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Sle 衛教講座 chen

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Sle 衛教講座 chen

  1. 1. 陳 昇 醫師瑋 臺北榮總過敏免疫風濕科主治醫師 紅斑性狼瘡治療與疾病活性控制紅斑性狼瘡治療與疾病活性控制
  2. 2. 紅斑性狼瘡 Systemic Lupus Erythematosus (SLE) “Lupus” 語出拉丁文,原意是「狼」的意思,因為 SLE 患者的 紅斑像被狼咬過的傷口。 “Erythematosus” 是形容其典型症狀──鼻 及兩側有對稱的樑 紅斑,狀似蝴蝶。
  3. 3. 有 80% 以上的 SLE 病患, 為反覆的急性發作或慢性的活動性疾病所苦 時間 急性發作 Flare 10-15% 長期疾病控制良好 50-60% 反覆的急性發作 20-25% 慢性的活動性疾 控制良好 Remission Barr et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM. Vol. 42, No. 12, December 1999, pp 2682–2688. Petri et al. Lupus (1999) 8, 685-691 Petri. RHEUMATIC DISEASE CLINICS OF NORTH AMERICA. VOLUME 26 - NUMBER 2 MAY 2000
  4. 4. 如何治療紅斑性狼瘡 ? 全身性紅斑狼瘡是一個長期慢性的疾病,醫師 通常會為患者擬定一個長期的治療計劃,以期 能控制病情,又能儘量減少藥物帶來的副作用 及病情帶來的後遺症。 治療成功與否,除了醫護團隊的合作外,患者 能充份了解自己的病情、規則服藥,並儘量減 少生活中使病況惡化的誘發因子也很重要。
  5. 5. 病案分享 – 1  A 小姐 28 歲 上班族  18 歲被診斷 SLE ( 蝴蝶斑 ; 溶血 ; DSDNA 高 ; ANA 陽性 )  規則追蹤至 22 歲 自覺已經好了 自行停 藥  半年後 腫 尿少 至急診求診腳  白蛋白 : 2.0 ( 正常 3.7)  蛋白尿 : 3.5 克 ( 正常 <0.2 克 / 天 )  接受類固醇脈衝治療 六個月後 , 白蛋白 回到 3.3, 腫消除腳
  6. 6. 病案分享 – 2  B 小姐 18 歲 學生  SLE 剛診斷三個月 ( 嘴破 ; 血球低下 ; ANA 陽性 ; DSDNA 高 )  接受口服低劑量類固醇與奎寧治療後穩定  去海洋音樂祭打工四天 ( 狂曬太陽 )  一周後 全身關節痛 ; 紅斑 ; 輕微蛋白尿 ; 發燒  診斷為 SLE 復發 ; 短暫增加口服類固醇 劑量後才穩定
  7. 7. 病案分享 – 3  C 女士 40 歲 , 老師  記憶減退 , 食慾不振 , 全身倦怠 , 情緒低落  看遍神經內科 , 腸胃科 , 皮膚科等 最後轉來 風濕免疫科  經檢查 DS-DNA 720 (<90); ANA:640 (<80); 白血球與補體很低  住院檢查 : 排除感染與惡性腫瘤後 診斷紅 斑狼瘡併中樞神經侵犯  半年接受類固醇脈衝治療 6 次 , 回學校上班
  8. 8. 病案分享 – 4  50 歲 D 小姐  SLE 診斷 10 年 , 有狼瘡腎炎 , 不規則追 蹤 想到就吃西藥或吃中藥 , 健康食品  因為喘 , 腫 兩周至急診腳  胸部 x 光 : 心包膜積水  尿液檢查 : 嚴重蛋白尿 , 血液檢查 : 腎 衰竭 Cr: 2.2  經免疫調節劑與類固醇治療三周後 , 症 狀改善出院 ; 之後積極了解疾病與規則 追蹤
  9. 9. 醫生最怕 SLE 的病人… .  S: Selective drug discontinuation 選擇性停藥  L: Loss of follow-up 不追蹤病情  E: Exposure to sun and folk prescription 使用偏方與曬太陽
  10. 10. 藥物治療 藥物是紅斑狼瘡治療非常重要得一環,醫師會 根據病情侵犯器官的不同及其嚴重度,來選擇 適當藥物。常用來治療紅斑狼瘡的藥物有下列 幾種:
  11. 11. 腎上腺皮質醇 •即一般俗稱知 " 美國仙丹 " 或 " 類固醇 " 。 •腎上腺皮質醇是治療紅斑性狼瘡最重要的藥物。使用類固 醇就好像消防隊救火一般,在病況嚴重,內臟器官受損時 ,如狼瘡腎炎、神經系統狼瘡、狼瘡肺炎、溶血性貧血或 血小板低下等,必須使用大劑量類固醇,必要時醫師還會 考慮加上大量靜脈注射類固醇脈衝療法,以求能儘快控制 病情,待病況控制後再逐漸將劑量減至最低。 •許多人認為服用類固醇會傷腎,其實是不對的。類固醇並 不會傷腎,反而可以用來治療腎炎。若突然停藥,可能會 造成急性腎上腺功能不全,因此患者絕對不可以任意停藥 ,以免造成危險。醫師在病況控制之後,會慢慢為 減藥您 。
  12. 12. 正確使用類固醇  儘量早上服用 : 病況不穩時可考慮早晚或分多次使用  搭配免疫調節藥物 : 有減低類固醇效果  控制食慾 , 少量多餐 , 避免肥胖  少油少鹽 ; 很多人認為要多喝水 , 是不正確觀念  鈣片 , 維他命 D 與適當運動 : 減少骨質流失
  13. 13. (二)抗瘧藥物 目前最常用的是 hydroxychloroquine 奎寧(商品 plaquenil; 必賴克婁)。臨床經驗顯示抗瘧藥物對紅斑狼瘡的皮膚症狀 、關節炎及較輕的全身症狀有相當不錯的療效,也可減少狼 瘡復發的機率 (三)免疫抑制藥物 免疫抑制藥主要的作用,是抑制免疫系統的活性,達到控制 自體免疫疾病的療效。這一類的藥物通常會和類固醇一起合 用,一方面可以減少類固醇的用量,一方面對較頑固的病情 也可以得到有效的控制。常用的免疫抑制劑包括移護寧 ( Imuran; azathioprine )、愛得星 ( Endoxan , cyclophosphamide )、環孢靈 ( Cyclosporine )、氨基甲基嘌呤
  14. 14. (四)非類固醇消炎藥 ( 簡稱 NSAID) 可用來治療關節炎、肋膜炎等較輕的發炎症狀。 NSAID 使用最大的問題就是腸胃的副作用 , 還好已經有新 一代選擇性的第二型環氧化脢( COX-2 )抑制劑上市。胃腸 的副作用較傳統的 NSAID 少得多。
  15. 15. 藥物種類 藥物 疾病的嚴重度 輕微 嚴重 防曬、護膚產品 例 : 防曬係數 ≥ 15 的防 曬乳液 非類固醇類消炎止痛藥 NSAID 例 : Ibuprofen, celecoxib 奎寧類藥物 Anti-malaria Hydroxychloroquine 類固醇 Corticosteroid Prednisone 皮膚使用或口服低劑量的 類固醇 高劑量的口服或注射類固醇 與其他免疫抑制劑合併使用 免疫抑制劑 (immunosuppresants) 或 細胞毒殺藥劑 (cytotoxic agents) Azathioprine, MMF, cyclophosphamide, methotrexate, cyclosporin IV gamma globulin  SLE 現有的治療方式 1. ACR Ad Hoc Committee on SLE Guidelines. Arthritis Rheum. 1999;42:1785-96. 2. Kalunian K, Merrill JT. Curr Med Res Opin. 2009;25:1501-14.      
  16. 16. 傳統 SLE 治療藥物常見的副作用 治療藥物 常見的副作用與治療考量 非類固醇類消炎止痛藥 NSAIDs 腸胃道的刺激、潰瘍與出血、肝毒性、腎毒性、高血壓 奎寧類藥物 Hydroxychloroquine 腸胃不適、眼毒性 ( 視網膜病變 ) Azathioprine, MMF, etc 骨髓造血抑制、肝功能異常、淋巴球異常、感染 Cyclophosphamide 骨髓造血抑制、出血性膀胱炎、增加癌症的罹患率、不孕 、 心嘔吐、月經異常、淋巴球異常、感染噁 Methotrexate 骨髓造血抑制、肝纖維化、肝硬化、惡性淋巴癌 類固醇 Glucocorticoids 骨質疏鬆、高血壓、血糖異常、感染、水腫、體重增加、 電解質異常 1. ACR Ad Hoc Committee on SLE Guidelines. Arthritis Rheum. 1999;42:1785-96; 2. Ioannou Y et al. Postgrad Med J. 2002;78:599-606. 3. Rheumatrex Prescribing Information. 4. Kalunian K, Merrill JT. Curr Med Res Opin. 2009;25:1501-14.
  17. 17. 生物製劑將會是 21 世紀 SLE 治療的主要利器  B 淋巴球是 SLE 病的主要元凶,但是 B 淋巴球也是身體對抗 外來入侵物的主要細胞。  生物製劑由於其特殊的結構,使得其可以選擇性的殺死有害 的 B 細胞而不是全部的 B 細胞。 ( 與腫瘤使用的標 治療類靶 似 )  在美國第一個核准上市的 SLE 生物製劑是 Benlysta
  18. 18. 紅斑性狼瘡的治療趨勢 B 淋巴球調節劑 : Anti-BLyS monoclonal antibody, (Belimumab) 抗發炎藥物 : NSAIDs 、奎寧類藥物、 類固醇 B 淋巴球抑制劑 : Anti-CD20 monoclonal antibody (Rituximab) 免疫抑制劑 (MMF, azathioprine) 、細 胞毒殺藥物 (cyclophosphamide, MTX) 保護器官、代償器官失去的功能 : 洗腎、輸血、高血壓的控制等 基因改造、遺傳療法
  19. 19. SLE 使用 rituximab 治療後 DSDNA C3 變化
  20. 20. 2015 年治療指引 Nat Rev Nephrol 2015 11; p46-61
  21. 21. SLE 的患者的血清有 BLyS 升高的情形 B 細胞 抗原在周邊組織或血液出現 單核球與巨噬細胞受抗原活化 ,開始分泌大量的 BLyS B cell 的存活、分化與特異性抗體的大量 生成 BLyS 分泌出來後 ,進一步活化 B 細 胞去辨認抗原,並 且大量產生抗體
  22. 22. BLyS 加強了自體抗體的製造與作用 有自體免疫作用的 B cells Dark zone Light zone 細胞自然凋亡 正常情況 自體免疫疾病 Dark zone Light zone 過度的 BLyS 表現 Autoantibody 自體抗體生成 IgG IgM B cell 的篩檢與選擇 存活 有自體免疫作用的 B cells
  23. 23. 過度活化的 B 淋巴球 生大量的自體抗體破壞器官與組織產 http://www.hgsi.com/belimumab.html. 漿細胞 (plasma cell) 製造了大量的抗體 自體抗體 抗體與補體結合,並作用在 器官與組織上 補體 (complement) 血管、心臟、肺部 、腎臟等多重器官 的發炎反應,並且 造成器官功能缺失
  24. 24. 1. GlaxoSmithKline, Human Genome Sciences. BENLYSTA Summary of Product Characteristics. 2. 2. GlaxoSmithKline. Data on File IHCE/BEL/0038/11. SRI反應者比例 (%) BLISS-76 N=548 BLISS-52 N=577 BENLYSTA 10mg/kg + SoC 安慰劑 + SoC 比較原有治療加上生物製劑 與 維持原有治療 兩組病人的臨床療效反應 Belimumab + SoC 組的 SRI 反應率改善幅度,顯著高於安慰劑 + SoC 組
  25. 25. 1. GlaxoSmithKline. Data on File IHCE/BEL/0039/11. B 細胞抑制劑 降低使用較高劑量類固醇的病患比例 有使用 Belimumab 的族群,有較多的病人原本 天使用每 7.5 毫克 以上的類固醇,在一年 降低用量到 天內 每 7.5 毫克以下。
  26. 26. 生物製劑給予病友新的治療機會 具有下列情形的成人患者可考慮接受 生物製劑治療: 1,2 參考文獻: 1. GlaxoSmithKline. Data on File IHCE/BEL/0039/11. 2. GlaxoSmithKline, Human Genome Sciences. BENLYSTA Summary of Product Characteristics. 高疾病活性 2 根據臨床病徵與症狀,顯示有臨床活動性的 SLE 患者 免疫學活性(例如陽性 Anti-dsDNA 和 補體濃度偏低)的 SLE 患 者 目前治療無法控制疾病活性 2 需要調增目前治療的劑量或考慮使用其他新的治療方式的患者 不適合 加類固醇或免疫抑制劑的劑量的患者增
  27. 27. 總結 • 紅斑性狼瘡是一種會侵犯全身的自體免疫疾病, 若無法控制,可能導致器官損壞甚至死亡。 • SLE 新的臨床試驗用療效評估指標: SRI • 傳統藥物治療有時無法有效控制病狀,其藥物副作 用亦會造成不可逆的器官損害。 • 50 年來病友首次有治療上的新選擇,研究顯示, 新生物製劑 Belimumab 可 進增 病患的臨床療效 ,並減少類固醇使用量,避免因過度使用造成傷 害,讓病友可維持正常的生活品質。
  28. 28. 衷心希望… . S L E : 紅斑性狼瘡 ( 思樂醫 ) Smile ( 笑容 )Love ( 愛 ) Energetic ( 活力 )
  29. 29. Thank you for your attention!

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