Infections urinairesnosocomiales de l’adulte     Docteur L. AaronService de médecine interne    Hôpital de Bourges
Cas clinique I MrH., 67 ans ATCD :  – adénocarcinome prostatique    => sonde à demeure fièvre 39° avec frissons Consti...
Cas clinique II NFS : GB 15.000, Hb 11 g CRP : 320 mg/l Hémoc : positive à E. Coli ECBU : leucocyturie : > 106 , E Col...
Cas clinique III Antibiogramme     :  – hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S  – ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R TDM...
Cas clinique III Antibiogramme    :  – hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S  – ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R TDM ...
Introduction « les infections urinaires nosocomiales IUN » L’arbre    urinaire est normalement stérile.   – sauf derniers...
Définitions Mauvais intitulés du terme « infections urinaires » : Regroupe abusivement :   – Colonisation urinaire : pré...
Colonisation urinaire             Bactériurie asymptomatique Présence d’un (ou de plusieurs) micro-  organisme(s) dans l’...
Infection urinaire Agressiondu tissu par un (ou plusieurs) micro-  organisme ⇒ réponse inflammatoire et symptômes :  – Au...
Nosocomiale Acquise  dans une structure de soins ou d’une  manière plus générale reliée à la prise en charge  du patient....
Mode de contamination :                 sonde urinaire   Lors de la mise en place de la sonde urinaire   Par voie endolu...
Facteurs favorisants :                 sonde urinaire Altérations       des moyens de défense vésicale :          Par ac...
Autres mode de contamination          nosoconiale Plus   rare, mais de mécanisme similaire :  – Après cystoscopie et autr...
Bactériurie et sonde urinaire   En diminution avec les systèmes clos.           Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et ...
Bactériurie et sonde urinaire   En diminution avec les systèmes clos.           Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et ...
Selon les centres : Centresde Long Séjour et de rééducation  neurologique :  – Taux d’IUN élevé et réservoir de BMR. En ...
Diagnostic bactériologique : BU Intérêt :   – Possible au lit du patient.   – Valeur prédictive négative forte. Inutile ...
Diagnostic bactériologique : ECBU Leucocyturie :  – Pas d’intérêt chez le patient sondé. Bactériurie:  – Bactériurie/can...
Qui traiter ?          Colonisation urinaire NON       ∀ sondage, diabétique, âgé ou vessie neurologique... Oui   (peut...
Qui traiter ?                Infection urinaire Toutes les infections urinaires justifient d’un  traitement.  – Que les s...
Mesures urologiques Lever  l’obstacle urinaire. Lutter contre le résidu vésical. Diurèse quotidienne d’1,5 litre (sans ...
Que faire de la sonde urinaire ? La  retirer (+++) ou la changer lorsque le drainage  est indispensable. Le moment du re...
Choix raisonné de l’antibiothérapie ATBdifférée, adaptée et reposant sur les données de l’ATBgramme (sauf urgence) :    ...
Durée du traitement Fonction   du site de l’infection.  – Les infections urinaires sans atteinte parenchymateuse,    avec...
Candiduries nosocomiales Pas de traitement antifongique systématique des  colonisations à Candida sp.   – Sauf situations...
Prévention (pour tous) Limitée les indications et durée du sondage vésical à  demeure. Désinfection des mains par fricti...
Prévention (sonde urinaire) Système   clos. Pose asepsique des sondes à demeure. Toilette quotidienne avec savon doux m...
Conclusion Souvent  asymptomatique : colonisation (> 75 %). Sur-mortalité reflète seulement les co-morbidités  associées...
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2005 Infections urinaires nosocomiales de l’adulte

  1. 1. Infections urinairesnosocomiales de l’adulte Docteur L. AaronService de médecine interne Hôpital de Bourges
  2. 2. Cas clinique I MrH., 67 ans ATCD : – adénocarcinome prostatique => sonde à demeure fièvre 39° avec frissons Constipation, douleur fosse iliaque gauche urine « sale » : BU : leuco +++, nitrite +++
  3. 3. Cas clinique II NFS : GB 15.000, Hb 11 g CRP : 320 mg/l Hémoc : positive à E. Coli ECBU : leucocyturie : > 106 , E Coli : 10 3 Conclusion : septicémie sur sonde ?
  4. 4. Cas clinique III Antibiogramme : – hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S – ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R TDM abdo : abcès péricolique gauche, diverticulite, péritoine inflammatoire Conclusion :?
  5. 5. Cas clinique III Antibiogramme : – hemoc : Ampi S, aminoside S, FQ S – ECBU : Ampi R, C3G R, aminoside S, FQ R TDM abdo : abcès péricolique gauche, diverticulite, péritoine inflammatoire Conclusion : sigmoidïte et colonisation SU
  6. 6. Introduction « les infections urinaires nosocomiales IUN » L’arbre urinaire est normalement stérile. – sauf derniers cm. de l ’urètre distal. IUN : 40% des infections nosocomiales.  1° rang des infections acquises à l’hôpital  Enorme problème financier.  1° cause : sonde urinaire à demeure Souvent sans gravité clinique. Prévention le plus souvent facile, mais peu respectée...
  7. 7. Définitions Mauvais intitulés du terme « infections urinaires » : Regroupe abusivement : – Colonisation urinaire : présence de bactérie sans réaction inflammatoire :  Communautaire  Nosocomiale – Infection : de la paroi de l’arbre urinaire, du parenchyme rénal et des glandes (prostate…) :  Communautaire  Nosocomiale
  8. 8. Colonisation urinaire Bactériurie asymptomatique Présence d’un (ou de plusieurs) micro- organisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne génère par lui-même d’inflammation et de manifestation clinique. Non rattaché à une notion de seuil (ufc/ml).
  9. 9. Infection urinaire Agressiondu tissu par un (ou plusieurs) micro- organisme ⇒ réponse inflammatoire et symptômes : – Au moins un des signes suivants :  Fièvre (> 38°C)  Impériosités mictionnelles, pollakiurie  Brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en l’absence d’autre cause infectieuse + Uro-culture positive.
  10. 10. Nosocomiale Acquise dans une structure de soins ou d’une manière plus générale reliée à la prise en charge du patient. Origine endogène dans les 2/3 des cas : – Flore intestinale, génitale ou cutanée du patient
  11. 11. Mode de contamination : sonde urinaire Lors de la mise en place de la sonde urinaire Par voie endoluminale (+)  Jadis dominante avec les « systèmes ouverts », possible si violation du système clos. Par voie extraluminale ou périuréthrale (+++)  Par capillarité dans le fin film muqueux contigu à la surface externe de la sonde.⇒ Rôle du Manuportage (par le personnel, patient, famille) :  Facteur certain de diffusion de bactéries nosocomomiales, parfois multirésistantes. Par voie lymphatique ou hématogène (+/-)
  12. 12. Facteurs favorisants : sonde urinaire Altérations des moyens de défense vésicale :  Par action mécanique sur l’endothélium et la couche de mucopolysaccharides acides. Perturbation du flux urinaire :  Avec présence quasi constante d’un résidu. Production d’un biofilm bactérien extra-luminal :  Soustrait les bactéries de l’action des défenses immunitaires et des antibiotiques. ⇒ Colonisation de la sonde et des urines.
  13. 13. Autres mode de contamination nosoconiale Plus rare, mais de mécanisme similaire : – Après cystoscopie et autres manœuvres intra-vésicales. – Sur cathéter sus-pubien. – Sur étui pénien. – Après lithotritie extra-corporelle. – Post biopsie de prostate. – …
  14. 14. Bactériurie et sonde urinaire En diminution avec les systèmes clos.  Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %. Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour de sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de sondage. ⇒ INELUCTABLE
  15. 15. Bactériurie et sonde urinaire En diminution avec les systèmes clos.  Etude 1996 et 2001 en France : 2,8 % et 2,6 %. Incidence variant selon les situations de 3 à 10 % par jour de sondage => Risque cumulé de 100 % après 30 jours de sondage. ⇒ INELUCTABLE Mais > 75 % bactériurie asymptomatique.
  16. 16. Selon les centres : Centresde Long Séjour et de rééducation neurologique : – Taux d’IUN élevé et réservoir de BMR. En chirurgie, – Après chirurgie urologique surtout. – En diminution avec contrôle de la stérilité pré- opératoire et antibioprophylaxie raisonnée.
  17. 17. Diagnostic bactériologique : BU Intérêt : – Possible au lit du patient. – Valeur prédictive négative forte. Inutile pour le dépistage d’une bactériurie chez un patient porteur de sonde (+++).
  18. 18. Diagnostic bactériologique : ECBU Leucocyturie : – Pas d’intérêt chez le patient sondé. Bactériurie: – Bactériurie/candidurie significative si > 103 ufc/ml  Sous respect strict des conditions de prélèvement, de transport et d’analyse des urines.  ↑↑↑ disparité : E. coli (+++), Staphylococcus , Pseudomonas , Entérocoques, Levures …  Plus souvent porteuse de résistance, voire multiR.
  19. 19. Qui traiter ? Colonisation urinaire NON  ∀ sondage, diabétique, âgé ou vessie neurologique... Oui (peut être)...si facteur de risque de morbi- mortalité – Neutropéniques ou immunodéprimés (+++) – Femmes enceintes (+++) – En situation pré-opératoire : CHV et explorations uro. (+++) – Mise en place de prothèses (+/-) – Epidémie à bactérie multi- résistante dans une unité hospitalière, en concertation avec le CLIN (+). – Patient porteur d’une prothèse articulaire, vasculaire ou cardiaque lors de manœuvres invasives (?)
  20. 20. Qui traiter ? Infection urinaire Toutes les infections urinaires justifient d’un traitement. – Que les sujets soient porteurs ou non d’une sonde urinaire.
  21. 21. Mesures urologiques Lever l’obstacle urinaire. Lutter contre le résidu vésical. Diurèse quotidienne d’1,5 litre (sans plus).
  22. 22. Que faire de la sonde urinaire ? La retirer (+++) ou la changer lorsque le drainage est indispensable. Le moment du retrait ou du changement de la sonde / au début des ATB : ??? Dans le cas des vessies neurologiques et/ou distendues : – Préférer le sondage intermittent. Interdire les irrigations - lavages sur sonde.
  23. 23. Choix raisonné de l’antibiothérapie ATBdifférée, adaptée et reposant sur les données de l’ATBgramme (sauf urgence) :  Nature du microorganisme(s) et sa sensibilité aux ATB.  Spectre le plus étroit possible.  Eviter l’induction de résistante.  Adapté aux patients, ATCD, allergie…  Bonne diffusion urinaire.  Associations si : – Signes de gravité (choc septique). – Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens ou Acinetobacter baumanii), en limitant à la période initiale.
  24. 24. Durée du traitement Fonction du site de l’infection. – Les infections urinaires sans atteinte parenchymateuse, avec ou sans sonde urinaire : ≤ 7 jours. – Pyélonéphrite, orchi-épididymite : 10-14 jours. – Prostatite aiguë : > 3 semaines.
  25. 25. Candiduries nosocomiales Pas de traitement antifongique systématique des colonisations à Candida sp. – Sauf situations à risque de morta/morbidité. Préférer : – Remplacement ou l’ablation de la sonde. – Interrompre les antibiothérapies inutiles. Attention: candidurie peut refléter une candidose disséminée (réanimation, autre(s) site(s) positif(s).
  26. 26. Prévention (pour tous) Limitée les indications et durée du sondage vésical à demeure. Désinfection des mains par friction hydroalcoolique. Proscrire le port permanent de gants non stériles sans changement entre les malades.
  27. 27. Prévention (sonde urinaire) Système clos. Pose asepsique des sondes à demeure. Toilette quotidienne avec savon doux médical. Sac de recueil des urines en position déclive. Changement programmé non préconisé. Préférer les alternatives aux sondages à demeure : – Sondage intermittent. – Etui pénien…
  28. 28. Conclusion Souvent asymptomatique : colonisation (> 75 %). Sur-mortalité reflète seulement les co-morbidités associées. ATB différée, adaptée et reposant sur les données de l’ATBgramme (sauf urgence). Gravité médical : – Réservoir microbien (souvent résistant) qu’elle constitue. – Participation au développement des résistantes.

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