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LE REFLUX GASTRO-
OESOPHAGIEN
Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie
4éme Année de Médecine4éme Année de Médecine
16-04-201316-04-2013
Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUI
GastroentérologueGastroentérologue
Faculté de Médecine de TlemcenFaculté de Médecine de Tlemcen
Définition
Passage d’une partie du contenu gastrique
dans l’œsophage.
Physiologique Pathologique
1. Bref, post-prandial++
2. Asymptomatique
3. Sans oesophagite
1. Répété, prolongé
2. Symptomatique
3. Et /ou oesophagite
INTRODUCTION
Symptomatologie clinique polymorphe
Affection chronique : affecte la qualité de vie
automédication
Physiopathologie complexe
Bénigne dont l’évolution peut être grave (EBO ADK)
 Problème de sante publique: fréquence ,coût (Europe de 8
à 10 Billion d’euros), et durée indéterminée du TRT
L’épidémiologie du R.G.O. est difficile à appréhendée car :
Le R.G.O. est fréquent
Les critères diagnostiques sont imprécis.
Les symptômes sont variables d’un sujet à l’autre
L’histoire naturelle est mal connue
Prévalence Pyrosis quotidien : 07%
Prévalence Pyrosis > 1 fois / mois : 36%
La fréquence du R.G.O augmente avec l’âge ( après 40 ans )
Epidémiologie du RGO
Modèle de l’ ICEBERG de CASTELLModèle de l’ ICEBERG de CASTELL
Sujets consultants ou
adressés au spécialiste
Sujets consultants le
médecin généraliste
Sujets ne consultants
pas
RGO asymptomatique
RGO symptomatique
RGO physiologique
SEVERITEDU
RGO
Le reflux oesophagien, Le Généraliste, 5 juin 1996. n°328, supl 6-9, In
l’Iceberg de Castell par J. DEVIERE.
75
%
25
%
- Symptômes peu invalidants
- Automédication +++
- Complications
- Formes sévères
-Sptômes invalidants
1.Altération de la
barrière anti-reflux :
Relaxations Transitoires du SIO +++
Hypotonie du SIO
Hernie hiatale
2.Défaut d’élimination du reflux
Diminution de l’efficacité des
contractions de l’œsophage
Secretion acide ( agréssion
du matériel de reflux)
3.Vidange gastrique lente
Reflux duodéno-
gastro-oesophagien
Reflux non acide
Anomalies du tonus de
l’estomac
Données physiopathologiques
Pression intra-abdominale
• Boissons alcoolisées
• Aliments: graisses ,chocolat ,
menthe,
• Médicaments:
anticholinergiques , dérivées
nitrés, théophylline, inhibiteurs
calciques , dérivés
morphiniques,béta bloquants,
antidépreseur, benzidiazépines
, oestro-progestatifs.
• Grossesse : progestérone.
• BMI (IMC )
Le surpoids augmente le gradient
de pression gastro-oesophagien
Facteurs diminuant le tonus du SIO
Pandolfino et al, Gastroenterology 2006
HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENT
HH/G = protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le
hiatus œsophagien du diaphragme
Augmente la fréquence des RTSIO
Altère la clairance acide œsophagienne
 Ni nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGONi nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGO
 Joue un rôle aggravantJoue un rôle aggravant
Les symptômes typiques Les symptômes atypiques
Une symptomatologie typique n’est présente que chez environ
la moitié des patients ayant un R.G.O.
Pyrosis
Régurgitations acides
Les facteurs déclenchants :
- syndrome postural
- Facteurs alimentaires
- Médicaments
- grossesse
- Tabac
Manifestation respiratoires
- toux spasmodique nocturne
- asthme
Manifestations ORL
- pharyngées :récidivantes
- Laryngées :dysphonie…
Manifestations thoraciques
- Dlrs pseudo - angineuses
Symptomatologie du RGO
Les symptômes typiques Les symptômes atypiques
Une symptomatologie typique n’est présente que chez environ
la moitié des patients ayant un R.G.O.
Pyrosis
Type: brûlure débutant dans
l’épigastre
Intensité: modérée le plus souvent
Irradiation ( 2 caractéristiques ) :
- ascendante en rétrosternale
-favorisée par l’antéflexion du
tronc (signe du lacet)
ou par le décubitus
Horaire: post prandial et la nuit
Signes associés : régurgitations
acides, éructations
Manifestation respiratoires
- toux spasmodique nocturne
- asthme
Manifestations ORL
- pharyngées :récidivantes
- Laryngées :dysphonie…
Manifestations thoraciques
- Dlrs pseudo - angineuses
Symptomatologie du RGO
Asthme
Toux chronique
Jaspersen D. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-20
Prévalence : 30 – 40 % ,Spécificité faible
Manifestations extra-digestives du RGO
Douleurs thoraciques
pseudo-angineuses (44 %)
(14 %)
(40 %)
ORL (31 %):
Pharyngite, dysphonie,
otalgie …
Tableau I : Nature et fréquence (%) des symptômes et maladies respiratoires au cours
du reflux gastro-œsophagien de l'adulte et l’enfant.
Toux 6-47
hémoptysie 13-30
Asthme 4-24
Fibroses pulmonaires diffuses 2-21
Pneumopathies récidivantes
11-21
Bronchites chroniques 8-35
Bronchectasies 2-13
Tableau II : Fréquence (%) du reflux gastro-œsophagien au cours de diverses
maladies respiratoires de l'adulte et de l'enfant.
Asthme 30-89
Bronchites chroniques 56-65
Pneumopathies récidivantes 49-64
Fibroses pulmonaires diffuses 54
Apnées du nourrisson 10-21
MANIFESTATIONS PNEUMOPHTISIOLOGIQUES DU RGO
 Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA)
dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec
coronarographie normale est liée à une pathologie
œsophagienne.
 Autres manifestations cardiaques :
- une association entre le RGO et la bradycardie est
bien établie, notamment en pédiatrie(RGO cause de
mort subite du nourrisson).
- le RGO peut induire des tachycardies, des blocs de
branche ou des rythmes ectopiques.
MANIFESTATIONS CARDIAQUES DU RGO
 En consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des symptômes et/ou
des lésions en rapport avec le RGO.
 Il s’agit de manifestations pharyngées et laryngées
symptômes² lésions
- Enrouement chronique.
- Brûlures et paresthésies pharyngées.
- laryngospasmes paroxystiques.
- Globus pharyngeus, impression de
corps étranger.
- Otalgies, cervicalgies.
- Laryngite peptique ou laryngite postérieure.
- Ulcères de contact des cordes vocales.
- érythème et œdème interaryténoidien.
- dégénérescence polyploïde (œdème de
Reinke).
- ulcères et Granulomes.
- Sténose laryngée.
MANIFESTATION ORL DU RGO
 La prévalence des manifestations nocturnes du RGO est
estimée à 10 % .
 Il s’agit: de difficultés d’endormissement, d’éveils nocturnes, de
cauchemars, de réveils précoces
 Ce qui fait du confort du sommeil un critère majeur de
l’évaluation de la qualité de vie dans le RGO
RGO ET TROUBLES DU SOMMEIL
Le RGO est une maladie sévère 
PGWB score
Dimenäs 1993, Wiklund et al 1995
Sujets sains
Patients
Oesophagite non traitée
Reflux sans oesophagite
Insuffisance cardiaque
Angine de poitrine
Ulcère duodénal non traité
HTA non traitée
80 90 100 110 120
Altération de la qualité de vie
103 132
Impact sur la qualité de la vie
L’impact sur la qualité de vie est un critère majeur:
 De l’évaluation de la gravité du RGO,
 Du choix de la thérapeutique initiale,
 De l’évaluation de son efficacité
 De la décision de passage d’un palier
thérapeutique à un autre.
RechercherRechercher lesles signessignes d’alarmed’alarme
DysphagieDysphagie
OdynophagieOdynophagie
HémorragieHémorragie
AnémieAnémie
MasseMasse
abdominaleabdominale
AmaigrissementAmaigrissement
AEGAEG
SignesSignes
d’alarmed’alarme
Stratégie diagnostique
Age < 50 ans
Signes d’alarme = 0
(dysphagie, AMG, anémie
hémorragie digestive,)
Age > 50 ans
Ou Signes d’alarme +
Symptômes cliniques typiques
Diagnostic clinique ++
Examens complémentaires = 0
Ttt d’emblée
1-Fibroscopie ++
Symptômes cliniques
atypiques
Oesophagite Normale
2- PHmétrie ++
3- Autres examens:
impédancemétrie
Diagnostic RGO
Test thérapeutique ?
EXAMENSEXAMENS
COMPLÉMENTAIRESCOMPLÉMENTAIRES
Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUI
Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie
4éme année médecine4éme année médecine
Faculté de médecine TlemcenFaculté de médecine Tlemcen
QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ?QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ?
1. Age > 50 ans
2. Signes d’alarme +
3. Symptômes atypiques: a
visée diagnostique
4. Échec du traitement
initial bien conduit
5. Bilan préopératoire
FOGD INDIQUEE DANS 5 SITUATIONS
Redresse le diagnostic du RGO si lésions typiques.
Normale n’infirme pas le dgc, et impose la poursuite des investigations
Classification de SavaryClassification de Savary
Stade 1 Stade 2
Stade 4: ulcère Stade 4: sténose
Stade 3
Stade 4: endobrachy-
oesophage
normal
RESULTAT DE L’ENDOSCOPIE
(Œsophagite Peptique :40-50%)
Classification des Œsophagites
Classification de Savary Miller
 Grade 1 : érosions et
ulcérations indépendantes les
unes des autres.
 Grade 2 : érosions et
ulcérations confluentes non
circonférentielles.
 Grade 3 : érosions et
ulcérations circonférentielles
(mais non sténosantes).
 Grade 4 : sténose et/ou ulcère
et/ou endobrachyoesophage
LOS ANGELES
• Grade A : une ou plusieurs brèches
muqueuses ne dépassant pas 5mm
• Grade B : au moins une brèche
muqueuse de + de 5mm mais sans
continuité entre 2 plis muqueux
• Grade C : au moins 1 brèche
muqueuse qui se continue entre les
sommets de 2 plis muqueux, mais non
circonférentielle
• Grade D : brèche muqueuse continue
qui occupe au moins 75% de la
circonférence
Mais, j’ai le reflux
Et je dors plus la nuit
Votre endoscopie
est normale, votre oesophage
Est sain, vous n’etes
Plus malade
Une FOGD Normale n’infirme pas le diagnostic, et
impose la poursuite des investigations
• Quantifie le temps durant lequel le
pH est inférieur à 4.(Pathologique >
5 %)
• Indiquée : Chez les patients ayant
 RGO sévère sans oesophagite
Formes atypiques
Résistance au traitement
médical
 Avant une intervention
chirurgicale antireflux en
l’absence d’oesophagite,
PH-métrie œsophagienne (24 h )
gold standard
pH-métrie
oesophagienne sans fil
capsulle de pH
cathéter
poignée
Principe:
IPP à forte dose pendant 7 – 14 jours
Si réponse clinique: diagnostic de RGO retenu
Avantages:
Simplicité, non invasif, coût relativement faible
Mais, insuffisamment validé !! (Non recommandé)
Sensibilité: 68- 83%
Spécificité: 55-85%
Test thérapeutique
Impédancemétrie œsophagienne : RGO résistant au IPP.
- signes extradigestifs du RGO + PHmetrie non concluante.
- symptômes persistants après chirurgie anti reflux.
- éructations excessives et aérophagie
TOGD : garde une indication en cas de sténose peptique.
Manométrie oesophagienne :se discute si on envisage un geste
chirurgical ,peut confirmer une hypotonie du SIO, ou diagnostiquer une
éventuelle achalasie.
Scintigraphie oesophagienne au Technécium 99 : Utilisée chez l'enfant chez
qui la pH-métrie est difficile.
Évaluation de la sécrétion gastrique acide et dosage de la gastrinémie
Autres Explorations
LESLES
COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
DU RGODU RGO
Histoire Naturelle du RGO
2 conceptions s’affrontent
1.
(Spectre unique avec continuum et progression possible)
________________________________________________________
2.
Manifes.extra Ulcères ADC
oesoph. Sténose
Hgie
(3 entités distinctes, individualisables, non«communicantes»)
D’après R.Fass AJG, 2002; 97:1901-9
RGO
Simple
OPR
Erosive
EBO A D C
RGO OPR
Erosive
EBO
HÉMORRAGIE DIGESTIVEHÉMORRAGIE DIGESTIVE
STÉNOSE PEPTIQUESTÉNOSE PEPTIQUE OESOPHAGIENNEOESOPHAGIENNE
((Biopsies systématiques ++)
Sténose = 10% des complications RGO
Œsophage de Barrett
Endobrachyoesophage
Endobrachy-œsophage = Remplacement de l’épithélium malpighien par un
épithélium métaplasique glandulaire
Métaplasie
intestinale Dysplasie
bas grade
Dysplasie
haut grade
Adénocarcinome
Endobrachyoesophage =état précancéreux
 Surveillance endoscopique et histologique ++
Chromoendoscopie :(Bleu de méthylène,indigo carmin et
acide acétique ) aide importante pour cibler les biopsies
sur les zones suspectes de dysplasie.
Adénocarcinome
sur endobrachy-oesophage
TRAITEMENTTRAITEMENT
Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUI
Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie
4éme année médecine4éme année médecine
Faculté de médecine TlemcenFaculté de médecine Tlemcen
Je souffreJe souffre
Ma qualité de vie estMa qualité de vie est
altéréealtérée
Soulager les symptômes etSoulager les symptômes et
améliorer la qualité de vieaméliorer la qualité de vie
Cicatrisation des lésionsCicatrisation des lésions
Prévention des récidives et desPrévention des récidives et des
complicationscomplications
Traitement des complicationsTraitement des complications
Quels sont les objectifs du traitement ?
RèglesRègles
hygiéno-diététiqueshygiéno-diététiques
ProkinétiquesProkinétiques
AlginatesAlginates
IPP +++
ChirurgieChirurgie
AntiAnti HH22
Quelles sont les armes thérapeutiques?
ArmesArmes
thérapeutiquesthérapeutiques
AntiacidesAntiacides
endoscopique?
Anti-H2 Tagamet , Azantac, Raniplex, etc..
I.P.P 1ère génération
2ème
génération
3ème
génération
OméprazoleOméprazole
PantoprazolePantoprazole
EsomeprazoleEsomeprazole
Lansoprazole
Rabeprazole
Levoméprazole
ANTISECRETOIRES
Cellule Pariétale
Inhibition de la sécrétion acide
Anti-H2
Anti-cholinergiques
Inhibiteurs de la PP
Action puissante + prolongée
H+K+
ATPase
Hcl
Indications validées par l’Afssaps 2007 des IPP
Indications Indiscutables
• RGO et ses complications
• Prévention des ulcérations GI sous AINS
– Hémorragie GI haute
– Prévention des ulcérations GI de stress en
réanimation
• Ulcère gastrique et duodénal évolutif
• Eradication de Hélicobacter Pylori
L’utilisation des IPP a fait l’objet de recommandations
de bonne pratique par l’AFSSAPS .
L’utilisation des IPP peut se faire sans endoscopie
préalable dans 2 cas:
 RGO typique au moins hebdomadaire chez un
patient de moins de 50 ans
 En prévention des lésions induites pas les AINS
chez les plus de 65 ans.
INDICATIONS des IPP
PROKINÉTIQUES
Stimulent
la motricité gastrooesophagienne ,
la vitesse de vidange gastrique
et renforcent le tonus du SIO
Métoclopramide
Dompéridone
ANTIACIDES + ALGINATES
ANTIACIDES
Gaviscon ,Topaal
Maalox ,Contracide
Phosphalugel ,Rocgel
Autres Médicaments
Quels sont les conseils à donner à
un malade souffrant d’un RGO ?
1.Surélever le niveau lit (tête)de 10 à 15 centimètres
2.Pas de repas copieux surtout le soir
3.Ne pas s’allonger immédiatement après un repas
4.Diminuer le poids si surcharge pondérale
5.Supprimer le tabac et l’alcool
6.Évitez les ceintures et les vêtements serrés
CONSEILS A DONNER
TROIS SITUATIONS EN PRATIQUE
1ère
situation
RGO typique + age<50 ans + pas de signes d’alarme
2ème
situation
RGO typique + age >50 ans ou signes d’alarme
3ème
situation
Manifestations atypiques
1ère situation
RGO typique rapprochés, alarme(-), <50 ans
SuccèsSuccès ÉchecÉchec
Endoscopie initiale nonEndoscopie initiale non
nécessaire + + +nécessaire + + +
IPPIPP 20mg/j20mg/j
Arrêt du
traitement
Endoscopie
4 semaines4 semaines
2ème situation
RGO typique + âge >50 ans ou s. alarme(+)
Endoscopie initiale nécessaire
Pas d’oesophagite
Oesophagite non sévère
IPP 20 mg 4 semaines
succès
Arrêt
échec
 doses
Œsophagite sévère
Complications
IPP 40mg 8 semaines
Contrôle endoscopique obligatoire
3ème situation
MANIFESTATIONS ATYPIQUES
OESOPHAGOSCOPIE
OESOPHAGITE
IPP DOUBLE DOSE 4 - 8 SEMAINES
PAS D’OESOPHAGITE
PHMÉTRIE
TEST THÉRAPEUTIQUE
Chiba et al. Gastroenterology 1997
Cicatrisés (%)
Asymptomatiques (%)
Taux de cicatrisation (%/sem)
Taux de soulagement (%/sem)
Anti-H2
52 ± 17
48 ± 15
5,9
6,4
IPP
84 ± 11
77 ± 10
11,7
11,5
Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO
Les IPP réduisent le pyrosis nocturne,
améliorent le sommeil et l’activité professionnelle
0
5
10
15
20
25
Esomeprazole 40
mg
Esomeprazole
20 mg
Placebo
Inclusion Semaine 4
Quantité de travail perdu* par semaine (h)
*lié aux troubles du sommeil par le RGO
Johnson et al
Am J Gastroenterol 2005;100:1914-22.
Quelle est la place du traitement au long cours ?
Trois indications
Récidives espacées
•Rechutes fréquentes ou
précoces à l’arrêt du trt
•Altération qualité de vie
•Oesophagite sévère ou
compliquée
Symptômes
occasionnels
Traitement à
la demande
Trt au long cours
dose adaptée
Trt intermittent
= trt qui a entrainé
la rémission initiale
Un traitement au long cours
à demi-dose diminue le risque de récidive
Taux de rémission
endoscopique
à 12 mois (%)
0
25
50
75
100
0 3 6 12
IPP pleine dose
IPP demi dose
placebo
Robinson et al. Ann Int Med 1996;124:859-67.
mois
Risque du traitement par IPP au long courtRisque du traitement par IPP au long court
Pas de développement de tumeur endocrine ou d’adénocarcinome
Pas de malabsorption du fer ou de la vitamine B12
Apparition possible d’une polypose glandulo-kystique
Cependant…
•Infections intestinales et pulmonaires
•Hypo Ca++
et Mg++
•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)
•Pancréatite aigue
•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)
•Infections pulmonaires
•Risque de fracture ostéoporotique
15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins
• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture
ostéoporotique.
• ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92,
intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)
• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC
rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04)
•Infections intestinales et pulmonaires
•Hypo Ca++
et Mg++
•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)
•Pancréatite aigue
•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)
•Infections pulmonaires
•Risque de fracture ostéoporotique
15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins
• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture
ostéoporotique.
• ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92,
intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)
• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC
rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04) Pharmacological Research 59 (2009) 135–153
Journal of Voice2010
TRAITEMENT
DES
COMPLICATIONS
Sténose peptique = Dilatation+ IPP
Si échec :chirurgie
Endobrachyoesophage
Pas de dysplasie
Dysplasie bas grade
•IPP (prévention complications )
• traitement endoscopique
Dysplasie haut grade
confirmée
Opérable: oesophagectomie
Inopérable: destruction(plasma
argon, laser..)
Destruction thermique
-Photothérapie dynamique
-Radiofréquence HALO
Résection endoscopique
-Mucoséctomie+++.
-Dissection sous muqueuse.
Arguments buts
Médications au long cours difficile
Prévenir les complications Restauration d’une fonction
Pour quoi pas se débarrasser du
RGO
Restauration zone de haute pression
ChirurgieChirurgie
• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)
• Sténose peptique âpres échec du trt médical
• Endobrachyoesophage
• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)
• Sténose peptique âpres échec du trt médical
• Endobrachyoesophage
Chirurgie alternative au trt médical
Consensus Franco-belgeConsensus Franco-belge
Nissen: fundoplicature
complète (360°)
Toupet: fundoplicature
postérieure (180°)
Reconstituer une barrière anti-reflux
Fundoplicature: « manchonnage » du bas oesophage par la grosse
tubérosité gastrique  valve anti-reflux
Coelioscopie ++
Traitement chirurgical
ConclusionConclusion
 RGO = pathologie fréquente ⇒ Pb santé publique
 Physiopathologie multifactorielle
 Le diagnostic est le plus souvent facile mais il faut savoir évoquer le
Dc devant des manifestations atypiques.
 La prise n charge doit etre rigoureuse et precoce +++si OE pour
prevenir les complications
 L’évolution est souvent chronique,les complications sont rares mais
peuvent être graves.
L’efficacité des traitements médicaux du RGO a considérablement
réduit les indications du traitement chirurgical.
 La chirurgie a des indications précises
 D’autres alternatives thérapeutiques sont en cours d’evaluation.
(agissent sur la Frq des RT SIO …)
Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUI
GastroentérologueGastroentérologue
Faculté de Médecine de TlemcenFaculté de Médecine de Tlemcen
DES QUESTIONS ?
Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie
4éme Année de Médecine4éme Année de Médecine
16-04-201316-04-2013

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Le RGO de l' Adulte Pr Arbaoui fac med Tlemcen

  • 1. LE REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie 4éme Année de Médecine4éme Année de Médecine 16-04-201316-04-2013 Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUI GastroentérologueGastroentérologue Faculté de Médecine de TlemcenFaculté de Médecine de Tlemcen
  • 2. Définition Passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Physiologique Pathologique 1. Bref, post-prandial++ 2. Asymptomatique 3. Sans oesophagite 1. Répété, prolongé 2. Symptomatique 3. Et /ou oesophagite
  • 3. INTRODUCTION Symptomatologie clinique polymorphe Affection chronique : affecte la qualité de vie automédication Physiopathologie complexe Bénigne dont l’évolution peut être grave (EBO ADK)  Problème de sante publique: fréquence ,coût (Europe de 8 à 10 Billion d’euros), et durée indéterminée du TRT
  • 4. L’épidémiologie du R.G.O. est difficile à appréhendée car : Le R.G.O. est fréquent Les critères diagnostiques sont imprécis. Les symptômes sont variables d’un sujet à l’autre L’histoire naturelle est mal connue Prévalence Pyrosis quotidien : 07% Prévalence Pyrosis > 1 fois / mois : 36% La fréquence du R.G.O augmente avec l’âge ( après 40 ans ) Epidémiologie du RGO
  • 5.
  • 6. Modèle de l’ ICEBERG de CASTELLModèle de l’ ICEBERG de CASTELL Sujets consultants ou adressés au spécialiste Sujets consultants le médecin généraliste Sujets ne consultants pas RGO asymptomatique RGO symptomatique RGO physiologique SEVERITEDU RGO Le reflux oesophagien, Le Généraliste, 5 juin 1996. n°328, supl 6-9, In l’Iceberg de Castell par J. DEVIERE. 75 % 25 % - Symptômes peu invalidants - Automédication +++ - Complications - Formes sévères -Sptômes invalidants
  • 7. 1.Altération de la barrière anti-reflux : Relaxations Transitoires du SIO +++ Hypotonie du SIO Hernie hiatale 2.Défaut d’élimination du reflux Diminution de l’efficacité des contractions de l’œsophage Secretion acide ( agréssion du matériel de reflux) 3.Vidange gastrique lente Reflux duodéno- gastro-oesophagien Reflux non acide Anomalies du tonus de l’estomac Données physiopathologiques Pression intra-abdominale
  • 8.
  • 9. • Boissons alcoolisées • Aliments: graisses ,chocolat , menthe, • Médicaments: anticholinergiques , dérivées nitrés, théophylline, inhibiteurs calciques , dérivés morphiniques,béta bloquants, antidépreseur, benzidiazépines , oestro-progestatifs. • Grossesse : progestérone. • BMI (IMC ) Le surpoids augmente le gradient de pression gastro-oesophagien Facteurs diminuant le tonus du SIO Pandolfino et al, Gastroenterology 2006
  • 10. HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENT HH/G = protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme Augmente la fréquence des RTSIO Altère la clairance acide œsophagienne  Ni nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGONi nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGO  Joue un rôle aggravantJoue un rôle aggravant
  • 11. Les symptômes typiques Les symptômes atypiques Une symptomatologie typique n’est présente que chez environ la moitié des patients ayant un R.G.O. Pyrosis Régurgitations acides Les facteurs déclenchants : - syndrome postural - Facteurs alimentaires - Médicaments - grossesse - Tabac Manifestation respiratoires - toux spasmodique nocturne - asthme Manifestations ORL - pharyngées :récidivantes - Laryngées :dysphonie… Manifestations thoraciques - Dlrs pseudo - angineuses Symptomatologie du RGO
  • 12. Les symptômes typiques Les symptômes atypiques Une symptomatologie typique n’est présente que chez environ la moitié des patients ayant un R.G.O. Pyrosis Type: brûlure débutant dans l’épigastre Intensité: modérée le plus souvent Irradiation ( 2 caractéristiques ) : - ascendante en rétrosternale -favorisée par l’antéflexion du tronc (signe du lacet) ou par le décubitus Horaire: post prandial et la nuit Signes associés : régurgitations acides, éructations Manifestation respiratoires - toux spasmodique nocturne - asthme Manifestations ORL - pharyngées :récidivantes - Laryngées :dysphonie… Manifestations thoraciques - Dlrs pseudo - angineuses Symptomatologie du RGO
  • 13.
  • 14. Asthme Toux chronique Jaspersen D. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-20 Prévalence : 30 – 40 % ,Spécificité faible Manifestations extra-digestives du RGO Douleurs thoraciques pseudo-angineuses (44 %) (14 %) (40 %) ORL (31 %): Pharyngite, dysphonie, otalgie …
  • 15. Tableau I : Nature et fréquence (%) des symptômes et maladies respiratoires au cours du reflux gastro-œsophagien de l'adulte et l’enfant. Toux 6-47 hémoptysie 13-30 Asthme 4-24 Fibroses pulmonaires diffuses 2-21 Pneumopathies récidivantes 11-21 Bronchites chroniques 8-35 Bronchectasies 2-13 Tableau II : Fréquence (%) du reflux gastro-œsophagien au cours de diverses maladies respiratoires de l'adulte et de l'enfant. Asthme 30-89 Bronchites chroniques 56-65 Pneumopathies récidivantes 49-64 Fibroses pulmonaires diffuses 54 Apnées du nourrisson 10-21 MANIFESTATIONS PNEUMOPHTISIOLOGIQUES DU RGO
  • 16.  Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA) dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec coronarographie normale est liée à une pathologie œsophagienne.  Autres manifestations cardiaques : - une association entre le RGO et la bradycardie est bien établie, notamment en pédiatrie(RGO cause de mort subite du nourrisson). - le RGO peut induire des tachycardies, des blocs de branche ou des rythmes ectopiques. MANIFESTATIONS CARDIAQUES DU RGO
  • 17.  En consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des symptômes et/ou des lésions en rapport avec le RGO.  Il s’agit de manifestations pharyngées et laryngées symptômes² lésions - Enrouement chronique. - Brûlures et paresthésies pharyngées. - laryngospasmes paroxystiques. - Globus pharyngeus, impression de corps étranger. - Otalgies, cervicalgies. - Laryngite peptique ou laryngite postérieure. - Ulcères de contact des cordes vocales. - érythème et œdème interaryténoidien. - dégénérescence polyploïde (œdème de Reinke). - ulcères et Granulomes. - Sténose laryngée. MANIFESTATION ORL DU RGO
  • 18.  La prévalence des manifestations nocturnes du RGO est estimée à 10 % .  Il s’agit: de difficultés d’endormissement, d’éveils nocturnes, de cauchemars, de réveils précoces  Ce qui fait du confort du sommeil un critère majeur de l’évaluation de la qualité de vie dans le RGO RGO ET TROUBLES DU SOMMEIL
  • 19. Le RGO est une maladie sévère  PGWB score Dimenäs 1993, Wiklund et al 1995 Sujets sains Patients Oesophagite non traitée Reflux sans oesophagite Insuffisance cardiaque Angine de poitrine Ulcère duodénal non traité HTA non traitée 80 90 100 110 120 Altération de la qualité de vie 103 132
  • 20. Impact sur la qualité de la vie L’impact sur la qualité de vie est un critère majeur:  De l’évaluation de la gravité du RGO,  Du choix de la thérapeutique initiale,  De l’évaluation de son efficacité  De la décision de passage d’un palier thérapeutique à un autre.
  • 21. RechercherRechercher lesles signessignes d’alarmed’alarme DysphagieDysphagie OdynophagieOdynophagie HémorragieHémorragie AnémieAnémie MasseMasse abdominaleabdominale AmaigrissementAmaigrissement AEGAEG SignesSignes d’alarmed’alarme
  • 22. Stratégie diagnostique Age < 50 ans Signes d’alarme = 0 (dysphagie, AMG, anémie hémorragie digestive,) Age > 50 ans Ou Signes d’alarme + Symptômes cliniques typiques Diagnostic clinique ++ Examens complémentaires = 0 Ttt d’emblée 1-Fibroscopie ++ Symptômes cliniques atypiques Oesophagite Normale 2- PHmétrie ++ 3- Autres examens: impédancemétrie Diagnostic RGO Test thérapeutique ?
  • 23. EXAMENSEXAMENS COMPLÉMENTAIRESCOMPLÉMENTAIRES Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUI Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie 4éme année médecine4éme année médecine Faculté de médecine TlemcenFaculté de médecine Tlemcen
  • 24. QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ?QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ? 1. Age > 50 ans 2. Signes d’alarme + 3. Symptômes atypiques: a visée diagnostique 4. Échec du traitement initial bien conduit 5. Bilan préopératoire FOGD INDIQUEE DANS 5 SITUATIONS Redresse le diagnostic du RGO si lésions typiques. Normale n’infirme pas le dgc, et impose la poursuite des investigations
  • 25. Classification de SavaryClassification de Savary Stade 1 Stade 2 Stade 4: ulcère Stade 4: sténose Stade 3 Stade 4: endobrachy- oesophage normal RESULTAT DE L’ENDOSCOPIE (Œsophagite Peptique :40-50%)
  • 26. Classification des Œsophagites Classification de Savary Miller  Grade 1 : érosions et ulcérations indépendantes les unes des autres.  Grade 2 : érosions et ulcérations confluentes non circonférentielles.  Grade 3 : érosions et ulcérations circonférentielles (mais non sténosantes).  Grade 4 : sténose et/ou ulcère et/ou endobrachyoesophage LOS ANGELES • Grade A : une ou plusieurs brèches muqueuses ne dépassant pas 5mm • Grade B : au moins une brèche muqueuse de + de 5mm mais sans continuité entre 2 plis muqueux • Grade C : au moins 1 brèche muqueuse qui se continue entre les sommets de 2 plis muqueux, mais non circonférentielle • Grade D : brèche muqueuse continue qui occupe au moins 75% de la circonférence
  • 27. Mais, j’ai le reflux Et je dors plus la nuit Votre endoscopie est normale, votre oesophage Est sain, vous n’etes Plus malade Une FOGD Normale n’infirme pas le diagnostic, et impose la poursuite des investigations
  • 28.
  • 29. • Quantifie le temps durant lequel le pH est inférieur à 4.(Pathologique > 5 %) • Indiquée : Chez les patients ayant  RGO sévère sans oesophagite Formes atypiques Résistance au traitement médical  Avant une intervention chirurgicale antireflux en l’absence d’oesophagite, PH-métrie œsophagienne (24 h ) gold standard
  • 30. pH-métrie oesophagienne sans fil capsulle de pH cathéter poignée
  • 31.
  • 32. Principe: IPP à forte dose pendant 7 – 14 jours Si réponse clinique: diagnostic de RGO retenu Avantages: Simplicité, non invasif, coût relativement faible Mais, insuffisamment validé !! (Non recommandé) Sensibilité: 68- 83% Spécificité: 55-85% Test thérapeutique
  • 33. Impédancemétrie œsophagienne : RGO résistant au IPP. - signes extradigestifs du RGO + PHmetrie non concluante. - symptômes persistants après chirurgie anti reflux. - éructations excessives et aérophagie TOGD : garde une indication en cas de sténose peptique. Manométrie oesophagienne :se discute si on envisage un geste chirurgical ,peut confirmer une hypotonie du SIO, ou diagnostiquer une éventuelle achalasie. Scintigraphie oesophagienne au Technécium 99 : Utilisée chez l'enfant chez qui la pH-métrie est difficile. Évaluation de la sécrétion gastrique acide et dosage de la gastrinémie Autres Explorations
  • 35. Histoire Naturelle du RGO 2 conceptions s’affrontent 1. (Spectre unique avec continuum et progression possible) ________________________________________________________ 2. Manifes.extra Ulcères ADC oesoph. Sténose Hgie (3 entités distinctes, individualisables, non«communicantes») D’après R.Fass AJG, 2002; 97:1901-9 RGO Simple OPR Erosive EBO A D C RGO OPR Erosive EBO
  • 37. STÉNOSE PEPTIQUESTÉNOSE PEPTIQUE OESOPHAGIENNEOESOPHAGIENNE ((Biopsies systématiques ++) Sténose = 10% des complications RGO
  • 38. Œsophage de Barrett Endobrachyoesophage Endobrachy-œsophage = Remplacement de l’épithélium malpighien par un épithélium métaplasique glandulaire
  • 39. Métaplasie intestinale Dysplasie bas grade Dysplasie haut grade Adénocarcinome Endobrachyoesophage =état précancéreux  Surveillance endoscopique et histologique ++ Chromoendoscopie :(Bleu de méthylène,indigo carmin et acide acétique ) aide importante pour cibler les biopsies sur les zones suspectes de dysplasie.
  • 41. TRAITEMENTTRAITEMENT Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUI Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie 4éme année médecine4éme année médecine Faculté de médecine TlemcenFaculté de médecine Tlemcen
  • 42. Je souffreJe souffre Ma qualité de vie estMa qualité de vie est altéréealtérée Soulager les symptômes etSoulager les symptômes et améliorer la qualité de vieaméliorer la qualité de vie Cicatrisation des lésionsCicatrisation des lésions Prévention des récidives et desPrévention des récidives et des complicationscomplications Traitement des complicationsTraitement des complications Quels sont les objectifs du traitement ?
  • 43. RèglesRègles hygiéno-diététiqueshygiéno-diététiques ProkinétiquesProkinétiques AlginatesAlginates IPP +++ ChirurgieChirurgie AntiAnti HH22 Quelles sont les armes thérapeutiques? ArmesArmes thérapeutiquesthérapeutiques AntiacidesAntiacides endoscopique?
  • 44. Anti-H2 Tagamet , Azantac, Raniplex, etc.. I.P.P 1ère génération 2ème génération 3ème génération OméprazoleOméprazole PantoprazolePantoprazole EsomeprazoleEsomeprazole Lansoprazole Rabeprazole Levoméprazole ANTISECRETOIRES
  • 45. Cellule Pariétale Inhibition de la sécrétion acide Anti-H2 Anti-cholinergiques Inhibiteurs de la PP Action puissante + prolongée H+K+ ATPase Hcl
  • 46. Indications validées par l’Afssaps 2007 des IPP Indications Indiscutables • RGO et ses complications • Prévention des ulcérations GI sous AINS – Hémorragie GI haute – Prévention des ulcérations GI de stress en réanimation • Ulcère gastrique et duodénal évolutif • Eradication de Hélicobacter Pylori
  • 47. L’utilisation des IPP a fait l’objet de recommandations de bonne pratique par l’AFSSAPS . L’utilisation des IPP peut se faire sans endoscopie préalable dans 2 cas:  RGO typique au moins hebdomadaire chez un patient de moins de 50 ans  En prévention des lésions induites pas les AINS chez les plus de 65 ans. INDICATIONS des IPP
  • 48. PROKINÉTIQUES Stimulent la motricité gastrooesophagienne , la vitesse de vidange gastrique et renforcent le tonus du SIO Métoclopramide Dompéridone ANTIACIDES + ALGINATES ANTIACIDES Gaviscon ,Topaal Maalox ,Contracide Phosphalugel ,Rocgel Autres Médicaments
  • 49. Quels sont les conseils à donner à un malade souffrant d’un RGO ? 1.Surélever le niveau lit (tête)de 10 à 15 centimètres 2.Pas de repas copieux surtout le soir 3.Ne pas s’allonger immédiatement après un repas 4.Diminuer le poids si surcharge pondérale 5.Supprimer le tabac et l’alcool 6.Évitez les ceintures et les vêtements serrés CONSEILS A DONNER
  • 50.
  • 51. TROIS SITUATIONS EN PRATIQUE 1ère situation RGO typique + age<50 ans + pas de signes d’alarme 2ème situation RGO typique + age >50 ans ou signes d’alarme 3ème situation Manifestations atypiques
  • 52. 1ère situation RGO typique rapprochés, alarme(-), <50 ans SuccèsSuccès ÉchecÉchec Endoscopie initiale nonEndoscopie initiale non nécessaire + + +nécessaire + + + IPPIPP 20mg/j20mg/j Arrêt du traitement Endoscopie 4 semaines4 semaines
  • 53. 2ème situation RGO typique + âge >50 ans ou s. alarme(+) Endoscopie initiale nécessaire Pas d’oesophagite Oesophagite non sévère IPP 20 mg 4 semaines succès Arrêt échec  doses Œsophagite sévère Complications IPP 40mg 8 semaines Contrôle endoscopique obligatoire
  • 54. 3ème situation MANIFESTATIONS ATYPIQUES OESOPHAGOSCOPIE OESOPHAGITE IPP DOUBLE DOSE 4 - 8 SEMAINES PAS D’OESOPHAGITE PHMÉTRIE TEST THÉRAPEUTIQUE
  • 55. Chiba et al. Gastroenterology 1997 Cicatrisés (%) Asymptomatiques (%) Taux de cicatrisation (%/sem) Taux de soulagement (%/sem) Anti-H2 52 ± 17 48 ± 15 5,9 6,4 IPP 84 ± 11 77 ± 10 11,7 11,5 Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO
  • 56. Les IPP réduisent le pyrosis nocturne, améliorent le sommeil et l’activité professionnelle 0 5 10 15 20 25 Esomeprazole 40 mg Esomeprazole 20 mg Placebo Inclusion Semaine 4 Quantité de travail perdu* par semaine (h) *lié aux troubles du sommeil par le RGO Johnson et al Am J Gastroenterol 2005;100:1914-22.
  • 57. Quelle est la place du traitement au long cours ? Trois indications Récidives espacées •Rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt du trt •Altération qualité de vie •Oesophagite sévère ou compliquée Symptômes occasionnels Traitement à la demande Trt au long cours dose adaptée Trt intermittent = trt qui a entrainé la rémission initiale
  • 58. Un traitement au long cours à demi-dose diminue le risque de récidive Taux de rémission endoscopique à 12 mois (%) 0 25 50 75 100 0 3 6 12 IPP pleine dose IPP demi dose placebo Robinson et al. Ann Int Med 1996;124:859-67. mois
  • 59. Risque du traitement par IPP au long courtRisque du traitement par IPP au long court Pas de développement de tumeur endocrine ou d’adénocarcinome Pas de malabsorption du fer ou de la vitamine B12 Apparition possible d’une polypose glandulo-kystique Cependant… •Infections intestinales et pulmonaires •Hypo Ca++ et Mg++ •Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al) •Pancréatite aigue •Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature) •Infections pulmonaires •Risque de fracture ostéoporotique 15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins • < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. • ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011) • un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04) •Infections intestinales et pulmonaires •Hypo Ca++ et Mg++ •Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al) •Pancréatite aigue •Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature) •Infections pulmonaires •Risque de fracture ostéoporotique 15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins • < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. • ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011) • un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04) Pharmacological Research 59 (2009) 135–153 Journal of Voice2010
  • 61. Sténose peptique = Dilatation+ IPP Si échec :chirurgie
  • 62. Endobrachyoesophage Pas de dysplasie Dysplasie bas grade •IPP (prévention complications ) • traitement endoscopique Dysplasie haut grade confirmée Opérable: oesophagectomie Inopérable: destruction(plasma argon, laser..)
  • 65. Arguments buts Médications au long cours difficile Prévenir les complications Restauration d’une fonction Pour quoi pas se débarrasser du RGO Restauration zone de haute pression ChirurgieChirurgie • IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces) • Sténose peptique âpres échec du trt médical • Endobrachyoesophage • IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces) • Sténose peptique âpres échec du trt médical • Endobrachyoesophage Chirurgie alternative au trt médical Consensus Franco-belgeConsensus Franco-belge
  • 66. Nissen: fundoplicature complète (360°) Toupet: fundoplicature postérieure (180°) Reconstituer une barrière anti-reflux Fundoplicature: « manchonnage » du bas oesophage par la grosse tubérosité gastrique  valve anti-reflux Coelioscopie ++ Traitement chirurgical
  • 67.
  • 68. ConclusionConclusion  RGO = pathologie fréquente ⇒ Pb santé publique  Physiopathologie multifactorielle  Le diagnostic est le plus souvent facile mais il faut savoir évoquer le Dc devant des manifestations atypiques.  La prise n charge doit etre rigoureuse et precoce +++si OE pour prevenir les complications  L’évolution est souvent chronique,les complications sont rares mais peuvent être graves. L’efficacité des traitements médicaux du RGO a considérablement réduit les indications du traitement chirurgical.  La chirurgie a des indications précises  D’autres alternatives thérapeutiques sont en cours d’evaluation. (agissent sur la Frq des RT SIO …)
  • 69. Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUI GastroentérologueGastroentérologue Faculté de Médecine de TlemcenFaculté de Médecine de Tlemcen DES QUESTIONS ? Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie 4éme Année de Médecine4éme Année de Médecine 16-04-201316-04-2013

Notes de l'éditeur

  1. Le PGWB Index est un questionnaire composé de22 items, regroupés en 6 dimensions : anxiété (5 items),dépression (3 items), bien-être (4 items), contrôle de soi (3 items),santé perçue (3 items), vitalité (4 items). Pour chaque item, il y a 6 réponses possibles, notées de 1 à 6 sur une échelle de Likert en fonction del&apos;importance de la gêne ressentie par le malade. Un score par dimension est calculé, ainsi qu&apos;un score global, en additionnant les réponses apportées à chaque item. Le score global maximum, correspondant à la meilleure qualité de vie possible, est de 132,le score minimum de 22. Le score global moyen pour la population générale est de 101pour les femmes, de 103 pour les hommes. Le temps de remplissage varie entre 8 et15 minutes
  2. Avant et apres lugol glycogene
  3. agit en restaurant une zone de haute pression au niveau du bas œsophage et en diminuant la fréquence des RTSIO par baisse de la compliance du corps gastrique Mais l’effet peut être excessif ou insuffisant !