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L’hépatite virale C
        Site web: www.aqodad.ma


 Service d’Hépato-Gastroentérologie
          CHU Hassan II-Fès


                                  Le 28-04-2012
                                                  1
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
  Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
  C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?

                                                                  2
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
  Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
  C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?

                                                                  3
Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?



• Infection chronique par le VHC: 3% de la
  population mondiale (130 à 210 millions).
• Prévalence variable d’un pays à l’autre
• Au Maroc: 1 à 2.4%




                                       WHO.wkly epidemiol Rec
                                                                4
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
  Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
  C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?

                                                                  5
HISTOIRE NATURELLE: VHC


                      Guérison spontanée            Forme minime

            15%
                                          25%
                                                                          3%/an
             85%                           75%           20%
HVC aigue           Infection chronique           HCA*         cirrhose      CHC



                                 exceptionnelle
                                                    Clearance spontanée


  VHC                                                          CHC
                               20 à 30 ans
                                                                             6
     *HCA: hépatite chronique active
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
  Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
  C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?

                                                                  7
Les facteurs de risque de transmission de l’infection
                     virale C :

Les facteurs de risque de transmission du virus de l'hépatite
   C au Maroc sont :
- La transmission nosocomiale : soins dentaires, injections
   parentérales…
- La transfusion sanguine avant 1994
- La toxicomanie : rare




                                                                8
Facteurs de risque du VHC: Maroc (N:552)




                                       9
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
  Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
  C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?

                                                              10
Présentation clinique

Le plus souvent asymptomatique

        Hépatite aigue

     hépatites chroniques

   Cirrhose et complications

Manifestations extrahépatiques   11
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
  Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
  C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?

                                                              12
Comment évaluer un patient infecté par le virus
          de l’Hépatite C (VHC)?
• Évaluation clinique:
   – Symptômes: hépatique, extra-hépatique
   – Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP
• Évaluation biologique:
   – hypersplénisme (thrombopénie).
   – Insuffisance hépatocellulaire: TP bas, hypoalbuminemie.
   – Hépatopathie chronique : Cytolyse,
     hypergammaglobulinemie
• Évaluation virologique:
   – ARN VHC par PCR (charge virale)
   – Génotype du VHC si ARN +
• Évaluation radiologique:
   – échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP .    13
Comment évaluer un patient infecté par le virus
          de l’Hépatite C (VHC)?
• Évaluation clinique:
   – Symptômes: hépatique, extra-hépatique
   – Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP
• Évaluation biologique:
   – hypersplénisme (thrombopénie).
  Évaluer la fibrose hépatique:TP bas, hypoalbuminemie.
   – Insuffisance hépatocellulaire:
  retentissementchronique : Cytolyse, le VHC sur le foie
   – Hépatopathie de l’infection par
     hypergammaglobulinemie
• Évaluation virologique:
   – ARN VHC par PCR (charge virale)
   – Génotype du VHC si ARN +
• Évaluation radiologique:
   – échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP .   14
Quel est le bilan minimum à demander devant
                  des Ac anti VHC+?
•   Hémogramme: NFS-pq
•   Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bil T et conjuguée
•   Electrophorèse des protéines.
•   Taux de prothrombine
•   Créatinine sanguine, glycemie.
•   ARN du VHC, génotypage du VHC
•   AgHBs, Ac AntiHBc, Ac anti-HBs
•   Echographie abdominale




                                                                15
Évaluation de la fibrose hépatique


Moyen invasif:
*Ponction biopsie hépatique




Moyens non invasifs:
biologie (Fibrotest*); Fibroscan*


                                         16
Ponction biopsie hépatique (PBH):
               score de METAVIR
•   F0: pas de fibrose
•   F1: fibrose minime
•   F2: fibrose modérée
•   F3: fibrose sévère
•   F4: cirrhose




                                           17
FibroTest®

• Evaluation du degré de fibrose.

• Combinaison de 5 marqueurs
  sanguins:

   Alpha2 macroglobuline
   Haptoglobine
   Apolipoprotéine A1
   Bilirubine
   GGT




                                                                   18
                            Poynard, Clin Chem 2004; 50:1344-55.
FibroScan®
  Plus le foie est dur, plus la fibrose est importante.

• Quantification de la fibrose hépatique, par mesure d’élasticité,

• cette élasticité s’exprime en Kilo Pascal (kPa).




                                                                 19
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
  Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
  C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?

                                                              20
Pourquoi traiter?

     Eradication du VHC (RVS*)

     Régression ou stabilisation histologique

     Prévenir la cirrhose et ses complications




RVS: réponse virale soutenue:
ARN VHC toujours négatif 6 mois après l’arrêt du TRT.   21
Évaluation pré-thérapeutique

virus      Génotype
           Charge virale



Hôte       État du foie
           Manifestation extrahépatique
           comorbidités
           Compliance


                                          22
Le traitement standard de l’HVC

• Interferon pegylé : une injection sous cutanée par semaine:

   – Interferon pegylé alpha 2 a (pegasys): 180 µg/sem

   – Ou interferon pegylé alpha 2b: viraferon peg: 1,5µg/sem

• Et ribavirine (voie orale): 13-15 mg/kg

• Durée: 24 à 48 semaines (en fonction du génotype)




                                                Consensus France 2002
                                                                        23
1,2




      24
Indications du traitement: génotype 1
               (interferon peg + ribavirine)



            Eradication du VHC: 45 à 56%


          Évaluation de la fibrose hépatique

                                         ?
                               <F2: absence de fibrose ou
                               Fibrose minime
fibrose modérée à sévère:
F2 à F4(score de METAVIR)      - signes extra-hépatiques
                               - motivation du patient
                                         Consensus France 2002   25
Indications de traitement: génotype 2,3
       (Interferon peg + ribavirine)



         Eradication du VHC: 80 à 90%




l’évaluation de la fibrose hépatique: optionnelle




                                         Consensus France 2002
                                                                 26
La durée de la négativité de l’ARN VHC sous traitement
 antiviral: facteur déterminant de la réponse virologique
soutenue (RVS)




                                                            27
Quelques définitions
• Réponse virologique rapide (RVR): ARN VHC négatif à la
  semaine 4 du traitement antiviral C
• Réponse virologique précoce complète (RVPc): ARN VHC
  négatif à la semaine 12
• Réponse virologique précoce partielle (RVPp): ARN VHC
  positif à la semaine 12, mais à diminuer de plus de 2 log
• Réponse virologique en fin du TRT (RVFT): ARN VHC
  négatif en fin du TRT
• Réponse virologique soutenue (RVS): ARN VHC toujours
  négatif 6 mois après l’arrêt du TRT.
• Rechute: RVFT mais ARN VHC positif après l’arrêt du TRT
• La non réponse: absence de diminution de la charge virale de
  plus de 2 log à S12, ou absence de négativation de la charge
  virale à S24,
                                                                 28
Qui traiter en 2012?
• Tous les patients naïfs de traitement atteints d'une maladie
  chronique du foie compensée liée au VHC qui sont prêts à être
  traités et n'ont pas de contre-indication à l'IFN pégylé-
  ribavirine.
• Le traitement devrait être initié chez les patients à un stade
  avancé de fibrose ( F3-F4),
• et fortement envisagé chez les patients avec fibrose modéré
  (F2).
• Le traitement pourrait être discuté chez les patients présentant
  une maladie hépatique légère, en particulier avec une infection
  ancienne,
• en tenant également compte la perspective de nouveaux
  médicaments et l'espérance de vie du patient.
                                                  EASL juin 2011     29
Quelles sont les Facteurs prédictifs de RVS
    (réponse virologique soutenue)?

•     Age <40 ans
•     Poids<75Kg
•     Absence de fibrose sévère
•     Génotype non 1
•     Faible charge virale
•     Réponse virologique rapide
•     Terrain génétique du malade *: IL28B (CC>TT)
    *Ge D et al. Genetic variation predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance.
    Nature. 2009;461:399-401.
                                                                                             30
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
  Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
  C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?

                                                              31
Comment traiter en 2012?
• Interferon-peg + ribavirine.
• Durée: 12 semaines à 72 semaines
 (en fonction de génotype et la réponse
   virologique durant le traitement )




                                  EASL juin 2011   32
Traitement des patients infectés par le
                        génotype1

ARN VHC
semaine     0          4                          12                            24

                   -       +                   + et baisse         stop
                                               Moins de 2log

                                               + et baisse                        +
                                               plus de 2log

                                                    -                             -



             *24 semaine s                     48 semaine s               72 semaine s


* Si Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique          EASL juin 2011     33
Traitement des patients infectés par le
                         génotype2,3

  ARN VHC
  semaine     0          4                          12                            24

                     -       +                   + et baisse            stop
                                                 moins de 2log

                                                 + et baisse                       +
                                                 plus de 2log

                                                      -                            -



12-16 semaines*      24 semaines                          48 semaines


  * Si Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique          EASL juin 2011    34
35
Traitement du génotype 1
                               La trithérapie
                        Étude ADVANCE - Telaprevir
                                     p < 0,0001
               100                          p < 0,0001
                              75
               80                          69
     RVS (%)




               60                                        44                   T12PR
                                                                              T8PR
               40                                                             PR

               20

                0
                n/N =      271/363      250/364     158/361

T12PR: Telaprivir 12 semaines + Peg INF et Ribavirine 24 à 48 sem
T8PR: Telaprivir 8 semaines + Peg INF et Ribavirine 24 à 48 sem
PR: Peg INF et Ribavirine 48 semaines                             Jacobson   NEJM 2011
                                                                                    36
Traitement du génotype 1
                     La trithérapie
               Étude SPRINT 2 - Boceprevir

        100
                       p < 0,0001
         80    p < 0,0001
                                67            68
         60
% RVS




              40
         40

         20


         0
              48 PR          BOC RGT     BOC/PR48
                                                           37
                                       Poordad NEJM 2011
Traitement du génotype 1
              La trithérapie>bithérapie

       Patients naïfs de traitement anti-VHC


RVS = 70-80% : + 25 à 30 % / traitement par « bithérapie »



             AMM:
             USA Mai 2011
             Europe septembre 2011



                                                             38
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au
  Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
  C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?

                                                              39
Comment prévenir l’infection par le VHC?


• Pas de vaccin!

• éviter la contamination de nouveaux malades:

   – respect des règles universelles d’hygiène

   – Dépistage et traitement précoce des malades

   – Déclaration et suivi des accidents d’exposition au sang


                                                               40
SUJETS A DEPISTER


Donneurs du sang, d’organes ou de tissu
Transfusion avant 1994
Hémodialysés
Hémophiles
Enfant de mère HCV +, partenaire sexuel
Toxicomanes IV
Patients VIH+ ou Ag HBs+


                                          41
Plan
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  Maroc?
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• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite
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• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?

                                                              42
Quelles sont les perspectives?

• Vaccin
• Nouvelles molécules thérapeutiques




                                       43
Les étapes du cycle du VHC




                             44
45
Les nouvelles molécules en cours d’etude: Phase II/III

HCV Inhibitors                    Drug                          Phase
NS3/4A protease inhibitors

                                     BI 201335                  III
                                     TMC435                     III
                                     R7227 (Danoprevir)          II
                                     Vaniprevir (MK-7009)        II
                                     ABT 450                     II

NS5B polymerase (RdRp) inhibitors
 Nucleos(t)ide analogue             R7128 (RO5024048)           II
                                     IDX184                      II
                                     PSI-7977                    II
                                     RG7128 (Mericitabine)       II
 Nonnucleos(t)ide                   Filibuvir (PF-00868554)     II
                                     ANA598                      II
                                     GS 9190                     II
                                     ABT-333                     II
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                                     BMS-790052                  II

                                                                        46
Les perspectives: résultats du traitement
                                                                                                   100%?

                                                                                       80 %
60%                                                                    56%


50%
                                           41%
                                                         39%
40%


30%


20%                         16%


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                                                                                                  2015-2020
      INF 6mois   1989   INF 12mois   INF+ Ribavirine   INF PEG      INF PEG +      Trithérapie
                            1994           1998           2000    Ribavirine 2001
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                                                                                                    47
Principales références
•   EASL 2011
•   AASLD 2009
•   AASLD 2011
•   Site web: AFEF
•   Site web: SNFGE
•   Site web: CCO hepatitis
•   Site web: Hépatonews

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L’hépatite virale c chronique 2012

  • 1. L’hépatite virale C Site web: www.aqodad.ma Service d’Hépato-Gastroentérologie CHU Hassan II-Fès Le 28-04-2012 1
  • 2. Plan • Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc? • Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC? • Quelles sont les modes de transmission de l’HVC? • Quelle est la présentation clinique de l’HVC? • Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)? • Qui traiter ? • Comment traiter? • Peut-on prévenir l’infection par le VHC? • Quelles sont les perspectives? 2
  • 3. Plan • Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc? • Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC? • Quelles sont les modes de transmission de l’HVC? • Quelle est la présentation clinique de l’HVC? • Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)? • Qui traiter ? • Comment traiter? • Peut-on prévenir l’infection par le VHC? • Quelles sont les perspectives? 3
  • 4. Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc? • Infection chronique par le VHC: 3% de la population mondiale (130 à 210 millions). • Prévalence variable d’un pays à l’autre • Au Maroc: 1 à 2.4% WHO.wkly epidemiol Rec 4
  • 5. Plan • Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc? • Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC? • Quelles sont les modes de transmission de l’HVC? • Quelle est la présentation clinique de l’HVC? • Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)? • Qui traiter ? • Comment traiter? • Peut-on prévenir l’infection par le VHC? • Quelles sont les perspectives? 5
  • 6. HISTOIRE NATURELLE: VHC Guérison spontanée Forme minime 15% 25% 3%/an 85% 75% 20% HVC aigue Infection chronique HCA* cirrhose CHC exceptionnelle Clearance spontanée VHC CHC 20 à 30 ans 6 *HCA: hépatite chronique active
  • 7. Plan • Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc? • Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC? • Quelles sont les modes de transmission de l’HVC? • Quelle est la présentation clinique de l’HVC? • Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)? • Qui traiter ? • Comment traiter? • Peut-on prévenir l’infection par le VHC? • Quelles sont les perspectives? 7
  • 8. Les facteurs de risque de transmission de l’infection virale C : Les facteurs de risque de transmission du virus de l'hépatite C au Maroc sont : - La transmission nosocomiale : soins dentaires, injections parentérales… - La transfusion sanguine avant 1994 - La toxicomanie : rare 8
  • 9. Facteurs de risque du VHC: Maroc (N:552) 9
  • 10. Plan • Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc? • Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC? • Quelles sont les modes de transmission de l’HVC? • Quelle est la présentation clinique de l’HVC? • Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)? • Qui traiter ? • Comment traiter? • Peut-on prévenir l’infection par le VHC? • Quelles sont les perspectives? 10
  • 11. Présentation clinique Le plus souvent asymptomatique Hépatite aigue hépatites chroniques Cirrhose et complications Manifestations extrahépatiques 11
  • 12. Plan • Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc? • Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC? • Quelles sont les modes de transmission de l’HVC? • Quelle est la présentation clinique de l’HVC? • Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)? • Qui traiter ? • Comment traiter? • Peut-on prévenir l’infection par le VHC? • Quelles sont les perspectives? 12
  • 13. Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)? • Évaluation clinique: – Symptômes: hépatique, extra-hépatique – Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP • Évaluation biologique: – hypersplénisme (thrombopénie). – Insuffisance hépatocellulaire: TP bas, hypoalbuminemie. – Hépatopathie chronique : Cytolyse, hypergammaglobulinemie • Évaluation virologique: – ARN VHC par PCR (charge virale) – Génotype du VHC si ARN + • Évaluation radiologique: – échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP . 13
  • 14. Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)? • Évaluation clinique: – Symptômes: hépatique, extra-hépatique – Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP • Évaluation biologique: – hypersplénisme (thrombopénie). Évaluer la fibrose hépatique:TP bas, hypoalbuminemie. – Insuffisance hépatocellulaire: retentissementchronique : Cytolyse, le VHC sur le foie – Hépatopathie de l’infection par hypergammaglobulinemie • Évaluation virologique: – ARN VHC par PCR (charge virale) – Génotype du VHC si ARN + • Évaluation radiologique: – échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP . 14
  • 15. Quel est le bilan minimum à demander devant des Ac anti VHC+? • Hémogramme: NFS-pq • Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bil T et conjuguée • Electrophorèse des protéines. • Taux de prothrombine • Créatinine sanguine, glycemie. • ARN du VHC, génotypage du VHC • AgHBs, Ac AntiHBc, Ac anti-HBs • Echographie abdominale 15
  • 16. Évaluation de la fibrose hépatique Moyen invasif: *Ponction biopsie hépatique Moyens non invasifs: biologie (Fibrotest*); Fibroscan* 16
  • 17. Ponction biopsie hépatique (PBH): score de METAVIR • F0: pas de fibrose • F1: fibrose minime • F2: fibrose modérée • F3: fibrose sévère • F4: cirrhose 17
  • 18. FibroTest® • Evaluation du degré de fibrose. • Combinaison de 5 marqueurs sanguins:  Alpha2 macroglobuline  Haptoglobine  Apolipoprotéine A1  Bilirubine  GGT 18 Poynard, Clin Chem 2004; 50:1344-55.
  • 19. FibroScan® Plus le foie est dur, plus la fibrose est importante. • Quantification de la fibrose hépatique, par mesure d’élasticité, • cette élasticité s’exprime en Kilo Pascal (kPa). 19
  • 20. Plan • Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc? • Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC? • Quelles sont les modes de transmission de l’HVC? • Quelle est la présentation clinique de l’HVC? • Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)? • Qui traiter ? • Comment traiter? • Peut-on prévenir l’infection par le VHC? • Quelles sont les perspectives? 20
  • 21. Pourquoi traiter? Eradication du VHC (RVS*) Régression ou stabilisation histologique Prévenir la cirrhose et ses complications RVS: réponse virale soutenue: ARN VHC toujours négatif 6 mois après l’arrêt du TRT. 21
  • 22. Évaluation pré-thérapeutique virus Génotype Charge virale Hôte État du foie Manifestation extrahépatique comorbidités Compliance 22
  • 23. Le traitement standard de l’HVC • Interferon pegylé : une injection sous cutanée par semaine: – Interferon pegylé alpha 2 a (pegasys): 180 µg/sem – Ou interferon pegylé alpha 2b: viraferon peg: 1,5µg/sem • Et ribavirine (voie orale): 13-15 mg/kg • Durée: 24 à 48 semaines (en fonction du génotype) Consensus France 2002 23
  • 24. 1,2 24
  • 25. Indications du traitement: génotype 1 (interferon peg + ribavirine) Eradication du VHC: 45 à 56% Évaluation de la fibrose hépatique ? <F2: absence de fibrose ou Fibrose minime fibrose modérée à sévère: F2 à F4(score de METAVIR) - signes extra-hépatiques - motivation du patient Consensus France 2002 25
  • 26. Indications de traitement: génotype 2,3 (Interferon peg + ribavirine) Eradication du VHC: 80 à 90% l’évaluation de la fibrose hépatique: optionnelle Consensus France 2002 26
  • 27. La durée de la négativité de l’ARN VHC sous traitement antiviral: facteur déterminant de la réponse virologique soutenue (RVS) 27
  • 28. Quelques définitions • Réponse virologique rapide (RVR): ARN VHC négatif à la semaine 4 du traitement antiviral C • Réponse virologique précoce complète (RVPc): ARN VHC négatif à la semaine 12 • Réponse virologique précoce partielle (RVPp): ARN VHC positif à la semaine 12, mais à diminuer de plus de 2 log • Réponse virologique en fin du TRT (RVFT): ARN VHC négatif en fin du TRT • Réponse virologique soutenue (RVS): ARN VHC toujours négatif 6 mois après l’arrêt du TRT. • Rechute: RVFT mais ARN VHC positif après l’arrêt du TRT • La non réponse: absence de diminution de la charge virale de plus de 2 log à S12, ou absence de négativation de la charge virale à S24, 28
  • 29. Qui traiter en 2012? • Tous les patients naïfs de traitement atteints d'une maladie chronique du foie compensée liée au VHC qui sont prêts à être traités et n'ont pas de contre-indication à l'IFN pégylé- ribavirine. • Le traitement devrait être initié chez les patients à un stade avancé de fibrose ( F3-F4), • et fortement envisagé chez les patients avec fibrose modéré (F2). • Le traitement pourrait être discuté chez les patients présentant une maladie hépatique légère, en particulier avec une infection ancienne, • en tenant également compte la perspective de nouveaux médicaments et l'espérance de vie du patient. EASL juin 2011 29
  • 30. Quelles sont les Facteurs prédictifs de RVS (réponse virologique soutenue)? • Age <40 ans • Poids<75Kg • Absence de fibrose sévère • Génotype non 1 • Faible charge virale • Réponse virologique rapide • Terrain génétique du malade *: IL28B (CC>TT) *Ge D et al. Genetic variation predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance. Nature. 2009;461:399-401. 30
  • 31. Plan • Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc? • Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC? • Quelles sont les modes de transmission de l’HVC? • Quelle est la présentation clinique de l’HVC? • Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)? • Qui traiter ? • Comment traiter? • Peut-on prévenir l’infection par le VHC? • Quelles sont les perspectives? 31
  • 32. Comment traiter en 2012? • Interferon-peg + ribavirine. • Durée: 12 semaines à 72 semaines (en fonction de génotype et la réponse virologique durant le traitement ) EASL juin 2011 32
  • 33. Traitement des patients infectés par le génotype1 ARN VHC semaine 0 4 12 24 - + + et baisse stop Moins de 2log + et baisse + plus de 2log - - *24 semaine s 48 semaine s 72 semaine s * Si Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique EASL juin 2011 33
  • 34. Traitement des patients infectés par le génotype2,3 ARN VHC semaine 0 4 12 24 - + + et baisse stop moins de 2log + et baisse + plus de 2log - - 12-16 semaines* 24 semaines 48 semaines * Si Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique EASL juin 2011 34
  • 35. 35
  • 36. Traitement du génotype 1 La trithérapie Étude ADVANCE - Telaprevir p < 0,0001 100 p < 0,0001 75 80 69 RVS (%) 60 44 T12PR T8PR 40 PR 20 0 n/N = 271/363 250/364 158/361 T12PR: Telaprivir 12 semaines + Peg INF et Ribavirine 24 à 48 sem T8PR: Telaprivir 8 semaines + Peg INF et Ribavirine 24 à 48 sem PR: Peg INF et Ribavirine 48 semaines Jacobson NEJM 2011 36
  • 37. Traitement du génotype 1 La trithérapie Étude SPRINT 2 - Boceprevir 100 p < 0,0001 80 p < 0,0001 67 68 60 % RVS 40 40 20 0 48 PR BOC RGT BOC/PR48 37 Poordad NEJM 2011
  • 38. Traitement du génotype 1 La trithérapie>bithérapie Patients naïfs de traitement anti-VHC RVS = 70-80% : + 25 à 30 % / traitement par « bithérapie » AMM: USA Mai 2011 Europe septembre 2011 38
  • 39. Plan • Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc? • Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC? • Quelles sont les modes de transmission de l’HVC? • Quelle est la présentation clinique de l’HVC? • Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)? • Qui traiter ? • Comment traiter? • Peut-on prévenir l’infection par le VHC? • Quelles sont les perspectives? 39
  • 40. Comment prévenir l’infection par le VHC? • Pas de vaccin! • éviter la contamination de nouveaux malades: – respect des règles universelles d’hygiène – Dépistage et traitement précoce des malades – Déclaration et suivi des accidents d’exposition au sang 40
  • 41. SUJETS A DEPISTER Donneurs du sang, d’organes ou de tissu Transfusion avant 1994 Hémodialysés Hémophiles Enfant de mère HCV +, partenaire sexuel Toxicomanes IV Patients VIH+ ou Ag HBs+ 41
  • 42. Plan • Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc? • Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC? • Quelles sont les modes de transmission de l’HVC? • Quelle est la présentation clinique de l’HVC? • Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)? • Qui traiter ? • Comment traiter? • Peut-on prévenir l’infection par le VHC? • Quelles sont les perspectives? 42
  • 43. Quelles sont les perspectives? • Vaccin • Nouvelles molécules thérapeutiques 43
  • 44. Les étapes du cycle du VHC 44
  • 45. 45
  • 46. Les nouvelles molécules en cours d’etude: Phase II/III HCV Inhibitors Drug Phase NS3/4A protease inhibitors  BI 201335 III  TMC435 III  R7227 (Danoprevir) II  Vaniprevir (MK-7009) II  ABT 450 II NS5B polymerase (RdRp) inhibitors  Nucleos(t)ide analogue  R7128 (RO5024048) II  IDX184 II  PSI-7977 II  RG7128 (Mericitabine) II  Nonnucleos(t)ide  Filibuvir (PF-00868554) II  ANA598 II  GS 9190 II  ABT-333 II NS5A inhibitors  BMS-790052 II 46
  • 47. Les perspectives: résultats du traitement 100%? 80 % 60% 56% 50% 41% 39% 40% 30% 20% 16% 10% 6% 0% 2015-2020 INF 6mois 1989 INF 12mois INF+ Ribavirine INF PEG INF PEG + Trithérapie 1994 1998 2000 Ribavirine 2001 Nouvelles 2011-2012 molécules 47
  • 48. Principales références • EASL 2011 • AASLD 2009 • AASLD 2011 • Site web: AFEF • Site web: SNFGE • Site web: CCO hepatitis • Site web: Hépatonews 48