1.
UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTA MARIA AREQUIPA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO DR. JUSTO ENRIQUE TACO CORNEJO 28/07/10

2.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO <ul><li>OBJETIVOS </li></ul><ul><ul><li>DETECTAR EN FORMA OPORTUNA Y PRECOZ LA EHE </li></ul></ul><ul><ul><li>EVITAR LA PROGRESIÓN A LAS FORMAS SEVERAS MEDIANTE TRATAMIENTO OPORTUNO </li></ul></ul><ul><ul><li>LOGRAR UN RN EN LAS MEJORES CONDICIONES POSIBLES </li></ul></ul><ul><ul><li>MANEJAR LA PACIENTE CON EHE, DE ACUERDO AL NIVEL RESOLUTIVO DEL CENTRO ASISTECNIAL REFIRIENDO LOS CASOS PERTINENTES AL NIVEL SUPERIOR EN CONDICIONES ADECUADAS </li></ul></ul>28/07/10

3.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO <ul><ul><ul><ul><li>DEFINICIÓN </li></ul></ul></ul></ul>28/07/10 CONJUNTO HETEROGÉNEO DE ENTIDADES PATOLÓGICAS CUYO COMÚN DENOMINADOR ES UN INREMENTO DE LA PA DURANTE EL EMBARAZO PARTO O PUERPERIO PA => 140/90 2 TOMAS – 6 HORAS  PAS 30 mmHg SOBRE LA BASAL  PAD > 15 mmHg SOBRE LA BASAL PAM = > 1O 6 PAM= PAS + 2PAD / 3

4.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 FACTORES DE RIESGO <ul><ul><ul><li>PRE CONCEPCIONALES </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NULIPARIDAD – PRIMIPATERNIDAD – </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NULÍPARA CON CAMBIO DE PAREJA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EXPOSICIÓN LIMTADA AL ESPERMA ADOLESCENTES </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>INSEMINACIÓN CON DONADOR - OVODONACIÓN </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VARÓN CON PAREJA ANTERIOR CON HIE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EMBARAZO PREVIO CON HIE - AÑOSA –INTERG. PROL. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HIST. FAMILIAR DE HIPERT. - HIPERT. CRÓNICA – E.R. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>OBESIDAD - REST. A INSULINA – BAJO PESO MATERNO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DIABETES GEST. Y MELLITUS – ANTIC ANTIFOSFOLIP. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CONDICIÓN SOCIECONÓMICA BAJA – ESTRÉS, ETC </li></ul></ul></ul>

5.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 FACTORES DE RIESGO <ul><ul><ul><li>ASOCIADOS AL EMBARAZO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EMBARAZO MÚLTIPLE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ANOMALÍAS CONGÉNITAS ESTRUCTURALES </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>POLIHIDRMANIOS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HIDROPS FETALIS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS (TRISOMIA 21) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MOLA HIDATDIFORME </li></ul></ul></ul>

6.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 <ul><li>ENFERMEDAD MUTISITÉMICA => MADRE E HIJO </li></ul><ul><li>MALA ADAPTACIÓN CIRCULATORIA MATERNA FRENTE AL TROFOBLASTO: FRACASO DE TOLERANCIA INMUNOLÓGICA MATERNA A LOS TROFOBLASTOS </li></ul><ul><li>LESIÓN DEL ENDOTELIO VASCULAR: POR PERÓXIDOS LIPÍDICOS ORIGINADOS POR LESIÓN DEL TROFOBLASTO </li></ul><ul><li>ALTERACION DE PERMEABILIDAD VASCULAR: DISMINUCIÓN DE PROSTAGLANDINAS PgI2 + INCREMENTO DE TROMBOXANO VASOESPASMO GENERALIZADO INCREMNTO SENSIBILIDAD A ANGIOTENSINA II AGRGACIÓN PLAQUETARIA Y ACTIVACIÓN DE LA CASCADA DE COAGULACIÓN </li></ul>

7.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 <ul><ul><li>LUGAR TRANQUILO – REPOSO 10´ - </li></ul></ul><ul><ul><li>SENTADA </li></ul></ul><ul><ul><li>BRAZO ALTURA DEL CORAZÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>MANÓMETRO DE MERCURIO - MANGO </li></ul></ul><ul><ul><li>ADECUADO </li></ul></ul><ul><ul><li>PAD: V RUIDO KOROTKOF </li></ul></ul><ul><ul><li>PRIMERA VISITA PA EN AMBOS BRAZOS </li></ul></ul><ul><ul><li>VISITAS SUCESIVAS BRAZO DOMINANTE </li></ul></ul>PROCEDIMIENTO PARA TOMA DE PA

8.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 CLASIFICACIÓN <ul><li>HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO </li></ul><ul><li>A. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL : HIPERTENSIÓN </li></ul><ul><li>ARTERAIL SIN PROTEINURIA </li></ul><ul><li>B. PREECLAMPSIA : HIPERTENSIÓN ARTERIAL, </li></ul><ul><li>PROTEINURIA Y EDEMA, DESPUES DE 20 </li></ul><ul><li>SEMANAS DE GESTACION </li></ul><ul><li>- LEVE: PA: 140/90 O PAM: 106 HASTA 126 mmHg </li></ul><ul><li>- SEVERA: 160/110 oPAM > 126 mmHg. </li></ul><ul><li>C. ECLAMPSIA: HIE MAS CONVULSIONES Y/O </li></ul><ul><li>COMA </li></ul><ul><li>D. SINDROME HELLP: HEMÓLISIS, ENZIMAS </li></ul><ul><li>HEPÁTICAS ELEVADAS, PLAQUETOPENIA </li></ul>

9.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 CLASIFICACIÓN <ul><ul><ul><li>2. HIPERTENSIÓN CRÓNICA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HIPERTENSIÓN ANTES DEL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EMBARAZO O ANTES DE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LAS 20 SEMANAS, PUEDE SER: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PRIMARIA (ESENCIAL) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SECUNDARIA : (RENAL, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SUPRARENAL, ETC) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON HIE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SOBREAÑADIDA: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HIPERTENSIÓN CRÓNICA QUE EN LA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2DA. MITAD DEL EMBARAZO SE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AÑADE PROTEINURIA Y EDEMA </li></ul></ul></ul>

10.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO <ul><li>ETAPA II: HIPERTENSIÓN SIN PROTEINURIA </li></ul>28/07/10 ETAPA I: ASINTOMÁTICA MARCADORES : Biofísicos: Notch Bioquímicos: ac. Úrico, etc ETAPA III: HIPERTENSIÓN CON PROTEINURIA ETAPA IV: COMPLICACIONES Convulsiones, rotura hepática Síndrome HELLP, edema pulm. etc G R A V E D A D PREECLAMPSIA: ETAPAS EVOLUTIVAS

11.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 <ul><li>CRITERIOS DIAGNÓSTICOS </li></ul><ul><li>PA: 140/90 A MÁS DESPUES DE 20 SEMANAS </li></ul><ul><li>AUSENCIA DE PROTEINURIA </li></ul><ul><li>PUEDE HABER: CEFALEA, DOLOR EPÍGÁSTRICO, TROMBOCITOPENIA, RCIU. </li></ul><ul><li>REMITE ANTES DE 12 SEMANAS POST PARTO </li></ul>HIPERTENSIÓN GESTACIONAL CLASIFICACIÓN <ul><li>HIPERTENS. GEST. LEVE </li></ul><ul><li>PA: >140/90 : > 20 SEMANAS Ó </li></ul><ul><li>PAM >106 Y < 126 Ó 30 mmHg </li></ul><ul><li>15 mm Hg SOBRE LA BASAL </li></ul><ul><li>PAS Y PAD RESPECTIVAME. </li></ul><ul><li>GESTA > 20 SEMANAS </li></ul><ul><li>HIPERTENS. GEST. SEVERA </li></ul><ul><li>PA > 160/110 GESTA> 20 SEM. </li></ul><ul><li>PAM: >126 O INCREMENTO EN </li></ul><ul><li>60 A 30 mmHg PAS O PAD </li></ul><ul><li>RESPECTIVAMENTE </li></ul><ul><li>GESTACIÓN > 20 SEMANAS </li></ul>

12.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 HIPERTENSIÓN GESTACIONAL MANEJO Y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Y, ESPECÍFICAS IGUALES A LAS DE PREECLAMPSIA LEVE Y SEVERA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL DE GESTANTES CON HIPERTERT. GEST. SEVERA, MAYOR A GESTANTES CON PREECLAMPSIA LEVE

13.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 PREECLAMPSIA LEVE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PA: 140/90 PAM: > 106 Y< 126 >30 – 15 mmHg SOBRE LA BASAL PAS Y PAD RESP. PROTEINURIA: >300 mg y < 5 g ORINA 24 HRS . ALBUMINURIA CUALITATIVA: 1 + ORINA AZAR EDEMAS: CARA EXTREMIDAES DESPUES DE 12 HRS. REPOSO AUMENTO DE PESO 2 Kg. A > X MES 500 G X SEMANA

14.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 MANEJO - TRATAMIENTO PREECLAMPSIA LEVE <ul><li>AMBULATORIO: REQUISITOS </li></ul><ul><ul><li> GESTACIÓN < 37 SEMANAS </li></ul></ul><ul><ul><li> PA: 140-150/90 – 100 mmHg. </li></ul></ul><ul><ul><li> PROTEINURIA ESTABLE: < 1 GRAMO/24 H. 0 = < 2+ </li></ul></ul><ul><ul><li> HEPATOGRAMA Y RENAL: NORMAL </li></ul></ul><ul><ul><li> SIN COMPROMISO DE ÓRGANO BLANCO </li></ul></ul><ul><ul><li> CRECIMIENTO FETAL Y LÍQUIDO AMNIÓTICO: </li></ul></ul><ul><ul><li>NORMAL </li></ul></ul><ul><ul><li> PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL NORMALES </li></ul></ul><ul><ul><li> PACIENTE CONFIABLE : SIGNOS DE ALARMA </li></ul></ul><ul><ul><li> CUENTA C/MEDIO DE TRANSPORTE ADECUADO: </li></ul></ul><ul><ul><li>ACCESO FÁCIL </li></ul></ul>

15.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 MANEJO - TRATAMIENTO PREECLAMPSIA LEVE <ul><li>INDICACIONES PARA : AMBULATORIO </li></ul><ul><ul><li> REPOSO DLI. Ó SEMISENTADA –DIETA HIPERPROTICA </li></ul></ul><ul><ul><li> CONTROL PA DIARIO – CONTROL DE MOV. FETALES </li></ul></ul><ul><ul><li> CONTROL DE PESO DIARIO – SIGNOS DE ALARMA </li></ul></ul><ul><ul><li> COMPROMETER A FAMILIA – REEVALUAR C/ 72 HRS. </li></ul></ul><ul><ul><li>SOLICITAR </li></ul></ul><ul><ul><li> ECOGRAFIA: PBEF – FLUJOMETRÍA DOPPLER - NST </li></ul></ul><ul><ul><li> LABORATORIO: HT. PERFIL DE COAG. PERFIL RENAL </li></ul></ul><ul><ul><li>PROTEINURIA/24 H. PERFIL HEPÁTICO – EX ORINA </li></ul></ul><ul><ul><li>LA FRECUENCIA DEPENDE LA CLÍNICA </li></ul></ul>

16.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 MANEJO - TRATAMIENTO PREECLAMPSIA LEVE <ul><li>ESTACIONARIA O EMPEORA </li></ul><ul><ul><li> ABRIR V.E: CATETER No, 18 CLNa 9 0/00 </li></ul></ul><ul><ul><li> 250 CC : 1 HORA, CONTINUAR SEGÚN DIURESIS </li></ul></ul><ul><ul><li> DIETA: HIPERPROTEICA. NORCALÓR. NORMOSOD. </li></ul></ul><ul><ul><li> BALANCE HÍDRICO – MONITOREO DE FS.VS. Y OTROS </li></ul></ul><ul><ul><li> REPOSO RELATIVO DLI </li></ul></ul><ul><ul><li> NO SEDANTES NI TRANQUILIZANTES </li></ul></ul><ul><ul><li>NO ANTIHIPERTENSIVOS – SOLICITAR ANALISIS = A </li></ul></ul><ul><ul><li>AMBULATORIO </li></ul></ul><ul><ul><li>INTERCONSULTAS: CARDIUOL. OFTALM. NEFROL. U </li></ul></ul><ul><ul><li>OTRAS ESPECIALIDADES PERTINENTES </li></ul></ul>

17.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 MANEJO - TRATAMIENTO PREECLAMPSIA LEVE <ul><li>TRTAMIENTO ESPECÍFICO </li></ul><ul><ul><li> MENORES DE 37 SEMANAS </li></ul></ul><ul><ul><li>MEJORÍA: CONTINUAR EMBARAZO – ESTACIONARIA O </li></ul></ul><ul><ul><li>EMPEORA: HOSPITAL. PARA ESTUDIO Y TRAT. </li></ul></ul><ul><ul><li> SE ESTABILIZA: ALTA Y CONTROL AMBULATORIO. </li></ul></ul><ul><ul><li> EMPEORA: TRATAR COMO PREECLAMPSIA SEVERA </li></ul></ul><ul><ul><li> MAYORES DE 37 SEMANAS </li></ul></ul><ul><ul><li> TERMINAR LA GESTACIÓN: INDUCCIÓN (BISHOP) </li></ul></ul><ul><ul><li>> DE 6 SI < DE 6; MADURACIÓN CON MISOPROSTOL </li></ul></ul><ul><ul><li>VIA DE PARTO DE ELECCIÓN: VAGINAL </li></ul></ul><ul><ul><li>CONDICIONES OBSTET. DESFAVORABLES: CESÁREA </li></ul></ul>

18.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 PREECLAMPSIA SEVERA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS <ul><li>PA 0 > 160/110 </li></ul><ul><li>PAM: > 126 O </li></ul><ul><li>PAD > O = 110 </li></ul><ul><li>PROTEINURIA </li></ul><ul><li>5 G/L 24 H, CUALITATIVA 3+ </li></ul>EDEMA: ZONAS NO DECLIVES GENERALIZADO O ANASARCA OLIGURIA= 0 < 500 CC/24 H. CREATININA: AUMENTADA: 1,2 mg/dl O MÁS I INMINENCIA DE CONVULSIONES: NEUROLÓGICOS HÍGADO VISIÓN OIDO NÁUSEAS Y VÓMITOS ESTUPOR –INCOC .

19.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO Y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES <ul><li>HOSPITALIZACIÓN /MONITORIZACIÓN CONTINUA </li></ul><ul><li>ABRIR V.E ( CATETER 16-18) CON CLNa 9 0/00 </li></ul><ul><li>EVALUACIÓN CLÍNICA INMEDIATA : MADRE – FETO </li></ul><ul><li>SONDA FOLEY VESICAL </li></ul><ul><li>INTERCONSULTAS: UCI, NEFROL. NEONATOLOGÍA, ETC </li></ul><ul><li>BALANCE HDROELECTROLÍTICO </li></ul><ul><li>PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL (TODAS LAS POSIBLES) </li></ul><ul><li>FONDO DE OJO – ECOGRAFÍA HEPÁTICA – Rx TÓRAX </li></ul><ul><li>EKG. </li></ul><ul><li>ANALÍTICA: EVALUAR ÓRGANOS BLANCO </li></ul><ul><li>PRUEBA DE COAGULACIÓN </li></ul>

20.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESPECÍFICO <ul><li>SULFATO DE Mg. (20% 10ml): 4 Gr. DILUIDO EN VOLUTROL </li></ul><ul><li>100 CC EN 10 a 20’. LUEGO 1 a 2 gr C/H. HASTA 24 H </li></ul><ul><li>DOSIS MÁXIMA 30 gr. EN 24 H. </li></ul><ul><li>ANTIHIPERTENSIVOS LUEGO DE 30’ DE SUL DE Mg. SI PA </li></ul><ul><li>PERSISTE EN 160/110 : MANTENER PA EN 140-155/90-105 </li></ul><ul><li>2. FLUIDO TERAPIA CON CLNa 9%o: SEGÚN DIUREIS, PVC E HIRAT </li></ul><ul><li>3. NIFEDIPINO 10 MG SOLO VIA ORAL: C/ 30’ Y LUEGO C/4-6 H </li></ul><ul><li>4. FUROSEMIDA (20-40 mg VE : EDEMA AGUDO PULMÓN, </li></ul><ul><li>INSUCIENCIACARDIACA, OLIGURIA </li></ul><ul><li>5. SI A PESAR DEL TRATAMIENTO: PERSISTE HIPERTENSIÓN </li></ul><ul><li>ARTERIAL (160/110) O O DE GRAVEDAD MATERNA Y/O </li></ul><ul><li>FETAL TERMINAR EL EMBARAZO SIN </li></ul><ul><li>IMPORTAR EDAD GESTACIONAL </li></ul>

21.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESPECÍFICO 6. SE CONTROLA LA PRESIÓN Y MADRE Y FETO ESTABLES: LA CONDUCTA DEPENDE DE EDAD GESTACIONAL: - GESTANTE DE 34 SEMANAS A MAS : TERMINAR GESTACIÓN - GESTANTE MENOR DE 34 SEMANAS: - ADMINISTARA BETAMETAZONA 12mg IM c/24 hrs. O DEXAMETAZONA 6 mg IM C/6 (4 DOSIS) * MANEJO AGRESIVO: PARTO A 48 Hrs. LUEGO DE MADURACIÓN PULMONAR SALVO FETO Y/O MADRE SE AGRAVEN * MANEJO EXPECTANTE : PROLONGAR EMBARAZO HASTA 34 SEMANAS, SALVO URGENCIA MATERNA Y/O FETAL EVALUAR CAPACIDAD RESOLUTIVA: REFERENCIA OPORT.

22.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESPECÍFICO <ul><li>VIA DE PARTO: ELECCIÓN: PARTO VAGINAL, ESPONTÁNEO </li></ul><ul><li>O INDUCIDO (INSTRUMENTADO). SI HAY MALAS </li></ul><ul><li>CONDICIONES OBSTÉTRICAS: CESÁREA </li></ul><ul><li>8. ANALGESIA DEL PARTO Y ANESTESIA DE CESÁREA: PERIDURAL </li></ul><ul><li>ANESTESIA GENERAL: CRITERIO DE ANESTESIÓLOGO O POR </li></ul><ul><li>INDICACIÓN OBSTÉTRICA ESPECÍFICA: DPNI, SFA, PLAQUE- </li></ul><ul><li>TOPENIA, ETC </li></ul>

23.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 PREECLAMPSIA SEVERA TOXICIDAD SULFATO MAGNESIO <ul><li>DOSIS MÁXIMA: 30 gr/24 hrs. EXCRECIÓN RENAL </li></ul><ul><li>* SIGNOS DE ALARMA TOXICIDAD : </li></ul><ul><li>- DISMINUCIÓN O ABOLICIÓN REFLEJO OSTEOTENDINOSO </li></ul><ul><li>- FRECUENCIA RESPIRATORIA < DE 12X’ O PARO CARDIO RESP. </li></ul><ul><li>MANTENER DIURESIS > 30 ml (0.5 cc/kg/h) PARA EVITAR SU </li></ul><ul><li>ACUMULACIÓN EN SANGRE </li></ul><ul><li>EFECTOS </li></ul><ul><li>DOSIS TERAPÉUTICA: 4 a 8 mEq/l : HIPOTENSIÓN LEVE, CALOR, RUBOR </li></ul><ul><li>- DOSIS MAYORES: 8 – 10 mEq/L: HIPOTONÍA, HIPORREFELXIA, PARO RESP. </li></ul><ul><li>DOSIS ALTAS: 15 a 20 mEq/l: INHIBICIÓN CONDUCC. CARDIACA: PARO </li></ul><ul><li>EFECTO EN EL FETO: HIPOTONÍA, SOMNOLENCIA, DEPRESIÓN AL NACER </li></ul><ul><li>- ANTÍDOTO </li></ul><ul><li>GLUCONATO DE CALCIO 10 % 10 ml =1 gr ev EN 2 MINUTOS </li></ul><ul><li>PUEDE REPETIRSE CADA HORA </li></ul><ul><li>DOSIS MÁXIMA: 16 gr/24 hrs. </li></ul>

24.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10 ECLAMPSIA COMA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS EN PACIENTE CON HIE CONVULSIONES NO RELACIONADAS AL NIVEL DE HIPERTENSIÓN PUEDEN SER: ANTEPARTO, POST PARTO E INTRAPARTO

25.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO 28/07/10