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LES BRULURES CAUSTIQUES
DU TUBE DIGESTIF SUPÉRIEUR




                                 Pr B. ARBAOUI
                     Hépato-gastro-entérologie.
                                  CHU Tlemcen
                             FMC 01 Juin 2012
SOMMAIRE




           2
OBJECTIFS

    • Citer les différentes classes de caustiques et leurs mécanismes
1     d’action lésionnelles


    • Enumérer les signes de gravité dans les lésions caustiques de
2     l’œsophage et de l’estomac


    • Faire une évaluation des lésions digestives ,ORL et broncho-
3     pulmonaires d’origine caustiques


    • Préciser les indications du traitement en fonction des stades
4     lésionnels
INTRODUCTION
    • Les brulures caustiques oeso-gastriques représentent une urgence
                              oeso-
1     diagnostique et thérapeutique


    • Prise en charge médicochirurgicale en unité disposant d’endoscopies
2

    • Évolution le plus souvent bénigne, cependant les brûlures graves
3     peuvent engager le pronostic vital et fonctionnel



4   • Mortalité globale proche de 5-10%
DÉFINITION

              Produit caustique
Un produit est caustique, quand il détruit
par son action chimique ou physico chimique
   la structure des tissus organiques, avec
   lesquels, il entre en contact


 Brulures Caustiques du Tube Digestif
   Haut : Lésions tissulaires II aires à la
   prise accidentelle ou volontaire d’un
   produit caustique, intéressant le tractus
   digestif supérieur mais également la
   sphère ORL et l’arbre respiratoire
ÉPIDÉMIOLOGIE

Urgence médicochirurgicale
Incidence 2004 : 110/100 000 personnes par an (OMS) ;15 000/an en
France

Causes :
  - Enfants (30%) : Accidentelle, mortalité faible
   - Adultes : Autolyse (60 à 71 %), prédominance féminine (53 à 57% des cas)


Lésions bénignes : 75 % des cas

Taux de Mortalité : 4,8/100 000 par an (OMS 2004), 10 % de mortalité
immédiate pour les brûlures graves


                                          Les journées EPU Paris VII janvier 2005
                                          EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis
                                          E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
PRINCIPAUX CAUSTIQUES

Eau de javel           30%    Lésions bénignes.
                              Prédominance gastrique.
                              Odeur spéciale de l’haleine.
Soude(NAOH)            15%    Lésions bucco-pharyngées.
Décapfour,olivette            Lésions œsophagiennes grave.

Acide chlorhydrique    5%     + d’un verre impose une chirurgie en
(esprit de sel)               urgence.
Acide sulfurique       5%     Vapeurs irritantes
(batteries)                   Œsophage + estomac + pharynx.
                              Chirurgie en urgence.
Ammoniac               3%     Très caustique.
Potasse(KOH)           1%     Atteinte gastrique + œsophagienne
                              grave.
Produits caustiques et Physiopathologie 1:

                                          Bases
                                         PH >12

      Soude NaOH 15% : Déboucheurs de tuyaux, décapant, Destop
                             Potasse KOH 1%
  Ammoniac liquide 3% (décapants peinture, nettoyants pour sols) : volatile
                                 poumon
                                 Olivette



             Nécrose de liquéfaction et dissolution des protéines
                                                    /proteines
                   ( par saponification des lipides /proteines )
                                          (médiastin
            Diffusion pariétale profonde (médiastin ++ ,perforation )
                      Caractère visqueux :contact prolongé
                              œsophage>estomac
                              œsophage>estomac
                             Troubles metaboliques

                         Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009
                         Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.
Produits caustiques et Physiopathologie 2:
                           Acides forts
                                      pH < 2
        Ac.
        Ac. Chlorhydrique (esprit de sel ): détartrant WC,
 Ac.
 Ac. Sulfurique : électrolytes pour batterie, décapants métaux…
                 Ac.
                 Ac. Nitrique : décapants métaux…
             Ac.                  anti-        Rubigine)
             Ac. Fluorhydrique : anti-rouille (Rubigine)
             Ac.
             Ac. Oxalique, phosphorique : décapants


  Nécrose de coagulation par dénaturation des protéines
                      Viscosité faible
   Diffusion en profondeur limitée(escarre superficielle)
             Lésions antrales /spasme pylore
                    antre > œsophage
                    Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009
                    Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.
Produits caustiques et Physiopathologie 3:
                                                                                                                       Autres :
                                                                                                                Formol concentré
                          Oxydants                                                                              • Phénol, époxyde,
                                                                                                                • Paraquat


                Eau de javel [↑], qté↑
                                  qté↑
                  Eau oxygénée
    KMnO4 Cps (permanganate de K+ : antiseptique )
        Sels de sodium (Produit lave vaisselle)


  Brulure thermique (par dégagement de chaleur )
       Lésion retardée (caustiques moyens )
                   Estomac +++
                  Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009
                  Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.
FACTEURS DE GRAVITÉ

La sévérité des lésions dépend de 2 facteurs

             • Nature du produit ,concentration ,PH
             • Consistance: liquide, solide,
Produit        visqueuse , volatile.
             • Quantité (150ml) et concentration




Durée de      • Entre le caustique et la muqueuse
                digestive (viscosité ,motilité)
 contact
Physiopathologie

• J1 : œdème s/muqueux
   Risque : hémorragie, perforation, CIVD.

• J2-J8 : œdème toutes les couches
  J2-
  Risque perforation +++ , surinfection pulmonaire.

• J8-J30 : - d’œdème +/- fibrose
  J8-                  +/-
  Risque : sténose dés J8, perforation
                       J8,               j14, hémorragie, fistule.

• >J30 : fibrose +++, si rétractile   sténose , parfois muqueuse
  hyperplasique dysplasie.
PRISE EN CHARGE

FAIRE LE DIAGNOSTIC : Position ½
assise hospitalisation immédiate en
réanimation (si gravité )


 Rechercher les Signes de gravité


 Évaluation des lésions (en l’absence
 d’urgence vitale):endoscopies et avis chirurgical
 • Lésions digestives
 • Lésions respiratoires
 • Lésions ORL
GESTES À PROSCRIRE

    • NE PAS BOIRE DE L’EAU , DE LAIT, DE PANSEMENTS OU DE CHARBON ACTIVÉ
1

    • NE PAS    FAIRE    VOMIR .
2

    • Ne pas placer de Sonde Naso-Gastrique et ne pas faire de lavage
3     (risque perforation )


    • Pas d’abord veineux central dans les territoires jugulaire et sous-
4     clavier qui risquent de gêner un éventuel abord chirurgical


    • NE PAS ADMINISTRER D’ ANTIDOTE PEROS
5

    • PAS D’INTUBATION O.T. SAUF EN CAS DE DÉTRESSE
6     VITALE
DIAGNOSTIC
    1- INTERROGATOIRE

Recueillir les renseignements sur le caustique
(forme ,quantité , PH , heure d’ingestion )
Récupérer un échantillon du produit ingéré


Rechercher les stigmates de poly-intoxication
(médicamenteuse ou alcoolique )


Circonstances d’intoxication: suicide,
accident,…
DIAGNOSTIC
2- EXAMEN CLINIQUE ET COMPLEMENTAIRES

      Clinique
      Conscience, pouls, TA, Température
      Examen clinique complet

      Biologie : NFS, GS, bilan rénal
      coagulation: TP, TCK
      gazométrie ,toxicologie sang et urine

      Radiologie
      Radiographie pulmonaire ,ASP
      Echographie abd ou TDM ( collection médiastinale
      ou péritonéale ? )
5. VVC.
                            4.DVR , O2        Apport HE




3.Bilan bio + radio                    PEC                           6. IPP,
       (Ttx)
        Ttx)                                                       CTC, ATB ?
                                     initiale

                 2.Examen clinique              1.Interrogatoire


          Complications :
                                          • Signes de gravité
          • Respiratoires                 • PDT : heure, nature,
          • Hémodynamique                   quantité(150ml), [ ]
          • Neurologique                  • Facteurs aggravants
          • CHIR                            (volontaire, alcool,
                                           médicament, Atcd psy)
          • ORL
Clinique

   Signes de gravité 25%               Signes cliniques mineurs

• Signes de péritonite               • Dysphagie, hyper sialorrhée,
                                       vomissement
• Signes médiastinaux
• Détresse respiratoire /hypoxie,    • Brûlures : cutanées péribuccales,
  acidose                              oropharyngées
• Hémorragie digestive
• Choc hypovolémique, hypothermie
        hypovolémique,               • Douleurs oropharyngées,
                                       abdominales
• Agitation extrême
• Emphysème s/cutané
• Ingestion massive

                                     REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999
                                     SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENC
                                     E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
                                     EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis
2 SITUATIONS :

Forme compliquée             Forme non compliquée

  Détresse respiratoire      ENDOSCOPIE PRUDENTE
  Perforation
                             Conditions :
  Hémorragie massive            • Etat hémodyn et resp. stables
                                                     resp.
  Choc même après réa.          • Chirurgien, réanimateur avertis
  CIVD, acidose mét., IRA
                mét.,           • 6-24h (CI>48h)
                                • S/control vue
  Trouble neuro-psychique
          neuro-                • Aspiration max, sans
                                  insufflation, ni rétro-vision,
                                                   rétro-
                                • Pas d’AG ni AL
 URGENCE CHIR.
                                  Apprécier les lésions
 SI :
                                   • Digestive
    - DR Bronchoscopie
                                    • ORL
    - OE laryngé CTC IV             • ± Broncho-pulmonaire
                                        Anesthésie–Réanimation Grenoble Décembre 2005
                                        Les journées EPU Paris VII janvier 2005
                                        E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
1ére situation :Complications immédiates


•Dyspnée ,               État de choc                         Perforation
•Détresse respiratoire                       troubles
                                          neurologiques:
                                            agitation,      •Dlr. rétrosternales
                         Réanimation    confusion mentale
 CTC à forte dose                                           •Défense,
                                           Acidose          contracture
                                          métabolique
  Échec intubation                                          •Pneumopéritoine/
                          Si échec        Insuffisance
     trachéale                                              •Pneumomédiastin
                                             rénale
                          chirurgie                         •Rx hydrosolubles
Échec trachéotomie
                                          Chirurgie
                                                               Chirurgie
1ére situation :Complications immédiates


•Dyspnée ,               État de choc                          Perforation
•Détresse respiratoire                       troubles
                                          neurologiques:
                                            agitation,      •Dlr. rétrosternales
                         Réanimation    confusion mentale
 CTC à forte dose                                           •Défense,
                                           Acidose          contracture
                                          métabolique
  Échec intubation                                          •Pneumopéritoine/
                          Si échec        Insuffisance
     trachéale                                              •Pneumomédiastin
                                             rénale
                          chirurgie                         •Rx hydrosolubles
                                                            perforation de l’œsophage
Échec trachéotomie
                                          Chirurgie
                                                                Chirurgie
2ÈME SITUATION : ABSENCE DE COMPLICATIONS

                     ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE

         Systématique:
         •Absence parallélisme lésions
         buccales et lésions digestives
         Intérêts:
         •Diagnostic
         •Classification des lésions: 4
         stades
         •Cartographie des lésions
         •Indications thérapeutiques

Eau de Javel dilué + absence de symptômes ?
CONTRES INDICATIONS A L’ENDOSCOPIE


   Perforation, péritonite
   Suspicion de médiastinite
               l’hypopharynx
                 hypopharynx,
   Nécrose de l’hypopharynx, épiglotte
   Détresse respiratoire
   État de choc
   Troubles de la conscience
A QUEL MOMENT FAUT IL FAIRE L’ENDOSCOPIE
               DIGESTIVE?

6-24h (CI>48h)                          Modalités :
Trop tôt:                     Présence du chirurgien
   Risque: Un examen trop     Insufflation minimale,
   précoce sous-estime les    aspiration efficace
   lésions et doit souvent    Pas de rétro vision
   être renouveler.
                              Pas de sédation sans IOT
Trop tard:
                              Description des lésions sur
   Examen difficile: oedème   schéma
   Risque de perforation             SFED Acta Endosc. 2011
CLASSIFICATION ENDOSCOPIQUE
Stade 0:        Pas de lésions visibles                                    Pc excellent

Stade 1:        Érythème œdème                                             Pc bon.
Stade 2a:       Ulcération localisées et superficielle.                    Pc bon.
                Muqueuse friable.
                Phlyctène.
                Hémorragie.
                Membrane blanchâtre.

Stade 2b:       Idem mais ulcération circonférentielles
                                     circonférentielles.                   Pc réservé.
                                                                           Risque de
                                                                           sténose;
                                                                           perforation
Stade 3:        Ulcérations multiples et profondes, sur zones              Pc mauvais.
a) Localisée    de nécrose très hémorragique
                   nécrose,
b) étendue
Stade 4:        Perforation                                                Pc très mauvais

                                                           Di Constanzo and al., Gut 1980.
                                                           Zargar and al., GastroInt Endos, 1991
Stade 2a:             Stade 2b : Ulcérations
Stade 1 : érythème; œdème
                                     Ulcérations                 Circulaires
                                Linéaires ou arrondies          confluentes




Stade 3a : Nécrose localisée                                       normal
                               Stade 3b : Nécrose diffuse
ÉVALUATION DES LÉSIONS RESPIRATOIRES


       Rechercher une détresse respiratoire:
       Clinique, Biologique, Gaz du sang et Rx poumons



       Fibroscopie bronchique:
       si lésions digestives stade 2b et +




       Mécanisme: diffusion–inhalation-acidose
ENDOSCOPIE BRONCHIQUE :

                                                                      Systématique risque de
                      Stade                                                 médiastinite :
                                                                         principale cause de
                         b-
                      II b-III                                               mortalité.



      Présence                                 Absence de
      de lésions                                lésions
       sévères                                  sévères


    Thoracotomie                                  Thorax
       droite                                      fermé
       Patch                                     stripping
     pulmonaire                                  œsophage

Taux de mortalité ↑          Taux de mortalité ↓
                                 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
                                 Dr A. DECLERCK, Hôpital Saint-Louis, 2005
                                 La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009
EXAMEN ORL



• Lésions ORL 40 %
• Dysphonie, dyspnée laryngée.

• Laryngoscopie indirecte

  +/-
• +/- Nasofibroscopie

• Intubation en urgence parfois

  difficile Trachéotomie si
  brûlures importantes


                                  E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
TRAITEMENT MÉDICAL
    • Corriger l'état de choc et la détresse respiratoire : Remplissage par macromolécules
1     colloïde ou cristalloïde et oxygénothérapie voir IOT

    • Antalgiques :Perfalgan® 2 g IVL ou Tramadol® 100 mg IVL Ou si nécessaire
2     Morphine® 0,1 mg/kg bolus (risque de masquer une urgence chirurgical )

    • Antibiothérapie prophylactique pourrait diminuer l’incidence des sténoses
3     (>= IIb)                                      De Jon et al., Int J Ped 2001



4   • IPP :IPP 40 mg/j 6 semaines recommandés

    • Corticothérapie :Si dysphonie ou dyspnée laryngée : Solumédrol® 1
5     mg/kg IVD


    • Psychotropes
6
TRAITEMENT MÉDICAL
    • Corriger l'état de choc et la détresse respiratoire : Remplissage par macromolécules
1     colloïde ou cristalloïde et oxygénothérapie voir IOT

    • Antalgiques :Perfalgan® 2 g IVL ou Tramadol® 100 mg IVL Ou si nécessaire
2     Morphine® 0,1 mg/kg bolus (risque de masquer une urgence chirurgical )

    • Antibiothérapie prophylactique pourrait diminuer l’incidence des sténoses
3     (>= IIb)                                      De Jon et al., Int J Ped 2001



4   • IPP :IPP 40 mg/j 6 semaines recommandés

    • Corticothérapie :Si dysphonie ou dyspnée laryngée : Solumédrol® 1
5     mg/kg IVD


    • Psychotropes
6
TRAITEMENT CHIRURGICAL

Oesophagectomie: ablation chirurgicale de l’œsophage sans
thoracotomie (stripping) ou par voie thoracique

Jéjunostomie d’alimentation: abouchement du jéjunum à la peau
par une sonde permettant l’alimentation du patient

Oesophagostomie cervicale: abouchement de l’œsophage à la
peau

Oesophagoplastie (3 à 4        mois   après):   remplacement   de
l’œsophage par :
   Le côlon (coloplastie)
   L’estomac (gastroplastie)
PRONOSTIC




Stades 0, 1, 2a     Stades 2b, 3a      Stades 3b


Bon pronostic      Risque de sténose    Mortalité ↑
                     ↑Perforation
ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE
                                 Lésions œsophagiennes : Stade 1

  Stade 1             Stade 2a                 Stade 2b – 3a                                                           Stade 3b - 4
                                                             Jeune 21j
  (62%)                      Jeune 8 j
                                                             NPT
                        FOGD                              FOGD

Alimentation
 autorisée
         Guérison                                                        Guérison                                            Fibroscopie
                                                                                                                             trachéo-
                     Guérison = 0        Lésion ulcéreuse évolutive                                                          bronchique

 Hospitalisation 24H
 Pas de Séquelle digestive
 Pas de Contrôle endoscopique
 Prise en charge psychologique             Jéjunostomie d’alimentation
                                                                                                                     Oesophagectomie
                                                                                                                        en urgence



                                               Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005
                                               Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005
                                               E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE
                              Lésions œsophagiennes : Stades 2a -2b -3a

       Stade 1           Stade 2a             Stade 2b – 3a                                                              Stade 3b - 4
                                 Jeune 8 j                     Jeune 21j
                                                               NPT
Alimentation autorisée       FOGD                           FOGD



                  Guérison                                            Lésion ulcéreuse                                         Fibroscopie
                                                                          évolutive                                            trachéo-
                         Lésion évolutive           Guérison                                                                   bronchique

      Control à 1mois
      FOGD/TOGD                                                            Jéjunostomie
      EX ORL                                                            d’alimentation à j21
                                             Control 6-8 semaines
                                                     6-
                                               (sténose 70%)                                                           Oesophagectomie
                                                                                                                          en urgence



                                                 Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005
                                                 Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005
                                                 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE
                                 Lésions œsophagiennes :Stades 3b - 4

      Stade 1            Stade 2a                 Stade 2b – 3a                                                          Stade 3b - 4
                                Jeune 8 j                        Jeune 21j
                                                                 NPT
                                                                                                     3a 1/3 sup. ou
Alimentation immédiate        FOGD                            FOGD                                     évolutive
                                                                                                       après 24h

                   Guérison                                                  Guérison
                                                                                                                              Fibroscopie
                         Guérison = 0            Lésion ulcéreuse
                                                                                                                              trachéo-
                                                     évolutive                                                                bronchique
      Control à 1mois




                                            Jéjunostomie d’alimentation
                                                                                                          Oesophagectomie
                                                                                                             en urgence
                                                   Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005
                                                   Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005
                                                   E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
01/02/2013
                        ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE
                      Lésions œsophagiennes :Stades 3b - 4

                                                       Stade 3 :
                                                  Chirurgie d’urgence
                                                    recommandée


                                        Fibroscopie bronchique avant


                          STADE : 3 a                                                                                  STADE 3b




                                             1/3 sup.                                                             Oesophagectomie par
   1/3 moyen et distal                 Oesophagectomie par                                                      stripping + jéjunostomie
  réévaluer après 24h :              stripping + jéjunostomie                                                      + oesophagostomie
Si pas de progression             + oesophagostomie cervicale                                                  cervicale (si arbre trachéo-
         NPT 21j                  (si arbre trachéo-bronchique                                                       bronchique sain)
Si progression exérèse                         sain)                                                             - Oesophagectomie par
        préventive                    - Oesophagectomie par                                                        thoracotomie droite
                                        thoracotomie droite
                                         Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005
                                         Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005                       37
                                         E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
STRIPPING
                         Précocement <12h

Section latéro-cervicale gh
de l'oesophage, une sonde
est introduite dans celui-ci
et fixée par un fil.
La sonde est tirée vers le
bas à travers un abord
s/costale entraînant avec
elle l'oesophage nécrosé.
La reconstitution à 3 - 4
mois
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La sonde est tirée vers le
bas à travers un abord
s/costale entraînant avec
elle l'oesophage nécrosé.
La reconstitution à 3 - 4
mois
ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE
                              Lésions gastriques

     Stade 1-2a
           1-             Stade 2b - Stade 3a                      Stade 3b
                                        Jeun 8 j
                                        NPT                        Laparotomie
Alimentation immédiate                                             exploratrice
                                 FOGD                               en urgence
                               Ulcérations
                                Nécrose
                                                    Jéjunostomie
                                        Jeun 15 j                          Si lésions de
                                                                           nécrose
                                  FOGD                                     transmurale


                             Sténose antrale
                                 TOGD                          Gastrectomie totale
                                                                        +
                                                             Anastomose oeso-jéjunale
                                                               ou oesophagectomie
                              Gastrectomie
                               partielle
                               3ème mois
NUTRITION PARENTÉRALE OU ENTÉRALE?
                              Lésions graves

                   Fuites plasmatiques + Hypercatabolisme


   Nutrition hypercalorique + apports hydro-électrolytiques adéquats

         Voies parentérale                     Voie entérale

Risque infectieux voie centrale   Après 24-48h , Coût ↓

Coût ↑                            Patient stable, asymptomatique       IIa++
                                  Pas de vomissement ,pas de troubles de la
                                  déglutition
PLACE DE LA CHIRURGIE PRÉVENTIVE :


   DlR, hématémèse
   DlR,
   avec Choc même
   après réa, CIVD
   acidose, IRA
   Agitation
                     ▫   Ingestion massive>150ml
                                   massive>150ml

                     ▫   Stade 3 diffus

                     ▫         2-
                         Stade 2-3 en mosaïque +
                         signe de gravité

                         EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis
                         Anesthésie–Réanimation G; Décembre 2005 grenoble
ÉVOLUTION INITIALE :

    Stade               • Guérison spontanée
  I-IIa 65%


                        • Complications secondaires (< 3sem.) :
   Stade                •   Hémorragies
                        •   Perforations bouchées
   IIb-
   IIb-IIIa             •   Infections
  20-
  20-25%                •   Fistules
                        •    Séquelles : sténoses

                       • Complications immédiates :
   Stade               • Mortalité ≥ 25%,
                       • Complications pulmonaires +++
   IIIb-
   IIIb-IV             • Perforation (spontanément mortelle)
                       • Hémorragie digestive

                                          EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis
                                          Février 2004 Marseille Damien LIPP; Service de Réanimation Hôpital Bellevue;
Cheng et al., BMC Gastroenterol 2004      La revue marocaine des maladies digestives 2009
Évaluation des séquelles

                 Stade II 1-2 mois,
                Stade III a 2-4 mois
Sténoses : complications des lésions sévères
   Stade IIa 0%, Stade IIb>50%  Zargar et al., Am J Gastro 1992
   100% sténoses oesophagiennes des stades IIIb Cabral et al.,
   Surg Endosc 2011

Clinique : nutritionnel, régurgitation, dysphagie
TOGD +++ (longueur et importance)
FOGD
Examen ORL : recherche les sténoses du pharynx si
oesophagoplastie indiquée


                                 EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis
                                 Encyclopédie médico-chirurgicale 2000 F.Grozier M.Célérier
Sténoses œsophagiennes
                                           70% lésions stade II et III mosaïque , Base > acide

                                                                                                    Sténose étendue de l’œsophage

                                                                     Sténose courte de l’œsophage

Sténose ulcérée de l’œsophage




Acta Endoscopica.Surveillance endoscopique des lésions muqueuses
digestives,après ingestion de caustiques,S. CLAUDEL, B. MOULINIER,
A. MARTIN, R. LAMBERT et R. DUCLUZEAU, Hôpital E.-Herriot,
Traitement des Sténoses œsophagiennes:



  Dilatation précoce                • Courte annulaire
   4-5ème semaine




                          • Longue, rigide, sinueuse
  Oesophagoplastie
                                 • si échec

                       REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999
                       SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE
Dilatation endoscopique : (1) Efficace 8O%

   S/AG                                               Évaluation après 1 an :
   S/contrôle scopique                                clinique + calibre de
   Rythme : 2-3/sem. /2-3 sem.
            2-             /2-                         l’œsophage (> 9 mm);
   2 - 20 séances, pendant                             en fonction :
   6-12 mois
                                                         - De l'état initial de la
   IPP après dilatation : prévention RGO
                                                           sténose
   4-5ème semaines ?
   tard cicatrisations des lésions                       - Du nombre de séances
   tôt fraîche                                           - Du résultat nutritionnel


Récidive 20% :                                      Complications 3%:
• fibrose définitive,                                    ▫    Perforation (0,25-0,9%)
• sténose trop étendue                                   ▫    Hémorragie
• œsophagite peptique                                    ▫    Bactériémie
Échec après un nombre +++ de séances.                    ▫    Cancérisation
                                           B.Touchee, N.oumnia, M. Lahcebne,A.Toubaibia,A.Djenaoui,Hopital Kouba,avril 2004
                                           REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999
                                           SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE
Dilatation endoscopique 2
 • Bougie de Savary +++
 • Pneumatique
 • Prothèse endoscopique en cours
   d’évaluation (solution d’attente
   avant la chirurgie sténose
   réfractaire)
 • self dilatation

  Bougie de Savary sténoses semi-
rigides
  Dilatation pneumatique sténoses
  récentes
                                REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999
                                SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE
                                Update on Management of Caustic and Foreign Body Ingestion .2009 Pietro Betalli et al.
                                La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009
Oesophagoplastie 30% (reconstruction œsophagienne)

Délai post-ingestion : 3 à 6 mois
Bilan psychiatrique
Examen ORL
Coloscopie totale si âge > 60 ans
Le bye pass colique +++ (iléo-coloplastie droite
rétrosternale).
La tubulisation gastrique (- utilisée, nécessite
un estomac sain)
Réalimentation normale 80 %

                           INDICATIONS :
      Post-oesophagectomie en urgence +++
      Sténose œsophagienne
                                                                     Emc 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
 J,M, Gornet,hopital st Louis, journées EPU Paris VII janvier 2005   N Munoz-Bongrand, H Bothereau, P Cattan, E Sarfati, JM Gornet. Hôpital Saint-Louis,2003
                                                                     La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009
Sténoses gastriques
                                  70% lésions stade II et III mosaïque , Acide> Base




                                                                        La chirurgie est le
                                                                       traitement de choix
                                                                       • GEA
                                                                       • Gastrectomie




Acta Endoscopica.Surveillance endoscopique des lésions muqueuses
digestives,après ingestion de caustiques,S. CLAUDEL, B. MOULINIER,
A. MARTIN, R. LAMBERT et R. DUCLUZEAU, Hôpital E.-Herriot,
Complication tardive : Néoplasie
            œsophagienne

•   Rare <5-7% : Carcinome épidermoïde (oesophage cicatriciel) risque *1000
    par rapport à celui de la population générale Kiviranta et al., Acta Otololaryngol
    1952
    Apparaît après 20-40 ans d’évolution Gumaste et al., Am J Gastroenterol 1992
    Surveillance (recommandations SFED) : 15 à 20 ans après l’exposition puis
    tous les 1 à 3 ans

•   Facteur favorisant: Dilatations +++ des sténoses.
•   Meilleur pronostic :
      Se développe souvent sur une sténose rapidement symptomatique
      Diagnostic + précoce.
      Extension locorégionale limitée par la fibrose péri œsophagienne.

                                                  La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009
                                                  E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
OESO-
  LÉSIONS CAUSTIQUES OESO-GASTRIQUES



                     Chirurgiens
        ORL                                Endoscopistes

                            PEC
ParaMédical           Multidisciplinaire         Radiologues


     Réanimateurs                             Pneumo
                     Psychiatres
                    Psychologues
CONCLUSION

•   Urgence potentiellement grave: 20 % de mortalité dans les
    formes graves
•   80 % d’évolution simple
•   Bilan lésionnel ORL/Respiratoire/Digestif : Endoscopie prudente ,
•   Prise en charge initiale urgente, pluri disciplinaire : traitement
    médical/chirurgical selon la gravité
•   Pronostic vital des formes graves amélioré par l’oesogastrectomie
    en urgence
•   Pronostic fonctionnel (dilatation perendoscopique, chirurgie
    secondaire, rétablissement de continuité (coloplastie au 3ème
    mois), pharyngoplastie
•   Prise en charge psychiatrique ultérieure
    Complications à moyen et long terme dominées par les sténoses
Prévention                      la tête de mort peut
                               « tenter » un adolescent
                              suicidaire, ou le bouchon
                             récalcitrant invite à laisser
                                 le flacon ouvert ou, à
Respecter l’étiquetage                 transvaser

Ne pas transvaser les
produits
Utilisation des bouchons
spéciaux
Éducation de la population
Campagnes de prévention
(TV, médias)
Produits ménagers hors de
la portée des enfants
Ruines de
MANSOURAH




                                     Pr B. ARBAOUI
            Hépato-gastro-entérologie CHU Tlemcen
                                  FMC 01 Juin 2012

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  • 1. LES BRULURES CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF SUPÉRIEUR Pr B. ARBAOUI Hépato-gastro-entérologie. CHU Tlemcen FMC 01 Juin 2012
  • 3. OBJECTIFS • Citer les différentes classes de caustiques et leurs mécanismes 1 d’action lésionnelles • Enumérer les signes de gravité dans les lésions caustiques de 2 l’œsophage et de l’estomac • Faire une évaluation des lésions digestives ,ORL et broncho- 3 pulmonaires d’origine caustiques • Préciser les indications du traitement en fonction des stades 4 lésionnels
  • 4. INTRODUCTION • Les brulures caustiques oeso-gastriques représentent une urgence oeso- 1 diagnostique et thérapeutique • Prise en charge médicochirurgicale en unité disposant d’endoscopies 2 • Évolution le plus souvent bénigne, cependant les brûlures graves 3 peuvent engager le pronostic vital et fonctionnel 4 • Mortalité globale proche de 5-10%
  • 5. DÉFINITION Produit caustique Un produit est caustique, quand il détruit par son action chimique ou physico chimique la structure des tissus organiques, avec lesquels, il entre en contact Brulures Caustiques du Tube Digestif Haut : Lésions tissulaires II aires à la prise accidentelle ou volontaire d’un produit caustique, intéressant le tractus digestif supérieur mais également la sphère ORL et l’arbre respiratoire
  • 6. ÉPIDÉMIOLOGIE Urgence médicochirurgicale Incidence 2004 : 110/100 000 personnes par an (OMS) ;15 000/an en France Causes : - Enfants (30%) : Accidentelle, mortalité faible - Adultes : Autolyse (60 à 71 %), prédominance féminine (53 à 57% des cas) Lésions bénignes : 75 % des cas Taux de Mortalité : 4,8/100 000 par an (OMS 2004), 10 % de mortalité immédiate pour les brûlures graves Les journées EPU Paris VII janvier 2005 EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
  • 7. PRINCIPAUX CAUSTIQUES Eau de javel 30% Lésions bénignes. Prédominance gastrique. Odeur spéciale de l’haleine. Soude(NAOH) 15% Lésions bucco-pharyngées. Décapfour,olivette Lésions œsophagiennes grave. Acide chlorhydrique 5% + d’un verre impose une chirurgie en (esprit de sel) urgence. Acide sulfurique 5% Vapeurs irritantes (batteries) Œsophage + estomac + pharynx. Chirurgie en urgence. Ammoniac 3% Très caustique. Potasse(KOH) 1% Atteinte gastrique + œsophagienne grave.
  • 8. Produits caustiques et Physiopathologie 1: Bases PH >12 Soude NaOH 15% : Déboucheurs de tuyaux, décapant, Destop Potasse KOH 1% Ammoniac liquide 3% (décapants peinture, nettoyants pour sols) : volatile poumon Olivette Nécrose de liquéfaction et dissolution des protéines /proteines ( par saponification des lipides /proteines ) (médiastin Diffusion pariétale profonde (médiastin ++ ,perforation ) Caractère visqueux :contact prolongé œsophage>estomac œsophage>estomac Troubles metaboliques Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009 Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.
  • 9. Produits caustiques et Physiopathologie 2: Acides forts pH < 2 Ac. Ac. Chlorhydrique (esprit de sel ): détartrant WC, Ac. Ac. Sulfurique : électrolytes pour batterie, décapants métaux… Ac. Ac. Nitrique : décapants métaux… Ac. anti- Rubigine) Ac. Fluorhydrique : anti-rouille (Rubigine) Ac. Ac. Oxalique, phosphorique : décapants Nécrose de coagulation par dénaturation des protéines Viscosité faible Diffusion en profondeur limitée(escarre superficielle) Lésions antrales /spasme pylore antre > œsophage Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009 Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.
  • 10. Produits caustiques et Physiopathologie 3: Autres : Formol concentré Oxydants • Phénol, époxyde, • Paraquat Eau de javel [↑], qté↑ qté↑ Eau oxygénée KMnO4 Cps (permanganate de K+ : antiseptique ) Sels de sodium (Produit lave vaisselle) Brulure thermique (par dégagement de chaleur ) Lésion retardée (caustiques moyens ) Estomac +++ Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009 Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.
  • 11. FACTEURS DE GRAVITÉ La sévérité des lésions dépend de 2 facteurs • Nature du produit ,concentration ,PH • Consistance: liquide, solide, Produit visqueuse , volatile. • Quantité (150ml) et concentration Durée de • Entre le caustique et la muqueuse digestive (viscosité ,motilité) contact
  • 12. Physiopathologie • J1 : œdème s/muqueux Risque : hémorragie, perforation, CIVD. • J2-J8 : œdème toutes les couches J2- Risque perforation +++ , surinfection pulmonaire. • J8-J30 : - d’œdème +/- fibrose J8- +/- Risque : sténose dés J8, perforation J8, j14, hémorragie, fistule. • >J30 : fibrose +++, si rétractile sténose , parfois muqueuse hyperplasique dysplasie.
  • 13. PRISE EN CHARGE FAIRE LE DIAGNOSTIC : Position ½ assise hospitalisation immédiate en réanimation (si gravité ) Rechercher les Signes de gravité Évaluation des lésions (en l’absence d’urgence vitale):endoscopies et avis chirurgical • Lésions digestives • Lésions respiratoires • Lésions ORL
  • 14. GESTES À PROSCRIRE • NE PAS BOIRE DE L’EAU , DE LAIT, DE PANSEMENTS OU DE CHARBON ACTIVÉ 1 • NE PAS FAIRE VOMIR . 2 • Ne pas placer de Sonde Naso-Gastrique et ne pas faire de lavage 3 (risque perforation ) • Pas d’abord veineux central dans les territoires jugulaire et sous- 4 clavier qui risquent de gêner un éventuel abord chirurgical • NE PAS ADMINISTRER D’ ANTIDOTE PEROS 5 • PAS D’INTUBATION O.T. SAUF EN CAS DE DÉTRESSE 6 VITALE
  • 15. DIAGNOSTIC 1- INTERROGATOIRE Recueillir les renseignements sur le caustique (forme ,quantité , PH , heure d’ingestion ) Récupérer un échantillon du produit ingéré Rechercher les stigmates de poly-intoxication (médicamenteuse ou alcoolique ) Circonstances d’intoxication: suicide, accident,…
  • 16. DIAGNOSTIC 2- EXAMEN CLINIQUE ET COMPLEMENTAIRES Clinique Conscience, pouls, TA, Température Examen clinique complet Biologie : NFS, GS, bilan rénal coagulation: TP, TCK gazométrie ,toxicologie sang et urine Radiologie Radiographie pulmonaire ,ASP Echographie abd ou TDM ( collection médiastinale ou péritonéale ? )
  • 17. 5. VVC. 4.DVR , O2 Apport HE 3.Bilan bio + radio PEC 6. IPP, (Ttx) Ttx) CTC, ATB ? initiale 2.Examen clinique 1.Interrogatoire Complications : • Signes de gravité • Respiratoires • PDT : heure, nature, • Hémodynamique quantité(150ml), [ ] • Neurologique • Facteurs aggravants • CHIR (volontaire, alcool, médicament, Atcd psy) • ORL
  • 18. Clinique Signes de gravité 25% Signes cliniques mineurs • Signes de péritonite • Dysphagie, hyper sialorrhée, vomissement • Signes médiastinaux • Détresse respiratoire /hypoxie, • Brûlures : cutanées péribuccales, acidose oropharyngées • Hémorragie digestive • Choc hypovolémique, hypothermie hypovolémique, • Douleurs oropharyngées, abdominales • Agitation extrême • Emphysème s/cutané • Ingestion massive REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999 SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENC E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002 EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis
  • 19. 2 SITUATIONS : Forme compliquée Forme non compliquée Détresse respiratoire ENDOSCOPIE PRUDENTE Perforation Conditions : Hémorragie massive • Etat hémodyn et resp. stables resp. Choc même après réa. • Chirurgien, réanimateur avertis CIVD, acidose mét., IRA mét., • 6-24h (CI>48h) • S/control vue Trouble neuro-psychique neuro- • Aspiration max, sans insufflation, ni rétro-vision, rétro- • Pas d’AG ni AL URGENCE CHIR. Apprécier les lésions SI : • Digestive - DR Bronchoscopie • ORL - OE laryngé CTC IV • ± Broncho-pulmonaire Anesthésie–Réanimation Grenoble Décembre 2005 Les journées EPU Paris VII janvier 2005 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
  • 20. 1ére situation :Complications immédiates •Dyspnée , État de choc Perforation •Détresse respiratoire troubles neurologiques: agitation, •Dlr. rétrosternales Réanimation confusion mentale CTC à forte dose •Défense, Acidose contracture métabolique Échec intubation •Pneumopéritoine/ Si échec Insuffisance trachéale •Pneumomédiastin rénale chirurgie •Rx hydrosolubles Échec trachéotomie Chirurgie Chirurgie
  • 21. 1ére situation :Complications immédiates •Dyspnée , État de choc Perforation •Détresse respiratoire troubles neurologiques: agitation, •Dlr. rétrosternales Réanimation confusion mentale CTC à forte dose •Défense, Acidose contracture métabolique Échec intubation •Pneumopéritoine/ Si échec Insuffisance trachéale •Pneumomédiastin rénale chirurgie •Rx hydrosolubles perforation de l’œsophage Échec trachéotomie Chirurgie Chirurgie
  • 22. 2ÈME SITUATION : ABSENCE DE COMPLICATIONS ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE Systématique: •Absence parallélisme lésions buccales et lésions digestives Intérêts: •Diagnostic •Classification des lésions: 4 stades •Cartographie des lésions •Indications thérapeutiques Eau de Javel dilué + absence de symptômes ?
  • 23. CONTRES INDICATIONS A L’ENDOSCOPIE Perforation, péritonite Suspicion de médiastinite l’hypopharynx hypopharynx, Nécrose de l’hypopharynx, épiglotte Détresse respiratoire État de choc Troubles de la conscience
  • 24. A QUEL MOMENT FAUT IL FAIRE L’ENDOSCOPIE DIGESTIVE? 6-24h (CI>48h) Modalités : Trop tôt: Présence du chirurgien Risque: Un examen trop Insufflation minimale, précoce sous-estime les aspiration efficace lésions et doit souvent Pas de rétro vision être renouveler. Pas de sédation sans IOT Trop tard: Description des lésions sur Examen difficile: oedème schéma Risque de perforation SFED Acta Endosc. 2011
  • 25. CLASSIFICATION ENDOSCOPIQUE Stade 0: Pas de lésions visibles Pc excellent Stade 1: Érythème œdème Pc bon. Stade 2a: Ulcération localisées et superficielle. Pc bon. Muqueuse friable. Phlyctène. Hémorragie. Membrane blanchâtre. Stade 2b: Idem mais ulcération circonférentielles circonférentielles. Pc réservé. Risque de sténose; perforation Stade 3: Ulcérations multiples et profondes, sur zones Pc mauvais. a) Localisée de nécrose très hémorragique nécrose, b) étendue Stade 4: Perforation Pc très mauvais Di Constanzo and al., Gut 1980. Zargar and al., GastroInt Endos, 1991
  • 26. Stade 2a: Stade 2b : Ulcérations Stade 1 : érythème; œdème Ulcérations Circulaires Linéaires ou arrondies confluentes Stade 3a : Nécrose localisée normal Stade 3b : Nécrose diffuse
  • 27. ÉVALUATION DES LÉSIONS RESPIRATOIRES Rechercher une détresse respiratoire: Clinique, Biologique, Gaz du sang et Rx poumons Fibroscopie bronchique: si lésions digestives stade 2b et + Mécanisme: diffusion–inhalation-acidose
  • 28. ENDOSCOPIE BRONCHIQUE : Systématique risque de Stade médiastinite : principale cause de b- II b-III mortalité. Présence Absence de de lésions lésions sévères sévères Thoracotomie Thorax droite fermé Patch stripping pulmonaire œsophage Taux de mortalité ↑ Taux de mortalité ↓ E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002 Dr A. DECLERCK, Hôpital Saint-Louis, 2005 La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009
  • 29. EXAMEN ORL • Lésions ORL 40 % • Dysphonie, dyspnée laryngée. • Laryngoscopie indirecte +/- • +/- Nasofibroscopie • Intubation en urgence parfois difficile Trachéotomie si brûlures importantes E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
  • 30. TRAITEMENT MÉDICAL • Corriger l'état de choc et la détresse respiratoire : Remplissage par macromolécules 1 colloïde ou cristalloïde et oxygénothérapie voir IOT • Antalgiques :Perfalgan® 2 g IVL ou Tramadol® 100 mg IVL Ou si nécessaire 2 Morphine® 0,1 mg/kg bolus (risque de masquer une urgence chirurgical ) • Antibiothérapie prophylactique pourrait diminuer l’incidence des sténoses 3 (>= IIb) De Jon et al., Int J Ped 2001 4 • IPP :IPP 40 mg/j 6 semaines recommandés • Corticothérapie :Si dysphonie ou dyspnée laryngée : Solumédrol® 1 5 mg/kg IVD • Psychotropes 6
  • 31. TRAITEMENT MÉDICAL • Corriger l'état de choc et la détresse respiratoire : Remplissage par macromolécules 1 colloïde ou cristalloïde et oxygénothérapie voir IOT • Antalgiques :Perfalgan® 2 g IVL ou Tramadol® 100 mg IVL Ou si nécessaire 2 Morphine® 0,1 mg/kg bolus (risque de masquer une urgence chirurgical ) • Antibiothérapie prophylactique pourrait diminuer l’incidence des sténoses 3 (>= IIb) De Jon et al., Int J Ped 2001 4 • IPP :IPP 40 mg/j 6 semaines recommandés • Corticothérapie :Si dysphonie ou dyspnée laryngée : Solumédrol® 1 5 mg/kg IVD • Psychotropes 6
  • 32. TRAITEMENT CHIRURGICAL Oesophagectomie: ablation chirurgicale de l’œsophage sans thoracotomie (stripping) ou par voie thoracique Jéjunostomie d’alimentation: abouchement du jéjunum à la peau par une sonde permettant l’alimentation du patient Oesophagostomie cervicale: abouchement de l’œsophage à la peau Oesophagoplastie (3 à 4 mois après): remplacement de l’œsophage par : Le côlon (coloplastie) L’estomac (gastroplastie)
  • 33. PRONOSTIC Stades 0, 1, 2a Stades 2b, 3a Stades 3b Bon pronostic Risque de sténose Mortalité ↑ ↑Perforation
  • 34. ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions œsophagiennes : Stade 1 Stade 1 Stade 2a Stade 2b – 3a Stade 3b - 4 Jeune 21j (62%) Jeune 8 j NPT FOGD FOGD Alimentation autorisée Guérison Guérison Fibroscopie trachéo- Guérison = 0 Lésion ulcéreuse évolutive bronchique Hospitalisation 24H Pas de Séquelle digestive Pas de Contrôle endoscopique Prise en charge psychologique Jéjunostomie d’alimentation Oesophagectomie en urgence Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005 Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
  • 35. ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions œsophagiennes : Stades 2a -2b -3a Stade 1 Stade 2a Stade 2b – 3a Stade 3b - 4 Jeune 8 j Jeune 21j NPT Alimentation autorisée FOGD FOGD Guérison Lésion ulcéreuse Fibroscopie évolutive trachéo- Lésion évolutive Guérison bronchique Control à 1mois FOGD/TOGD Jéjunostomie EX ORL d’alimentation à j21 Control 6-8 semaines 6- (sténose 70%) Oesophagectomie en urgence Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005 Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
  • 36. ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions œsophagiennes :Stades 3b - 4 Stade 1 Stade 2a Stade 2b – 3a Stade 3b - 4 Jeune 8 j Jeune 21j NPT 3a 1/3 sup. ou Alimentation immédiate FOGD FOGD évolutive après 24h Guérison Guérison Fibroscopie Guérison = 0 Lésion ulcéreuse trachéo- évolutive bronchique Control à 1mois Jéjunostomie d’alimentation Oesophagectomie en urgence Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005 Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
  • 37. 01/02/2013 ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions œsophagiennes :Stades 3b - 4 Stade 3 : Chirurgie d’urgence recommandée Fibroscopie bronchique avant STADE : 3 a STADE 3b 1/3 sup. Oesophagectomie par 1/3 moyen et distal Oesophagectomie par stripping + jéjunostomie réévaluer après 24h : stripping + jéjunostomie + oesophagostomie Si pas de progression + oesophagostomie cervicale cervicale (si arbre trachéo- NPT 21j (si arbre trachéo-bronchique bronchique sain) Si progression exérèse sain) - Oesophagectomie par préventive - Oesophagectomie par thoracotomie droite thoracotomie droite Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005 Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005 37 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
  • 38. STRIPPING Précocement <12h Section latéro-cervicale gh de l'oesophage, une sonde est introduite dans celui-ci et fixée par un fil. La sonde est tirée vers le bas à travers un abord s/costale entraînant avec elle l'oesophage nécrosé. La reconstitution à 3 - 4 mois
  • 39. STRIPPING Précocement <12h Section latéro-cervicale gh de l'oesophage, une sonde est introduite dans celui-ci et fixée par un fil. La sonde est tirée vers le bas à travers un abord s/costale entraînant avec elle l'oesophage nécrosé. La reconstitution à 3 - 4 mois
  • 40. ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE Lésions gastriques Stade 1-2a 1- Stade 2b - Stade 3a Stade 3b Jeun 8 j NPT Laparotomie Alimentation immédiate exploratrice FOGD en urgence Ulcérations Nécrose Jéjunostomie Jeun 15 j Si lésions de nécrose FOGD transmurale Sténose antrale TOGD Gastrectomie totale + Anastomose oeso-jéjunale ou oesophagectomie Gastrectomie partielle 3ème mois
  • 41.
  • 42. NUTRITION PARENTÉRALE OU ENTÉRALE? Lésions graves Fuites plasmatiques + Hypercatabolisme Nutrition hypercalorique + apports hydro-électrolytiques adéquats Voies parentérale Voie entérale Risque infectieux voie centrale Après 24-48h , Coût ↓ Coût ↑ Patient stable, asymptomatique IIa++ Pas de vomissement ,pas de troubles de la déglutition
  • 43. PLACE DE LA CHIRURGIE PRÉVENTIVE : DlR, hématémèse DlR, avec Choc même après réa, CIVD acidose, IRA Agitation ▫ Ingestion massive>150ml massive>150ml ▫ Stade 3 diffus ▫ 2- Stade 2-3 en mosaïque + signe de gravité EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis Anesthésie–Réanimation G; Décembre 2005 grenoble
  • 44.
  • 45. ÉVOLUTION INITIALE : Stade • Guérison spontanée I-IIa 65% • Complications secondaires (< 3sem.) : Stade • Hémorragies • Perforations bouchées IIb- IIb-IIIa • Infections 20- 20-25% • Fistules • Séquelles : sténoses • Complications immédiates : Stade • Mortalité ≥ 25%, • Complications pulmonaires +++ IIIb- IIIb-IV • Perforation (spontanément mortelle) • Hémorragie digestive EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis Février 2004 Marseille Damien LIPP; Service de Réanimation Hôpital Bellevue; Cheng et al., BMC Gastroenterol 2004 La revue marocaine des maladies digestives 2009
  • 46. Évaluation des séquelles Stade II 1-2 mois, Stade III a 2-4 mois Sténoses : complications des lésions sévères Stade IIa 0%, Stade IIb>50% Zargar et al., Am J Gastro 1992 100% sténoses oesophagiennes des stades IIIb Cabral et al., Surg Endosc 2011 Clinique : nutritionnel, régurgitation, dysphagie TOGD +++ (longueur et importance) FOGD Examen ORL : recherche les sténoses du pharynx si oesophagoplastie indiquée EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis Encyclopédie médico-chirurgicale 2000 F.Grozier M.Célérier
  • 47. Sténoses œsophagiennes 70% lésions stade II et III mosaïque , Base > acide Sténose étendue de l’œsophage Sténose courte de l’œsophage Sténose ulcérée de l’œsophage Acta Endoscopica.Surveillance endoscopique des lésions muqueuses digestives,après ingestion de caustiques,S. CLAUDEL, B. MOULINIER, A. MARTIN, R. LAMBERT et R. DUCLUZEAU, Hôpital E.-Herriot,
  • 48. Traitement des Sténoses œsophagiennes: Dilatation précoce • Courte annulaire 4-5ème semaine • Longue, rigide, sinueuse Oesophagoplastie • si échec REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999 SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE
  • 49. Dilatation endoscopique : (1) Efficace 8O% S/AG Évaluation après 1 an : S/contrôle scopique clinique + calibre de Rythme : 2-3/sem. /2-3 sem. 2- /2- l’œsophage (> 9 mm); 2 - 20 séances, pendant en fonction : 6-12 mois - De l'état initial de la IPP après dilatation : prévention RGO sténose 4-5ème semaines ? tard cicatrisations des lésions - Du nombre de séances tôt fraîche - Du résultat nutritionnel Récidive 20% : Complications 3%: • fibrose définitive, ▫ Perforation (0,25-0,9%) • sténose trop étendue ▫ Hémorragie • œsophagite peptique ▫ Bactériémie Échec après un nombre +++ de séances. ▫ Cancérisation B.Touchee, N.oumnia, M. Lahcebne,A.Toubaibia,A.Djenaoui,Hopital Kouba,avril 2004 REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999 SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE
  • 50. Dilatation endoscopique 2 • Bougie de Savary +++ • Pneumatique • Prothèse endoscopique en cours d’évaluation (solution d’attente avant la chirurgie sténose réfractaire) • self dilatation Bougie de Savary sténoses semi- rigides Dilatation pneumatique sténoses récentes REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999 SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE Update on Management of Caustic and Foreign Body Ingestion .2009 Pietro Betalli et al. La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009
  • 51. Oesophagoplastie 30% (reconstruction œsophagienne) Délai post-ingestion : 3 à 6 mois Bilan psychiatrique Examen ORL Coloscopie totale si âge > 60 ans Le bye pass colique +++ (iléo-coloplastie droite rétrosternale). La tubulisation gastrique (- utilisée, nécessite un estomac sain) Réalimentation normale 80 % INDICATIONS : Post-oesophagectomie en urgence +++ Sténose œsophagienne Emc 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS J,M, Gornet,hopital st Louis, journées EPU Paris VII janvier 2005 N Munoz-Bongrand, H Bothereau, P Cattan, E Sarfati, JM Gornet. Hôpital Saint-Louis,2003 La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009
  • 52. Sténoses gastriques 70% lésions stade II et III mosaïque , Acide> Base La chirurgie est le traitement de choix • GEA • Gastrectomie Acta Endoscopica.Surveillance endoscopique des lésions muqueuses digestives,après ingestion de caustiques,S. CLAUDEL, B. MOULINIER, A. MARTIN, R. LAMBERT et R. DUCLUZEAU, Hôpital E.-Herriot,
  • 53. Complication tardive : Néoplasie œsophagienne • Rare <5-7% : Carcinome épidermoïde (oesophage cicatriciel) risque *1000 par rapport à celui de la population générale Kiviranta et al., Acta Otololaryngol 1952 Apparaît après 20-40 ans d’évolution Gumaste et al., Am J Gastroenterol 1992 Surveillance (recommandations SFED) : 15 à 20 ans après l’exposition puis tous les 1 à 3 ans • Facteur favorisant: Dilatations +++ des sténoses. • Meilleur pronostic : Se développe souvent sur une sténose rapidement symptomatique Diagnostic + précoce. Extension locorégionale limitée par la fibrose péri œsophagienne. La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002
  • 54. OESO- LÉSIONS CAUSTIQUES OESO-GASTRIQUES Chirurgiens ORL Endoscopistes PEC ParaMédical Multidisciplinaire Radiologues Réanimateurs Pneumo Psychiatres Psychologues
  • 55. CONCLUSION • Urgence potentiellement grave: 20 % de mortalité dans les formes graves • 80 % d’évolution simple • Bilan lésionnel ORL/Respiratoire/Digestif : Endoscopie prudente , • Prise en charge initiale urgente, pluri disciplinaire : traitement médical/chirurgical selon la gravité • Pronostic vital des formes graves amélioré par l’oesogastrectomie en urgence • Pronostic fonctionnel (dilatation perendoscopique, chirurgie secondaire, rétablissement de continuité (coloplastie au 3ème mois), pharyngoplastie • Prise en charge psychiatrique ultérieure Complications à moyen et long terme dominées par les sténoses
  • 56. Prévention la tête de mort peut « tenter » un adolescent suicidaire, ou le bouchon récalcitrant invite à laisser le flacon ouvert ou, à Respecter l’étiquetage transvaser Ne pas transvaser les produits Utilisation des bouchons spéciaux Éducation de la population Campagnes de prévention (TV, médias) Produits ménagers hors de la portée des enfants
  • 57. Ruines de MANSOURAH Pr B. ARBAOUI Hépato-gastro-entérologie CHU Tlemcen FMC 01 Juin 2012