LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIENCours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie4éme Année de Médecine4éme Année de Médeci...
DéfinitionPassage d’une partie du contenu gastriquedans l’œsophage.Physiologique Pathologique1. Bref, post-prandial++2. As...
INTRODUCTIONSymptomatologie clinique polymorpheAffection chronique : affecte la qualité de vieautomédicationPhysiopatho...
L’épidémiologie du R.G.O. est difficile à appréhendée car :Le R.G.O. est fréquentLes critères diagnostiques sont imprécis....
Modèle de l’ ICEBERG de CASTELLModèle de l’ ICEBERG de CASTELLSujets consultants ouadressés au spécialisteSujets consultan...
1.Altération de labarrière anti-reflux :Relaxations Transitoires du SIO +++Hypotonie du SIOHernie hiatale2.Défaut d’élimin...
• Boissons alcoolisées• Aliments: graisses ,chocolat ,menthe,• Médicaments:anticholinergiques , dérivéesnitrés, théophylli...
HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENTHH/G = protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers lehiatus œsophagien du ...
Les symptômes typiques Les symptômes atypiquesUne symptomatologie typique n’est présente que chez environla moitié des pat...
Les symptômes typiques Les symptômes atypiquesUne symptomatologie typique n’est présente que chez environla moitié des pat...
AsthmeToux chroniqueJaspersen D. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-20Prévalence : 30 – 40 % ,Spécificité faibleManifesta...
Tableau I : Nature et fréquence (%) des symptômes et maladies respiratoires au coursdu reflux gastro-œsophagien de ladulte...
 Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA)dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA aveccoronarographie normale est lié...
 En consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des symptômes et/oudes lésions en rapport avec le RGO. Il s’agit ...
 La prévalence des manifestations nocturnes du RGO estestimée à 10 % . Il s’agit: de difficultés d’endormissement, d’éve...
Le RGO est une maladie sévère PGWB scoreDimenäs 1993, Wiklund et al 1995Sujets sainsPatientsOesophagite non traitéeReflux ...
Impact sur la qualité de la vieL’impact sur la qualité de vie est un critère majeur: De l’évaluation de la gravité du RGO...
RechercherRechercher lesles signessignes d’alarmed’alarmeDysphagieDysphagieOdynophagieOdynophagieHémorragieHémorragieAnémi...
Stratégie diagnostiqueAge < 50 ansSignes d’alarme = 0(dysphagie, AMG, anémiehémorragie digestive,)Age > 50 ansOu Signes d’...
EXAMENSEXAMENSCOMPLÉMENTAIRESCOMPLÉMENTAIRESPr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUICours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie...
QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ?QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ?1. Age > 50 ans2. Signes d’alarme +3. Symptômes at...
Classification de SavaryClassification de SavaryStade 1 Stade 2Stade 4: ulcère Stade 4: sténoseStade 3Stade 4: endobrachy-...
Classification des ŒsophagitesClassification de Savary Miller Grade 1 : érosions etulcérations indépendantes lesunes des ...
Mais, j’ai le refluxEt je dors plus la nuitVotre endoscopieest normale, votre oesophageEst sain, vous n’etesPlus maladeUne...
• Quantifie le temps durant lequel lepH est inférieur à 4.(Pathologique >5 %)• Indiquée : Chez les patients ayant RGO sév...
pH-métrieoesophagienne sans filcapsulle de pHcathéterpoignée
Principe:IPP à forte dose pendant 7 – 14 joursSi réponse clinique: diagnostic de RGO retenuAvantages:Simplicité, non invas...
Impédancemétrie œsophagienne : RGO résistant au IPP.- signes extradigestifs du RGO + PHmetrie non concluante.- symptômes p...
LESLESCOMPLICATIONSCOMPLICATIONSDU RGODU RGO
Histoire Naturelle du RGO2 conceptions s’affrontent1.(Spectre unique avec continuum et progression possible)______________...
HÉMORRAGIE DIGESTIVEHÉMORRAGIE DIGESTIVE
STÉNOSE PEPTIQUESTÉNOSE PEPTIQUE OESOPHAGIENNEOESOPHAGIENNE((Biopsies systématiques ++)Sténose = 10% des complications RGO
Œsophage de BarrettEndobrachyoesophageEndobrachy-œsophage = Remplacement de l’épithélium malpighien par unépithélium métap...
Métaplasieintestinale Dysplasiebas gradeDysplasiehaut gradeAdénocarcinomeEndobrachyoesophage =état précancéreux Surveilla...
Adénocarcinomesur endobrachy-oesophage
TRAITEMENTTRAITEMENTPr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUICours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie4éme année médecine4éme ...
Je souffreJe souffreMa qualité de vie estMa qualité de vie estaltéréealtéréeSoulager les symptômes etSoulager les symptôm...
RèglesRègleshygiéno-diététiqueshygiéno-diététiquesProkinétiquesProkinétiquesAlginatesAlginatesIPP +++ChirurgieChirurgieAnt...
Anti-H2 Tagamet , Azantac, Raniplex, etc..I.P.P 1ère génération2èmegénération3èmegénérationOméprazoleOméprazolePantoprazol...
Cellule PariétaleInhibition de la sécrétion acideAnti-H2Anti-cholinergiquesInhibiteurs de la PPAction puissante + prolongé...
Indications validées par l’Afssaps 2007 des IPPIndications Indiscutables• RGO et ses complications• Prévention des ulcérat...
L’utilisation des IPP a fait l’objet de recommandationsde bonne pratique par l’AFSSAPS .L’utilisation des IPP peut se fair...
PROKINÉTIQUESStimulentla motricité gastrooesophagienne ,la vitesse de vidange gastriqueet renforcent le tonus du SIOMétocl...
Quels sont les conseils à donner àun malade souffrant d’un RGO ?1.Surélever le niveau lit (tête)de 10 à 15 centimètres2.Pa...
TROIS SITUATIONS EN PRATIQUE1èresituationRGO typique + age<50 ans + pas de signes d’alarme2èmesituationRGO typique + age >...
1ère situationRGO typique rapprochés, alarme(-), <50 ansSuccèsSuccès ÉchecÉchecEndoscopie initiale nonEndoscopie initiale ...
2ème situationRGO typique + âge >50 ans ou s. alarme(+)Endoscopie initiale nécessairePas d’oesophagiteOesophagite non sévè...
3ème situationMANIFESTATIONS ATYPIQUESOESOPHAGOSCOPIEOESOPHAGITEIPP DOUBLE DOSE 4 - 8 SEMAINESPAS D’OESOPHAGITEPHMÉTRIETES...
Chiba et al. Gastroenterology 1997Cicatrisés (%)Asymptomatiques (%)Taux de cicatrisation (%/sem)Taux de soulagement (%/sem...
Les IPP réduisent le pyrosis nocturne,améliorent le sommeil et l’activité professionnelle0510152025Esomeprazole 40mgEsomep...
Quelle est la place du traitement au long cours ?Trois indicationsRécidives espacées•Rechutes fréquentes ouprécoces à l’ar...
Un traitement au long coursà demi-dose diminue le risque de récidiveTaux de rémissionendoscopiqueà 12 mois (%)02550751000 ...
Risque du traitement par IPP au long courtRisque du traitement par IPP au long courtPas de développement de tumeur endocri...
TRAITEMENTDESCOMPLICATIONS
Sténose peptique = Dilatation+ IPPSi échec :chirurgie
EndobrachyoesophagePas de dysplasieDysplasie bas grade•IPP (prévention complications )• traitement endoscopiqueDysplasie h...
Destruction thermique-Photothérapie dynamique-Radiofréquence HALO
Résection endoscopique-Mucoséctomie+++.-Dissection sous muqueuse.
Arguments butsMédications au long cours difficilePrévenir les complications Restauration d’une fonctionPour quoi pas se dé...
Nissen: fundoplicaturecomplète (360°)Toupet: fundoplicaturepostérieure (180°)Reconstituer une barrière anti-refluxFundopli...
ConclusionConclusion RGO = pathologie fréquente ⇒ Pb santé publique Physiopathologie multifactorielle Le diagnostic est...
Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUIGastroentérologueGastroentérologueFaculté de Médecine de TlemcenFaculté de Médecine de TlemcenDE...
Le RGO de l'  Adulte Pr Arbaoui  fac med Tlemcen
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  • Le PGWB Index est un questionnaire composé de22 items, regroupés en 6 dimensions : anxiété (5 items),dépression (3 items), bien-être (4 items), contrôle de soi (3 items),santé perçue (3 items), vitalité (4 items). Pour chaque item, il y a 6 réponses possibles, notées de 1 à 6 sur une échelle de Likert en fonction del&apos;importance de la gêne ressentie par le malade. Un score par dimension est calculé, ainsi qu&apos;un score global, en additionnant les réponses apportées à chaque item. Le score global maximum, correspondant à la meilleure qualité de vie possible, est de 132,le score minimum de 22. Le score global moyen pour la population générale est de 101pour les femmes, de 103 pour les hommes. Le temps de remplissage varie entre 8 et15 minutes
  • Avant et apres lugol glycogene
  • agit en restaurant une zone de haute pression au niveau du bas œsophage et en diminuant la fréquence des RTSIO par baisse de la compliance du corps gastrique Mais l’effet peut être excessif ou insuffisant !
  • Le RGO de l' Adulte Pr Arbaoui fac med Tlemcen

    1. 1. LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIENCours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie4éme Année de Médecine4éme Année de Médecine16-04-201316-04-2013Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUIGastroentérologueGastroentérologueFaculté de Médecine de TlemcenFaculté de Médecine de Tlemcen
    2. 2. DéfinitionPassage d’une partie du contenu gastriquedans l’œsophage.Physiologique Pathologique1. Bref, post-prandial++2. Asymptomatique3. Sans oesophagite1. Répété, prolongé2. Symptomatique3. Et /ou oesophagite
    3. 3. INTRODUCTIONSymptomatologie clinique polymorpheAffection chronique : affecte la qualité de vieautomédicationPhysiopathologie complexeBénigne dont l’évolution peut être grave (EBO ADK) Problème de sante publique: fréquence ,coût (Europe de 8à 10 Billion d’euros), et durée indéterminée du TRT
    4. 4. L’épidémiologie du R.G.O. est difficile à appréhendée car :Le R.G.O. est fréquentLes critères diagnostiques sont imprécis.Les symptômes sont variables d’un sujet à l’autreL’histoire naturelle est mal connuePrévalence Pyrosis quotidien : 07%Prévalence Pyrosis > 1 fois / mois : 36%La fréquence du R.G.O augmente avec l’âge ( après 40 ans )Epidémiologie du RGO
    5. 5. Modèle de l’ ICEBERG de CASTELLModèle de l’ ICEBERG de CASTELLSujets consultants ouadressés au spécialisteSujets consultants lemédecin généralisteSujets ne consultantspasRGO asymptomatiqueRGO symptomatiqueRGO physiologiqueSEVERITEDURGOLe reflux oesophagien, Le Généraliste, 5 juin 1996. n°328, supl 6-9, Inl’Iceberg de Castell par J. DEVIERE.75%25%- Symptômes peu invalidants- Automédication +++- Complications- Formes sévères-Sptômes invalidants
    6. 6. 1.Altération de labarrière anti-reflux :Relaxations Transitoires du SIO +++Hypotonie du SIOHernie hiatale2.Défaut d’élimination du refluxDiminution de l’efficacité descontractions de l’œsophageSecretion acide ( agréssiondu matériel de reflux)3.Vidange gastrique lenteReflux duodéno-gastro-oesophagienReflux non acideAnomalies du tonus del’estomacDonnées physiopathologiquesPression intra-abdominale
    7. 7. • Boissons alcoolisées• Aliments: graisses ,chocolat ,menthe,• Médicaments:anticholinergiques , dérivéesnitrés, théophylline, inhibiteurscalciques , dérivésmorphiniques,béta bloquants,antidépreseur, benzidiazépines, oestro-progestatifs.• Grossesse : progestérone.• BMI (IMC )Le surpoids augmente le gradientde pression gastro-oesophagienFacteurs diminuant le tonus du SIOPandolfino et al, Gastroenterology 2006
    8. 8. HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENTHH/G = protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers lehiatus œsophagien du diaphragmeAugmente la fréquence des RTSIOAltère la clairance acide œsophagienne Ni nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGONi nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGO Joue un rôle aggravantJoue un rôle aggravant
    9. 9. Les symptômes typiques Les symptômes atypiquesUne symptomatologie typique n’est présente que chez environla moitié des patients ayant un R.G.O.PyrosisRégurgitations acidesLes facteurs déclenchants :- syndrome postural- Facteurs alimentaires- Médicaments- grossesse- TabacManifestation respiratoires- toux spasmodique nocturne- asthmeManifestations ORL- pharyngées :récidivantes- Laryngées :dysphonie…Manifestations thoraciques- Dlrs pseudo - angineusesSymptomatologie du RGO
    10. 10. Les symptômes typiques Les symptômes atypiquesUne symptomatologie typique n’est présente que chez environla moitié des patients ayant un R.G.O.PyrosisType: brûlure débutant dansl’épigastreIntensité: modérée le plus souventIrradiation ( 2 caractéristiques ) :- ascendante en rétrosternale-favorisée par l’antéflexion dutronc (signe du lacet)ou par le décubitusHoraire: post prandial et la nuitSignes associés : régurgitationsacides, éructationsManifestation respiratoires- toux spasmodique nocturne- asthmeManifestations ORL- pharyngées :récidivantes- Laryngées :dysphonie…Manifestations thoraciques- Dlrs pseudo - angineusesSymptomatologie du RGO
    11. 11. AsthmeToux chroniqueJaspersen D. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-20Prévalence : 30 – 40 % ,Spécificité faibleManifestations extra-digestives du RGODouleurs thoraciquespseudo-angineuses (44 %)(14 %)(40 %)ORL (31 %):Pharyngite, dysphonie,otalgie …
    12. 12. Tableau I : Nature et fréquence (%) des symptômes et maladies respiratoires au coursdu reflux gastro-œsophagien de ladulte et l’enfant.Toux 6-47hémoptysie 13-30Asthme 4-24Fibroses pulmonaires diffuses 2-21Pneumopathies récidivantes11-21Bronchites chroniques 8-35Bronchectasies 2-13Tableau II : Fréquence (%) du reflux gastro-œsophagien au cours de diversesmaladies respiratoires de ladulte et de lenfant.Asthme 30-89Bronchites chroniques 56-65Pneumopathies récidivantes 49-64Fibroses pulmonaires diffuses 54Apnées du nourrisson 10-21MANIFESTATIONS PNEUMOPHTISIOLOGIQUES DU RGO
    13. 13.  Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA)dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA aveccoronarographie normale est liée à une pathologieœsophagienne. Autres manifestations cardiaques :- une association entre le RGO et la bradycardie estbien établie, notamment en pédiatrie(RGO cause demort subite du nourrisson).- le RGO peut induire des tachycardies, des blocs debranche ou des rythmes ectopiques.MANIFESTATIONS CARDIAQUES DU RGO
    14. 14.  En consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des symptômes et/oudes lésions en rapport avec le RGO. Il s’agit de manifestations pharyngées et laryngéessymptômes² lésions- Enrouement chronique.- Brûlures et paresthésies pharyngées.- laryngospasmes paroxystiques.- Globus pharyngeus, impression decorps étranger.- Otalgies, cervicalgies.- Laryngite peptique ou laryngite postérieure.- Ulcères de contact des cordes vocales.- érythème et œdème interaryténoidien.- dégénérescence polyploïde (œdème deReinke).- ulcères et Granulomes.- Sténose laryngée.MANIFESTATION ORL DU RGO
    15. 15.  La prévalence des manifestations nocturnes du RGO estestimée à 10 % . Il s’agit: de difficultés d’endormissement, d’éveils nocturnes, decauchemars, de réveils précoces Ce qui fait du confort du sommeil un critère majeur del’évaluation de la qualité de vie dans le RGORGO ET TROUBLES DU SOMMEIL
    16. 16. Le RGO est une maladie sévère PGWB scoreDimenäs 1993, Wiklund et al 1995Sujets sainsPatientsOesophagite non traitéeReflux sans oesophagiteInsuffisance cardiaqueAngine de poitrineUlcère duodénal non traitéHTA non traitée80 90 100 110 120Altération de la qualité de vie103 132
    17. 17. Impact sur la qualité de la vieL’impact sur la qualité de vie est un critère majeur: De l’évaluation de la gravité du RGO, Du choix de la thérapeutique initiale, De l’évaluation de son efficacité De la décision de passage d’un palierthérapeutique à un autre.
    18. 18. RechercherRechercher lesles signessignes d’alarmed’alarmeDysphagieDysphagieOdynophagieOdynophagieHémorragieHémorragieAnémieAnémieMasseMasseabdominaleabdominaleAmaigrissementAmaigrissementAEGAEGSignesSignesd’alarmed’alarme
    19. 19. Stratégie diagnostiqueAge < 50 ansSignes d’alarme = 0(dysphagie, AMG, anémiehémorragie digestive,)Age > 50 ansOu Signes d’alarme +Symptômes cliniques typiquesDiagnostic clinique ++Examens complémentaires = 0Ttt d’emblée1-Fibroscopie ++Symptômes cliniquesatypiquesOesophagite Normale2- PHmétrie ++3- Autres examens:impédancemétrieDiagnostic RGOTest thérapeutique ?
    20. 20. EXAMENSEXAMENSCOMPLÉMENTAIRESCOMPLÉMENTAIRESPr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUICours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie4éme année médecine4éme année médecineFaculté de médecine TlemcenFaculté de médecine Tlemcen
    21. 21. QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ?QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ?1. Age > 50 ans2. Signes d’alarme +3. Symptômes atypiques: avisée diagnostique4. Échec du traitementinitial bien conduit5. Bilan préopératoireFOGD INDIQUEE DANS 5 SITUATIONSRedresse le diagnostic du RGO si lésions typiques.Normale n’infirme pas le dgc, et impose la poursuite des investigations
    22. 22. Classification de SavaryClassification de SavaryStade 1 Stade 2Stade 4: ulcère Stade 4: sténoseStade 3Stade 4: endobrachy-oesophagenormalRESULTAT DE L’ENDOSCOPIE(Œsophagite Peptique :40-50%)
    23. 23. Classification des ŒsophagitesClassification de Savary Miller Grade 1 : érosions etulcérations indépendantes lesunes des autres. Grade 2 : érosions etulcérations confluentes noncirconférentielles. Grade 3 : érosions etulcérations circonférentielles(mais non sténosantes). Grade 4 : sténose et/ou ulcèreet/ou endobrachyoesophageLOS ANGELES• Grade A : une ou plusieurs brèchesmuqueuses ne dépassant pas 5mm• Grade B : au moins une brèchemuqueuse de + de 5mm mais sanscontinuité entre 2 plis muqueux• Grade C : au moins 1 brèchemuqueuse qui se continue entre lessommets de 2 plis muqueux, mais noncirconférentielle• Grade D : brèche muqueuse continuequi occupe au moins 75% de lacirconférence
    24. 24. Mais, j’ai le refluxEt je dors plus la nuitVotre endoscopieest normale, votre oesophageEst sain, vous n’etesPlus maladeUne FOGD Normale n’infirme pas le diagnostic, etimpose la poursuite des investigations
    25. 25. • Quantifie le temps durant lequel lepH est inférieur à 4.(Pathologique >5 %)• Indiquée : Chez les patients ayant RGO sévère sans oesophagiteFormes atypiquesRésistance au traitementmédical Avant une interventionchirurgicale antireflux enl’absence d’oesophagite,PH-métrie œsophagienne (24 h )gold standard
    26. 26. pH-métrieoesophagienne sans filcapsulle de pHcathéterpoignée
    27. 27. Principe:IPP à forte dose pendant 7 – 14 joursSi réponse clinique: diagnostic de RGO retenuAvantages:Simplicité, non invasif, coût relativement faibleMais, insuffisamment validé !! (Non recommandé)Sensibilité: 68- 83%Spécificité: 55-85%Test thérapeutique
    28. 28. Impédancemétrie œsophagienne : RGO résistant au IPP.- signes extradigestifs du RGO + PHmetrie non concluante.- symptômes persistants après chirurgie anti reflux.- éructations excessives et aérophagieTOGD : garde une indication en cas de sténose peptique.Manométrie oesophagienne :se discute si on envisage un gestechirurgical ,peut confirmer une hypotonie du SIO, ou diagnostiquer uneéventuelle achalasie.Scintigraphie oesophagienne au Technécium 99 : Utilisée chez lenfant chezqui la pH-métrie est difficile.Évaluation de la sécrétion gastrique acide et dosage de la gastrinémieAutres Explorations
    29. 29. LESLESCOMPLICATIONSCOMPLICATIONSDU RGODU RGO
    30. 30. Histoire Naturelle du RGO2 conceptions s’affrontent1.(Spectre unique avec continuum et progression possible)________________________________________________________2.Manifes.extra Ulcères ADCoesoph. SténoseHgie(3 entités distinctes, individualisables, non«communicantes»)D’après R.Fass AJG, 2002; 97:1901-9RGOSimpleOPRErosiveEBO A D CRGO OPRErosiveEBO
    31. 31. HÉMORRAGIE DIGESTIVEHÉMORRAGIE DIGESTIVE
    32. 32. STÉNOSE PEPTIQUESTÉNOSE PEPTIQUE OESOPHAGIENNEOESOPHAGIENNE((Biopsies systématiques ++)Sténose = 10% des complications RGO
    33. 33. Œsophage de BarrettEndobrachyoesophageEndobrachy-œsophage = Remplacement de l’épithélium malpighien par unépithélium métaplasique glandulaire
    34. 34. Métaplasieintestinale Dysplasiebas gradeDysplasiehaut gradeAdénocarcinomeEndobrachyoesophage =état précancéreux Surveillance endoscopique et histologique ++Chromoendoscopie :(Bleu de méthylène,indigo carmin etacide acétique ) aide importante pour cibler les biopsiessur les zones suspectes de dysplasie.
    35. 35. Adénocarcinomesur endobrachy-oesophage
    36. 36. TRAITEMENTTRAITEMENTPr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUICours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie4éme année médecine4éme année médecineFaculté de médecine TlemcenFaculté de médecine Tlemcen
    37. 37. Je souffreJe souffreMa qualité de vie estMa qualité de vie estaltéréealtéréeSoulager les symptômes etSoulager les symptômes etaméliorer la qualité de vieaméliorer la qualité de vieCicatrisation des lésionsCicatrisation des lésionsPrévention des récidives et desPrévention des récidives et descomplicationscomplicationsTraitement des complicationsTraitement des complicationsQuels sont les objectifs du traitement ?
    38. 38. RèglesRègleshygiéno-diététiqueshygiéno-diététiquesProkinétiquesProkinétiquesAlginatesAlginatesIPP +++ChirurgieChirurgieAntiAnti HH22Quelles sont les armes thérapeutiques?ArmesArmesthérapeutiquesthérapeutiquesAntiacidesAntiacidesendoscopique?
    39. 39. Anti-H2 Tagamet , Azantac, Raniplex, etc..I.P.P 1ère génération2èmegénération3èmegénérationOméprazoleOméprazolePantoprazolePantoprazoleEsomeprazoleEsomeprazoleLansoprazoleRabeprazoleLevoméprazoleANTISECRETOIRES
    40. 40. Cellule PariétaleInhibition de la sécrétion acideAnti-H2Anti-cholinergiquesInhibiteurs de la PPAction puissante + prolongéeH+K+ATPaseHcl
    41. 41. Indications validées par l’Afssaps 2007 des IPPIndications Indiscutables• RGO et ses complications• Prévention des ulcérations GI sous AINS– Hémorragie GI haute– Prévention des ulcérations GI de stress enréanimation• Ulcère gastrique et duodénal évolutif• Eradication de Hélicobacter Pylori
    42. 42. L’utilisation des IPP a fait l’objet de recommandationsde bonne pratique par l’AFSSAPS .L’utilisation des IPP peut se faire sans endoscopiepréalable dans 2 cas: RGO typique au moins hebdomadaire chez unpatient de moins de 50 ans En prévention des lésions induites pas les AINSchez les plus de 65 ans.INDICATIONS des IPP
    43. 43. PROKINÉTIQUESStimulentla motricité gastrooesophagienne ,la vitesse de vidange gastriqueet renforcent le tonus du SIOMétoclopramideDompéridoneANTIACIDES + ALGINATESANTIACIDESGaviscon ,TopaalMaalox ,ContracidePhosphalugel ,RocgelAutres Médicaments
    44. 44. Quels sont les conseils à donner àun malade souffrant d’un RGO ?1.Surélever le niveau lit (tête)de 10 à 15 centimètres2.Pas de repas copieux surtout le soir3.Ne pas s’allonger immédiatement après un repas4.Diminuer le poids si surcharge pondérale5.Supprimer le tabac et l’alcool6.Évitez les ceintures et les vêtements serrésCONSEILS A DONNER
    45. 45. TROIS SITUATIONS EN PRATIQUE1èresituationRGO typique + age<50 ans + pas de signes d’alarme2èmesituationRGO typique + age >50 ans ou signes d’alarme3èmesituationManifestations atypiques
    46. 46. 1ère situationRGO typique rapprochés, alarme(-), <50 ansSuccèsSuccès ÉchecÉchecEndoscopie initiale nonEndoscopie initiale nonnécessaire + + +nécessaire + + +IPPIPP 20mg/j20mg/jArrêt dutraitementEndoscopie4 semaines4 semaines
    47. 47. 2ème situationRGO typique + âge >50 ans ou s. alarme(+)Endoscopie initiale nécessairePas d’oesophagiteOesophagite non sévèreIPP 20 mg 4 semainessuccèsArrêtéchec dosesŒsophagite sévèreComplicationsIPP 40mg 8 semainesContrôle endoscopique obligatoire
    48. 48. 3ème situationMANIFESTATIONS ATYPIQUESOESOPHAGOSCOPIEOESOPHAGITEIPP DOUBLE DOSE 4 - 8 SEMAINESPAS D’OESOPHAGITEPHMÉTRIETEST THÉRAPEUTIQUE
    49. 49. Chiba et al. Gastroenterology 1997Cicatrisés (%)Asymptomatiques (%)Taux de cicatrisation (%/sem)Taux de soulagement (%/sem)Anti-H252 ± 1748 ± 155,96,4IPP84 ± 1177 ± 1011,711,5Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO
    50. 50. Les IPP réduisent le pyrosis nocturne,améliorent le sommeil et l’activité professionnelle0510152025Esomeprazole 40mgEsomeprazole20 mgPlaceboInclusion Semaine 4Quantité de travail perdu* par semaine (h)*lié aux troubles du sommeil par le RGOJohnson et alAm J Gastroenterol 2005;100:1914-22.
    51. 51. Quelle est la place du traitement au long cours ?Trois indicationsRécidives espacées•Rechutes fréquentes ouprécoces à l’arrêt du trt•Altération qualité de vie•Oesophagite sévère oucompliquéeSymptômesoccasionnelsTraitement àla demandeTrt au long coursdose adaptéeTrt intermittent= trt qui a entrainéla rémission initiale
    52. 52. Un traitement au long coursà demi-dose diminue le risque de récidiveTaux de rémissionendoscopiqueà 12 mois (%)02550751000 3 6 12IPP pleine doseIPP demi doseplaceboRobinson et al. Ann Int Med 1996;124:859-67.mois
    53. 53. Risque du traitement par IPP au long courtRisque du traitement par IPP au long courtPas de développement de tumeur endocrine ou d’adénocarcinomePas de malabsorption du fer ou de la vitamine B12Apparition possible d’une polypose glandulo-kystiqueCependant…•Infections intestinales et pulmonaires•Hypo Ca++et Mg++•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)•Pancréatite aigue•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)•Infections pulmonaires•Risque de fracture ostéoporotique15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fractureostéoporotique.• ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92,intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RCrajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04)•Infections intestinales et pulmonaires•Hypo Ca++et Mg++•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)•Pancréatite aigue•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)•Infections pulmonaires•Risque de fracture ostéoporotique15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fractureostéoporotique.• ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92,intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RCrajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04) Pharmacological Research 59 (2009) 135–153Journal of Voice2010
    54. 54. TRAITEMENTDESCOMPLICATIONS
    55. 55. Sténose peptique = Dilatation+ IPPSi échec :chirurgie
    56. 56. EndobrachyoesophagePas de dysplasieDysplasie bas grade•IPP (prévention complications )• traitement endoscopiqueDysplasie haut gradeconfirméeOpérable: oesophagectomieInopérable: destruction(plasmaargon, laser..)
    57. 57. Destruction thermique-Photothérapie dynamique-Radiofréquence HALO
    58. 58. Résection endoscopique-Mucoséctomie+++.-Dissection sous muqueuse.
    59. 59. Arguments butsMédications au long cours difficilePrévenir les complications Restauration d’une fonctionPour quoi pas se débarrasser duRGORestauration zone de haute pressionChirurgieChirurgie• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)• Sténose peptique âpres échec du trt médical• Endobrachyoesophage• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)• Sténose peptique âpres échec du trt médical• EndobrachyoesophageChirurgie alternative au trt médicalConsensus Franco-belgeConsensus Franco-belge
    60. 60. Nissen: fundoplicaturecomplète (360°)Toupet: fundoplicaturepostérieure (180°)Reconstituer une barrière anti-refluxFundoplicature: « manchonnage » du bas oesophage par la grossetubérosité gastrique  valve anti-refluxCoelioscopie ++Traitement chirurgical
    61. 61. ConclusionConclusion RGO = pathologie fréquente ⇒ Pb santé publique Physiopathologie multifactorielle Le diagnostic est le plus souvent facile mais il faut savoir évoquer leDc devant des manifestations atypiques. La prise n charge doit etre rigoureuse et precoce +++si OE pourprevenir les complications L’évolution est souvent chronique,les complications sont rares maispeuvent être graves.L’efficacité des traitements médicaux du RGO a considérablementréduit les indications du traitement chirurgical. La chirurgie a des indications précises D’autres alternatives thérapeutiques sont en cours d’evaluation.(agissent sur la Frq des RT SIO …)
    62. 62. Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUIGastroentérologueGastroentérologueFaculté de Médecine de TlemcenFaculté de Médecine de TlemcenDES QUESTIONS ?Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie4éme Année de Médecine4éme Année de Médecine16-04-201316-04-2013

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