Accès graves de paludisme : espècesautres que P. falciparumDr Rémy DurandAtelier Paludisme Madagascar Avril2011
Accès graves de paludisme : espècesautres que P. falciparum• Complications considérées comme le résultat decharges parasit...
Paludisme graveOMS 1990 puis OMS 2000•• Frottis et/ou goutteFrottis et/ou goutte éépaisse positifspaisse positifsavec prav...
P. knowlesi : 5-ème espèce chezl’homme• Plasmodium de singe (macaques).• Passage chez l’homme en Asie du Sud-EstMalaisie, ...
P. knowlesi : 5-ème espèce chezl’homme• Ressemble par sa morphologie à P.malariae.• Cycle érythrocytaire de 24h.• Sensible...
P. knowlesi: frottis sanguin
PlasmodiummalariaeCNRP• infeste les hématiesagées,• généralement <10,000par µL
Gravité de l’accès à P. knowlesi• Patients impaludés se présentant à l’hôpital deKapit (région de Sarawak) de 2006 à 2008(...
Gravité de l’accès à P. knowlesi (suite)• 2 patients sur les 7 cas graves sont décédés(CFR: 1.8%).• Facteurs associés à la...
Vaisseaux capillaires du cerveau obstrués pardes hématies parasitées (P. knowlesi)
P. falciparum : vaisseau sanguin ducerveau obstrué par des hématies parasitées
Physiopathologie de l’accès à P.knowlesi• La rapidité du cycle (24h) compense le nombre plusfaible de mérozoïtes libérés (...
Complications dues à P. malariae• Syndrome néphrotique dans les infectionschroniques de P. malariae. Attribué à desdépôts ...
Cas clinique (Descheemaeker, EID2009)• Soldat français de 28 ans, hospitalisé au CHU deRennes pour fièvre et syndrome de d...
Cas clinique (suite)• Intubation et ventilation mécanique.• Acidose mixte sévère: pH 6.9, lactates artériels 4.2mmol/L.• C...
Cas clinique (suite)• Puis acidose sévère: pH 6.61, lactates 8.8 mmol/L, brefarrêt cardiaque, circulation extra-corporelle...
Cas clinique (suite)• Amputation du membre inférieur droit auniveau de la cuisse et de la jambe gauche aprèsun mois d’hosp...
Exploration du polymorphismegénétique de ce patient
Exploration du polymorphismegénétique de ce patient (suite)
Cas clinique (Bellanger AP, J TravelMed 2009)• Soldat français de 27 ans, de retour de Côte d’Ivoire.Doxycycline prise rég...
Cas clinique (suite)• Solutés de remplissage, adrénaline, quinine IV,ceftriaxone.• Puis coma et acidose métabolique sévère...
Exploration du polymorphismegénétique de ce patient• Patient homozygote pour 5 polymorphismesimportants associés à la susc...
Plasmodium vivax• Répartition géographique très large.• Population à risque : 2.5 milliards.• Incidence: 100 à 300 million...
Complications dues à P. vivax• Rupture de la rate : 159 cas rapportés depuis ledébut du 20-ème siècle (Maguire, Ann Trop M...
Accès graves dans un hôpital du Nord-Est de laPapouasie, Indonésie (Barcus M.J., Am J Trop MedHyg 2007)• Entre janvier 199...
Accès graves dans un hôpital du Sud de laPapouasie, Indonésie (Tjitra E., PLOS Med 2008)• Entre janvier 2004 et décembre 2...
• Détresse respiratoire pour 78 cas (11.5%) de P. vivax• Coma pour 42 cas (6%) de P. vivax• Au total sur l’ensemble des ca...
Infections à P. vivax et mixtes associées àl’anémie sévère chez l’enfant (Genton B.,PLOS Med 2008)• Etude prospective cond...
Infections à P. vivax et mixtes associées àl’anémie sévère chez l’enfant (suite)• De 1997 à 2004, 9537 cas de paludisme:– ...
Proportions des accès graves selon les espèces dePlasmodium chez les < 5 ans (pas d’accès grave à P.ovale).
Proportions des accès graves selon les critères degravités et les espèces de Plasmodium chez les < 5ans
P. vivax: cause majeure de morbidité chez lejeune enfant (<1 an) (Poespoprodio J. R., CID2009)• Etude conduite dans le sud...
P. vivax: cause majeure de morbidité chez lejeune enfant (<1 an) (suite)• Au total,4976 enfants de 0 à 12 moisadmis,dont 1...
P. vivax: cause majeure de morbidité chez lejeune enfant (suite)• Taux de décès comparable pour P. falciparum, 2.2%, etP. ...
Accès graves dans un groupe hospitalier du Nord-Ouest de l’Inde (Kochar D. K., Am J Trop Med Hyg2009)• Etude prospective: ...
Accès graves dans un groupe hospitalier du Nord-Ouest de l’Inde (Kochar D. K., Am J Trop Med Hyg2009) (Suite)• Diagnostic ...
Physiopathologie de l’accès grave à P.vivax (Anstey N.A., Trends Parasitol.2009)• Biomasse parasitaire élevée: non ( paras...
Physiopathologie de l’accès grave à P.vivax (Anstey N.A., Trends Parasitol.2009) (suite)• Déformabilité des hématies paras...
Physiopathologie de l’accès grave à P.vivax (Anstey N.A., Trends Parasitol.2009) (suite)• Détresse respiratoire aiguë: inf...
Gravité de l’accès à P. ovale• Très peu de cas suspects de gravité rapportés(<5).• Une rupture de la rate mortelle (1991)....
Traitement du paludisme gravepar artésunate IVAvril 2011
Paludisme grave & mortalité• Paludisme grave d’importation• dont [AJRCCM 2003] (France, n=93)– Quinine : 11%• dont PALURET...
Arguments physiopathologiques• Contrairement à la quinine, les dérivés de l’artémisinineont un effet parasiticide rapide s...
Artemether-Quinine Meta-analysis Study Group.Trans R Soc Trop Med Hyg 2001;95:637-50Méta-analyse : 7 études sur 111919 pat...
Etude SEAQUAMAT (Lancet 2005)• Prospective, randomisée, comparaison de l’artésunate IVà la quinine IV chez 1461 patients a...
Résultats étude SEAQUAMAT0.223 (<1%)7 (1%)Séquellesneurologiques0.000189 (12%)46 (6%)Décès après 48h0.2575 (10%)61 (8%)Déc...
Etude AQUAMAT (Lancet 2010)• Etude ouverte randomisée dans 11 centresde 9 pays africains.• Enfants de moins de 15 ans atte...
Etude AQUAMAT (Lancet 2010)• 230 (8,5%) patients décédés dans le groupe artesunate contre 297(10,9%) dans le groupe quinin...
Posologie et durée de traitement• Adulte et enfant:• La posologie recommandée est celle utilisée dans lesétudes SEAQUAMAT ...
Relais post artésunate IV• Les médicaments antipaludiques pouvant êtreutilisés pour ce relais sont de préférence:– des bit...
Relais post artésunate IV• En cas de voie orale impossible après les 3 jours detraitement par artesunate IV, le médecin pr...
Texte clinique de référence concernantle paludisme d’importationManagement and prevention of importedPlasmodium falciparum...
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Accès graves de paludisme : espèces autres que P. falciparum - Conférence de la 8e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - DURAND Rémy - France - remy.durand@avc.aphp.fr

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Accès graves de paludisme : espèces autres que P. falciparum

  1. 1. Accès graves de paludisme : espècesautres que P. falciparumDr Rémy DurandAtelier Paludisme Madagascar Avril2011
  2. 2. Accès graves de paludisme : espècesautres que P. falciparum• Complications considérées comme le résultat decharges parasitaires élevées, de cyto-adhésion deshématies parasitées et de réponse humorale:évènements rarement ou non rencontrés avec espècesautres que P. falciparum.• Par le passé, cas graves vus avec P. vivax, P. malariae etP. ovale considérés comme des co-infections nonreconnues par P. falciparum.• Depuis une décennie, le diagnostic par PCR a permisd’exclure ces co-infections.
  3. 3. Paludisme graveOMS 1990 puis OMS 2000•• Frottis et/ou goutteFrottis et/ou goutte éépaisse positifspaisse positifsavec pravec préésence de formes asexusence de formes asexuéées dees dePlasmodiumPlasmodium falciparumfalciparum•• Au moins un des critAu moins un des critèères cliniques oures cliniques oubiologiques dbiologiques dééfinis par lfinis par l ’’OMSOMS
  4. 4. P. knowlesi : 5-ème espèce chezl’homme• Plasmodium de singe (macaques).• Passage chez l’homme en Asie du Sud-EstMalaisie, Thaïlande, Myanmar, Philippine...• Depuis 2004, reconnu comme relativementfréquent à Bornéo: sur 960 échantillonssanguins de cas de paludisme prélevés de 2001à 2006 dans 12 hôpitaux de la région deSarawak, 28% étaient infectés par P. knowlesi(Cox-Singh J., CID 2008).
  5. 5. P. knowlesi : 5-ème espèce chezl’homme• Ressemble par sa morphologie à P.malariae.• Cycle érythrocytaire de 24h.• Sensible aux antipaludiques.
  6. 6. P. knowlesi: frottis sanguin
  7. 7. PlasmodiummalariaeCNRP• infeste les hématiesagées,• généralement <10,000par µL
  8. 8. Gravité de l’accès à P. knowlesi• Patients impaludés se présentant à l’hôpital deKapit (région de Sarawak) de 2006 à 2008(Daneshvar C., CID 2009).• 152 patients recrutés: 107 (70%) P. knowlesi,24(16%) P. falciparum, 21 (14%) P. vivax.• 7 patients sur les 107 cas de P. knowlesi (6.5%)étaient classés en accès grave (OMS 2000). Tousprésentaient une détresse respiratoire aiguë.
  9. 9. Gravité de l’accès à P. knowlesi (suite)• 2 patients sur les 7 cas graves sont décédés(CFR: 1.8%).• Facteurs associés à la détresse respiratoireaiguë:– Parasitémie élevée– Créatininémie élevée– Bilirubine totale élevée– Thrombocytopénie
  10. 10. Vaisseaux capillaires du cerveau obstrués pardes hématies parasitées (P. knowlesi)
  11. 11. P. falciparum : vaisseau sanguin ducerveau obstrué par des hématies parasitées
  12. 12. Physiopathologie de l’accès à P.knowlesi• La rapidité du cycle (24h) compense le nombre plusfaible de mérozoïtes libérés (jusqu’à 16 par schizontemature au lieu de 32 chez P. falciparum).• La séquestration partielle des hématies parasitées dansles vaisseaux profonds serait due à l’agglutinationd’hématies parasitées. Cette agglutination aurait pourorigine des antigènes de surface codés par la famille P.knowlesi SICA var genes, orthologue de la famille desgènes var codant pour PfEMP1.• Absence de cytoadhésion des cellules parasitées auxcellules endothéliales.
  13. 13. Complications dues à P. malariae• Syndrome néphrotique dans les infectionschroniques de P. malariae. Attribué à desdépôts membranaires de complexes immuns(IgM et IgG). Décès de la plupart des patientsdans les 2 ans suivant le diagnostic.• Pratiquement jamais de rupture de la rate pourcette espèce.• Accès grave possible en fonction du terraingénétique.
  14. 14. Cas clinique (Descheemaeker, EID2009)• Soldat français de 28 ans, hospitalisé au CHU deRennes pour fièvre et syndrome de défaillancemultiviscérale 5 semaines après son retour de Côted’Ivoire.• Arrêt d’une prophylaxie par doxycycline 3 j. avantl’admission. Pendant ces 3 j. myalgies, fatigue, nauséeset vomissement mais pas de fièvre. Puis paresthésie etimpossibilité de bouger sa jambe gauche.• Appelle le SAMU qui le trouve en état de choc etdétresse respiratoire (PO2 65 mm Hg, PCO2 90 mmHg).
  15. 15. Cas clinique (suite)• Intubation et ventilation mécanique.• Acidose mixte sévère: pH 6.9, lactates artériels 4.2mmol/L.• CIVD, plaquettes 30 109/L.• Insuffisance rénale aiguë.• Frottis sanguin: 0.4% d’hématies parasitées par P.malariae.• Adrénaline, quinine IV; céfotaxime + ofloxacine.
  16. 16. Cas clinique (suite)• Puis acidose sévère: pH 6.61, lactates 8.8 mmol/L, brefarrêt cardiaque, circulation extra-corporelle, dialyse.• Recherches microbiologiques (bactéries, arboviroses,leptospires, rickettsies, autres espèces plasmodiumsnégatives).• Stabilisation des fonctions cardiaques et pulmonairesen une semaine.• Nécroses au niveau des jambes, thrombose artérielle etinfection par Serratia marcescens.
  17. 17. Cas clinique (suite)• Amputation du membre inférieur droit auniveau de la cuisse et de la jambe gauche aprèsun mois d’hospitalisation.• Sortie de réanimation 90 j. après l’admission.• Un an plus tard, récupération complète,utilisation de prothèses.
  18. 18. Exploration du polymorphismegénétique de ce patient
  19. 19. Exploration du polymorphismegénétique de ce patient (suite)
  20. 20. Cas clinique (Bellanger AP, J TravelMed 2009)• Soldat français de 27 ans, de retour de Côte d’Ivoire.Doxycycline prise régulièrement pendant son séjour,arrêtée une semaine après le retour. Un mois après ladernière dose de doxycycline, fièvre et fatigue.• Hospitalisation 14 j. plus tard: hypotension (85/45 mmHg), thrombocytopénie (72 109/L), insuffisance rénalemodérée (créatininémie 152 µmol/L), cytolysehépatique modérée (ALAT 128 UI/L, ASAT 179 UI/L),inflammation systémique (CRP 86 mg/L).• Frottis sanguin: 0.2% d’hématies parasitées par P.malariae.
  21. 21. Cas clinique (suite)• Solutés de remplissage, adrénaline, quinine IV,ceftriaxone.• Puis coma et acidose métabolique sévère (pH 6.97,lactates artériels 13 mmol/L)• Intubation, ventilation mécanique.• Recherche autres agents infectieux : bactéries, virushémorragiques (dengue, West Nile) etc… négatives.• PCR exclut autres espèce plasmodiales y compris P.knowlesi.• Evolution du patient favorable.
  22. 22. Exploration du polymorphismegénétique de ce patient• Patient homozygote pour 5 polymorphismesimportants associés à la susceptibilité auxinfections sévères : (IRAK-1 rs1059703, CD14rs2569190, TNF-beta rs909253, IL-6 rs1800795,et MIF rs755622)• Parmi ces polymorphismes, 4 sont les mêmesque pour le cas précédent.
  23. 23. Plasmodium vivax• Répartition géographique très large.• Population à risque : 2.5 milliards.• Incidence: 100 à 300 millions d’accès cliniquespar an.• Apparition et diffusion de la résistance à lachloroquine.
  24. 24. Complications dues à P. vivax• Rupture de la rate : 159 cas rapportés depuis ledébut du 20-ème siècle (Maguire, Ann Trop MedParasitol 2010).• SDRA rapporté chez 22 patients de 1995 à 2007(2 décès).• Quelques cas de CIVD, choc, insuffisancerénale et neuropaludisme.
  25. 25. Accès graves dans un hôpital du Nord-Est de laPapouasie, Indonésie (Barcus M.J., Am J Trop MedHyg 2007)• Entre janvier 1998 et décembre 2000, 330 accès gravesà P. falciparum et 36 accès graves à P. vivax.• Proportion de décès chez les cas graves identique pourles 2 espèces:– 79 décès (24%) pour P. falciparum– 9 décès (25%) pour P. vivax• Proportion d’anémie sévère (< 6 g/dL) comparablepour les 2 espèces:– 178 (54%) pour P. falciparum– 24 (67%) pour P. vivax
  26. 26. Accès graves dans un hôpital du Sud de laPapouasie, Indonésie (Tjitra E., PLOS Med 2008)• Entre janvier 2004 et décembre 2007, 2634 (22%)patients hospitalisés pour accès grave:– 1570 P. falciparum (sur 7817 cas, 20% d’accès graves)– 675 P. vivax (sur 2937 cas, 23% d’accès graves)– 389 infections mixtes (sur 1273 cas, 31% d’accès graves).• Anémie sévère (< 5g/dL) présente dans:– 1144 cas (73%) de P. falciparum– 589 cas (87%) de P. vivax– 314 cas (81%) d’infections mixtes
  27. 27. • Détresse respiratoire pour 78 cas (11.5%) de P. vivax• Coma pour 42 cas (6%) de P. vivax• Au total sur l’ensemble des cas de paludisme,242 décès (2%):– 167 (2.2%) P. falciparum– 46 (1.6%) P. vivax– 29 (2.3%) infections mixtesAccès graves dans un hôpital du Sud de laPapouasie, Indonésie (suite)
  28. 28. Infections à P. vivax et mixtes associées àl’anémie sévère chez l’enfant (Genton B.,PLOS Med 2008)• Etude prospective conduite en milieu rural (2centres de santé) au Nord de la Papouasie.• Transmission pérenne avec saisonnalité(davantage de pluies de octobre à avril).• Frottis goutte-épaisse (pas de PCR).
  29. 29. Infections à P. vivax et mixtes associées àl’anémie sévère chez l’enfant (suite)• De 1997 à 2004, 9537 cas de paludisme:– 72% P. falciparum– 20% P. vivax– 3% P. malariae– 0.3% P. ovale– 4% infections mixtes diverses• Diagnostic d’accès grave (OMS) pour6.2% des cas au total.
  30. 30. Proportions des accès graves selon les espèces dePlasmodium chez les < 5 ans (pas d’accès grave à P.ovale).
  31. 31. Proportions des accès graves selon les critères degravités et les espèces de Plasmodium chez les < 5ans
  32. 32. P. vivax: cause majeure de morbidité chez lejeune enfant (<1 an) (Poespoprodio J. R., CID2009)• Etude conduite dans le sud de la Papouasie,Indonésie à l’hôpital de Timika d’avril 2004 àavril 2008.• Seul hôpital du district (21500 km2, 200 000habitants).• Zone de chloroquino-résistance élevée pour P.falciparum et P. vivax.• Diagnostic par frottis-goutte épaisse (pas dePCR).
  33. 33. P. vivax: cause majeure de morbidité chez lejeune enfant (<1 an) (suite)• Au total,4976 enfants de 0 à 12 moisadmis,dont 1560 (31.4%) étaientimpaludés.– 662 par P. falciparum (42.4%)– 668 par P. vixax (42.8%)– 222 par P. falciparum + P. vixax (14.2%)– 8 par P. malariae (0.5%).• Au total, 38.4% d’accès graves
  34. 34. P. vivax: cause majeure de morbidité chez lejeune enfant (suite)• Taux de décès comparable pour P. falciparum, 2.2%, etP. vivax, 1%, P = 0.161.• Proportion d’anémies sévères (< 5 g/dL) plus élevéepour P. vivax que pour P. falciparum :32% contre 24 %, P = 0.025.• Chez les 187 enfants < 3 mois, 56% étaient infectés parP. vivax et 30% étaient infectés par P. falciparum.• Chez les enfants < 3 mois, risque d’anémie sévère (P =0.041) et de thrombopénie sévère (P = 0.036) plus élevépour P. vivax.
  35. 35. Accès graves dans un groupe hospitalier du Nord-Ouest de l’Inde (Kochar D. K., Am J Trop Med Hyg2009)• Etude prospective: patients adultes admis deseptembre 2003 à décembre 2005.• Diagnostic de paludisme par microscopie, testsde diagnostic rapides et PCR.• Associations d’espèces exclues de l’étude.• Infections bactériennes et virales recherchées.
  36. 36. Accès graves dans un groupe hospitalier du Nord-Ouest de l’Inde (Kochar D. K., Am J Trop Med Hyg2009) (Suite)• Diagnostic de paludisme pour 1091 patients :635 P. falciparum et 456 P. vivax.• Accès graves (def. OMS) 40 mono-infections àP. vivax (8.8%).• Décès de 2 patients en détresse respiratoire.
  37. 37. Physiopathologie de l’accès grave à P.vivax (Anstey N.A., Trends Parasitol.2009)• Biomasse parasitaire élevée: non ( parasitémie <2%)• Seuil pyrogénique plus faible que P. falciparum.• Réponse inflammatoire plus forte que P. falciparum.Toxines différentes:– Glycosylphosphatidylinositol (GPI) différent– ADN plus riche en GC associé à l’hémozoïne →→→→stimulation des toll-like recepteurs-9 (TLR9)– Lipides particuliers de la fraction cholestérol-TG duplasma• Cytoadhésion: probablement non, ou faible.
  38. 38. Physiopathologie de l’accès grave à P.vivax (Anstey N.A., Trends Parasitol.2009) (suite)• Déformabilité des hématies parasitées augmentée(contrairement à P. falciparum) →→→→ augmentation de lafragilité des hématies infectées et non infectées +++.• Reviviscences (toutes les 3 à 6 semaines en zonetropicale) →→→→ tolérance, épisodes asymptomatiques (sansfièvre) avec hémolyse et dysérythropoièse →→→→ anémiessévères• Chloroquino-résistance: augmentation dutemps de clairance parasitaire →→→→ majoration desanémies sévères.
  39. 39. Physiopathologie de l’accès grave à P.vivax (Anstey N.A., Trends Parasitol.2009) (suite)• Détresse respiratoire aiguë: inflammation, altérationde l’alvéole, rôle des phagocytes pulmonaires.• Coma: rare avec P. vivax, reste spéculatif.• Thrombocytopénie : très fréquente.• Autres facteurs: âge, malnutrition, co-infections,facteurs génétiques humains, virulence des souches?
  40. 40. Gravité de l’accès à P. ovale• Très peu de cas suspects de gravité rapportés(<5).• Une rupture de la rate mortelle (1991).• Un syndrome de détresse respiratoire aiguëchez un patient transfusé en zone non-endémique (Haydoura S., Parasitology int.2010).
  41. 41. Traitement du paludisme gravepar artésunate IVAvril 2011
  42. 42. Paludisme grave & mortalité• Paludisme grave d’importation• dont [AJRCCM 2003] (France, n=93)– Quinine : 11%• dont PALURETRO (France, n=400)– Quinine : 10,5%• Paludisme grave zone d’endémie• dont [NEJM 1996] (Vietnam, n=560)– Groupe quinine : 17%– Groupe artéméther : 13%• dont [Lancet 2005] (Asie, n=1461)– Groupe quinine : 22%– Groupe artésunate : 15%nsnsss
  43. 43. Arguments physiopathologiques• Contrairement à la quinine, les dérivés de l’artémisinineont un effet parasiticide rapide sur les formes jeunescirculantes:– la clairance parasitaire est plus rapide sous dérivés del’artémisinine que sous quinine.– l’inhibition de la capacité des globules rouges parasités à adhéreraux cellules endothéliales est à la fois plus rapide et plus marquéesous artésunate que sous quinine.• Exposition in vitro ou in vivo:– Après 4 heures d’exposition : inhibition de cytoadhérence > 80%sur artésunate, nulle sous quinine– Après 24 heures d’exposition : inhibition de cytoadhérence à 100%sous artésunate, 40 à 75% sous quinine
  44. 44. Artemether-Quinine Meta-analysis Study Group.Trans R Soc Trop Med Hyg 2001;95:637-50Méta-analyse : 7 études sur 111919 patients (85%)Paludisme graveArtéméther vs Quinine961 vs 956Mortalité 14% vs 17%OR (95% CI) : 0,8 (0,62-1,02)P = 0,08Mortalité 14% vs 17%OR (95% CI) : 0,8 (0,62-1,02)P = 0,08
  45. 45. Etude SEAQUAMAT (Lancet 2005)• Prospective, randomisée, comparaison de l’artésunate IVà la quinine IV chez 1461 patients adultes présentant unpaludisme grave à P. falciparum en Asie.• L’artésunate s’est révélé supérieur à la quininepermettant une réduction absolue de mortalité de 34,7%[IC95% : 18,5 – 47,6% ; p=0,0002], soit une mortalité dans legroupe Artésunate de 15% contre 22% dans le groupeQuinine.• La différence était encore plus marquée chez les patientshyperparasitémiques (>10%) à l’admission. L’artésunateIV a, de plus, généré moins d’hypoglycémie (risque relatif de3,2 ; IC 95% 1,3 – 7,8 ; p=0,009).
  46. 46. Résultats étude SEAQUAMAT0.223 (<1%)7 (1%)Séquellesneurologiques0.000189 (12%)46 (6%)Décès après 48h0.2575 (10%)61 (8%)Décès dans les48h suivantl’admission0.0002164 (22%)107 (15%)Décès à l’hôpitalpQuinine(n = 731)Artésunate(n = 730)
  47. 47. Etude AQUAMAT (Lancet 2010)• Etude ouverte randomisée dans 11 centresde 9 pays africains.• Enfants de moins de 15 ans atteints depaludisme grave à P. falciparum.• Traitement soit par artésunate (n = 2712)soit par quinine (n = 2713).
  48. 48. Etude AQUAMAT (Lancet 2010)• 230 (8,5%) patients décédés dans le groupe artesunate contre 297(10,9%) dans le groupe quinine (réduction relative 22,5%, 95% CI 8,1–36,9;p=0·0022).• Incidence des séquelles neurologiques non différente dans les 2groupes• Mais apparition d’un coma moins fréquente avec artésunate (65/1832[3,5%] qu’avec quinine (91/1768 [5,1%]; OR 0,69 95% CI 0,49–0,95;p=0,0231), et convulsions (224/2712 [8,3%] contre 273/2713 [10,1%];OR 0,80, 0,66–0,97; p=0,0199),• L’hypoglycémie était aussi moins fréquente dans le groupe artésunate(48/2712 [1,8%] contre75/2713 [2,8%];OR 0,63, 0,43–0,91; p=0,0134).
  49. 49. Posologie et durée de traitement• Adulte et enfant:• La posologie recommandée est celle utilisée dans lesétudes SEAQUAMAT et AQUAMAT: 2,4 mg/kg à 0heure, 12 heures et 24 heures, puis toutes les 24 heurespendant 3 jours en principe.• Mais le relais par voie orale peut être entrepris dès quepossible après les 3 premières injections par unethérapeutique antipaludique adaptée. Il doit être débuté aumoins 4 heures après la dernière dose d’artésunate IV.
  50. 50. Relais post artésunate IV• Les médicaments antipaludiques pouvant êtreutilisés pour ce relais sont de préférence:– des bithérapies comprenant un dérivé d’artémisinine :l’artéméther-luméfantrine (RIAMET),– ou atovaquone-proguanil (MALARONE®), en cas decontre indication à l’utilisation de la luméfantrine(troubles du rythme)– ou méfloquine [LARIAM®] aux posologies et pendantles durées habituelle de traitement d’un accès simple.
  51. 51. Relais post artésunate IV• En cas de voie orale impossible après les 3 jours detraitement par artesunate IV, le médecin prescripteurpourra :– soit continuer l’artesunate IV sans dépasser une durée totale de7 jours de traitement,– soit utiliser un autre antipaludique disponible par voieparentérale de son choix pour atteindre 7 jours de traitement(ex : quinine IV, sans dose de charge, pendant 4 jours,doxycycline IV (Vibraveineuse®), clindamycine (Dalacine®).• Dans tous les cas, le relais par voie orale doit êtreinstauré dès que possible.
  52. 52. Texte clinique de référence concernantle paludisme d’importationManagement and prevention of importedPlasmodium falciparum malaria(Revision 2007 of the 1999 Consensus Conference)Med Mal Infect. 2008 Feb;38(2):39-53 / 54-67 / 68-117

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