2. Estudo Multicêntrico:
Treino Parental com Vídeo Modelação
Para a Aquisição de Habilidades Sociais
em Crianças com Autismo
EDITAL FAPESP - Fundação Maria Cecília Souto Vidigal
3. Leo KANNER SYNDROME (1944)
- John Hopkins University -
Uma profunda falta de afeto ou contato emocional
com os outros
Um desejo intenso de mesmice nas rotinas
Mudez ou anormalidade de expressão
Fascínio pela manipulação de objetos
Altos níveis de habilidades viso-espacial, mas
dificuldades de aprendizagem em outras áreas
Aparência atraente, alerta e inteligente.
4. A prevalência na população mundial é cerca de 1% .
Os Transtornos do Espectro do Autismo afetam mais
indivíduos do sexo masculino, e comorbidades são
comuns (> 70% tem outros transtornos associados).
O autismo é um conjunto de condições do neuro
desenvolvimento muito heterogêneas, caracteriza-se
por início precoce, dificuldades na comunicação
social e comportamentos e interesses repetitivos e
restritos.
Histórico
5. A última revisão do DSM-DSM-5, publicado em maio,
de 2013, adotou o Espectro do Autismo como termo
guarda-chuva do Transtorno sem definição de
subtipos, e reorganizou a tríade em uma díade:
Dificuldades na Comunicação Social;
Comportamento restritivo e repetitivo de interesses
ou atividades.
A Mudança
Transtorno do Espectro do Autismo
6. The Kraepelinian dichotomy - going, going... but still not gone.
Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 Feb;196(2):92-5.
Toward Precision Medicine:
Hypothesized Serious Mental Illness Spectrum
8. A genética tem um papel fundamental na etiologia
do autismo, em conjunto com fatores ambientais
precoces no desenvolvimento.
Mutações raras de alto efeito e variantes comuns
de baixo efeito contribuem para o risco.
Estudo Genético e de Marcadores Biológicos
10. Tratamento em Autismo
Intervenções comportamentais precoces e abrangentes
direcionadas podem melhorar a comunicação social e
autonomia e reduzir sintomas disruptivos como auto e
hetero- agressividade.
As medicações podem reduzir os sintomas de algumas
comorbidades como hiperatividade, insônia, mas não
melhoram sintomas centrais do autismo.
A criação de um ambiente de apoio que aceite e respeite
que o indivíduo é diferente é crucial para um bom
prognóstico.
11. Criar programas para desenvolver habilidades em
diferentes áreas: comunicação, habilidades sociais,
autocuidado, brincar.
Criar oportunidades para que a criança pratique,
tanto de forma planejada, quanto natural, uma
estimulação intensiva, diária, nos diversos
ambientes, com uma freqüência média de 20 a 40
horas por semana.
Análise Aplicada do Comportamento (ABA)
12. Ensina habilidades por meio de pequenos passos
que sejam manejáveis para a pessoa e
apresentados da forma mais simples para a mais
complexa e garante que o ensino ocorra em
diferentes situações e lugares para que ele se
torne divertido e se generalize nos diferentes
ambientes da pessoa.
Análise Aplicada do Comportamento (ABA)
13. Estudos de revisão sistemática de
intervenção precoce mostrou que a
intervenção ABA apresenta ganhos
significativos nas áreas de funcionamento
intelectual, desenvolvimento da
linguagem, aquisição de habilidades de
vida diária e funcionamento social.
Análise Aplicada do Comportamento (ABA)
PIRES, I. H. Eficácia da early intensive behavioral intervention para crianças com transtornos do espectro autista:
uma revisão sistemática. 2011. 212f. Dissertação (Mestrado em Distúrbios do Desenvolvimento) – Universidade
Presbiteriana Mackenzie, 2011
BELLINI, S.; AKULLIAN, J. A Meta-Analysis of Video Modeling and Video Self-Modeling Interventions for Children and
Adolescents with Autism Spectrum Disorders.Exceptional Children, United States, v. 73, n. 3, p. 264-287, 2007.
BIBBY, P. et al. Progress and outcomes for children with autism receiving parent-managed intensive
interventions. Research in Developmental Disabilities, United States, v. 23, n.1, p. 81-104, 2002.
14. Essa técnica educacional utiliza gravações de
cenas envolvendo comportamentos alvo para
os cuidadores observarem e aprenderem a
estimular e lidar com as possíveis dificuldades
no convívio diário, como alternativa à terapia
presencial.
Vídeo Modelação
15. Ensinar diretamente os pais de crianças
com TEA a treinar, com seus filhos, o
comportamento de atenção
compartilhada e contato visual, um
repertório que é pré-requisito social
fundamental e, via de regra, deficitário
no desenvolvimento destas crianças.
Vídeo Modelação
16. Cada etapa do treino dos pais se dará através da vídeo
modelação.
O objetivo é que eles sejam capazes de estimular seus
filhos favorecendo os comportamentos de olhar e atentar
compartilhando eventos.
Cada sessão semanal com o familiar terá dois momentos:
assistir as etapas do treino pelo vídeo e depois checar os
registros que os cuidadores fizeram em casa.
Entre o intervalo de uma semana para outra o familiar
deverá praticar as instruções fornecidas em seu ambiente
doméstico com sua criança.
Treino dos Pais
17. Será ensinado à criança manter o contato
visual, com um adulto, por 5 (cinco) segundos,
de forma independente, já que o mesmo é um
pré-requisito para o comportamento de
atenção compartilhada.
Comportamento de olhar para o outro
18. Testar a efetividade de um modelo de
treino de pais por vídeo modelação para
melhora de contato visual e atenção
compartilhada em crianças com TEA.
Objetivo Primário
19. Desenvolver material audiovisual e manual de
aplicação a fim de permitir o treinamento de
profissionais e familiares em vídeo-modelação.
Avaliar impacto da melhora dos comportamentos-
alvos selecionados na sobrecarga familiar e
qualidade de vida das famílias.
Investigar marcadores biológicos de resposta a
intervenção (genética, eye tracking).
Objetivos Secundários
20. Ambulatório de Cognição Social / Unidade de Psiquiatria da
Infância e Adolescência UPIA / Universidade Federal de São
Paulo – UNIFESP
Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento
– Universidade Presbiteriana Mackenzie
PROTEA: Programa dos transtornos do espectro autista –
Hospital das Clínicas – Instituto de Psiquiatria (FMUSP)
Recrutamento de Casos
(30 Casos e 30 Controles)
21. Diagnóstico de TEA confirmado através de avaliação
psiquiátrica (DSM V) e ADI.
Idade entre 3 e 8 anos
QI igual ou menor que 70 avaliados através de escala
padronizada ( SON)
Principal cuidador deverá ter pelo menos ensino
fundamental completo
Critérios de Inclusão
22. Criança com QI < 50
Crianças que estejam recebendo o mesmo
tipo de intervenção em outro serviço
Cuidador/aplicador com diagnostico de TEA
Critérios de Exclusão
23. FASES
1. Seleção de amostra e treinamento da equipe
2. Avaliação inicial dos participantes : 4 semanas
mutirões –UNIFESP
3. Treino dos pais: 24 semanas (atualmente na
sexta semana )
4. Reavaliação final da amostra no final na 32º
semana : 4 semanas mutirões - UNIFESP
24. Duas horas, semanal, cada centro
Duas terapeutas e 1 supervisora
Responsável principal do centro
24 semanas, nesse período haverá 3 registros
filmados dos comportamentos-alvos crianças/pais
– crianças/terapeutas
Treino por Vídeo-Modelação
TODO o ensino será realizado por vídeo modelação
25. Os encontros semanais com os pais (somente) servem
como controle para verificarmos os registros da
semana / ensino da etapa correspondente ao período
FOCO:
● Contato Visual e Atenção Compartilhada (base sociabilidade)
● Vídeos preparatórios ( como montar o ambiente de ensino)
● Hierarquia de dicas e ajudas possíveis durante o processo
● Procedimentos de correção (manejo de comportamentos
disruptivos)
Treino por Vídeo-Modelação
26. Casos: semanal nos três centros com filmagem
inicial, na 8ª semana, 16ª semana, 24ª semana,
32ª semana
Controles: inicial e 32ª semana, seguimento
telefônico
Todos ganharão os vídeos de todas as aulas no
final do mutirão de reavaliação
Seguimento Casos x Controles
27. Mutirões iniciais: Os pacientes foram submetidos a
um protocolo clínico contemplando dados de
identificação e sócio-demográficos da família;
história pré e pós-natal; história do crescimento e
desenvolvimento; história genealógica; avaliação
morfológica.
Avaliação Clinica
28. ADI-R (Autism Diagnostic Interview Revised): entrevista
diagnóstica semi-estruturada constituída de 93 questões,
das quais 34 são utilizadas para pontuação. Os itens desta
escala são estruturados de acordo com os critérios
estabelecidos pelo DSM-IV-TR e CID-10.
ABC (Autism Behavior Checklist)- questionário constituído por 57
itens, agrupados em 5 áreas de sintomas: sensorial,
relacionamentos, uso do corpo e de objetos, linguagem, e
habilidades sociais e de auto-ajuda. Foi elaborado para avaliação
de comportamentos autistas em população com deficiência
intelectual, ajuda diagnóstico diferencial de autismo. Pode ser
usado para quantificar sintomatologia nos indivíduos com TEA.
Instrumentos
29. Escala Vineland de Comportamento Adaptativo visa investigar
o conjunto de habilidades sociais, práticas e conceituais
adquiridas pela criança ou adolescente para responder às
exigências do dia-a-dia (SPARROW; BALLA; CICCHETTI, 1984).
O CBCL é um questionário que avalia habilidades sociais e
problemas de comportamento, utilizando informações que
são dadas pelos pais (ACHENBACH; RESCORLA, 2001).
O SON uma bateria que consiste em seis subtestes (Analogias,
Situações, Histórias, Mosaicos e Padrões), para avaliar
habilidades cognitivas que não exigem o uso da fala e da
linguagem escrita (JESUS, 2009).
Instrumentos aplicados
30. OERA (Observação Estruturada para Rastreamento de
Autismo): Vídeos com roteiro de instruções para guiar o
aplicador na avaliação detalhada do contato visual, atenção
compartilhada e outros sinais de comportamento social.
The Zarit Burden Interview que tem como objetivo
identificar os fatores que levam à exaustão do cuidador
para, posteriormente, se poder proporcionar respostas
adequadas às suas necessidades.
Hamilton Ansiedade e Depressão: Escala utilizada para
avaliação de níveis de gravidade do estado depressivo e
ansioso dos cuidadores.
Instrumentos
31. Contato visual
Iniciação da Atenção Compartilhada
Resposta a Atenção Compartilhada
Comportamentos disruptivos
Avaliação dos cuidadores
Registro
Comportamentos Selecionados
32. Aparelho de eye-tracking Tobii Tx 120: as
crianças serão submetidas a paradigmas
(filmes, desenhos) para avaliar de forma
mais objetiva o padrão de rastreamento
ocular antes e depois do treino do contato
ocular que será realizado pelos pais.
Avaliação do Padrão de Olhar
33. Melhora significativa do contato visual e atenção compartilhada no
grupo intervenção, medidos através de eye-tracking, OERA e
registros/filmes
Melhora significativa na sintomatologia medida pelos instrumentos
de avaliação (sobrecarga familiar, sintomas depressivos)
Melhora na qualidade de vida de familiares que cuidam de crianças
com TEA
Resultados Esperados
Criar uma plataforma que facilitará o
desenvolvimento de estudos futuros e
fortalecimento do grupo das 3 instituições
no âmbito internacional
34. As abordagens comportamentais são as que apresentam
maior número de evidências para o tratamento de
indivíduos dos Transtornos do Espectro Autista.
Existe uma carência de profissionais treinados nessa
abordagem no Brasil, ainda mais pronunciada se
considerarmos a rede pública de saúde.
O desenvolvimento de material em vídeo facilitará o
treinamento de um maior número de profissionais, com
baixo custo, e acesso em outras regiões mais distantes.
Resultados Esperados
35. Equipe
COMITÊ GESTOR:
Jair de Jesus Mari
Daniela Bordini
Cristiane Silvestre de Paula
Sheila Caetano
Helena Brentani
Décio Brunoni
Leila Bagaiolo
Carolina Martone
Tatiane Ribeiro
Joana Portolese
Flavia Sato
Mayra Seraceni
Vanessa Strauss
Beatriz Lobo
Ana Claudia Moya
Gracciele Rodrigues
Miriam Revers
Henrique Akiba
Eloi Dantino
36. Autismo na vida adulta -
Ciência, Sociedade e Realidade
FECOMÉRCIO - SP
16; 17 e 18 de abril de 2015
37.
38.
39. São Paulo School of Advanced Science
For Prevention Of Mental Disorders
At a closer look nobody is normal.
There is no health without mental health.
jamari17@gmail.com
www.saudedamente.com.br
www.globalmentalhealth.org
www.ymind.com.br
Welcome to São Paulo!!!!!!
40.
41. Contato visual: Definido pela manutenção de contato
ocular com outra pessoa por um período de tempo
superior a um segundo.
Iniciar atenção compartilhada: Definido quando a
criança for a responsável por iniciar a emissão do
comportamento que envolve a tríade olhar para o
acompanhante, objeto e acompanhante novamente
em um sequencia temporal e continua.
Comportamento Familiar
42. Contato visual
Iniciar atenção compartilhada
Resposta de atenção compartilhada
Comportamentos Destrutivos
Comportamentos-Alvos da Criança
43. O estudo de marcadores plasmáticos inflamatórios,
tamanho dos telômeros assim como o estudo do metiloma
completo são ferramentas que certamente vão ajudar a
compreensão de mecanismos de resiliência assim como
para a busca de marcadores biológicos de risco,
prognóstico e resposta a tratamentos.
Pretende-se avaliar marcadores plasmáticos inflamatórios
e tamanho dos telômeros nas crianças e pais que serão
expostos a intervenção parental antes do início da mesma,
assim como padrão de metilação global nas 60 crianças
antes e depois da intervenção.
Estudo Genético e de Marcadores Biológicos
45. Asperger Syndrome
Descrita pela primeira vez por Hans Asperger de Viena, em 1944,
a condição não foi descrita no Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais (DSM) até 1994.
As semelhanças da Síndrome de Asperger com Autismo ocorre
no prejuízo grave e persistente da interação social e padrões
restritos e repetitivos de comportamento e interesses.
Mas as pessoas com Síndrome de Asperger não têm os atrasos
significativos na linguagem, cognição, nas habilidades de auto-
cuidados, ou no comportamento adaptativo que são típicos de
autismo; eles são muitas vezes fisicamente desajeitados, mais
claramente do que as crianças com autismo clássico.
46. Para extração de DNA as amostras serão centrifugadas para
obtenção da fração celular. O DNA será obtido através do kit de
extração QIAamp DNA BloodMidi Kit (QIAGEN).
A metilação do genoma inteiro será obtida através do kit
HumanMethylation450 DNA AnalysisBeadChip Kit (Illumina),
após tratamento das amostras de DNA com bissulfito utilizando
o EZ DNA Methylation-Gold Kit (Zymo).
Serão avaliadas as interleucinas IL1, IL6, TNF alpha e
neurotrofina BDNF através do método Luminex.
O Tamanho dos telomeros será avaliado pela técnica de real
time PCR descrita em Drury et al., 2012.
Estudo Genético e de Marcadores Biológicos
47.
48. Pessoas com Síndrome de Asperger podem ter um talento
excepcional.
Conjectura-se que várias pessoas de gênio notável podem ter
tido essa síndrome - incluindo Albert Einstein, Vladimir
Nabokov, Ludwig Wittgenstein, Bela Bartok e Andy Warhol.
Síndrome de Asperger
49. Histórico
Autismo era considerado uma forma primitiva de
esquizofrenia infantil, mas essa ideia foi abandonada
já em 1979.
Há evidências emergentes da importância de fatores
genéticos e fatores de risco ambientais como baixo
peso ao nascer e prematuridade
A prevalência atual de TEA na população em geral das
crianças em idade escolar tem sido encontrado na
faixa de 1%.
