tratamientos limitados en
tiempo. La colocación de este catéter es una técnica realizada por
enfermeros/as. se coloca en vena cava superior, a través de la punción de una
vena periférica, preferentemente la basílica antecubital.

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9. GASOMETRÍA ARTERIAL
La gasometría es una técnica invasiva que permite, mediante una muestra de sangre
arterial, conocer el pH y las presiones parciales de dióxido de carbono y oxígeno. La
obtención de una muestra de sangre debe hacerse de la forma más aséptica posible,
con el uso de material estéril. La sangre arterial se puede obtener de cualquier arteria,
siendo las más comunes la arteria humeral, la arteria radial, la arteria femoral y la
arteria cubital. Por su localización, y al ser la arteria cuya punción resulta menos
dolorosa, se suele utilizar la arteria radial. Hay que tener en cuenta que la punción
arterial es dolorosa y presenta una serie de riesgos hemorrágicos y trombóticos. Antes
de la punción arterial, si se quiere realizar ésta en la arteria radial o en la arteria cubital,
conviene realizar el test de Allen, que es una técnica que sirve para determinar si la
arteria radial y la arteria cubital del paciente son permeables, comprobando la
circulación colateral. Es aconsejable su utilización antes de llevar a cabo una punción
arterial. El procedimiento a llevar a cabo a la hora de realizar el test de Allen es el
siguiente:
1 - Explicación de la técnica al paciente.
2 - Poner la palma de la mano hacia arriba y pedir al paciente que cierre el puño
y apriete.
3 - Comprimir al mismo tiempo la arteria radial y la arteria cubital, utilizando los
dedos índice y medio para este fin. De esta manera se obstruye el flujo arterial
de la mano.
4 - Pedir al paciente que abra y cierre la mano varias veces.
5 - Le pedimos al paciente que abra la palma de la mano, que debe tener un
color pálido debido a la isquemia que estamos produciendo.
6 - Seguidamente dejamos de hacer presión sobre la arteria cubital, observando
el tiempo que tarda la palma de la mano en recuperar su coloración normal. Se

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estima que, para que el test de Allen sea positivo, el color de la mano debe
recuperarse antes de 7 segundos. Si tardara entre 8-15 segundos, el resultado
se considera dudoso. Por encima de los 15 segundos de duración se considera
negativo.
7 - Se debe repetir el proceso, pero liberando ahora la arteria radial.
8 - De este modo ya hemos comprobado la circulación colateral.
9.1. Procedimiento
se cumplen las condiciones necesarias para la extracción de la muestra.
2. Informar al paciente sobre el procedimiento a llevar a cabo.
6. Seleccionar la arteria a puncionar, fijándose primero en la arteria radial y
realizando el test de Allen si fuera necesario.
7. Desinfectar la zona de punción con antiséptico (normalmente se utiliza povidona
yodada).
8. Colocarse guantes estériles.
9. Localizar con los dedos índice y medio la arteria, dejando entre ambos un hueco,
que será por donde introduciremos la aguja.
10.Sujetar la jeringa como si de un lápiz se tratase, e introducirla con el bisel hacia
arriba, en dirección contraria al flujo sanguíneo. La punción se debe realizar con
un ángulo de 45 º, si se trata de la arteria radial. Si se trata de la arteria humeral
o femoral, el ángulo debe ser de unos 90 º.

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11.Introducir la aguja lentamente hasta que comience a fluir la sangre por la jeringa.
En ese momento, se debe dejar la jeringa quieta y esperar hasta su llenado.
12.Retirar la aguja y comprimir la zona de punción durante 5 minutos, al menos.
Colocar, seguidamente un apósito compresivo que debe ser estéril.
13.Tirar el material usado al contenedor correspondiente.
14.Recoger el material no desechable.
15.Identificar debidamente la muestra y/o poner las etiquetas con códigos de barras
y en los impresos, si los hubiera.
16.Quitarse los guantes y lavarse las manos con antiséptico o solución
hidroalcohólica.
17.Rellenar los impresos necesarios.
18.Registrar el procedimiento que se ha llevado a cabo.

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10. HEMOCULTIVO
Un hemocultivo es una prueba o examen que se utiliza para determinar qué
microorganismos hay en la sangre de un paciente y determinar si hay bacterias u otros
microorganismos patógenos.
10.1. Precauciones
A la hora de realizar un hemocultivo, hay una serie de precauciones a tener en cuenta:
● La técnica se debe realizar con estricta asepsia.
● Se recomienda extraer 3 muestras de sangre, esperando 30 minutos entre la
toma de una muestra y la siguiente. En caso de sepsis no se debe retrasar la
administración de antibióticos por lo que las muestras se realizarán cada 10
minutos.
● No se obtendrán muestras de una vía venosa que ya estuviera puesta, a no ser
que se sospeche que la bacteriemia puede estar asociada a ella.
● La primera toma de muestra se realizará cuando comiencen los escalofríos o el
pico de fiebre.
● Cada muestra de sangre se debe obtener de venopunciones diferentes, es decir,
en distintas regiones anatómicas.
● Hay que evitar tapar el código de barras del recipiente.
● No se debe sobrepasar la marca del recipiente, que nos indica la cantidad de
sangre que se debe obtener.
● Las muestras de hemocultivo nunca se deben guardar en la nevera.
● Las muestras de hemocultivo se deben enviar rápidamente al laboratorio.

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10.2. Procedimiento
El procedimiento a llevar a cabo a la hora de realizar un hemocultivo es el siguiente:
se cumplen las condiciones necesarias para la extracción de la muestra.
2. Informar al paciente sobre el procedimiento a llevar a cabo.
6. Colocar al paciente en decúbito supino.
7. Colocación de guantes y preparación del campo estéril.
8. Limpiar la zona de punción con el antiséptico (el uso de povidona yodada no se
recomienda, ya que puede alterar la muestra) elegido mediante movimientos en
espiral, de dentro hacia afuera y esperar unos 30 segundos a que seque.
9. Limpiar la membrana de los recipientes de hemocultivo con el desinfectante
elegido y esperar unos segundos.
10. Realizar la extracción, en adultos se suele extraer una cantidad que oscila entre
5- 10 ml y en niños entre 1-4 ml.
11.Una vez terminada la extracción, se debe retirar la jeringa y ejercer presión en el
punto de punción hasta que cese el sangrado.
12.Colocar un apósito oclusivo.
13.A la hora de introducir la sangre en los recipientes de hemocultivo, se debe
hacer primero en el frasco anaerobio y después en el aerobio.
14.Mover ligeramente el recipiente para evitar la coagulación de la muestra.
15.Identificar y etiquetar la muestra y enviarla al laboratorio.

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16.Desechar los materiales correspondientes en sus respectivos contenedores.
Después de haber llevado a cabo estos procedimientos, se debe mantener una
vigilancia de la temperatura corporal del paciente y anotar en la hoja de enfermería el
procedimiento realizado.

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11. GLUCEMIA CAPILAR
La glucemia capilar se utiliza, para determinar de una manera rápida y fiable, los
niveles de glucosa en sangre que presenta un paciente. Los niveles normales son:
● Antes de las comidas: 80-130 mg/dl
● 2 horas después del comienzo de las comidas: 80-180 mg/dl
● Antes de acostarse: 100-140 mg/dl.
11.1. Procedimiento:
1. Identificar al paciente e informarle sobre el procedimiento a llevar a cabo.
2. Lavado de manos higiénico.
3. Preparar el material necesario .
5. Colocar cómodamente al paciente, en decúbito supino o en sedestación.
6. Identificar al paciente.
7. Encender el medidor y comprobar que esté calibrado.
8. Sacar la tira reactiva de su correspondiente envase.
9. Seleccionar la zona de punción, que normalmente será en la zona lateral de la
yema de los dedos, aunque, según las circunstancias también se puede realizar
en el lóbulo de la oreja.
10.Colocación de guantes.
11.Limpiar la zona de punción con una gasa seca para evitar, de esta manera,
alteraciones en la medición.
12.Dar un ligero masaje a la zona seleccionada, para aumentar el flujo sanguíneo
en esa zona.

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13.Puncionar la zona y dejar que una gota de sangre contacte con la zona reactiva
de la tira.
14.Presionar con una gasa la zona donde se haya puncionado.
15.Esperar a que el medidor nos indique el resultado obtenido.
16.Retirar la tira reactiva.
17.Apagar el medidor, para evitar que se gaste la batería.
18.Quitarse los guantes y realizar un lavado higiénico de manos.
19.Anotar el procedimiento.

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12. PRUEBAS DE ORINA
El test de orina se efectúa mediante una tira reactiva para valorar cambios que puedan
ser patológicos, indicándonos de esta manera, alteraciones renales, urinarias,
hepáticas, metabólicas, etc. Para ello, se suelen medir diferentes componentes y
parámetros, donde destacan:
● Densidad urinaria
● pH
● Leucocitos
● Nitritos
● Proteínas
● Glucosa
● Cuerpos cetónicos
● Urobilinógeno
● Bilirrubina
● Sangre
Esta prueba puede producir resultados falsos positivos:
● Uso de medicación, como: cloroquina, hierro, levodopa, nitrofurantoína,
fenazopiridina, fenotiazinas, fenitoína, riboflavina, vitamina C, aspirina, etc.
● Si se han administrado antibióticos recientemente.
● Durante la menstruación.
● Si no se ha llevado a cabo una correcta higiene genital.
● Si la técnica de recogida de orina no se ha realizado con las medidas de higiene
y esterilidad necesarias.

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● Si se tarda en hacer el test a la muestra de orina recogida.
Antes de llevar a cabo el procedimiento, se le debe informar al paciente de lo siguiente:
● Debe lavarse las manos.
● Debe realizar una correcta higiene de los genitales externos con agua jabonosa,
aclarar con agua y secarlos de delante a atrás con gasas estériles o paños
limpios.
● Debe recoger un muestra de orina a mitad de la micción. La muestra debe ser
de 30 ml, aproximadamente.
● Debe evitar tocar el interior y los botes del recipiente de orina.
● Debe cerrar inmediatamente el bote tras el llenado.
12.1. Procedimiento
Una vez tengamos la muestra de orina, la técnica a realizar será la siguiente:
1. Lavado higiénico de manos.
2. Colocación de guantes limpios.
3. Coger una tira reactiva y sumergirla en el recipiente, intentando no tocar el área
reactiva de la tira ni doblarla.
4. Comprobar que todas las áreas reactivas están humedecidas
5. Eliminar el exceso de orina pasando el lateral de la tira por el borde de la tira
6. Depositar la tira en una superficie plana y no absorbente.
7. Comparar el color de los resultados con la escala colorimétrica, una vez haya
pasado un minuto.
8. Si hay que analizar leucocitos, esperar de uno a dos minutos.
9. Una vez pasados dos minutos, los cambios de coloración no son fiables.

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13. HERIDAS
Se definen como la pérdida de solución de continuidad de un tejido o la separación de
las siguientes estructuras: piel, fascia, músculo, hueso, tendones, y vasos sanguíneos.
Consiste en un estado patológico en el cual los tejidos están separados entre sí y/o
destruidos que se asocia con una pérdida de sustancia y/o deterioro de la función.
13.1. Limpieza
1. Lavado higiénico de manos y colocación de guantes.
2. Colocar al paciente de la forma más cómoda posible que, a su vez, nos permita
abordar la herida con facilidad.
3. Si la herida ha sido curada previamente y tiene un apósito, retirar el apósito
humedeciéndolo primero para que sea más fácil su retirada.
4. Limpiar el lecho de la herida con suero salino al 0,9%. Esto sirve para retirar
restos de piel muerta, restos del apósito y exudado.
5. El lavado se debe realizar a chorro, desde dentro hacia fuera, es decir, de la
zona más limpia a la menos limpia.
6. Secado de la herida con gasas estériles.
7. Colocación de la medicación tópica indicada y/o del apósito de elección.
8. Retirar los guantes, lavarse las manos y registrar el proceso realizado.
13.2. Tipos de heridas
13.2.1. Según la integridad de la piel
○ Herida Abierta
Herida con solución de continuidad de la piel o de las mucosas, causada por un
traumatismo por objeto cortante o contusión. Por ejemplo, una herida por arma
blanca o por arma de fuego.
○ Herida Cerrada

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Herida sin solución de continuidad de la piel, causada por una contusión por
algún tipo de fuerza de torsión, tensión, desaceleración o por un objeto romo.
Por ejemplo, el desgarro de alguna víscera o una fractura de un hueso.
13.2.2. Según la gravedad de la lesión
● Herida Superficial
Se denomina herida superficial si sólo afecta a la epidermis, cuya causa es el
resultado de la fricción aplicada a la superficie cutánea. Serían heridas
superficiales una abrasión o una quemadura de primer grado, por ejemplo.
● Herida Penetrante
Heridas con pérdida de solución de continuidad de la epidermis, dermis y tejidos
u órganos más profundos. Por ejemplo, las heridas por arma de fuego o por
arma blanca.
13.2.3. Según el grado de contaminación
● Herida Limpia
Son aquellas no contaminadas, que no presentan inflamación y que no
presentan penetraciones en los sistemas respiratorio, genitourinario, digestivo,
etc. Se puede proceder a su cerrado sin problemas.
● Herida Limpia/ Contaminada
Están dentro de esta categoría las incisiones quirúrgicas con penetración
controlada, bajo condiciones de asepsia y donde hay penetración en una cavidad
corporal que contiene microorganismos en forma habitual como el aparato
respiratorio, genitourinario, digestivo, etc.En estas heridas no existe un nivel de
contaminación importante, y la probabilidad de infección se encuentra entre un 5-
10%. Se consideran heridas limpias/contaminadas:
■ Cirugías del tracto gastrointestinal, apéndice, vagina, orofaringe,
por ejemplo.

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■ Heridas o fracturas abiertas de menos de 4 horas sin recibir
antibióticos.
● Herida Contaminada
Se encuentran dentro de esta categoría las heridas accidentales, contaminadas
con material extraño. La probabilidad que tienen de infectarse va del 10 al 15%.
Son heridas recientes, accidentales y abiertas. También se consideran heridas
contaminadas:
○ Aquellas heridas quirúrgicas donde ha fallado la técnica quirúrgica estéril
○ Aquellas heridas que presentan un derrame abundante de contenido
gastrointestinal.
○ Las incisiones con inflamación no supurativa, fracturas y heridas que
lleven más de 4 horas de evolución también están dentro de esta
categoría.
● Herida Sucia
Se trata de heridas traumáticas de más de 4 horas de evolución, donde se
produce una retención de tejidos desvitalizados. La probabilidad de infección en
este tipo de heridas mayor del 25%. También se consideran heridas sucias:
■ Aquellas incisiones quirúrgicas que se producen sobre una
superficie infectada.
■ Heridas con perforación de vísceras.
■ Heridas que no cicatriza bien y en la que crecen organismos.

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13.3. Heridas infectadas
Los principales signos y síntomas que podemos encontrar en la herida si está infectada
son:
● Sangre
● Pus
● Inflamación de los bordes
● Coloración roja
● Calor
● Mal olor
● Dolor
● Sensación de pinchazos
Además, a nivel sistémico, una herida infectada provocará:
● Fiebre
● Malestar general
● Leucocitosis
● Taquicardia
● Demás signos comunes a cualquier infección.
13.3.1. Aumento de temperatura en las heridas quirúrgicas
Antes, durante o después de una intervención quirúrgica se puede producir un aumento
de la temperatura corporal, que puede deberse a una infección o no.
● Si dicho aumento de temperatura aparece en el postoperatorio inmediato o en la
etapa intraoperatoria puede deberse a:
● Una infección previa a la intervención quirúrgica.
● Una reacción a una transfusión sanguínea o a la medicación administrada
en la intervención.
● Manipulación durante la intervención de material contaminado.

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● Una hipertermia maligna si, después de la administración de la anestesia
general, el paciente también presenta contracciones musculares intensas.
● Si el aumento de temperatura se produce un día después de la intervención
podría deberse a una atelectasia, que es la afección más frecuente en estos
casos.
● Si el aumento de temperatura se produce entre las 24h y las 72 h después de la
intervención, puede deberse a una flebitis (por el uso de accesos venosos en
intervención) o a alguna complicación a nivel respiratorio.
● Si el aumento se produce después de 72 h de la intervención, se sospechará de
una TVP (trombosis venosa profunda) o de una infección, que puede ser de la
herida quirúrgica, urinaria, etc.
13.4. Cultivo de una herida
A la hora de obtener un cultivo de una herida se debe tener en cuenta lo siguiente:
● La muestra se debe obtener del lecho de la herida, no de restos limítrofes de la
misma.
● Es recomendable que la muestra se obtenga antes de cualquier tratamiento con
antibióticos.
● Es recomendable tomar muestras sólo en aquellas heridas que presenten signos
claros de infección.
● Se recomienda, de igual manera, obtener cultivos de aquellas heridas que no
mejoren o que empeoren después de un largo periodo de tiempo.
● Como todas las tomas de muestras para cultivo, debe ser una técnica estéril, por
lo que los guantes deben ser estériles.
● Antes de la toma de la muestra, limpiar la zona con suero fisiológico estéril para
evitar la contaminación de la misma.

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14. ELECTROCARDIOGRAMA
14.1. El electrocardiograma
El electrocardiograma mide la actividad eléctrica del corazón. Consta de 12
derivaciones se consigue con 10 electrodos que se colocarán en las siguientes
posiciones:
- Derivaciones precordiales:
1. V1: En el cuarto espacio intercostal a la derecha del esternón.
2. V2: En el cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón.
3. V3: Entre V2 y V4.
4. V4: En el quinto espacio intercostal en la línea medio-clavicular.
5. V5: En el quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior.
6. V6: En el quinto espacio intercostal en la línea media axilar.
- Derivaciones de los miembros:
1. R (Rojo): Muñeca derecha.
2. A (Amarillo): Muñeca izquierda.
3. N (Negro): Tobillo derecho.
4. V (Verde): Tobillo izquierdo
Si el paciente estuviera amputado se le colocaría el electrodo en el muñón de
amputación.
Antes de la colocación de los electrodos se retirará del paciente joyas u objetos que
puedan conducir la electricidad y se prepara la piel donde van a ir los electrodos
frotándola con una torunda con alcohol ya que mejora la conducción.
La actividad eléctrica del corazón se plasma en un papel milimetrado, que permite
medir la intensidad de los cambios cardíacos, en el eje vertical la intensidad (en
milivoltios) y en el eje horizontal, la duración de los mismos (en segundos).

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A nivel internacional se emplean las mismas técnicas de calibración y tamaño de la
cuadrícula del papel empleado para registrar las curvas electrocardiográficas.
Respecto al papel, cada cuadro pequeño mide 1 mm de ancho y cada cuadro grande, 5
mm de ancho.
La velocidad con la que el papel se mueve suele ser de 25 mm/s por lo que cada
cuadro pequeño equivaldría a 0.04 segundos y el cuadro grande 0.2 segundos. Para
esta velocidad, la altura de la onda se interpreta que 2 cuadros grandes, equivalen a
una diferencia de potencial de 1 mV.
14.2 Ondas y complejos del electrocardiograma
Onda P: Convexidad estrecha que aparece antes del complejo QRS. Corresponde a la
despolarización (contracción o sístole) auricular. No siempre existen ondas P y a veces
no se ven en todas las derivaciones.
Onda Q: Cuando la primera deflexión del complejo QRS es negativa (hacia abajo),
recibe el nombre de onda Q. No siempre existen.
Onda R: Cualquier deflexión hacia arriba del complejo QRS se llama R. Suele ir
precedida de la onda Q, aunque puede ser que la primera que aparece en el complejo
QRS si no hay onda Q (en este caso se llamaría complejo RS). Algunos trastornos
eléctricos ventriculares pueden expresarse con dos ondas R en el complejo QRS.
Onda S: Deflexión hacia abajo que aparece tras la onda R. Si no existe onda R, no
puede haber onda S y la deflexión hacia abajo sería una onda Q.
Onda T: Convexidad ancha que aparece tras el complejo QRS. Su significado
fisiológico corresponde con la repolarización (relajación o diástole) ventricular.
El complejo QRS corresponde a la despolarización (contracción o sístole) ventricular.

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15. PRESIÓN VENOSA CENTRAL
La presión venosa central es la existente en la vena cava o en la aurícula derecha,
reflejando la cantidad de sangre que regresa al corazón y la capacidad de éste para
bombearla hacia el sistema arterial, es decir, determina la precarga ventricular.
Los valores normales son de 4-10 cm de H2O en vena cava.
Para poder medirla necesitaremos:
1. Un catéter previamente colocado en la aurícula derecha.
2. Pie de gotero.
3. Suero fisiológico y sistema de suero.
4. Sistema de presión venosa central.
5. Escala graduada.
15.1 Técnica:
1. Colocar al paciente en decúbito supino.
2. Comprobar la permeabilidad de la vía central, cerrar las vías de medicación.
3. Conectar el sistema de presión venosa central al suero salino y purgar
cuidadosamente el sistema, evitando presencia de burbujas.
4. Localizar y marcar el punto 0 del paciente a nivel de aurícula derecha, en la
línea media axilar, aproximadamente en el 4º espacio intercostal derecho.
5. Girar la llave de tres pasos, de modo que se llene la columna graduada de suero
fisiológico hasta 15 - 20 cm.
6. Girar la llave de tres pasos, de modo que la columna quede comunicada con el
catéter del paciente, aislando el suero.
7. Esperar a que la columna de líquido en la escala graduada descienda hasta el
momento en que oscile ligeramente y detenga su descenso. Este valor es el que

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se registra como PVC. La lectura debe hacerse durante la espiración, porque la
presión intratorácica es menor en este momento.
8. Realizada la lectura, cerrar la comunicación con la columna y conectar al catéter
con el sistema de goteo.
9. Registrar la medición y resultados obtenidos en la gráfica.

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16. NUTRICIÓN ENTERAL
La nutrición enteral es aquella nutrición que se lleva a cabo a través de una sonda,
mediante la que se suministran elementos nutritivos.
Los pacientes que reciben nutrición enteral deben cumplir una serie de requisitos:
● No tienen capacidad para alimentarse por vía oral.
● Deben poseer un peristaltismo intestinal normal.
● Su aparato digestivo debe ser capaz de absorber y digerir los alimentos que se
le suministren.
16.1. Tipos de sondas nasoentéricas
Son las utilizadas en el sondaje no quirúrgico o nasoentérico. Son:
1. ƒ Nasogástricas: el extremo distal está colocado en el estómago. Por ejemplo:
Levin
2. ƒ Nasoduodenal: el extremo distal está en el duodeno. Miller-abbott
3. ƒ Nasoyeyunal: el extremo se encuentra en el yeyuno.
Las nasogástricas suelen medir entre 76 y 125 cm de longitud. Las nasoduodenales y
yeyunales miden entre 91 y 300 cm. y en su extremo tienen un lastre normalmente de
tungsteno para ayudar a la sonda a que alcance el intestino mediante los movimientos
peristálticos. En caso de poseer balón, este se insuflará después de comprobar por
radiografía o mediante aspiración que hemos pasado el antro pilórico.
El material necesario a la hora de realizar la técnica de inserción de una sonda
nasoentérica es:
● Sonda digestiva y repuesto.
● Guantes estériles.

76
● Jeringa de 20-50 cc.
● Lubricante hidrosoluble.
● Batea para vómitos y secreciones.
● Gasas.
● Vaso de agua y pajita para aspirar.
● Fonendoscopio.
● Esparadrapo hipoalergénico (de bajo riesgo de producir reacciones alérgicas o
de
● sensibilidad).
16.2. Procedimiento:
- Informar al enfermo la técnica que vamos a realizar y las posibles molestias así como
preguntarle si ya ha sido sondado alguna vez y si hubo algún inconveniente.
- Retirar la prótesis dentaria si la tuviese.
- Limpiar la boca y conductos nasales.
- Medir la longitud de la sonda y señalar ésta. Se estima que la longitud de la sonda
debe ser igual a la distancia en cm entre la parte inferior del hueso esternón, la punta
de la nariz y la oreja más un par de cms más, aproximadamente.
- Colocar al paciente sentado y si no se pudiera incorporar la cama a 45º.
- Si el paciente no colaborase se le colocará de lado o con la cabeza flexionada hacia
delante.
- La sonda se introduce por la fosa nasal y se pide al paciente que trague o beba unos
sorbos de agua
- Hacemos progresar la sonda poco a poco sin maniobras violentas hasta la señal
marcada.
-Miramos la faringe y comprobamos que la sonda está recta.
- Comprobar la situación del extremo de la sonda, bien inyectando aire a través de ella
y auscultando con el fonendoscopio aplicado en la zona gástrica, o bien aspirando

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suavemente para comprobar la salida de jugo gástrico. Si la sonda es radiopaca se
podrá verificar su posición mediante radiografía simple de abdomen.
- Si la sonda es nasoduodenal o nasoyeyunal, introducir más longitud de la misma. La
tarea será más fácil si el paciente se coloca acostado sobre el lado derecho; los
mismos movimientos intestinales se encargarán de que la sonda avance hasta su
destino.
- Limpiar con alcohol la piel de la nariz y fijar la sonda con esparadrapo hipoalérgico.
- Dejar transcurrir 1 ó 2 horas antes de comenzar la infusión de la dieta con el fin de
que desaparezcan las náuseas que habrán aparecido al colocar la sonda.
16.3. Formas de administración de la dieta enteral
● Intermitente
Es la más parecida a los horarios de una dieta habitual, pues se espacian las
tomas. Se puede realizar mediante:
1. Bolo: introducción de la fórmula por la sonda mediante una jeringa de
gran volumen (50 ml).
2. Gravedad: Se usa un sistema de goteo parecido al de la sueroterapia.
3. Bomba: Igual que la anterior pero ésta regula exactamente la velocidad
de administración de la dieta.
● Continua
Se usa una bomba de infusión para administrar la dieta con un ritmo de infusión
lento (40 – 150 ml/h) de manera continua durante las 24h del día o dejando unas
horas de descanso durante la noche.
16.4. Precauciones en la nutrición enteral
● ƒ Mantener al paciente en ángulo de 30 - 45º mientras se administra la fórmula.

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