CAS CLINIQUE HEPATITE VIRALE  CHRONIQUE B ET INSUFFISANCERENALE CHRONIQUE        Pr Arbaoui Hépato-gastroentérologue      ...
Problématique infection VHB IRC, Hémodialyse et greffe rénalePrévalence > chez les hémodialysésIl existe des anomalies rén...
ObservationMr A, 60ans, 58kg, 1,70 m, admis au service de néphro-hémodialyse duCHU Tlemcen pour une insuffisance rénale ch...
Question 1 : DépistageLe néphrologue après avoir examiné le patient, demande les  bilans et examens habituels pour l’inclu...
Réponse 1 : DépistageLe néphrologue après avoir examiner le patient , demande les  bilans et examens habituels pour l’incl...
Hépatite B occulte         Étude rétrospective Inuit (516 patients) Ag HBs- : ADN-VHB                            ADN-     ...
Hépatite B occulte• La pathogénie de l’infection B occulte reste discutée, cependant quatre  situations particulières ont ...
Observation suite• Ag HBs + , anti HBs - , Anti HBc +• Ac anti VHC négatif, (PCR VHC négative )• Profil sérologique a été ...
Question 2 : PrévalenceQuelle est la prévalence du portage chronique de l’Ag  HBs chez les patients dialysés ?1.   0 à 15 ...
Réponse 2 : PrévalenceQuel est la prévalence du portage chronique de l’Ag HBs  chez les patients dialysés ?1.   0 à 15 % (...
Prévalence de l’ Ag HBs en Hémodialyse        PAYS             Prévalence Ag HBs en Hémodialyse                         (W...
Prévalence de lhépatite B chez les greffés rénaux Auteur       Année        N                        % AgHBs+ Bang        ...
Les manifestations rénales de l’hépatite Bo Glomérulopathie extra-  membraneuse (GEM)o Glomérulonéphrite                  ...
Impact de l’hépatite chronique B          chez le dialysé• L’infection virale B ne semble  pas (ou peu ) augmenter la  mor...
Impact de l’hépatite chronique B                       chez le greffé rénal1- Menaces sur le pronostic vital    • Une rédu...
Progression histologique de l’hépatite B       après transplantation rénaleAggravation histologique: 85%Cirrhose : 28%    ...
Causes de mortalité après transplantation rénale            à la Pitié-Salpêtrière                                Mathurin...
Survie à 10 ans des greffés rénaux, en fonction dustatut Ag HBs, AC anti VHC, et chez les non infectés                    ...
Question 3 : CATNotre patient présente :     Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+,     ADN VHB : 350000 UI/ml (6,1 Log)     ...
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (IRC)Formule de Cockcroft et Gault                              (140 – âge (ans)) x poids (k...
Réponse 3Notre patient présente :       Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+,       ADN VHB : 350000 UI/ml (6,1 Log)       A...
Effet bénéfique du traitement du VHB                                     sur la fonction rénaleo Patients mono-infectés pa...
Morbidité et mortalité du VHB                            chez les transplantés rénaux Traités (1)   • 45 patients transpla...
86                         Morbidité et mortalité du VHB                     chez les transplantés rénaux traités (2) •   ...
Question 4 : TraitementNotre patient présente :     Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+,     ADN VHB : 350000 UI/ml (6,1 Lo...
Réponse 4 : TraitementNotre patient présente :     Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+,     ADN VHB : 350000 UI/ml (6,1 Log...
Indications du traitement anti-VHB  INSUFFISANTS RÉNAUX ET DIALYSÉS           GREFFÉS RÉNAUX• Indication basée principalem...
ALAT = Nle                                    ALAT > 2 x LSN    ADN VH < 2000 -20 000                                     ...
NOTRE PATIENT : Ag HBs + , Ag HBe -, ADN VHB : 350 000 UI/ml ; ALT > 2 x LSN                                              ...
Question 5 : médicaments a utiliserNotre patient présente :     Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+,     ADN VHB : 350000 U...
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CONSIDÉRATIONS RÉNALES ET TRAITEMENT PAR NUC     Les analogues nucléosi(ti)diques sont éliminés par le     tubule rénal, u...
Adaptation de la posologie des analogues              en fonction du debit de la filtration glomérulaire                  ...
Adaptation de la posologie des analogues chez notre patient            en fonction du debit de la filtration glomérulaire ...
Traitement de l’hépatite chez le greffé rénal : Lamivudine  • Ancien traitement de première    intention     – 100% d’effi...
Efficacité et tolérance de l’adéfovirchez le greffé rénal et l’hémodialysé     -5,5 Log               Fontaine, Transplant...
Efficacité et tolérance de l’entécavir         chez le greffé rénal et hépatique•   10 malades (8 greffés rénaux & 2 hépat...
Interféron-alpha standard ou pégyléPeu efficace et mal toléré chez l’insuffisant rénal(augmentation de la demi vie )Danger...
Question 6• Quel Analogue préconisez vous chez  notre patient ?  1.   Adéfovir  2.   Entécavir  3.   Ténofovir  4.   Autre
Effets indésirables et tolérance des analogues nucleos(t)idiques                         et leur fréquence                ...
78                                          Dysfonction rénale et VHB : cohorte Virgil•                                 Et...
Adéfovir : attention au rein !                          Probabilité à 5 ans d’augmentation                                ...
Susceptibilité rénale individuelle• Transporteur rénal de l’adéfovir (gène ABCC2 / MRP2) :     65 % génotype C/C et 35 % g...
Toxicité sur les tubules rénaux : tubulopathie interstitielle :   – protéinurie modérée, hypophosphorémie, Hypocalcémie.De...
Fonction rénale (MDRD et Cockroft) sous TDF                           130                                          Formule...
70Néphropathie tubulaire au cours du traitement par TDF ou ADV• De 2002-2007, 51 patients VHB+, suivis tous les 3 mois, tr...
71                                Néphropathie tubulaire au cours du traitement par TDF ou ADV (2)                      Su...
Tolérance à long terme de l’Entécavir• Profil de tolérance excellent sur une durée de 96 sem.• Profil de tolérance compara...
Données de la vraie vie confirment le profil    sécuritaire favorable en général de l’ETV• Traitement par l’ETV bien tolér...
Selection of Entecavir vs Tenofovir                                                                                       ...
Réponse 6• Quel traitement préconisez vous chez notre patient qui  présente :• Diabète ; protéinurie + ; charge virale ++ ...
Question 71. Quelle dose ?2. Quelle surveillance ?
Adaptation de la posologie des analogues chez notre patient            en fonction du debit de la filtration glomérulaire ...
Monitoring                    EASL 2012HBV DNA   3M (until VR)     3-6M          Baseline :(creatinine, eGFR: Estimated Gl...
Question 8• Après 6 mois de traitement (S24)• DNA HVB : indétectable• Le patient était mis sous Hémodialyse• Faut –il modi...
Réponse• Après 6 mois de traitement (S24)• DNA HVB : indétectable• Le patient était mis sous Hémodialyse• Faut –il modifie...
Adaptation de la posologie des analogues chez notre patient            en fonction du debit de la filtration glomérulaire ...
Question 9• Deux ans plutard , le traitement est toujours bien toléré• DNA HVB indectable• Le patient était programmé pour...
Réponse• Deux ans plutard , le traitement est toujours bien toléré• DNA HVB indectable• Le patient était programmé pour un...
FibroScan et hépatopathies chroniques?                                                                         F≥2        ...
Le FibroScan  75 kPa            Le FibroScan est une variable continue            Le score METAVIR nest pas continu13-15 k...
Question 10•   Absence de signes de cirrhose :•   TP : 100 %    ; plaquette : 210.000•   Fogd :pas de VO•   Echo : absence...
Réponse•   Absence de signes de cirrhose :•   TP :100%       ; plaquette : 210.000•   Fogd : absence de Varices Oesophagie...
Gréffé Rénal              HÉMODIALYSÉ EN PRÉ-GREFFE:                1- Ag HBs + et ADN VHB +         2- Ag HBs - , Ac Anti...
Vaccination           Vaccination systématique de tous les               patients insuffisants rénaux          En cas d’in...
Doses and Schedules of Licensed HBV     Vaccines for Hemodialysis Patients  CDC                        RECOMBIVAX         ...
Stratégie thérapeutique de l’hépatite B                      pré et post transplantation rénale HBV: facile à traiter chez...
Conclusion  Patients présentant une IRC doivent être testés pour :    AgHBs , Anti HBc et si positif        ADN VHB HVB et...
Goals of Treatment    PreventHCC and Cirrhosis                        Decrease‫ن رط ن و ف‬      ‫و‬                     Li...
Pr ArbaouiHGE CHU Tlemcen
Hepatite  virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen
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  • Ces deux études canadiennes, réalisées l’une rétrospectivement sur les sérums d’une population Inuit du lac Baker (Zhang M et al.) et l’autre sur une population d’hémodialysés de Winnipeg (Sun D et al.), montrent la fréquence des infections occultes par le VHB en utilisant une technique de PCR en temps réel. Dans la population eskimo, les hépatites B occultes sont observées chez 18 % des patients ayant des marqueurs d’infection ancienne par le VHB et chez 8 % des patients sans aucun marqueur du VHB. Dans cette même population, la fréquence de l’hépatite B était de 4 %, et 27 % des patients avaient des marqueurs d’infection ancienne par le VHB. Cela suggère que dans les populations où la prévalence du VHB est élevée, la fréquence des hépatites B occultes l’est aussi. Il est important de noter que tous ces patients avaient un bilan hépatique normal. Dans la population d’hémodialysés, la fréquence de l’hépatite B occulte était de 8 %, soit quatre à cinq fois la prévalence de l’hépatite B dans la population de Winnipeg, suggérant une éventuelle transmission nosocomiale
  • Les analogues nucléotidiques (adéfovir et ténofovir) sont des inhibiteurs puissants de la réplication du VHB, mais une incertitude persiste quant à l’absence de risque rénal à long terme. Dans ce contexte, cette étude est doublement rassurante.   Tout d’abord, elle rappelle opportunément que le VHB est lui-même toxique pour le rein via le dépôt d’immuns complexes. L’évolution de la fonction rénale sous traitement doit donc être comparée à ce qu’elle serait en l’absence de traitement. Dans cette étude, il apparaît clairement que le traitement antiviral préserve la fonction rénale. On est cependant surpris par l’importance de l’altération de la fonction rénale chez les femmes non traitées.   Par ailleurs, la baisse de la fonction rénale était identique chez les patients traités par lamivudine et chez ceux qui l’ont été par adéfovir : –0,9 ml/mn/an pour chacun des deux médicaments (données actualisées par rapport à l’abstract), ce qui ne doit pas être très différent de ce qui est observé chez les sujets non infectés par le VHB. Les résultats d’une autre étude (abstract 1007) , comparant deux cohortes de patients traités par ténofovir ou entécavir, et appariés pour l’âge et le sexe, allaient dans le même sens. La tolérance rénale du traitement était bonne, sans différence entre les deux antiviraux.   Certes, il convient de rester prudent, car les données actuellement disponibles ne dépassent pas 3 à 4 ans de suivi, mais, pour le moment, on ne voit s’allumer aucun “warning” . Document de travail remis uniquement aux professionnels de santé participant à la réunion
  • Cette étude monocentrique portant sur 45 patients transplantés rénaux Ag HBs+ traités par analogues, a étudié la morbidité et la mortalité par rapport à des séries historiques de patients transplantés rénaux Ag HBs+. Ces patients avaient initialement des lésions sévères avec 54 % des patients ayant une fibrose F3/4. 21 patients ont été traités par monothérapie (13 lamivudine, 2 adefovir, 6 entecavir), 24 patients ont reçu des combinaisons (11 lamivudine + adefovir, 1 patient lamivudine + tenofovir, 4 patients entecavir + adefovir, 7 patients entecavir + tenofovir , 1 patient tenofovir + emtricitabine). 100 % des patients ont un ADN VHB &lt; 300 UI/ml, et 93,4 % des patients ont un ADN VHB indétectable. 61 e congrès AASLD Boston du 29 au 2 novembre 2010
  • Cette étude montre qu’une virosuppression efficace chez plus de 90 % des patients permet de diminuer la morbidité et la mortalité des patients transplantés rénaux Ag HBs+. Malgré une virosuppression efficace, le cancer est la cause majeure de décès. Plus d’un cancer sur 2 est un carcinome hépatocellulaire survenant parfois en l’absence de cirrhose. Ceci renforce la nécessité de poursuivre la surveillance radiologique même dans les situations de virosuppression. Par ailleurs, par rapport à la série de Mathurin où les patients n’étaient pas traités pour le VHB et celle de Ahn où seulement 58 % des patients étaient virosupprimés, les survies à 5 et 10 ans des patients et des greffons ont été nettement améliorées par une virosuppression efficace. 61 e congrès AASLD Boston du 29 au 2 novembre 2010
  • Cette étude a pour but d’évaluer la fréquence de la dysfonction rénale chez les patients infectés par le VHB avec ou sans traitement. Deux séries ont été analysées. Dans la cohorte Virgil incluant 381 patients évaluables traités par NUC, l’atteinte rénale était rare (n = 8 avec vs 91 patients sans dysfonction mais dont respectivement 63 et 14 % sous adéfovir). Dans leur cohorte monocentrique, une dysfonction rénale était plus fréquente chez les 132 patients traités (12 %) que chez les 132 non traités (7 %) (p = 0,05). Chez les patients traités, 5 % avaient une glycosurie et 11 % une protéinurie mais il n’y avait pas de dysfonction tubulaire évidente. Les auteurs concluent que les patients infectés par le VHB (entre 1/5 à 1/10) ont une dysfonction rénale qui semble plus fréquente sous adéfovir, posant la question de son remplacement par d’autres analogues. 46 e congrès EASL Berlin, du 30 mars au 3 avril 2011
  • Registre prospectif. Suivi trimestriel. Clairance de la créatinine calculée selon Cockroft-Gault.
  • Lors de ce suivi au long cours en moyenne de 6,3 ans, 7 patients ont développé une néphropathie tubulaire. Ils avaient tous un taux faible de réabsorption maximale de phosphore. Le début survenait après 2 ans, en moyenne 49 mois (un taux moyen de 1-2 %/an après 2 ans). Comparées aux patients sans néphropathie, le taux de diabète, d’hypertension artérielle ou de maladies rénales était similaire. De même, le taux basal de phosphates et d’acide urique était similaire. 6 patients ont changé de traitement pour ETV pendant au moins 6 mois. Tous ces patients ont eu une amélioration de la phosphatémie, de l’acide urique et de la créatinémie. 3 patients ont eu une élévation des phosphatases alcalines traduisant une ostéomalacie infraclinique avec un retour à la normale. Une surveillance au long cours de la fonction rénale est indispensable pour les patients sous ADV et TDF.
  • AE, adverse event; BMD, bone mineral density; HBeAg, hepatitis B e antigen; HBsAg, hepatitis B surface antigen; HBV, hepatitis B virus; NA nucleos(t)ide analogue. Available data suggest that first-line use of entecavir or tenofovir results in similar virologic response rates in HBeAg-positive and HBeAg-negative patients. Rates of e-antigen seroconversion in HBeAg-positive patients are also similar between the 2 agents, as is the rate of surface-antigen loss. In HBeAg-negative patients, rates of surface-antigen loss are also comparable between treatments. The resistance profiles of entecavir and tenofovir are broadly similar, particularly in patients who are treatment naive. However, in patients who have previously received lamivudine, entecavir resistance rates can be as high as 51% after 5 years of entecavir treatment. Both drugs have favorable pregnancy ratings: tenofovir is rated class B and entecavir is class C. Use of entecavir has not been associated with a risk of major adverse events, whereas a risk of renal toxicity and possibly a decline in bone mineral density is associated with tenofovir treatment in some patients.   should this be nucleos(t)ide throughout?
  • So in 2009, what should be the true goals (not endpts) of HBV therapy Should we settle for the silver medal
  • Minaret et ruines de Mansourah Tlemcen
  • Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen

    1. 1. CAS CLINIQUE HEPATITE VIRALE CHRONIQUE B ET INSUFFISANCERENALE CHRONIQUE Pr Arbaoui Hépato-gastroentérologue CHU Tlemcen Symposium hépatite virale B Alger 16 Février 2013
    2. 2. Problématique infection VHB IRC, Hémodialyse et greffe rénalePrévalence > chez les hémodialysésIl existe des anomalies rénales associées au VHBCo-morbidités & traitements concomitantsAnalogues nucléotidiques & fonction rénaleLe potentiel évolutif après greffe sousimmunosuppressionSusceptibilité individuelle
    3. 3. ObservationMr A, 60ans, 58kg, 1,70 m, admis au service de néphro-hémodialyse duCHU Tlemcen pour une insuffisance rénale chroniqueAntécédent : Fracture du fémur droit en 1980 opérée, • HTA depuis 15 ans s/ Amlodipine 5mg 1/j + Furosémide 40 mg 2/j • Diabète type 2 /10ans : Glucophage 850 mg 2/j puis Insuline (Novorapid 14 U + Lantus 10 )Urée :1,07 g/l créatinine : 30 mg/l, protéinurie :++Hémoglobine 10 g/dl Plaquette : 210.000, TP 100%ASAT : 43 UI/l, ALAT: 82 UI/l (nle <40), GGT 1,2xnle, PAL nle, Bili T:17mol/lVIH , VHA négatifEchographie abdomino-pelvienne: rein de petit taille, foie homogène , pasde signe d’HTP
    4. 4. Question 1 : DépistageLe néphrologue après avoir examiné le patient, demande les bilans et examens habituels pour l’inclure en hémodialyse.Quel bilan de dépistage de l’hépatite B et C doit-il aussi demander ?1. Ag HBs2. Ag HBs et ADN HBV3. Ag HBs, Ac anti HBc , Ac anti Hbs.4. Ac anti HCV et PCR5. Ac anti HCV
    5. 5. Réponse 1 : DépistageLe néphrologue après avoir examiner le patient , demande les bilans et examens habituels pour l’inclure en hémodialyse.Quel bilan de dépistage initiale de l’hépatite B et C doit-il aussi demander ?1. Ag HBs2. Ag HBs et ADN HBV3. Ag HBs, Ac anti HBc, Ac anti Hbs. HAS 20114. Ac anti HCV et PCR (si Dialyse , greffe rénale )5. Ac anti HCV
    6. 6. Hépatite B occulte Étude rétrospective Inuit (516 patients) Ag HBs- : ADN-VHB ADN- ADN- ADN- ADN-VHB Sauvage Mutant Mixte ALAT Nle VHB+ Copie/ml pré-C pré-Groupe 1 (108) 18% 3,38 14 % 43 % 43 % 100 %anti-HBc+ /Ac anti-HBs + log10Groupe 2 (407) 8% 3,40 49% 21% 30% 100 %Aucun marqueur VHB log10 Étude chez 252 hémodialysés Ag HBs- : ADN VHB (PCR temps réel) Sauvage Mutant pré-C Mixte ALAT Nle9/252 ADN-VHB+ (3,8 %) (2/9) 22 % (3/9) 33 % (4/9) 45 % 100 %7/9 anti-HBc- AASLD 2004 – D’après M. Zhang et al., Winnipeg, Canada, abstract 1000 actualisé
    7. 7. Hépatite B occulte• La pathogénie de l’infection B occulte reste discutée, cependant quatre situations particulières ont une signification clinique indiscutable :1. Risque de transmission sanguine du VHB par des donneurs2. Risque de réactivation virale à l’occasion d’une immunosuppression (chimiothérapie, greffes de rein, de moelle, de foie, déficits immunitaires ou thérapies immunosuppressives ,les anti- TNF3. Aggravation potentielle des lésions de fibrose en cas de coïnfection VHC.4. Lien réel entre carcinome hépatocellulaire et hépatite B occulte.
    8. 8. Observation suite• Ag HBs + , anti HBs - , Anti HBc +• Ac anti VHC négatif, (PCR VHC négative )• Profil sérologique a été complété : • Ag HBe négatif , Ac anti HBe+, • Ac anti delta négatif • ADN VHB : 350 000 UI/ml (6,1 Log) • Alpha-fetoproteine (AFP) : normale
    9. 9. Question 2 : PrévalenceQuelle est la prévalence du portage chronique de l’Ag HBs chez les patients dialysés ?1. 0 à 15 % en moyenne (selon les pays )2. 5 à 30 % (selon les pays )3. Elle est en diminution constante.4. Elle est par contre en augmentation5. Elle est stable6. Elle est supérieur a celle de l’HCV
    10. 10. Réponse 2 : PrévalenceQuel est la prévalence du portage chronique de l’Ag HBs chez les patients dialysés ?1. 0 à 15 % (selon les pays )2. 15 à 30 % (selon les pays )3. Elle est en diminution constante.4. Elle est par contre en augmentation5. Elle est stable6. Elle est supérieur a celle de l’HCV
    11. 11. Prévalence de l’ Ag HBs en Hémodialyse PAYS Prévalence Ag HBs en Hémodialyse (Woods J.D. et coll., ASN 2000) France 14,6% Japan 20,6% USA 9,1% REGION portage chronique de l’Ag HBs Pays industrialisés 0 à 7 % selon les pays [1]Pays en développement 5 à 15 % selon les pays [2-3]. 1-Burdick RA, Bragg-Gresham JL, Woods JD, Hedderwick. Kidney Int 2003;63:2222-9 3- Chandra M, Khaja MN, Hussain MM, Posuri CD, Farees N Intervirology 2004;47:374-6 5- Chattopadhyay S, Rao S, Das BC, Singh NP, Kar P Hemodial Int 2005;9:362-6.En forte diminution dans les pays occidentaux , car:Vaccination ,mesures d ’isolement ,diminution des transfusions (EPO )
    12. 12. Prévalence de lhépatite B chez les greffés rénaux Auteur Année N % AgHBs+ Bang 1995 - 14% Hanafusa 1998 280 3,2% Mathurin 1999 834 TR<1982 24,2% TR>1982 9,1% TR> 2000* 0,6 % Vaccination systématique des dialysés dès 1982 Moindre recours aux transfusions (EPO) Mesures d’hygiène *Boubchir, JFHOD 2011
    13. 13. Les manifestations rénales de l’hépatite Bo Glomérulopathie extra- membraneuse (GEM)o Glomérulonéphrite Un dépistage systématique membranoproliférative (GNMP) des anomalies rénaleso Glomérulonéphrite à dépôts telles qu’une protéinurie, mésangiaux d’IgA une hématurie et uneo Lésions glomérulaires minimes glycosurie à l’aide d’uneo Périartérite noueuse bandelette urinaire peut êtreo Néphropathie lupique recommandé chez ce type de patientso Glomérulonéphrite extracapillaireo Hyalinose segmentaire et focale Unger JK & Peters H. Kidney Int 2008; 73(7): 799-801;
    14. 14. Impact de l’hépatite chronique B chez le dialysé• L’infection virale B ne semble pas (ou peu ) augmenter la morbidité et la mortalité des patients.
    15. 15. Impact de l’hépatite chronique B chez le greffé rénal1- Menaces sur le pronostic vital • Une réduction de la survie des greffons . • Cirrhose (+++) • Hépatite fibrosante cholestatique liée au VHB (Lau, Gastroenterology 1992) • Réactivation virale B • CHC sur foie non cirrhotique (Hiesse, Transplant Proc 1997) • Augmentation de la mortalité cardio-vasculaire ?2- Menaces sur le pronostic rénal – Glomérulopathie liée au VHB – Dysfonction d’origine cardiovasculaire ou liée au diabète (Bruchfeld, Transplantation 2004) – Hépatotoxicité de l’azathioprine (Pol, Transplantation 1996)
    16. 16. Progression histologique de l’hépatite B après transplantation rénaleAggravation histologique: 85%Cirrhose : 28% Fornairon , Transplantation 1996
    17. 17. Causes de mortalité après transplantation rénale à la Pitié-Salpêtrière Mathurin , Hepatology 1999
    18. 18. Survie à 10 ans des greffés rénaux, en fonction dustatut Ag HBs, AC anti VHC, et chez les non infectés Mathurin , Hepatology 1999
    19. 19. Question 3 : CATNotre patient présente : Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+, ADN VHB : 350000 UI/ml (6,1 Log) ALAT: 82 UI/l Urée :1,07 g/l créatinine : 30 mg/l Que préconisez vous en collaboration avec le néphrologue ?
    20. 20. INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (IRC)Formule de Cockcroft et Gault (140 – âge (ans)) x poids (kg) Cl (ml/min) = xK créatininémie (µmol/l) ♂: K = 1,23 ; ♀: K = 1,03 DFG Définition et stade ANAES Définition et stade K/DOQI (ml/min/1,73 m2) ≥ 60 Maladie rénale chronique DFG ≥ 90 : maladie rénale* avec DFG avec DFG ≥ 60 normal ou ⁄. Stade 1 Stade 1 DFG entre 60 et 89 : maladie rénale* avec légère ¼ du DFG. Stade 2 30-59 Insuffisance rénale modérée Diminution modérée du DFG Stade 2 Stade 3 15 à 29 Insuffisance rénale sévère Sévère diminution du DFG Stade 3 Stade 4 < 15 Insuffisance rénale terminale (ou nécessité de dialyse) : défaillance Stade 4 rénale. Stade 5
    21. 21. Réponse 3Notre patient présente : Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+, ADN VHB : 350000 UI/ml (6,1 Log) ALAT: 82 UI/l Urée :1,07 g/l ; créatinine : 30 mg/l , protéinurie :++ Clairance : 17,5 /ml/min/1.73 m2 (calculée par la formule de Cockcroft et Gault ) Il s’agit d’une Insuffisance rénale sévère Préparer le patient aux traitements de suppléance :Indication d’hémodialyse a cours terme et de la greffe rénale Il s’agit d’un virus mutant pré-core (pré-C) Evaluation de l’atteinte hépatique Discuter le traitement de l’HVB Dépistage familial
    22. 22. Effet bénéfique du traitement du VHB sur la fonction rénaleo Patients mono-infectés par le VHB, suivi prospectif de la fonction rénaleo Non traités (n = 60), traités par lamivudine (n = 36) ou par adéfovir (n = 32) Évolution du débit de filtration glomérulaire (MDRD) 120 Hommes 120 Femmes Traitées EGFR (ml/mn) EGFR (ml/mn) Traités 110 110 Non traitées 100 Non traités 100 90 90 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Années Années L’infection par le VHB altère la fonction rénale (bcp plus chez la femme ) Son traitement permet de préserver la fonction rénale Mauss S et al., EASL 2010 abstract 727
    23. 23. Morbidité et mortalité du VHB chez les transplantés rénaux Traités (1) • 45 patients transplantés rénaux AgHBs+ traités par analogues – 34 hommes, âge médian 54 ans – Suivi moyen 16 + 12 ans – Durée moyenne de traitement par analogues : 6,5 + 4,1 ans Stade de fibrose Survie globale en début de traitement Patients Greffon 34 % 1,0 1,0 F3-F4 : 54 % F4 0,8 0,8 13 % F0 Survie 0,6 0,6 F3 0,4 0,4 F1 F2 0,2 0,2F0-F1 : 35 % 20 % 0 0 22 % 11 % 0 10 20 30 40 50 ans 0 10 20 30 40 50 ans Patients à risque 45 26 18 8 1 45 26 16 7 1 100 % des patients ADN VHB < 300 UI/Ml 93,4 % ADN VHB indétectable En fin de suivi AASLD 2010 – Fontaine H., Paris, Abstract 385 actualisé
    24. 24. 86 Morbidité et mortalité du VHB chez les transplantés rénaux traités (2) • 45 patients transplantés rénaux AgHBs+ traités par analogues , durée moyenne de traitement par analogues : 6,5 + 4,1 ans, suivi moyen 16 + 12 ans Mortalité dans la série 8 décès (17,7 %) + 1 transplantation hépatique 4 liés au foie (8,8 %) 4 non liés au foie (8,8 %) 3 cancers (6,6 %) 1 AVC 4 CHC - gastrique - colon - cerveau Comparaison de la survie avec les séries historiques Mathurin P et al. Ahn HJ et al. 2007 Cochin 2010 1999 non traités 58% virosupprimé +90% virosuppriméSurvie à 5 ans (%) 79 85 100Survie à 10 ans (%) 55 83 97Survie du greffon à 5 ans (%) 62 83 100Survie du greffon à 10 ans (%) 36 59 100 AASLD 2010 – Fontaine H., Paris, Abstract 385 actualisé
    25. 25. Question 4 : TraitementNotre patient présente : Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+, ADN VHB : 350000 UI/ml (6,1 Log) ALAT: 82 UI/l Urée :1,07 g/l créatinine : 30 mg/l 1-Y a-t-il une Indication chez notre patient ?
    26. 26. Réponse 4 : TraitementNotre patient présente : Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+, ADN VHB : 350000 UI/ml (6,1 Log) ALAT: 82 UI/l Urée :1,07 g/l créatinine : 30 mg/l 1-Y a-t-il une Indication chez notre patient ? : OUI
    27. 27. Indications du traitement anti-VHB INSUFFISANTS RÉNAUX ET DIALYSÉS GREFFÉS RÉNAUX• Indication basée principalement sur l’évaluation de l’atteinte hépatique – Réactivations 1- Traitement indiqué si A2,A3 et/ou sévères post greffe F2-F4 ou MEH – Indication corrigé EASL 2012 – Traitement 2- Traitement pré-emptif chez tout PREEMPTIF dialysé porteur de l’AgHBs candidat ou Traitement à la transplantation rénale quelle PREVENTIF ? que soit sa charge virale B 3-Envisager la double greffe si F4 – Posologies – Posologies adaptées à la classiques clairance de la créatinine
    28. 28. ALAT = Nle ALAT > 2 x LSN ADN VH < 2000 -20 000 ADN VHB > 20 000 UI/ml, UI/ml,ALAT / 3 mois et ADN VHB /6 + Fibroscan pourmois) pendant 3 ans, Biopsie indiquée diagnostic cirrhose (B1)puis tous les 6-12 mois à vie TRAITER si ≥ A2F2 TRAITER Fibroscan pour éliminer une fibrose (C2).
    29. 29. NOTRE PATIENT : Ag HBs + , Ag HBe -, ADN VHB : 350 000 UI/ml ; ALT > 2 x LSN ALAT > 2 x LSN ADN VHB > 20 000 UI/ml,ALAT / 3 mois et ADN VHB /6 + ENI (Fibroscan )pourmois) pendant 3 ans, puis tous Biopsie indiquéeles 6-12 mois à vie diagnostic cirrhose (B1) TRAITER
    30. 30. Question 5 : médicaments a utiliserNotre patient présente : Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+, ADN VHB : 350000 UI/ml . ALAT: 82 UI/l Urée :1,07 g/l créatinine : 30 mg/l 1. Quels sont les produits qui peuvent être utilisés en générale dans le traitement de l’HVB chez l’insuffisant rénal , le dialysé et le greffé rénal ? 2. Quelles sont les précautions a prendre ?
    31. 31. ?
    32. 32. CONSIDÉRATIONS RÉNALES ET TRAITEMENT PAR NUC Les analogues nucléosi(ti)diques sont éliminés par le tubule rénal, un ajustement des doses et un monitoring rénal sont recommandés en cas de réduction de la Cl à la créatinine1–5 Dysfonction rénale rapportée avec les nucléotides6–9 La clairance de la créatinine ne permet pas une évaluation appropriée des lésions rénales précoces 12 1. Viread® (tenofovir) SmPC September 2010. 2. Hepsera® (adefovir) SmPC June 2009. 3. Baraclude® (entecavir) SmPC February 2011. 4. Zeffix® (lamivudine) SmPC July 2010. 5. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009;50:227–42. 6. Viread® (tenofovir) SmPC September 2010. 7. Hepsera® (adefovir) SmPC June 2009. 8. Karras A, et al. Clinical Infect Dis. 2003;36:1070–3. 9. Woodward CL, et al. HIV Med 2009;10(8):482–7. 12. Johnson R, et al. Comprehensive Clinical Nephrology; 2000: pp. 4.15.1-4.15.15; St. Louis, Mosby.
    33. 33. Adaptation de la posologie des analogues en fonction du debit de la filtration glomérulaire CLAIRANCE DE LA CREATININE ml/mi >50 30 - 49 10 – 29 < 10 Hémodialyse Adefovir 10 mg/j 10 mg/2j 10 mg/3j X 10 mg/7j* Ténofovir 245 mg/j 245 mg/2j 245 mg/3-4j X 245 mg/7j* 15-29 5-14 <5 100 mg/j 50 mg/j** 10mg/7j* Lamivudine 25mg/j** 15mg/j** 10mg/j** 600 mg/j 600 mg/2j 600 mg/3j 600 mG/7j* Telbivudine Naif 0.5 mg/j 0.25 mg/j** 0.15 mg/j** 0.05 mg/j*/**Entécavir Lam- 1 mg /j 0.5 mg/j** 0.3 mg/j** 0.1 mg/j*/** R *après dialyse ; ** solution buvable
    34. 34. Adaptation de la posologie des analogues chez notre patient en fonction du debit de la filtration glomérulaire CLAIRANCE DE LA CREATININE ml/mi »50 30 - 49 10 – 29 < 10 Hémodialyse Adefovir 10 mg/j 10 mg/2j 10 mg/3j X 10 mg/7j* Ténofovir 245 mg/j 245 mg/2j 245 mg/3-4j X 245 mg/7j* 15-29 5-14 <5 100 mg/j 50 mg/j** 10mg/7j* Lamivudine 25mg/j** 15mg/j** 10mg/j** 600 mg/j 600 mg/2j 600 mg/3j 600 mg/7j* Telbivudine Naif 0.5 mg/j 0.25 mg/j** 0.15 mg/j** 0.05 mg/j*/**Entécavir Lam- 1 mg /j 0.5 mg/j** 0.3 mg/j** 0.1 mg/j*/** R *après dialyse ; ** solution buvable. (adaptation posologique par espacement des prises, enl’absence de dosage plus faible ou de comprimés sécables)
    35. 35. Traitement de l’hépatite chez le greffé rénal : Lamivudine • Ancien traitement de première intention – 100% d’efficacité virologique initiale (Fontaine, Transplantation 2000) – Contrôle d’une réactivation fulminante B (Lee, Am J Kidney Dis 2001) – Contrôle d’une hépatite fibrosante cholestatique (Chang, Gastroenterology 1998) – Contrôle d’une PAN 16 ans après TR (Bedani, J Nephrol 2001) Lamivudine entraîne des anémieshémolytiques d’où surveillance FNS Risque de Resistance +++
    36. 36. Efficacité et tolérance de l’adéfovirchez le greffé rénal et l’hémodialysé -5,5 Log Fontaine, Transplantation 2005
    37. 37. Efficacité et tolérance de l’entécavir chez le greffé rénal et hépatique• 10 malades (8 greffés rénaux & 2 hépatiques)• 9 ADV-R, 1 LAM-R• Suivi médian de 16 mois• 50% négativation PCR HBV• Aucun effet 2aire néphrologique Kamar, Transplantation 2008
    38. 38. Interféron-alpha standard ou pégyléPeu efficace et mal toléré chez l’insuffisant rénal(augmentation de la demi vie )Dangereux (induction de rejet voire , réactivations sévères,fibroses cholestasiantes , tubulonéphrite toxique)Il est inefficace chez le transplanté rénal
    39. 39. Question 6• Quel Analogue préconisez vous chez notre patient ? 1. Adéfovir 2. Entécavir 3. Ténofovir 4. Autre
    40. 40. Effets indésirables et tolérance des analogues nucleos(t)idiques et leur fréquence Hypophosphatemie Thrombocytopenie Gastrointestinaux Nécrose tubulaire Acidose lactique amylase et lipase rhabdomyolyse Altération CrCl Augmentation Augmentation Pancreatite périphérique Céphalées Neuropathie Dyspnoée Myalgies, Vertigoe Malaise Rash CPK Entecavir Telbivudine Lamivudine X Adefovir X Tenofovir X X X Very common: Common: Rare: Very rare: 1/10 1/100-1/1,000 1/1,000-1/10,000 >1/10,000 Expert Panel Italian Guidelines STI review 2009;2:14-27
    41. 41. 78 Dysfonction rénale et VHB : cohorte Virgil• Etude de la dysfonction rénale chez les patients VHB• Etude européenne (Virgil, n = 381 patients traités) et étude monocentrique (n = 264 dont 132 traités par analogues et 132 contrôles ) 150 ADV + LAM Créatinine sérique (mmol/l) 140 130 ADV dans le passé 120 110 LAM dans le passé 100 Total 90 80 70 60 Début du traitement antiviral Dernière évaluation en cours de traitementTotal Lamivudine ETV LAM ADV Adéfovir ADV + LAM Tenofovir LAM + tenofovir dans le passé dans le passé Les patients infectés par le VHB compris entre 1/5 à 1/10 ont une dysfonction rénale. Elle semble plus fréquente chez les patients traités par adéfovir EASL 2011 – Deterding K., Allemagne, abstract 366 actualisé
    42. 42. Adéfovir : attention au rein ! Probabilité à 5 ans d’augmentation Probabilité à 5 ans d’augmentation de la créatininémie ≥ 5 mg/l et d’HTA ≥ 5 mg/l de la créatininémie en fonction de la fonction rénale initiale 100 100 Augmentation (≥ 5 mg/l) Créatininémie ≥ 8 mg/l 80 de la créatininémie 80 Créatininémie < 8 mg/l HTA de novoPatients (%) Patients (%) 60 60 p = 0,003 40 40 38 % 27 % (n = 44) 20 20 19 % 17 % (n = 29) 0 0 0 12 24 36 48 60 0 12 24 36 48 60 Mois Mois AASLD 2008 – Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé
    43. 43. Susceptibilité rénale individuelle• Transporteur rénal de l’adéfovir (gène ABCC2 / MRP2) : 65 % génotype C/C et 35 % génotype C/T ou T/T• 222 malades (64 % cirrhose) traités par LAM + ADV pendant 40 mois 10 % hypophosphorémie 27 % insuffisance rénale (↑ créaDnine de 0,5 mg ou ↓ Cl créaDnine < 50 ml/mn) 3 % protéinurie ADV C/C C / T ou T / T 22 / 145 1 / 77 Hypophosphorémie (15 %) (1 %) Vigano et al. EASL 2010, Abstract 14
    44. 44. Toxicité sur les tubules rénaux : tubulopathie interstitielle : – protéinurie modérée, hypophosphorémie, Hypocalcémie.Detection d’une tubulopathie:• Par un Contrôle bandelette urinaire, phosphorémie, calcémie,• Si protéinurie + ou trouble calcique/phosphorémie : stop Viréad
    45. 45. Fonction rénale (MDRD et Cockroft) sous TDF 130 Formule MDRD 130 Formule Cockroft 120 (Modification of Diet in Renal Disease study) 120 110 110 100 Clairance rénale moyenneClairance rénale moyenne 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 -10,3 ml/min/1,73m2 = -11 % 50 -16 ml/min = -13 % 40 30 p = 0,01 40 p = 0,002 20 30 10 20 0 10 0 12 24 36 48 60 0 12 24 36 48 60 Durée du traitement (mois) Durée du traitement (mois) Patients sous observation (n) : Patients sous observation (n) : 181 131 124 97 54 34 181 131 124 97 54 34 www.hepatonew.com AASLD 2009 – Boemmel F, Allemagne, Abstract 221 actualisé
    46. 46. 70Néphropathie tubulaire au cours du traitement par TDF ou ADV• De 2002-2007, 51 patients VHB+, suivis tous les 3 mois, traités en moyenne 6,3 ans (15 ADV, 27 ADV + LAM, 4 TDF, 5 switch ADV pour TDF)• Néphropathie tubulaire était définie par l’hypophosphorémie et 2 des critères suivants : – Hypo-uricémie – créatinémie – Protéinurie – Glycosurie• 7 patients : 6 hommes et 1 femme ont présenté ces critères Gara N, AASLD 2011, Abs. 237 actualisé
    47. 47. 71 Néphropathie tubulaire au cours du traitement par TDF ou ADV (2) Survenue de la néphropathie, Réversibilité partielle de la néphropathie 1-2 %/an après 2 ans après changement avec ETV 0,3 6,0 5,2% avec néphropathie 5,0 Acide urique 0,2 3,5 mg/dl 4,0 3,5 2,5 3,0 3,2 0,1 Phosphates 2,0 2,0 1,0 Créatinine 1,6 1,0 1,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,0 Mois après début traitement Début Néphropathie Fin de suivi Gara N, AASLD 2011, Abs. 237 actualisé
    48. 48. Tolérance à long terme de l’Entécavir• Profil de tolérance excellent sur une durée de 96 sem.• Profil de tolérance comparable à celui de la Lamivudine• Effets secondaires ? – céphalées 9 %, fatigue 6 %, vertiges 4 %, nausées 3 %• A adapter à la fonction rénale : Cl. Créatinine > 50 ml/min 0,5 mg/j Cl. Créatinine 30 – 50 ml/min 0,5 mg/48 h Cl. Créatinine 10 – 30 ml/min 0,5 mg/72 h Cl. Créatinine < 10 ml/min ou hémodialyse 0,5 mg/ 5 – 7 j ou après dialyse• Ne pas utiliser chez le patient VIH + non traité• Sécurité pré-clinique ? – Toxicité foeto-embryonnaire à dose élevée chez l’animal – Carcinogénèse pulmonaire à dose élevée chez le rat
    49. 49. Données de la vraie vie confirment le profil sécuritaire favorable en général de l’ETV• Traitement par l’ETV bien toléré et aucun arrêt pour effet secondaire ORIENTE study1• Pas de conséquence sécuritaire majeure rapportée après 30mois de traitement par ETV VIRGIL2• Pas d’effet secondaire important associé à l’ETV n’etait noté Italian cohort3• Pas d’effet secondaire sérieux rapporté à 3 ans.Hong Kong study4 1 Buti M, et al. 61st AASLD 2010. Poster 409. Available at: http://trs.scivee.tv/node/1273. [Accessed Mar.2011]; 2. Zoutendijk R, et al. 61st AASLD 2010. Poster 448. 3. Lampertico P, et al. 61st AASLD 2010. Abstract 391. http://natap.org/2010/AASLD/AASLD_70.htm. [Accessed Mar.2011]. 4. Yuen M-F, et al. Am J Gastroenterol 2011: Mar 1. [Epub ahead of print]. 5. Hou J, et al. 21st APASL 2011. Poster 1335. Available at: http://www.natap.org/2011/APSL/APSL_20.
    50. 50. Selection of Entecavir vs Tenofovir Entecavir Tenofovir Log HBV DNA ↓ 25 at Wk 48-52 • HBeAg pos 6.9 6.2Response at Wk 48-52 (%) 21 21 20 Entecavir • HBeAg neg 5.0 4.6 Genotypic 48 Tenofovir 15 resistance, % • NA naive 1.2 (Yr 5) 0 (Yr 3) 10 • Lamivudine 51 (Yr 5) NR experienced 5 3 2 Pregnancy rating Class C Class B <1 0 0 HBeAg HBsAg HBsAg seroconversion loss Renal toxicity; loss AEs None ↓ BMD HBeAg Positive HBeAg Neg BMD, bone mineral density Lok AS. Hepatology. 2010;52:743-747.
    51. 51. Réponse 6• Quel traitement préconisez vous chez notre patient qui présente :• Diabète ; protéinurie + ; charge virale ++ et ALAT 2 LSN 1. Adéfovir 2. Entécavir 3. Ténofovir 4. Autre
    52. 52. Question 71. Quelle dose ?2. Quelle surveillance ?
    53. 53. Adaptation de la posologie des analogues chez notre patient en fonction du debit de la filtration glomérulaire CLAIRANCE DE LA CREATININE ml/mi »50 30 - 49 10 – 29 < 10 Hémodialyse Adefovir 10 mg/j 10 mg/2j 10 mg/3j X 10 mg/7j* Ténofovir 245 mg/j 245 mg/2j 245 mg/3-4j X 245 mg/7j* 15-29 5-14 <5 100 mg/j 50 mg/j** 10mg/7j* Lamivudine 25mg/j** 15mg/j** 10mg/j** 600 mg/j 600 mg/2j 600 mg/3j 600 mg/7j* Telbivudine Naif 0.5 mg/j 0.25 mg/j** 0.15 mg/j** ou 0.05 mg/j*/** 0.05 mg/j*/**Entécavir 0.5 mg /72 hr Lam- 1 mg /j 0.5 mg/j** 0.3 mg/j** 0.1 mg/j*/** R *après dialyse ; ** solution buvable ; adaptation posologique par espacement des prises, enl’absence de dosage plus faible ou de comprimés sécables HEPATOLOGY, Vol. 50, No. 3, 2009
    54. 54. Monitoring EASL 2012HBV DNA 3M (until VR) 3-6M Baseline :(creatinine, eGFR: Estimated Glomerular Filtration Rate ) (A1) High renal risk (decompensated cirrhosis, BCC < 60 ml, poorly controlled hypetension, poteinuria, uncontroled diabetes, active GNifitis, nephrotoxic drugs, SO transplantation) Minimal rates of RF decline for all NUCs except LdT (seems to improve BCC) (C1)Kidney More nephrotoxic: ADV (B1); 1.Creat, eGFR, serum phosphate with ADV and TNF 2.Creat, eGFR in high risk patients treated with other NUCs Timing: 1.Low risk: baseline, 3M during the first year, then 6 months if stable 2.High risk: baseline, 1M during the first 3M, then 3M for the first year and 6M thereafter if no worsening Closer renal monitoring if BCC< 60 ml during therapy or Phosphate < 2 mg/dl
    55. 55. Question 8• Après 6 mois de traitement (S24)• DNA HVB : indétectable• Le patient était mis sous Hémodialyse• Faut –il modifier la posologie de l’entécavir ?
    56. 56. Réponse• Après 6 mois de traitement (S24)• DNA HVB : indétectable• Le patient était mis sous Hémodialyse• Faut –il modifier la posologie de l’entécavir : OUI (diminuer la posologie )
    57. 57. Adaptation de la posologie des analogues chez notre patient en fonction du debit de la filtration glomérulaire CLAIRANCE DE LA CREATININE ml/mi »50 30 - 49 10 – 29 < 10 Hémodialyse Adefovir 10 mg/j 10 mg/2j 10 mg/3j X 10 mg/7j* Ténofovir 245 mg/j 245 mg/2j 245 mg/3-4j X 245 mg/7j* 15-29 5-14 <5 100 mg/j 50 mg/j** 10mg/7j* Lamivudine 25mg/j** 15mg/j** 10mg/j** 600 mg/j 600 mg/2j 600 mg/3j 600 mg/7j* Telbivudine Naif 0.5 mg/j 0.25 mg/j** 0.15 mg/j** 0.05 mg/j*/** 0.05 mg/j*/**Entécavir ou 0.5 mg /7 days Lam- 1 mg /j 0.5 mg/j** 0.3 mg/j** 0.1 mg/j*/** R *après dialyse ; ** solution buvable : adaptation posologique par espacement des prises, enl’absence de dosage plus faible ou de comprimés sécables HEPATOLOGY, Vol. 50, No. 3, 2009
    58. 58. Question 9• Deux ans plutard , le traitement est toujours bien toléré• DNA HVB indectable• Le patient était programmé pour une greffe rénale (donneur vivant : son fils ).1. Faut –il modifier la posologie de l’entécavir ?2. Faut-il arrêter l’entécavir ?3. Et que préconisez vous chez votre patient?
    59. 59. Réponse• Deux ans plutard , le traitement est toujours bien toléré• DNA HVB indectable• Le patient était programmé pour une greffe rénale (donneur vivant : son fils ).1. Augmenter la posologie de l’entécavir: prescrire la dose classique2. Faut-il arrêter l’entécavir ? Non3. Que préconisez vous chez votre patient? : Evaluation de l’atteinte hépatique a fin d’éliminer une cirrhose : Fibroscan (mesure de l’élasticité hépatique )
    60. 60. FibroScan et hépatopathies chroniques? F≥2 F≥3 F=4 de Lédinghen VIH-VHC 0,72 0,91 0,97 Marcellin VHB 0,81 0,92 0,90 Carrion VHC greffés 0,90 0,93 0,98 Corpechot CBP CSP 0,92 0,95 0,96 Foucher Alcool 0,96 de Lédinghen NASH 0,86 Ganne-Carrié NASH + alcool 0,96 de Lédinghen Pédiatrie 0,88de Lédinghen V et al. JAIDS 2006;41:175-9 Corpechot C et al. Hepatology 2006; 43: 1118-24Marcellin P et al. AASLD 2005 Foucher et al. DDW 2006Carrion JA et al. Liver Transplantation 2006;12:1791-8 de Lédinghen et al. EASL 2006Ganne-Carrié et al. Hepatology 2006;44:1511-6 de Lédinghen V et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr2007;45:443-50
    61. 61. Le FibroScan 75 kPa Le FibroScan est une variable continue Le score METAVIR nest pas continu13-15 kPa 9 kPa 5-7 kPa 2,5 kPa F1 F2 F3 F4
    62. 62. Question 10• Absence de signes de cirrhose :• TP : 100 % ; plaquette : 210.000• Fogd :pas de VO• Echo : absence de signes d’HTP• Fibrsocan : F3 (9 kPa )• Faut-il envisagé une double greffe ?
    63. 63. Réponse• Absence de signes de cirrhose :• TP :100% ; plaquette : 210.000• Fogd : absence de Varices Oesophagiennes• Echo : absence de signes d’HTP• Fibrsocan : F31. Faut-il envisagé une double greffe : Non2. Double greffe envisagée si : F4
    64. 64. Gréffé Rénal HÉMODIALYSÉ EN PRÉ-GREFFE: 1- Ag HBs + et ADN VHB + 2- Ag HBs - , Ac Anti HBc + et ADN VHB + TRAITEMENT - 7 jours avant une PRÉ-EMPTIF transplantation familiale Durée post- immunosuppression LAMIVIDUNE doit être définitive ADN VHB < 107 UI/ml pour les - Au moment d’une transplantés rénaux OU transplantation a prioriEntécavir ou Tenofovir rénale ADN VHB > 107 UI/ml cadavérique
    65. 65. Vaccination Vaccination systématique de tous les patients insuffisants rénaux En cas d’inefficacité du 3 injections mensuelles à double protocole standard dose , ou 4 doses standard mensuelles permettant une Protocoles renforcés ou immunisation de 70 à 75% Injections intradermiques En cas d’échec, la répétition d’injections mensuelles à double HBVAXPRO® 40 Dialyse dose peut augmenter le ou FENDRIX pourcentage de réponse à 85,6% au 5éme moisContrôle sérologique : 1 fois par an si taux d’Ac anti-HBs < 10 UI/l faire 1inj rappel
    66. 66. Doses and Schedules of Licensed HBV Vaccines for Hemodialysis Patients CDC RECOMBIVAX ENGERIX-B Group Dose Volume Schedule Dose Volume SchedulePatients > 20 yearsPre-Dialysis 10 µg 1 ml 0, 1, and 6 20µg 1 ml 0, 1, and 6 mos mosDialysis- 40µg 1 ml “ 40µg 2-1 ml 0, 1, 2, anddependent doses at 6 mos one sitePatients < 20 5 µg 0.5 ml “ 10µg 0.5 ml 0, 1, and 6years* mosStaff 10µg 1 ml “ 20µg 1 ml 0, 1, and 6members mos*Dose recommended by FDA; higher doses maybe more immunogenic for hemodialysis patients
    67. 67. Stratégie thérapeutique de l’hépatite B pré et post transplantation rénale HBV: facile à traiter chez ,l’insuffisant rénal ,le greffé rénal et les patients en dialyse IRC et hémodialyse: bilan de l’atteinte hépatique et traiter si indication hépatiqueAvant la greffe :Ttt pré-emptif en prégreffe si Ag HBs + ou Ac anti HBc + , quelque soit la charge virale , durée indéfinie Discuter au cas par cas de la double greffe chez les F4 Après la greffe :Traitement systématique de tous les greffés AgHBs+ , car aggravation de la fibrose Nouveaux analogues nucléosidiques: Entécavir (Ténofovir ), à adapter sur la fonction rénale
    68. 68. Conclusion Patients présentant une IRC doivent être testés pour : AgHBs , Anti HBc et si positif ADN VHB HVB et IRC HVB et dialysé HÉMODIALYSÉ HVB et EN PRÉ-GREFFE: Transplanté Si indication Si indication 1- Ag HBs + , ADN Hépatique Hépatique VHB + 2-Ag HBs - , Ac Anti Entécavir HBc + et ADN VHB + Entécavir (ou tenofovir ) Entécavirajustement des 0.05 mg/j ou a dose TTT PRÉ-EMPTIF classique doses 0,5 mg 1cp/sem Vaccination systématique des patients séronégatif HVB avant dialyse
    69. 69. Goals of Treatment PreventHCC and Cirrhosis Decrease‫ن رط ن و ف‬ ‫و‬ Liver Transplant ‫ا د‬ ‫زرع د‬ ‫إ ص‬ 防止 Lower Mortality ‫ض "د!ت‬ 減少 肝 癌和肝硬化 ‫ا و# ت‬ 肝臟移植 降低死亡率
    70. 70. Pr ArbaouiHGE CHU Tlemcen

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