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Elimination du paludisme
        sous les tropiques:
  qu’entend-on par échec?

                                  Atelier Paludisme 2011
                                              8ème édition


                         Muriel Nirina MAEDER, PhD (Suisse)
et Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, PhD, HDR (Madagascar)
Médecins, acteurs pour l’élimination du paludisme
Nouvelle vision à Madagascar : Elimination du
        paludisme (depuis Mai 2008)


Missions :

Moustiquaire imprégnée
d’insecticide

Artesunate + amodiaquine

TPI par SP (femmes enceintes)

PECADOM

…
Lutte contre le paludisme à Madagascar
                  depuis 2006
• Promotion de mesures préventives
sélectives (aspersion intradomiciliaire
d’insecticide, utilisation de moustiquaires
imprégnées d’insecticides)
• Lutte contre le paludisme chez la
femme enceinte
• Surveillance et la lutte contre les
épidémies
• Prise en charge précoce des cas avec
des antipaludiques efficaces
Indicateurs de réussite de lutte contre le
               paludisme



  Réduction de la mortalité et de morbidité
       dues au paludisme stricto sensu
Lumière du passé (1940 – 1960) :
 succès antérieurs dans la lutte antipaludique

Contrôle du paludisme déployé incontestablement avec
succès entre 1940 et 1960 à Madagascar

  Interventions à base communautaire focalisées sur la
  « nivaquinisation » dans les centres de la Croix Rouge
  et dans les écoles, et sur l’aspersion intradomiciliaire
  du DDT insecticide actif sur les anophèles adultes.

  Activités    menées    avec   une    implication  de
  l’administration française et une mobilisation de la
  population malgache – techniciens compris.
Mais la route est longue
Définitions

                                       Echec: [eʃεk] nom masculin
                                        Insuccès. Revers, défaite.
                                                                   Hachette


   Echec: nom masculin (du jeu des échecs)
 Résultat négatif d'une tentative, d'une entreprise.
  Manque de réussite ; défaite, insuccès, revers.
                                        Le Petit Larousse


                   L’échec revêt plusieurs définitions. Il traduit en
                 général un objectif fixé mais non atteint. […] Il peut
                 être provisoire ou définitif mais quel que soit le type
                d’échec, c’est toujours un moment durant lequel il faut
                          re-cibler les actions à entreprendre.
                                                        Université de Genève
Situation du paludisme, en bref…

   Maladie infectieuse tropicale et subtropicale

   40% de la population mondiale concernée

   106 pays d’endémie

   Parasite: protozoaire Apicomplexa genre Plasmodium

   Transmission active par un vecteur, genre Anopheles

   Problème de santé prioritaire selon l’OMS

   225 millions de cas cliniques par an / 781 000 décès par an

                               http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2010/fr/index.html
Situation du paludisme, en bref…

   Progrès dans le suivi des objectifs fixés par les programmes
   nationaux (OMD)

   Renforcement des surveillances et TPI chez la femme enceinte

   Utilisation des TDR et distribution de moustiquaires (MID) en
   expansion

   Augmentation du nombre de pays utilisant les ACT

   Disponibilité financière pour la lutte contre le paludisme en
   augmentation chiffrée à 1.8 milliard USD
                               http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2010/fr/index.html
Répartition géographique
                                   Poids du paludisme dans le monde




  Estimation de la pauvreté dans le monde
Cycle de développement
                                      Chez l’Homme
   Stade                              Hôte intermédiaire
   hépatique




                     Stade
                     érythrocytaire
Chez le
moustique
Hôte définitif
Transmission des Plasmodium

   Anopheles sp.

   Position caractéristique de repos

   Femelles hématophages uniquement

   Hôte définitif
Complexe pathogène du Paludisme


                                  Parasites

           Paludisme




                                     Vecteurs

   Homme

                  Environnement
Composante « Parasites »

   Médicaments

      Qualité

      Quantité

      Approvisionnement
                            Accès palustre simple
      Accessibilité                 ACT

                            TPI femmes enceintes
                          Sulfadoxine-pyriméthamine

                            Accès palustre grave
                           Quinine / ACT en relais
Composante « Vecteurs »

       Renforcement
CARACTERISTIQUES       de la lutte anti-vectorielle
                           PERMANET ®                                         OLYSET ®
                   -Fil de polyester multifilament              -Fil monofilament de polyéthylène (HD)
           Aspersion intra-domiciliaire
                   -Traitement: deltaméthrine 55 mg m.a/m2      -Traitement: perméthrine 1000 mg m.a./m2
                   -Enrobage des fibres avec une résine                      pyréthrinoïdes
                                                                -Incorporation de l’insecticide dans la fibre
                   mélangée à un insecticide (type 1)           avant extrusion du fil (type 2)
             Moustiquaire
   SPECIFICITES             imprégnée d’insecticide
                   -Solides et non inflammables                 -Solides, résistantes aux lavages
                   -Résistantes à l’usure                       -Bien aérer
                   -Efficacité biologique → 20 lavages          -Migration de l’insecticide en surface après
                                                                chaque lavage
                                                                -Efficacité biologique durable (4 à 5 ans)
                                                     →72
                   - Recommandation provisoire de l’OMS      districts identifiés l’OMS
                                                                - Recommandation de ont
  OBSERVATIONS     - Ne pas sécher au soleil
                                                    bénéficié de la distribution
                                                                            Source: MinSan Madagascar
                                                                 des moustiquaires

                                                             (65% de la population)
Composante « Vecteurs »

   Distribution de moustiquaires imprégnées longue durée
   en progression
   → 1.6 millions de moustiquaires distribuées en 2009
   → 5.5 millions de moustiquaires distribuées en 2010




                                    Source: MinSan Madagascar
Composante « Vecteurs »
Lumière du passé et d’actualité :
L’achat d’une moustiquaire n’entraîne pas
   nécessairement son utilisation!
o 30% des moustiquaires achetées à un prix
   promotionnel ne sont pas retrouvées.
o Entre 7% et 47% des moustiquaires ne
   sont pas installées,
selon les régions.
Van Bortel W et al. (1996)
Trop Med Int Health



    Force de frappe du pays pour remplacer les MILD en
    cas de cyclone ?
Composante « Homme »

   Etroitement lié aux parasites (localisation)

   Action de lutte                   The motivation for the use of bednets
                              decreased after less than a year. Inhabitants’
      Comportement            conception of malaria and the inconvenience
                                 of using bednets in small houses were the
      Adhésion                                               major reasons.
                                            Toé et al. (2009) Malaria Journal
      Mobilisation
                             The majority of the health workers perceived
      Capacité                      RDTs to be more effective for malaria
                                   diagnosis than microscopy and clinical
      Economie               diagnosis. […] ACTs were prescribed in 74%
                                                 of RDT-negative results.
      Politique
                                         Uzochukwu et al. (2011) PLoS ONE

      Gouvernance
Composante « Environnement »

   Environnement physique naturel

   Impacts suite aux actions humaines

      Déforestation

      Changements climatiques

      Culture rizicole

   Système de santé
Diagnostics

   Diagnostic clinique

   Diagnostic parasitologique

      Microscopie

   Diagnostic immunologique

      TDR (caractéristiques, performance, qualité, contrôle
      de qualité, tentative de modification d’interprétation
      des résultats)

   Diagnostic moléculaire

      PCR
Mais…

   Diminution du nombre de cas enregistrés entre 2005 et
   2009 de 8%         (244 millions et 225 millions de cas respectivement)


     However, despite enthusiasm regarding the potential for the
     elimination of malaria in other areas, there is no convincing evidence
     that the burden of malaria has decreased in Uganda in recent years.

                                                          Yeka et al. (2011), Acta Tropica




      http://www.mmv.org/sites/default/files/uploads/docs/artemisinin/2010_Madagascar/Lessons_learnt.pdf
Mais…

   Décès 985 000 à 781 000 cas (-21% par rapport à 2005)

   Répartition budgétaire     (+20%)




                                       http://portfolio:theglobalfund.org/Country/Index/MDG
Mais…

   Décès 985 000 à 781 000 cas (-21% par rapport à 2005)

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   →Budget prévisionnel 2007-2012 pour le PNLP à Madagascar:

                       162 millions USD




                                       http://portfolio:theglobalfund.org/Country/Index/MDG
Mais…

   Couverture de 76% en MIID

   Résistances

   Conflit

   Migration et paludisme d’importation

   Lutte anti-vectorielle renforcée

   Vaccin
             Le trouble politique a retardé l’acquisition et la distribution
              des moustiquaires, à l’origine de la poussée épidémique à
                                    Taolognaro avec cas de décès (2010)

                                                  Source PNLP/MinSan
En guise de conclusion
Mountain
                                          Equatorial pattern
                                          Tropical pattern
                                          Highland pattern
                                          South pattern (dry)


Madagascar a les atouts
                                                 3-6
pour réussir dans la lutte
  contre le paludisme
                                                12
                                               3
                                                 <4             16
                                          32




                                          0.24
 Annual EIR in Madagascar                            35
 (from different studies prior to 2000)
Rêve réaliste !
« Osons rêver »
Echec : cas particulier dans le global
    La notion d’échec est dépendante du référentiel
    (contrôle versus élimination)

    Echec dans quel secteur ?
       conception des programmes ?
       mise en place et conduite des activité ?
       prise en charge des malades ?

       Gestion et maintien des activités des laboratoires de
       références des ministères ?
       affectation des fonctionnaires
       performance des fonctionnaires
       formation et encadrement des relèves pour demain

       etc.
«Ce que je veux savoir avant tout, ce n'est pas si vous
avez échoué, mais si vous avez su accepter votre échec.»

      (Abraham Lincoln – président des USA 1860 - 1865)




      Merci de votre aimable attention
Elimination du paludisme
        sous les tropiques:
  qu’entend-on par échec?

                                  Atelier Paludisme 2011
                                              8ème édition


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  • 1. Elimination du paludisme sous les tropiques: qu’entend-on par échec? Atelier Paludisme 2011 8ème édition Muriel Nirina MAEDER, PhD (Suisse) et Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, PhD, HDR (Madagascar)
  • 2. Médecins, acteurs pour l’élimination du paludisme
  • 3. Nouvelle vision à Madagascar : Elimination du paludisme (depuis Mai 2008) Missions : Moustiquaire imprégnée d’insecticide Artesunate + amodiaquine TPI par SP (femmes enceintes) PECADOM …
  • 4. Lutte contre le paludisme à Madagascar depuis 2006 • Promotion de mesures préventives sélectives (aspersion intradomiciliaire d’insecticide, utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticides) • Lutte contre le paludisme chez la femme enceinte • Surveillance et la lutte contre les épidémies • Prise en charge précoce des cas avec des antipaludiques efficaces
  • 5. Indicateurs de réussite de lutte contre le paludisme Réduction de la mortalité et de morbidité dues au paludisme stricto sensu
  • 6. Lumière du passé (1940 – 1960) : succès antérieurs dans la lutte antipaludique Contrôle du paludisme déployé incontestablement avec succès entre 1940 et 1960 à Madagascar Interventions à base communautaire focalisées sur la « nivaquinisation » dans les centres de la Croix Rouge et dans les écoles, et sur l’aspersion intradomiciliaire du DDT insecticide actif sur les anophèles adultes. Activités menées avec une implication de l’administration française et une mobilisation de la population malgache – techniciens compris.
  • 7. Mais la route est longue
  • 8. Définitions Echec: [eʃεk] nom masculin Insuccès. Revers, défaite. Hachette Echec: nom masculin (du jeu des échecs) Résultat négatif d'une tentative, d'une entreprise. Manque de réussite ; défaite, insuccès, revers. Le Petit Larousse L’échec revêt plusieurs définitions. Il traduit en général un objectif fixé mais non atteint. […] Il peut être provisoire ou définitif mais quel que soit le type d’échec, c’est toujours un moment durant lequel il faut re-cibler les actions à entreprendre. Université de Genève
  • 9. Situation du paludisme, en bref… Maladie infectieuse tropicale et subtropicale 40% de la population mondiale concernée 106 pays d’endémie Parasite: protozoaire Apicomplexa genre Plasmodium Transmission active par un vecteur, genre Anopheles Problème de santé prioritaire selon l’OMS 225 millions de cas cliniques par an / 781 000 décès par an http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2010/fr/index.html
  • 10. Situation du paludisme, en bref… Progrès dans le suivi des objectifs fixés par les programmes nationaux (OMD) Renforcement des surveillances et TPI chez la femme enceinte Utilisation des TDR et distribution de moustiquaires (MID) en expansion Augmentation du nombre de pays utilisant les ACT Disponibilité financière pour la lutte contre le paludisme en augmentation chiffrée à 1.8 milliard USD http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2010/fr/index.html
  • 11. Répartition géographique Poids du paludisme dans le monde Estimation de la pauvreté dans le monde
  • 12. Cycle de développement Chez l’Homme Stade Hôte intermédiaire hépatique Stade érythrocytaire Chez le moustique Hôte définitif
  • 13. Transmission des Plasmodium Anopheles sp. Position caractéristique de repos Femelles hématophages uniquement Hôte définitif
  • 14. Complexe pathogène du Paludisme Parasites Paludisme Vecteurs Homme Environnement
  • 15. Composante « Parasites » Médicaments Qualité Quantité Approvisionnement Accès palustre simple Accessibilité ACT TPI femmes enceintes Sulfadoxine-pyriméthamine Accès palustre grave Quinine / ACT en relais
  • 16. Composante « Vecteurs » Renforcement CARACTERISTIQUES de la lutte anti-vectorielle PERMANET ® OLYSET ® -Fil de polyester multifilament -Fil monofilament de polyéthylène (HD) Aspersion intra-domiciliaire -Traitement: deltaméthrine 55 mg m.a/m2 -Traitement: perméthrine 1000 mg m.a./m2 -Enrobage des fibres avec une résine pyréthrinoïdes -Incorporation de l’insecticide dans la fibre mélangée à un insecticide (type 1) avant extrusion du fil (type 2) Moustiquaire SPECIFICITES imprégnée d’insecticide -Solides et non inflammables -Solides, résistantes aux lavages -Résistantes à l’usure -Bien aérer -Efficacité biologique → 20 lavages -Migration de l’insecticide en surface après chaque lavage -Efficacité biologique durable (4 à 5 ans) →72 - Recommandation provisoire de l’OMS districts identifiés l’OMS - Recommandation de ont OBSERVATIONS - Ne pas sécher au soleil bénéficié de la distribution Source: MinSan Madagascar des moustiquaires (65% de la population)
  • 17. Composante « Vecteurs » Distribution de moustiquaires imprégnées longue durée en progression → 1.6 millions de moustiquaires distribuées en 2009 → 5.5 millions de moustiquaires distribuées en 2010 Source: MinSan Madagascar
  • 18. Composante « Vecteurs » Lumière du passé et d’actualité : L’achat d’une moustiquaire n’entraîne pas nécessairement son utilisation! o 30% des moustiquaires achetées à un prix promotionnel ne sont pas retrouvées. o Entre 7% et 47% des moustiquaires ne sont pas installées, selon les régions. Van Bortel W et al. (1996) Trop Med Int Health Force de frappe du pays pour remplacer les MILD en cas de cyclone ?
  • 19. Composante « Homme » Etroitement lié aux parasites (localisation) Action de lutte The motivation for the use of bednets decreased after less than a year. Inhabitants’ Comportement conception of malaria and the inconvenience of using bednets in small houses were the Adhésion major reasons. Toé et al. (2009) Malaria Journal Mobilisation The majority of the health workers perceived Capacité RDTs to be more effective for malaria diagnosis than microscopy and clinical Economie diagnosis. […] ACTs were prescribed in 74% of RDT-negative results. Politique Uzochukwu et al. (2011) PLoS ONE Gouvernance
  • 20. Composante « Environnement » Environnement physique naturel Impacts suite aux actions humaines Déforestation Changements climatiques Culture rizicole Système de santé
  • 21. Diagnostics Diagnostic clinique Diagnostic parasitologique Microscopie Diagnostic immunologique TDR (caractéristiques, performance, qualité, contrôle de qualité, tentative de modification d’interprétation des résultats) Diagnostic moléculaire PCR
  • 22. Mais… Diminution du nombre de cas enregistrés entre 2005 et 2009 de 8% (244 millions et 225 millions de cas respectivement) However, despite enthusiasm regarding the potential for the elimination of malaria in other areas, there is no convincing evidence that the burden of malaria has decreased in Uganda in recent years. Yeka et al. (2011), Acta Tropica http://www.mmv.org/sites/default/files/uploads/docs/artemisinin/2010_Madagascar/Lessons_learnt.pdf
  • 23. Mais… Décès 985 000 à 781 000 cas (-21% par rapport à 2005) Répartition budgétaire (+20%) http://portfolio:theglobalfund.org/Country/Index/MDG
  • 24. Mais… Décès 985 000 à 781 000 cas (-21% par rapport à 2005) Répartition budgétaire (+20%) →Budget prévisionnel 2007-2012 pour le PNLP à Madagascar: 162 millions USD http://portfolio:theglobalfund.org/Country/Index/MDG
  • 25. Mais… Couverture de 76% en MIID Résistances Conflit Migration et paludisme d’importation Lutte anti-vectorielle renforcée Vaccin Le trouble politique a retardé l’acquisition et la distribution des moustiquaires, à l’origine de la poussée épidémique à Taolognaro avec cas de décès (2010) Source PNLP/MinSan
  • 26. En guise de conclusion
  • 27. Mountain Equatorial pattern Tropical pattern Highland pattern South pattern (dry) Madagascar a les atouts 3-6 pour réussir dans la lutte contre le paludisme 12 3 <4 16 32 0.24 Annual EIR in Madagascar 35 (from different studies prior to 2000)
  • 30. Echec : cas particulier dans le global La notion d’échec est dépendante du référentiel (contrôle versus élimination) Echec dans quel secteur ? conception des programmes ? mise en place et conduite des activité ? prise en charge des malades ? Gestion et maintien des activités des laboratoires de références des ministères ? affectation des fonctionnaires performance des fonctionnaires formation et encadrement des relèves pour demain etc.
  • 31. «Ce que je veux savoir avant tout, ce n'est pas si vous avez échoué, mais si vous avez su accepter votre échec.» (Abraham Lincoln – président des USA 1860 - 1865) Merci de votre aimable attention
  • 32. Elimination du paludisme sous les tropiques: qu’entend-on par échec? Atelier Paludisme 2011 8ème édition Muriel Nirina MAEDER, PhD (Suisse) et Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, PhD, HDR (Madagascar)