Hépatite virale   chronique CChez la population     générale ,   les dialyséset le gref fé rénale        Pr Arbaoui Hépato...
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VIRUS HEPATITE C                                               Découverte du virus en 1989                                ...
EPIDEMIOLOGIE                particule virale
-                                                                              R   C                                      ...
www.thegicompany.com/graphics/ghepC.gif
Prévalence de l’hépatite C dans le monde                 1–2.5%          >10%            2.5–10%   1–2.5%                 ...
Genotypes :distribution géographique                        1a, 1b,                                 2, 1b 75%             ...
Year   Population     Units Donated   Anti-HCV +2003       -           300 000          0.44%2004       -           300 00...
Histoire Naturelle  une maladie   silencieuse
HEPATITE C : Aspects Cliniques. Incubation : 6 semaines (4 - 12). Hépatite aiguë sans caractère spécifique             - a...
HEPATITE C : Histoire Naturelle                                                 Variations Individuelles Lente            ...
Facteurs de risque d’évolution cirrhogèneAge à l’infection               SurpoidsSexe Masculin                   AlcoolCo-...
Expression Clinique de l’infection virale C                 Infection par le virus   Guérison                             ...
Forte association                                                  Association possible                                   ...
Fortuite      (bilan de santé, don de                        Autre circonstance deDémarche                                ...
C  MODES DECONTAMINATION‫كيفية انتقال العدوى‬
Risque élevé
Risque                                                                                                     élevéTexte du c...
Risque de transmission       Source de risque :       par piqûre d’aiguille :   Accidents percutanés :      HCV ≈ 1-5 % ...
TRANSMISSION SEXUELLE                 Contamination possible                 Le risque faible <2% <Contactssexuelles    ...
Qu’en est-il de la transmission verticale (mère/enfant) ?   Transmission verticale                                Risque g...
Pourquoi dépister             Qui dépister ?DEPISTAGE
1.L’hépatite C: du dépistage au traitement.Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novem...
Patients ayant un                                                                                 antécédent d’ictère non ...
Comment dépister  l’hépatite C ?
QUELS BILANS DEMANDER ? Devant à un patient asthénique et/ou appartenant à une                  population à risque       ...
Que faire devant une sérologie C positive ?                      Sérologie VHC +                        ARN du VHC (PCR ) ...
AC anti VHCPositif                             Négatif                                       Immunodéprimés               ...
AC anti VHC          Positif                 Négatif                                            Immunodéprimés            ...
GÉNOTYPAGETechnique d’hybridation avec de sondes spécifiques de ≠ types :      Détermination de la durée du traitement   ...
Evaluer la fibrose hépatique avant TTT                                               Génotype viral                    Gén...
Evaluation de la fibrose hépatique Evaluation de la fibrose hépatiqueComment mesurer ?    PBH                     FIBROTES...
Sang capillaire            Détection de l’AgHBs et de l’anti VHC               Sensibilité et Spécificité > 95 %L’ARN du V...
Quel bilan effectué avant le traitement ?                     (1)Bilan biologique    Hémogramme, TP    ASAT, ALAT, PA, γ...
Quel bilan effectué avant le traitement ?    (2)   Bilan cardiologique      Si ATCD personnel cardiaque, ou diabète     ...
Contre Indications au Traitement par bithérapie              pegylé (peg + riba )      Patients âgés      Comorbidités s...
Hépatite C     etMaladie rénale chronique      Pr B. ARBAOUI       Pr B. ARBAOUI Hépato-Gastroentérologue  Hépato-Gastroen...
Hépatite C et Dialyse : Introduction           Problème fréquent (prévalence 5-50%)           Prévalence décroît en Euro...
 Risque de transmission par piqure d’aiguille (AES) : hépatite aigue Non respect des règles universelles d’hygiène Tran...
Hémophilie            UDVI       Hémodialysés      Clinique MSTPopulation générale      Chirurgiens   Femme enceinte      ...
France, Sauné, Nephrol dial transplant 2011:        Baisse prévalence: 7.7%PCR + chez 0.05% des négatifs en sérologie     ...
.Hémophiles: 31%(B. Bencheikh, Thèse de DEMS 2006).Femmes enceintes (Alger) : 0.3% (IPA,1997, n= 6500).Hémodialysés: 23.8%...
(Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004)
Knoll et al ; Pereira et al, Espinosa et al NDT 2001, Wang S et al Perit dial Int 2008Espinosa et coll., 2000 ; Salama et ...
Hépatite C et dialyse : Histoire naturelle      1470 malades suivis 6 ans                    VHC – (81%)                  ...
Hépatite C et dialyse : Histoire naturelle      1470 malades suivis 6 ans                       VHC – (81%)               ...
Guideline    1.1 QUELS PATIENTS ATTEINTS DE MRC TESTER         Niveau de1                            POUR VHC ?           ...
Guideline                     A quel rythme?                       Niveau de1                                             ...
Projet COMPAQH 2009, Pratique clinique :Prise en charge des patients hémodialysés,CAHIER DES CHARGES
Evaluation de la fibrose hépatique                     Cirrhose post HVC évidente ?                    Bilan hep , morphol...
   Comparaison du Fibrotest ® , de l’APRI et du FIB-4 aux résultats de la    biopsie hépatique chez des patients hémodial...
2- EPIDÉMIOLOGIE DU VHC CHEZ LE TRANSPLANTÉ RÉNAL
Evolution de l’histologie hépatique après transplantation rénale ( HCV+ )     51 malades avec paire de biopsies (3-5 ans) ...
Greffe reinVHC +             Greffon rénal + immunosuppression           Pas ou            Pas ou                         ...
Hépatite C et transplantation rénale         - Pertes plus fréquentes de greffons:              - GNMP liée au VHC 20 à 30...
Causes de mortalité après transplantation rénale            à la Pitié-Salpêtrière                                    Math...
Traitement                  Pr B. ARBAOUI                   Pr B. ARBAOUI             Hépato-Gastroentérologue            ...
LES TRAITEMENTS ONT PROGRESSÉS              Réponse virologique soutenue                                    Antiviraux d’a...
Hépatite chronique C          Fibrose                         F0-F1               F2-F3-F4                                ...
F0-F1-F2             IL28B                       F3-F4           CC                Non - CC        Bithérapie             ...
Mesures générales   Expliquer les règles de précaution pour éviter la transmission   Éviction de l’alcool / médicaments ...
Peginter feron alfa-2a (40KD)               Ribavirine            PEGASYS                    OU                  +        ...
     Optimal duration of treatment should be based on the viral genotype    Genotype 1/4                            PegIF...
15-20%                  RVS: 89 %        RVS: 75 %   RVS: 29-44 %                                               Vs 17-28% ...
STANDARD THERAPY IN HCV GENOTYP 2/3           Treatment start           HCV-RNA-level                                     ...
Facteurs liés au                                   traitement                              Compliance au traitement       ...
   Identification en 2009 (études du                                         100                                         ...
113 patients infectés par le génotype 1, traités pendant 12 mois                                        par bithérapie    ...
Efficacité du traitement par PEG-IFNα-2a et ribavirine dans la                            vraie vie : étude HEPATYS•      ...
QUELLE BITHERAPIE PEGYLEE UTILISEE ?     Patients naïfs souffrant d’hépatite chronique C de génotype 1                    ...
MÉTHODOLOGIE DE L’ÉTUDE IDEAL   Etude clinique (Phase IIIb) multicentrique (118 centres US) prospective   randomisée avec ...
RÉPONSE VIROLOGIQUE SOUTENUE                                             RVS* : Pas de différence significative entre les ...
CINÉTIQUES VIRALES ET RECHUTE                                                                                             ...
Paramètres       J0   S2   S4   S12   S16   S24   S28   S36   S40 puis/   S48 puis/      recherchés                       ...
Traitement Standard :PEG-IFN-a + RIBAVIRINE       Incidence de l’échec thérapeutique PEG-IFN-α 2a                         ...
PROFILS DES RÉPONDEURSRVS: ARN VHC Négatif S24 après fin de traitementCharge virale                                       ...
PROFILS DES NON RÉPONDEURSCharge virale                           Réponse Nulle : Réduction ARN-VHC S12      CV J0        ...
UN PROFIL DE TOLÉRANCE SIMILAIRE   ENTRE LES GROUPES : etude IDEALEvénements IndésirablesTroubles psychiatriques
Les principaux effets indésirables                 liés à la bithérapie pégylée100%                                       ...
Syndrome pseudo-grippalPRÉPARATION au TRAITEMENT                     Médication adaptée                                   ...
Troubles hématopoïétiquesAnémie ( 9 à 23%) due à Ribavirine        Neutropénie (18 à 20%) due à Interféron              Th...
AnémieNeutropénie : G-CSF Cirrhotiques, transplantés, VIH Seuil PN ? (+ monoc ?)Thrombopénie : essais en cours (IL11, eltr...
Troubles de l’humeur , du sommeil            et syndrome anxio-dépressif  Préparation                                     ...
Conseils pratiques       Asthénie                                                 Recherche d’une anémie, un trouble de l’...
Conseils pratiques             Toux sèche                                                  Hydratation des muqueuses et/ o...
Traitement de l’Hépatite C      Au cours desMaladies rénales chroniques                             Pr B. ARBAOUI         ...
Guideline 2
Décision de traitement   Fibrose > 1              Fibrose 0-1   Génotype 2,3             Age et comorbidités   Transplanta...
CAT Hémodiaysé VHC (+) candidat à une greffe rénale      Séroconversion récente                            Infection chron...
AASLD HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 4, 2009 GHANY ET AL. 1371
INTERFÉRON STANDARD CHEZ L’HÉMODIALYSÉ                         SVR : 40% ( 21% à 68%)                         Effets secon...
Concentrations plasmatiques d’ αIFN-2b(Elisa) après une injection SC d’Intron A® (3 MUI) chez dessujets à fonction rénale ...
Molécules                                  Posologie médiane             PEG-IFNα-2a                             150 µg/se...
Dosages sériques de ribavirine                  2e semaine                   6,00     3e mois                             ...
18   Etude multicentrique, randomisée, ouverte   2 bras :        PEG-IFNα-2a 135 μg/sem + RBV 200 mg/j pendant 48 semai...
    81 hémodialysés randomisés pour recevoir 90 ou 135 µg PEG-IFNα-2a /sem. pour 48     semaines (75 % infectés par un gé...
   Nausée, anorexie   Perte de poids                                    Dose recommandée                                ...
Surveillance bi-mensuelle VHC chez hémodialysé : 62 patients ARN VHC +                                                    ...
 Quand transplanter ?    Attendre que le traitement par IFN-α soit terminé    Quand traitement terminé : attendre 3 moi...
 Moins de glomérulopathies associées au VHC post-TR (1) Lésions histologiques hépatiques moins sévères post-TR (2)   mêm...
Interferon après transplantation rénale           Rejet +++           Retour en dialyse           6% SVR
« The NIH Consensus Statement on management   of hepatitis C currently lists : renal transplant   as a contraindication to...
100                               Δ ≈ 30 %                                                 63-75Réponse virologique   sout...
PegIFN + RBV          100                        69-83                          BOC ou TVR          80                    ...
LE FUTURNOUVELLES MOLÉCULES EN DÉVELOPPEMENT               X                           X                   Albuferon      ...
Traitement à l’ère des trithérapies   Aucune donnée chez les dialysés   Utilisation Bocéprévir (pas d’élimination rénale...
• Il nexiste aucun vaccin               à lheure actuelle contre               lhépatite C.             • Le moyen le plus...
 Importance de la sérologie? PCR systématique? Quelle intervalle?   Mesures préventives:     Bonnes pratiques d’hygiè...
 Eviter de partager les objets entre les patients (généralisation del’usage unique). Nettoyage immédiat du sang (Pb de l...
L’HÉPATITE C : LA PREMIÈRE MALADIE      CHRONIQUEDONT ON PEUT GUÉRIR….
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Protocole GHPS-Lille
Hépatite virale chronique  C population gnle  et  hémodialysés   Pr Arbaoui CHU Tlemcen
Hépatite virale chronique  C population gnle  et  hémodialysés   Pr Arbaoui CHU Tlemcen
Hépatite virale chronique  C population gnle  et  hémodialysés   Pr Arbaoui CHU Tlemcen
Hépatite virale chronique  C population gnle  et  hémodialysés   Pr Arbaoui CHU Tlemcen
Hépatite virale chronique  C population gnle  et  hémodialysés   Pr Arbaoui CHU Tlemcen
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Hépatite virale chronique C population gnle et hémodialysés Pr Arbaoui CHU Tlemcen

  1. 1. Hépatite virale chronique CChez la population générale , les dialyséset le gref fé rénale Pr Arbaoui Hépato-gastroentérologue CHU Tlemcen 11 Avril 2013 FMC HEPATITE VIRALE C
  2. 2. 3
  3. 3. VIRUS HEPATITE C Découverte du virus en 1989 ARN monocaténaireDans les années 70 Harvey J. Alter, Famille des flaviviridae ;grâce a la sérologie HAV et HBV a genre hépacivirusdémontrer que 90% des hépatites post-  6 génotypes et un grandtransfusionnelles étaient nonA / nonB. nombre de sous types Capside Hélicase Polymérase Polymé Enveloppe Protéase Proté 5’ C E1 E2-NS1 E2- NS2 NS3 NS4 NS5 3’ Q-L Choo, G. Kuo, D. Bradley, M. Houghton. Science 1989 Choo, Kuo,
  4. 4. EPIDEMIOLOGIE particule virale
  5. 5. - R C c a p on As E Y é a ti : Synthè se Proté ines se P T D id t mb en s de proté ines structurales la g L O io - io e m at é e Libé ration n tr n Proté ines non I P a t ch é n structurales P f ix t t a (ARN pol) C L A A A ARN T S ARN ARN I M ARN O I Ré plication de N Q Cytoplasme lARN viral U E NoyauRé cepteurMenbranaireCD81, LDL HEPATOCYTE
  6. 6. www.thegicompany.com/graphics/ghepC.gif
  7. 7. Prévalence de l’hépatite C dans le monde 1–2.5% >10% 2.5–10% 1–2.5% WHO. Wkly Epidemiol Rec 2002; 77: 41
  8. 8. Genotypes :distribution géographique 1a, 1b, 2, 1b 75% 2, 31a, 1b 4 1a, 1b, 3 3, 6 4 1a, 1b, 2, 3 5 1a, 1b, 3 1. Hoofnagle J. Hepatology 2002; 36: S21 2. Zein N. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 223 3. Alter M, et al. N Engl J Med 1999; 341: 556
  9. 9. Year Population Units Donated Anti-HCV +2003 - 300 000 0.44%2004 - 300 000 0.46%2005 - 300 000 0.38%2006 - 300000 0.43%2007 - 300 000 0.41%2008 - 384 450 0.48%2009 34 262 963 409 067 0.21%2010 36 368 841 414 001 0.21%
  10. 10. Histoire Naturelle une maladie silencieuse
  11. 11. HEPATITE C : Aspects Cliniques. Incubation : 6 semaines (4 - 12). Hépatite aiguë sans caractère spécifique - asymptomatique : 90% cas - avec ictère : 5- 10 % cas - Fulminante : 1/10000 cas ?
  12. 12. HEPATITE C : Histoire Naturelle Variations Individuelles Lente ≥30 ans après l’infection Sexe féminin ; jeune ageprogression de l’infection Decompensation (20%) Contage Hépatite Infection Hepatite Cirrhose CHC aiguë chronique chronique (20%) 4 a12 S (1–4% / an) 80% Infection Guérie Hepatite progression lente spontanément (20%) stable (~75%) ≤20 ans après l’infection Rapide Alcool, co-infection HIV ou HVB Lauer G & Walker B. N Engl J Med 2001; 345: 41
  13. 13. Facteurs de risque d’évolution cirrhogèneAge à l’infection SurpoidsSexe Masculin AlcoolCo-infection VIH StéatoseCo-infection VHB Tabac - cannabisImmunosuppression Surcharge en FerActivité hépatique Insulino-résistance Charge Virale Génotype
  14. 14. Expression Clinique de l’infection virale C Infection par le virus Guérison Manifestations 20% extra-hépatiques Hépatite active AsthénieAsymptomatique Décès
  15. 15. Forte association Association possible Ulcer cornéen (Mooren ulcers)Cryoglobulinémie mixte 40-90% ThyroïdopathieSyndrome sec 10% Lichen plan 10%Désordres Lymphoprolifératifs Fibrose pulmonairePorphyrie cutanée tardive 1-2% Diabète type 2Glomérulonéphrite 5-10% Vasculite systémique (PAN, polyangéitemembranoproliferative microscopique) Arthralgies, myalgies, Polyarthrite inflammatoireNeuropathie cryoglobulinémique 5-9% Thrombocytopénie AutoimmuneVasculite (leucocytoclastique) Cleveland clinic journal of medecine november 2005
  16. 16. Fortuite (bilan de santé, don de Autre circonstance deDémarche sang, bilan pré-transfusionnel) découvertediagnostique (dont asthénie)(anomalie destestshépatiques,complication 16,5% 41,1%de cirrhose,bilan d’un 17,6%carcinome 24,8%hépato-cellulaire) Facteurs de risque 11- BEH 16-17/2003
  17. 17. C MODES DECONTAMINATION‫كيفية انتقال العدوى‬
  18. 18. Risque élevé
  19. 19. Risque élevéTexte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002. gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151 Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2 ; 26 : B133-B137.
  20. 20. Risque de transmission  Source de risque : par piqûre d’aiguille : Accidents percutanés : HCV ≈ 1-5 % piqûres, coupures… HBV ≈ 10-30 % Projection de sang ou HIV ≈ 0,3 % liquide contaminé sur les muqueuses oculaires, nasales, buccales... Exposition au sang d’une peau présentant une dermatite chronique
  21. 21. TRANSMISSION SEXUELLE  Contamination possible  Le risque faible <2% <Contactssexuelles VHB et VIH  Risque  8%: Partenaires Xples, HIV ou MST
  22. 22. Qu’en est-il de la transmission verticale (mère/enfant) ? Transmission verticale Risque global < 5% Transmission certaine, mais d’amplitude très variable selon le statut maternel : Mère  5% pour les mères virémiques , VIH négatives  20-30% pour les mères VIH positives.  Mères consommatrice de drogues IV (8 – 10%)  L’allaitement ne semble pas exposer au enfant risque de transmission. Yeung. Hepatology 2001;34:223-229 Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l’hépatite C. Hépatite C. EDK Editions méd. Et scient. 2004: 49-67
  23. 23. Pourquoi dépister Qui dépister ?DEPISTAGE
  24. 24. 1.L’hépatite C: du dépistage au traitement.Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001. P 102.Dépistage de l’hépatite C.population à dépister et modalités du dépistage. Recommandations du comité d’experts réuni par l’ANAES.WWW.anaes.fr
  25. 25. Patients ayant un antécédent d’ictère non expliqué Patients ayant une élévation Symptômes des transaminases Patients ayant une asthénie importante Dépistage systématique en cas d’AES* (prof. de santé).Hépatite C. dépistage. Mémo à l’usage des médecins. document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001
  26. 26. Comment dépister l’hépatite C ?
  27. 27. QUELS BILANS DEMANDER ? Devant à un patient asthénique et/ou appartenant à une population à risque Sérologie de l’hépatite C recherche Ac anti VHC ( test Elisa)1.L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses.Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001. P 122.Hépatite C.Dépistage,clinique,prise en charge et conseils aux patients.document à l’usage des professionnels de santé .Août 2001. P 16
  28. 28. Que faire devant une sérologie C positive ? Sérologie VHC + ARN du VHC (PCR ) - +Patient ayant guéri Infection par le VHC nécessitantSpontanément une prise en charge spécialiséeContrôle a distance Orientation hépatologue
  29. 29. AC anti VHCPositif Négatif Immunodéprimés PCR temps réel Greffe Dialyse (ARN du VHC)Positive 80% Négative 20% = Guérie
  30. 30. AC anti VHC Positif Négatif Immunodéprimés Greffe PCR Dialyse Positive 80% Négative 20% = Guérie Génotype1-4-5-6 2-3
  31. 31. GÉNOTYPAGETechnique d’hybridation avec de sondes spécifiques de ≠ types :  Détermination de la durée du traitement  La dose de la ribavirine  Les procédures du suivi virologique  Prédire la réponse aux traitement PCR 1a 1b 2a 2b 3a 3b 5 4 6 génotypes
  32. 32. Evaluer la fibrose hépatique avant TTT Génotype viral Génotype 2 ou 3 Génotype 1,4,5,6) En l’absence de co-morbidités ++ = Traitement PBH ou tests non Invasifs ≥ A2F2 ≤ A1F1 = = Traitement Suivi sans traitementConférence de consensus, Paris, Février 2002
  33. 33. Evaluation de la fibrose hépatique Evaluation de la fibrose hépatiqueComment mesurer ? PBH FIBROTEST® - α 2 macroglobuline - Haptoglobine - Apolipoprotéine A1 - Bilirubine totale - γ GT ElastométrieFibroscan
  34. 34. Sang capillaire Détection de l’AgHBs et de l’anti VHC Sensibilité et Spécificité > 95 %L’ARN du VHC a été retrouvé sur buvard chez 60 des 62 (97 %)patients ARN du VHC+ et quantifié sur 55 (89 %) prélèvements EASL 2010 – Villar LM, Brésil, abstract 635 actualisé EASL 2010 – Tuaillon E, France, abstract 1056 actualisé et HEPATOLOGY 2010
  35. 35. Quel bilan effectué avant le traitement ? (1)Bilan biologique  Hémogramme, TP  ASAT, ALAT, PA, γGT, bilirubine  Glycémie (HbA1C), créatininémie, uricémie, cholestérol, triglycérides  TSH, Ac anti-thyroïdiens  Ferritinémie, CSS  Ac anti-tissus  βHCG  Charge virale C (génotypes 1 et 4)  AgHBs, AcHBc, AcHBs, HIV
  36. 36. Quel bilan effectué avant le traitement ? (2) Bilan cardiologique  Si ATCD personnel cardiaque, ou diabète  Systématique après 50 ans Bilan ophtalmologique  Si diabète ou HTA En cas de cirrhose  Echographie hépatique + AFP  FOGD : HTP ?  Autres
  37. 37. Contre Indications au Traitement par bithérapie pegylé (peg + riba )  Patients âgés  Comorbidités sévères : Cardiopathie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, insuffisance respiratoire, épilepsie mal contrôlée, diabète mal contrôlé, cytopénie sévère, infection VIH mal contrôlée  Toxicomanie active, maladie alcoolique non sevrée.
  38. 38. Hépatite C etMaladie rénale chronique Pr B. ARBAOUI Pr B. ARBAOUI Hépato-Gastroentérologue Hépato-Gastroentérologue CHU Tlemcen 11-04-2013 CHU Tlemcen 11-04-2013
  39. 39. Hépatite C et Dialyse : Introduction  Problème fréquent (prévalence 5-50%)  Prévalence décroît en Europe de l’Ouest mais reste élevée dans certaines zones géographiques dont le Maghreb.  Incidence en France : 0,4%  Risques de contamination  Ancienneté dialyse , transfusions ?  Défaut des règles de sécurité :Transmission nosocomiale +++
  40. 40.  Risque de transmission par piqure d’aiguille (AES) : hépatite aigue Non respect des règles universelles d’hygiène Transmission manuportée par le personnel ARN viral retrouvé sur les mains des soignants ( Alfurayh Clin.Nephrol 2001 ) Partage de matériel médical entre les patients • Tensiomètre • Lecteur de glycémie capillaire • Flacon d’héparine multi dose • Flacon d’EPO multi dose Désinfection insuffisantes des surfaces Désinfection insuffisantes des instruments
  41. 41. Hémophilie UDVI Hémodialysés Clinique MSTPopulation générale Chirurgiens Femme enceinte Militaires 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Pourcentage moyen des Ac Anti-VHC Positif
  42. 42. France, Sauné, Nephrol dial transplant 2011: Baisse prévalence: 7.7%PCR + chez 0.05% des négatifs en sérologie Poordad FF, et al. Semin Liver Dis 2004
  43. 43. .Hémophiles: 31%(B. Bencheikh, Thèse de DEMS 2006).Femmes enceintes (Alger) : 0.3% (IPA,1997, n= 6500).Hémodialysés: 23.8% (Enquête Nationale, 2008, 7503 sérums)
  44. 44. (Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004)
  45. 45. Knoll et al ; Pereira et al, Espinosa et al NDT 2001, Wang S et al Perit dial Int 2008Espinosa et coll., 2000 ; Salama et coll., 2000
  46. 46. Hépatite C et dialyse : Histoire naturelle 1470 malades suivis 6 ans VHC – (81%) VHC + (19%)30% p<0,0120%10% 9% 6% Décès CHC Cirrhose Méta-analyse 11 000 malades : OR si VHC + = 1,57 Nakayama et al, J Am Soc Nephrol 2000 Fabrizi et al, J Viral Hepatitis 2007
  47. 47. Hépatite C et dialyse : Histoire naturelle 1470 malades suivis 6 ans VHC – (81%) VHC + (19%)30% p<0,0120%10% 9% 6% Décès CHC Cirrhose Méta-analyse 11 000 malades : OR si VHC + = 1,571.Stehman-Breen et al) Nakayama et al, J Am Soc Nephrol 20002.Pereira et al ; Knoll et al) Fabrizi et al, J Viral Hepatitis 2007
  48. 48. Guideline 1.1 QUELS PATIENTS ATTEINTS DE MRC TESTER Niveau de1 POUR VHC ? preuve1.1.1 Tout patient atteint de maladie rénale chronique faible1.1.2 1- Patients en hémodialyse chronique (MRC stade forte 5D) 2- Les Candidats à une transplantation rénale 1.2 TESTER POUR L’HÉPATITE C LES PATIENTS EN HÉMODIALYSE CHRONIQUE1.2.1 1-Lors d’une Séance inaugurale forte 2-Les patients transférés d’une autre unité d’hémodialyse a Si unités d’hémodialyse à prévalence VHC basse, modérée ELISA 3 ème puis l’ARN du VHC b Si unités d’hémodialyse à prévalence VHC élevée, modérée ARN DU VHC
  49. 49. Guideline A quel rythme? Niveau de1 preuve Retester tous les 6 à 12 mois les patients Modérée1.2.2 hémodialysés si anti-VHC Négatifs (ELISA 3 ème1.2.3 Hémodialysé : forte en cas Elévation inexpliquée des transaminases : recherche ARN du VHC1.2.4 Lors d’un épisode d’hépatite C nosocomiale : forte Tous les patients potentiellement exposés doivent effectuer un ARN du VHC a Si 1 er test négatif : un 2 éme test (ARN du VHC ) Faible doit être fait à 12 semaines
  50. 50. Projet COMPAQH 2009, Pratique clinique :Prise en charge des patients hémodialysés,CAHIER DES CHARGES
  51. 51. Evaluation de la fibrose hépatique Cirrhose post HVC évidente ? Bilan hep , morphologique , fogd Non Oui : F4 Biopsie hépatique Tests non Invasifs Temps d’occlusion veineuse Non encore validésNormal AnormalTranspariétale Transjugulaire
  52. 52.  Comparaison du Fibrotest ® , de l’APRI et du FIB-4 aux résultats de la biopsie hépatique chez des patients hémodialysés (n = 51) ou transplantés rénaux (n = 59) VHC + Se Sp VPP VPN AUROC p F2–4 0,50 0,69 0,54 0,65 0,60 0,02 FIB-4 F3–4 0,53 0,65 0,31 0,83 0,60 NS F4 0,57 0,62 0,11 0,95 0,60 NS F2–4 0,56 0,63 0,56 0,69 0,67 0,001 FibroTest® F3–4 0,42 0,84 0,42 0,84 0,69 0,004 F4 0,25 0,94 0,15 0,89 0,75 0,01  Etant donné les mauvais résultats du Fibrotest®, de l’APRI et du FIB-4 pour déterminer les différents stades de fibrose, la biopsie du foie reste nécessaire dans cette population AASLD 2009 – Fontaine H., Paris, Abstract 1640 actualisé
  53. 53. 2- EPIDÉMIOLOGIE DU VHC CHEZ LE TRANSPLANTÉ RÉNAL
  54. 54. Evolution de l’histologie hépatique après transplantation rénale ( HCV+ ) 51 malades avec paire de biopsies (3-5 ans) : Fibrose 40% Facteur de risque d’aggravation : 30% score Fibrose initiale 20% 10% Kamar et al, Am J Transplant 2005 Aggravation Stabilité Amélioration
  55. 55. Greffe reinVHC + Greffon rénal + immunosuppression Pas ou Pas ou Hépatite Hépatite peu de peu de peu peu fibrose fibrose sévère sévèreVHC+ Greffon rénal + immunosuppression F2F3/ F2F3/ Surmortalité Surmortalité cirrhose cirrhose hépatique hépatique
  56. 56. Hépatite C et transplantation rénale - Pertes plus fréquentes de greffons: - GNMP liée au VHC 20 à 30% :rechute ou de novo - Risque de rejet et IFN - Impact négatif sur survie globale: Diminution de la survie 80% 80% P<0,001 65% 60% 40% 10% VHC + VHC -3 Cruzado, AJT 2003 Forman, JASN 2004 54 Bruchfeld, Transplantation 2004 Fabrizzi, AJT 2005 6 Mathurin et al, Hepatology 1999
  57. 57. Causes de mortalité après transplantation rénale à la Pitié-Salpêtrière Mathurin , Hepatology 1999
  58. 58. Traitement Pr B. ARBAOUI Pr B. ARBAOUI Hépato-Gastroentérologue Hépato-Gastroentérologue CHU Tlemcen 11-04-2013 CHU Tlemcen 11-04-2013
  59. 59. LES TRAITEMENTS ONT PROGRESSÉS Réponse virologique soutenue Antiviraux d’action directes (DAAs) 70% 55% 41% 16% 6%IFN 6 m. IFN 12 m. IFN + Riba PEG IFN + Riba AP + PEG IFN + Riba 1989 1994 1998 2001 2012 1. McHutchison JG, et al. N Engl J Med 1998;339:1485–92; 2. Fried M, et al. N Engl J Med 2002;347:975–82 3. Manns MP, et al. Lancet 2001;358:958–65; 4. Hadziyannis SJ, et al. Ann Intern Med 2004;140:346–55 5. Jacobson IM, et al. Hepatology 2010;52(Suppl):427A; 6. Sherman KE, et al. Hepatology 2010;52(Suppl.):401A 7. Poordad F, et al. Hepatology 2010;52(Suppl.):402A; 8. Foster GR, et al. Hepatol Int 2011;5(Suppl.1):14
  60. 60. Hépatite chronique C Fibrose F0-F1 F2-F3-F4 Motivation Si critères Critères d’évolutivité Symptômes* Proposition AFEF: traitement HCV Genotype 1 http://www.afef.asso.fr
  61. 61. F0-F1-F2 IL28B F3-F4 CC Non - CC Bithérapie Tri Tri 4 semaines thérapie thérapie RVR Non RVR Bi Trithérapie thérapie http://www.afef.asso.fr/
  62. 62. Mesures générales Expliquer les règles de précaution pour éviter la transmission Éviction de l’alcool / médicaments et phytothérapie hépatotoxiques Lutter contre le syndrome métabolique: (réduire poids ,équilibrer diabète) Vitamine D ; Café! > 2 tasses par jour ( diminution de mortalité dans les maladies hépatiques chroniques!!! ) Vacciner contre l’hépatite B , Dépistage familial ,Soutien psychologique (expliquer, rassurer)
  63. 63. Peginter feron alfa-2a (40KD) Ribavirine PEGASYS OU + Voie Oral 1 injection sous cutanée /semaine 2 fois/jour
  64. 64.  Optimal duration of treatment should be based on the viral genotype Genotype 1/4 PegIFN alfa-2a PegIFN alfa-2b PegIFN dose (weekly) 180 µg 1.5 µg/kg RBV dose (daily) 1000 mg if ≤ 75 kg 800 mg if ≤ 65 kg 1200 mg if > 75 kg 1000 mg if > 65 to 85 kg 1200 mg if > 85 to 105 kg 1400 mg if >105 kg Planned duration 48 wks 48 wks Genotype 2/3 PegIFN alfa-2a PegIFN alfa-2b PegIFN dose (weekly) 180 µg 1.5 µg/kg RBV dose (daily) 800 mg 800 mg Planned duration 24 wks 24 wksGhany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.
  65. 65. 15-20% RVS: 89 % RVS: 75 % RVS: 29-44 % Vs 17-28% (48 Sem)OUZAN GCB 2007; 31 : 573-77 Z Gastroenterol 2010; 48:289–351
  66. 66. STANDARD THERAPY IN HCV GENOTYP 2/3 Treatment start HCV-RNA-level No shortened duration for F3/F4 Metabolic Syndrom No data for normal transaminases Week 4 HCV-RNA-determination *extended therapy in case of slow response is currently studied HCV-RNA HCV-RNA < 12-15 IU/ml < 12-15 IU/ml RVR+ Week 12 DELTA HCV RNA* HCV-RNA-determination < 2 log +  HCV-RNA Initial HCV-RNA > 12-15 IU/ml 5< 8x 10 IU/ml Basse Treatment discontinuation16 weeks of 24 weeks of 48 weeks of  HCV-RNA > 12-15 IU/ml therapy therapy therapy 73 Z Gastroenterol 2010; 48:289–351
  67. 67. Facteurs liés au traitement Compliance au traitement Effets secondaires RVRFacteurs liés à l’hôte Age ,Sexe Origine ethnique BMI GUERISON Maladie hépatique sous- GUERISONjacente (Fibrose, Stéatose)Insulino-résistance (homa ) Génotype IL 28B Proteine IP 10 Carence vit D 74
  68. 68.  Identification en 2009 (études du 100 RVS T/T génome humain) 90 T/C 2 polymorphismes (rs12979860 et 80 C/C rs8099917) situés en amont du 70 gène de l’IL-28B sur le 60 chromosome 19 50 Codant pour le gène de l’IFN λ-3 ; 40 rs12979860 correspond à 3 30 phénotypes: CC, CT ou TT 20• IL28B : facteur prédictif de 10 réponse en bi et tri-thérapie 0 Européens Africains Hispanique Ensemble Ge D et al. Nature 2009; 461(7262):399-
  69. 69. 113 patients infectés par le génotype 1, traités pendant 12 mois par bithérapie 70 60,5 60 50 40 % RVS 40 30 20 20 10 0 HOMA<2 HOMA 2-4 HOMA>4Romero-Gomez et al. Insulin Resistance Impairs Sustained Response Rate to Peginterferon Plus Ribavirin in Chronic Hepatitis CPatients. Gastroenterology 2005;128:636-641.
  70. 70. Efficacité du traitement par PEG-IFNα-2a et ribavirine dans la vraie vie : étude HEPATYS• Etude longitudinale multicentrique et prospective 80 80 % 74 % RVS chez le patient naïf• 2 101 malades atteints d’hépatite chronique C inclus 56 % 59 % 60 52 % (naïfs : 70 %) , 8 % F0 , 17 % F4• PBH : 65 %, marqueurs de fibrose : 35 % 40 20 0 RVS en fonction de la Fibrose chez le patient naïf Génotype 2 3 1 4 5 n 144 262 432 75 17 100 81 % 80 71 % 59 % 100 92 % RVS en fonction , âge , génotype 3 56 % 60 80 % 45 % 80 65 % 63 % 40 60 46 % 40 20 20 0 0 < 30 ans 30-40 ans 40-50 ans 50-60 ans > 60 ans F0 F1 F2 F3 F4 (n = 24) (n = 127) (n = 153) (n = 34) (n = 11) (n = 83) (n = 201) (n = 261) (n = 131) (n = 118) AASLD 2007 – Bourlière M, France, Abstract 285
  71. 71. QUELLE BITHERAPIE PEGYLEE UTILISEE ? Patients naïfs souffrant d’hépatite chronique C de génotype 1 Etude IDEAL* (Individualized Dosing efficacy vs. flat dosing to Assess optimaL Pegylated Interferon Therapy )*New England Journal of Medecine, 2009, 361, 580-93
  72. 72. MÉTHODOLOGIE DE L’ÉTUDE IDEAL Etude clinique (Phase IIIb) multicentrique (118 centres US) prospective randomisée avec 3070 patients adultes naïfs atteints d’hépatite C chronique, de génotype 1, comparant l’efficacité et la tolérance de trois schémas thérapeutiques : ViraferonPeg® 1,5 µg/kg/semaine et Rebetol® 800 à 1 400 mg/jour* ViraferonPeg® 1,0 µg/kg/semaine(a) et Rebetol® 800 à 1 400 mg/jour* Peginterféron α-2a 180 µg/semaine et ribavirine 1 000 à 1 200 mg/jour * A la demande de la FDA et réalisée sous son égide, pour la comparaison ViraferonPeg® 1,5 µg/kg/s + Rebetol® 800 à 1 400 mg/j vs ViraferonPeg® 1,0 µg/kg/s et Rebetol® 800 à 1 400 mg/j 79 McHutchison J. et al. N Engl J Med 2009;361:580-93(a) : dose de Viraferonpeg® correspondant à la 1 réduction de dose recommandée èreen cas d’effet indésirable hématologique (voir RCP Viraferonpeg®) McHutchison J. et al. J Viral Hepat 2008, 15,475-81 .
  73. 73. RÉPONSE VIROLOGIQUE SOUTENUE RVS* : Pas de différence significative entre les groupes p=0,57 (NS) ère rit ipal C c in Pr 60% % de patients obtenant une RVS* p=0,20 (NS) 39,8% 40,9% 38,0% 40% 20% 406/1019 386/1016 423/1035 IC95% [36,8-42,8] IC95% [35,0-41,0] IC95% [37,9-43,9] 0% (a) Viraferonpeg 1,5 + RBV Viraferonpeg 1,0 + RBV PegIFN alfa-2a 180 + RBV * RVS = Réponse Virologique Soutenue définie comme un niveau indétectable d’ARN-VHC 24 semaines après l’arrêt du traitement. 80(a) : dose de Viraferonpeg® correspondant à la 1ère réduction de dose recommandée McHutchison J. et al. N Engl J Med 2009;361:580-93en cas d’effet indésirable hématologique (voir RCP Viraferonpeg®)
  74. 74. CINÉTIQUES VIRALES ET RECHUTE Viraferonpeg 1,5 µg/kg/s + RBV ère (a) p<0,001 Viraferonpeg 1,0 µg/kg/s + RBV rit ipal C c 80% in Peg-IFN alfa-2a 180 µg/s + RBV Pr% Patients p=0, 04 70% 64,4% p=0,57 (NS) 60% p=0,20 (NS) 53,2% 8,0 IC95=-13,2%;-2,8% 49,2% 50% 3,5 IC95=-1,6%;+8,6% 39,8% 38,0% 40,9% 40% 31,5% 30% 23,5% Les taux de RVS sont 20,0% 20% similaires entre les trois bras de traitement IC95= IC95= IC95= 13,9-27,2% 16,4-23,6% 27,9-37,2% 10% 123/523 95/475 193/612 406/1019 386/1016 423/1035 542/1019 500/1016 667/1035 0% Réponse Virologique Rechute* RVS en fin de traitement (S48) Dans le bras Viraferonpeg 1,5 (vs Peg-IFN alpha 2a), si le nombre de patients ayant négativé en fin de traitement (S48) est moindre, le nombre de rechutes (a) : dose de Viraferonpeg® correspondant à la 1ère réduction de dose recommandée 81 en cas d’effet indésirable hématologique (voir RCP Viraferonpeg®) est significativement plus faible.
  75. 75. Paramètres J0 S2 S4 S12 S16 S24 S28 S36 S40 puis/ S48 puis/ recherchés 4Sem 12 sem S8 S20 S32 Jusqu’à Jusqu’à S72 S72Observance X X X X X X X X X XExamen clinique X X X X X X X X X XNFS,Plaquettes X X X X X X X X X XALAT, ASAT X X X X X X X X XTSH X X X X XBilan d’auto-immunitécréatinémie X X X X XARN VHC x x x x x uricémie, βHCG GlycémieÉchographie abd et x x xAFP
  76. 76. Traitement Standard :PEG-IFN-a + RIBAVIRINE Incidence de l’échec thérapeutique PEG-IFN-α 2a 58% + ribavirin 54% (Fried et al., 2002) 48% PEG-IFN-α 2a + ribavirin (Hadziyannis et al., 2004) PEG-IFN-α 2b 24% + ribavirin 16% 18% (Manns et al., 2001) Genotype 1 Genotypes 2/3 Génotype 1 : Une chance sur 2 de RVS Manns et al., Lancet 2001; 83 Fried et al., N Engl J Med 2002; Hadziyannis et al., Ann Intern Med 2004.
  77. 77. PROFILS DES RÉPONDEURSRVS: ARN VHC Négatif S24 après fin de traitementCharge virale RVRapide = ARN VHC négatif à S4 RVPrécoce c = ARN VHC négatif à S12 RVPp = diminution de 2log à S12 sans négativation de CV J0 l’ARN -2Log Réponse intermédiaire (RVPc) Réponse lente (RVPp) Indétectable Réponse rapide (RVR)<10-15UI/mL S4 S12 S24 Fin Traitement 84
  78. 78. PROFILS DES NON RÉPONDEURSCharge virale Réponse Nulle : Réduction ARN-VHC S12 CV J0 <2 log10 Echappement : Repositivisation ARN-VHC en cour de traitement ; Augmentation ARN-VHC >1 log par -2Log rapport au nadir Réponse Partielle :Réduction ARN-VHC S12 >2 log10 ;+ ARN-VHC ⊕ en fin de traitement Rechute : ARN-VHC Ѳ en fin de traitemen + ARN-VHC ⊕ 24è semaine après fin de tra Indétectable<10-15UI/mL S4 S12 S24 Fin Traitement Semaines S48 Shiffman ML. Curr Gastroenterol Rep 2006; 8: 46-52 85
  79. 79. UN PROFIL DE TOLÉRANCE SIMILAIRE ENTRE LES GROUPES : etude IDEALEvénements IndésirablesTroubles psychiatriques
  80. 80. Les principaux effets indésirables liés à la bithérapie pégylée100% FATIGUE DEPRESSION TR HEMATOLOGIQUES SYNDROME PSEUDOGRIPPAL | 12 Sem 48 à 72 Sem N Eng J Med2002;347:975-82 lancet2001;358:958-65 hepatology2000:1207-11
  81. 81. Syndrome pseudo-grippalPRÉPARATION au TRAITEMENT Médication adaptée Paracétamol*+/- Codéine Ibuprofène Dextropropoxyphène EDUCATION THÉRAPEUTIQUE Tramadol Phytothérapie,Homéopathie ORGANISATION SOCIO- PROFESSIONNELLE I 12 Sem 48 Sem * avant l’injection et pendant les symptômes (max. 3g /j)
  82. 82. Troubles hématopoïétiquesAnémie ( 9 à 23%) due à Ribavirine Neutropénie (18 à 20%) due à Interféron Thrombopénie due à l’interféron | 12 Sem 48 SemEviter de diminuer le traitement anti-viral si anomalies hématologiques
  83. 83. AnémieNeutropénie : G-CSF Cirrhotiques, transplantés, VIH Seuil PN ? (+ monoc ?)Thrombopénie : essais en cours (IL11, eltrombopag)
  84. 84. Troubles de l’humeur , du sommeil et syndrome anxio-dépressif Préparation Adaptationau traitement thérapeutique Evaluation régulière Bénéfice d’un accompagnant neuro-psychiatrique thérapeute Expertisepsychologique Recours aux psychiatre/psychologue motivation Dépression 22-31% Traitement Irritabilité 24-35% Insomnie 37-40%antidépresseur préventif ? 12 Sem 48 Sem
  85. 85. Conseils pratiques Asthénie Recherche d’une anémie, un trouble de l’humeur ou une insomnie susceptible d’expliquer l’asthénie ou de la majorer Syndrome pseudo grippal Prévenir ce syndrome par la prescription systématique d’antipyrétique (paracetamol ) Céphalées Antalgiques Troubles digestifs • Diarrhées • Désinfectants intestinaux,antidiarrhéiques • Nausées • Antiémétiques • Inappétence avec • Compléments alimentaires amaigrissement Troubles cutanés • Sécheresse de la peau • Crème hydratante, huile d’amande douce • Sécheresse buccale • Bains de douche au sucralfate • Lésions eczématiformes • Dermocorticoides • Prurit • AntihistaminiquesTexte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 257-263
  86. 86. Conseils pratiques Toux sèche Hydratation des muqueuses et/ ou inhalation de corticoïdes locaux Alopécie • Traitement spécifique • Proposer de couper les cheveux courts Anxiété Anxiolytique Dépression • Antidépresseurs • Proposer une consultation psychiatrique si nécessaire Insomnie Inducteur du sommeil Troubles hématologiques • Hémoglobine < 10 g/dl Avis spécialisé (hépatologue) • Neutropénie et /ou thrombopénieTexte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 257-263
  87. 87. Traitement de l’Hépatite C Au cours desMaladies rénales chroniques Pr B. ARBAOUI Pr B. ARBAOUI Hépato-Gastroentérologue Hépato-Gastroentérologue CHU Tlemcen 11-04-2013 CHU Tlemcen 11-04-2013
  88. 88. Guideline 2
  89. 89. Décision de traitement Fibrose > 1 Fibrose 0-1 Génotype 2,3 Age et comorbidités Transplantation rénale Tolérance POUR CONTRE
  90. 90. CAT Hémodiaysé VHC (+) candidat à une greffe rénale Séroconversion récente Infection chronique CV ARN (+) génotype PBF Traitement Test non invasifs ? EVR ARN à 3 mois : S12Non OUI METAVIR ≤ 3 METAVIR > 3 Continuer TTT Arrêt 48 sem génotype 1 3 5 6 24 sem génotype 2 4 TTT Attendre 28 jours Transplantation combinée F+R (+) (-) Transplantation rénale
  91. 91. AASLD HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 4, 2009 GHANY ET AL. 1371
  92. 92. INTERFÉRON STANDARD CHEZ L’HÉMODIALYSÉ SVR : 40% ( 21% à 68%) Effets secondaires: 34% (23-46%) Arrêt de traitement : 26% Facteurs de SVR •IFN:3MUI or higher 3X/w •Treatment for at least 6 mo Treatment completion •Lower baseline HCV RNA •Female gender •Early virological negativity.. RVS meilleure que chez les non IRC Gordon GE et al. AJKD 2008; 51: 263-277
  93. 93. Concentrations plasmatiques d’ αIFN-2b(Elisa) après une injection SC d’Intron A® (3 MUI) chez dessujets à fonction rénale normale( ) ou traités par hémodialyse ( )
  94. 94. Molécules Posologie médiane PEG-IFNα-2a 150 µg/sem. (IC95 : 135-180) PEG-IFNα-2b 50 µg/sem. (IC95 : 35-50) Ribavirine 112 mg/jour (IC95 : 86-142)Stratégie 1 : augmentation de l’EPO si HB < 10 g/dl (6 000 u/semaine )Stratégie 2 : doublement doses EPO au début du ttt avec gestion en fct taux d’Hb (20 000 u/sem ) Ensemble Réponse virologique Génotypes 1/4 Génotypes 2/3 des patients RVR 17 % 62 % 31 % RVP 74 % 89 % 79 % Fin de traitement 83 % 100 % 85 % RVS 40 % 60 % 48 % AASLD 2008 – Deltenre P, Lille, Abstract 1220 actualisé
  95. 95. Dosages sériques de ribavirine 2e semaine 6,00 3e mois Contrôles avec fonction 5,00 rénale normale 4,50 3,75 NS p = 0,01 Hémodialysés mg/l mg/l 2,50 3,00 1,25 1,50 0,00 0,00 Conclusion 50 % des dialysés traités par bithérapie pégylée à des doses adaptées de RBV (5 gélules de 200 mg par semaine) obtiennent une RVS. La stratégie consistant à doubler les doses d’EPO au début du ttt permet une meilleure tolérance. Des concentrations sériques de RBV sont obtenues Deltenre P, Lille, Abstract 1220 actualisé AASLD 2008 – avec cette posologie de
  96. 96. 18 Etude multicentrique, randomisée, ouverte 2 bras :  PEG-IFNα-2a 135 μg/sem + RBV 200 mg/j pendant 48 semaines (n = 103)  PEG-IFNα-2a 135 μg/sem pendant 48 semaines (n = 102) Réponse virologique p = 0,75 p = 1,00 p < 0,001 Patients (%) p = 0,04 RVR RVP Fin RVS de traitement Liu CH, Taiwan, AASLD 2012, Abs. 1722 actualisé
  97. 97.  81 hémodialysés randomisés pour recevoir 90 ou 135 µg PEG-IFNα-2a /sem. pour 48 semaines (75 % infectés par un génotype 1) 135 µg 90 µg (n = 38) (n = 43) Efficacité % EVR (< 50 UI/ml) à S12 61 37 % VPP/VPN à S12 61/92 88/96 % RVS 39 35 % RVS si ARN VHC < 400 000 UI/ml 61 57 Tolérance % avec > 1 AE 36,8 32,6 % mortalité* 10,5 0 * La moitié des décès est possiblement rapportée au traitement  Le PEG-IFNα-2a à doses réduites en monothérapie (135 ou 90 µg) permet de guérir 1/3 des hémodialysés au prix d’effets secondaires fréquents (1/3) EASL 2008 – Peck-Radosavljevic – Autriche, Abstract 999 actualisé
  98. 98.  Nausée, anorexie Perte de poids Dose recommandée Peg-interféron alpha : Myalgie 2b :1µg/kg/sem Anomalies hématologiques (dosage amp 80 µg)  Hb -->  rEPO ou  Leucocytes: GMCSF 2a :135 µg/sem  Plaquettes (dosage amp 135 µg) Neurotoxicité  Epilepsie de novo +/-  Leuco encéphalopathie Ribavirine : 200 mg/j 5j/7  Coma Hors AMM ! si association HTA et EPO
  99. 99. Surveillance bi-mensuelle VHC chez hémodialysé : 62 patients ARN VHC + Semaines 0 4 8 12 16 20 36 60 PEG-IFN α2b (0,5µg/kg/sem) Suivi 24 sem ( n=25) 24 sem screening62 pts ARN VHC + J0 et S12 49 pts PEG-IFN α2b (1µg/kg/sem) Suivi 24 sem (n=24) 24 sem p = 0,09 Réponse virologique prolongée 80 Patients avec RVP (%) 72% 60 68% 60% 62% 13/18 Tous 13/19 15/25 15/24 Génotype 1 40 Génotype 4 33% 33% 20 2/6 2/6 Arrêt Trt 4 % Arrêt Trt 20 % 0 PEG-IFN α2b 0,5 µg/kg PEG-IFN α2b 1 µg/kg EASL 2006 – S. Kamal, abstract 7
  100. 100.  Quand transplanter ?  Attendre que le traitement par IFN-α soit terminé  Quand traitement terminé : attendre 3 mois Quel type d’immunosuppression?  Si patient guéri : patient standard  Si patient VHC répliquant  Éviter stéroïdes ; éviter ATG (globulines anti-thymocytes )  Préférer ciclosporine , Tacrolimus En cas de cirrhose histologique  Surveiller au moins 2 fois par an l’alpha-foetoprotéine  Proposer une greffe combinée foie/rein
  101. 101.  Moins de glomérulopathies associées au VHC post-TR (1) Lésions histologiques hépatiques moins sévères post-TR (2) même en l’absence d’éradication virale En cas de négativation de la virémie, il n’existe pas de rechute après Transplantation rénale, et ce malgré une immunosuppression conséquente (3)  1Cruzado, AJT 2003  2 Huraib, Am J Nephrol 2001  3Kamar, JASN 2003
  102. 102. Interferon après transplantation rénale Rejet +++ Retour en dialyse 6% SVR
  103. 103. « The NIH Consensus Statement on management of hepatitis C currently lists : renal transplant as a contraindication to treatment with interferon » UpToDate 2008 Traiter AVANT la transplantation +++
  104. 104. 100 Δ ≈ 30 % 63-75Réponse virologique soutenue (%) 80 60 38-44 40 20 0 PegIFN/RBV BOC ou TVR + PegIFN/RBV Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206 Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416
  105. 105. PegIFN + RBV 100 69-83 BOC ou TVR 80 + PegIFN + RBV 40-59RVS (%) 60 40 29-38 24-29 20 7-15 14 5 F4 0 Réponse Réponse Rechute partielle nulle Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217 Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2417-2428 Vierling JM, et al. AASLD 2011. Abstract 931
  106. 106. LE FUTURNOUVELLES MOLÉCULES EN DÉVELOPPEMENT X X Albuferon (Novartis) 118
  107. 107. Traitement à l’ère des trithérapies Aucune donnée chez les dialysés Utilisation Bocéprévir (pas d’élimination rénale) sans adaptation posologique plutôt que le Télaprévir Majorer les doses d’EPO Expérience Pitié: 3 patients, tolérance correcte
  108. 108. • Il nexiste aucun vaccin à lheure actuelle contre lhépatite C. • Le moyen le plus efficace de lutter contre lhépatite C est donc probablement de réduire le risque dePRÉVENTION transmission nosocomiale du VHC et les comportements à risque Institut Pasteur
  109. 109.  Importance de la sérologie? PCR systématique? Quelle intervalle? Mesures préventives:  Bonnes pratiques d’hygiène, a surveiller et insister avec des rappels programmés  Matériel a usage unique.  Désinfection des générateurs (guide de bonnes pratiques)  Prévention de risque de contamination du capteur de pression par reflux (AFSSAPS 1999)  Secteur isolé?  Machine captive?
  110. 110.  Eviter de partager les objets entre les patients (généralisation del’usage unique). Nettoyage immédiat du sang (Pb de la virucidie des désinfectants ,javel..). Lavage fréquent des mains. Utilisation des solutions hydro – alcooliques. Utilisation systématiques des gants jetables. Nettoyage rigoureux des surfaces des générateurs et des surfaces environnementales après chaque séance d’hémodialyse. Bio - nettoyage des sols. Désinfection des machines. Restreindre l’utilisation des chariots de soins. Utilisation des lunettes de protection et des masques
  111. 111. L’HÉPATITE C : LA PREMIÈRE MALADIE CHRONIQUEDONT ON PEUT GUÉRIR….
  112. 112. 3
  113. 113. Protocole GHPS-Lille

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