El documento proporciona información sobre la artritis reumatoide (AR), una enfermedad autoinmune crónica que causa inflamación y daño en las articulaciones. La AR generalmente afecta las pequeñas articulaciones de las manos y los pies de manera simétrica, causando rigidez, dolor y pérdida de movimiento. Aunque la causa es desconocida, factores genéticos y ambientales como el tabaquismo pueden estar involucrados. El tratamiento incluye medicamentos para reducir la inflamación y mod

1. ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
DEFINICION
La AR es una enfermedad crónica que lleva a la inflamación de las articulaciones y tejidos circundantes. También puede afectar otros
órganos, es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmune, caracterizada por provocar una sinovitis persistente de las articulaciones,
típicamente de las pequeñas, produciendo su destrucción progresiva generando distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. Se
asocia con la presencia de autoanticuerpos, en ocasiones, su comportamiento es extra articular pudiendo afectar a diversos órganos y
sistemas, como los ojos, pulmones y pleura, corazón y pericardio, piel o vasos sanguíneos.
Aunque el trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un papel primordial en que sea una enfermedad crónica y en la forma
como la enfermedad progresa. Puede llegar a ser una enfermedad muy dolorosa e incapacitante, se diagnostica fundamentalmente por los
signos y síntomas clínicos, así como con ciertos exámenes de laboratorio, incluyendo el factor reumatoideo (Fr) y la radiografía. Tanto el
diagnóstico como el manejo de la AR está a cargo de especialistas en reumatología.
Articulaciones
La artritis de las articulaciones, conocida como sinovitis, es una inflamación de la membrana sinovial que reviste las articulaciones y vainas
tendinosas. Como consecuencia, las articulaciones aumentan de volumen, se vuelven dolorosas y cálidas con una característica rigidez que
limita su movimiento, en especial al despertar por la mañana o después de la inactividad prolongada. Esta gran rigidez matutina es a menudo
una característica resultante de la enfermedad inflamatoria que puede durar hasta más de una hora, con el tiempo, la AR casi siempre afecta
múltiples articulaciones, es decir, se trata de una poliartritis, lo más frecuente es que se vean afectadas las pequeñas articulaciones de
las manos, los pies y la columna cervical, sin embargo, las grandes articulaciones como el hombro y la rodilla no están exentas de verse
afectadas, dependiendo de cada individuo. La sinovitis puede dar lugar a la inmovilización de los tejidos con pérdida del movimiento y la
consecuente erosión de la superficie articular, causando deformidad y pérdida de la función de la articulación afectada.
Los movimientos suaves pueden aliviar los síntomas de rigidez en las primeras etapas de la enfermedad. Estas señales sirven para distinguir
la inflamación reumatoide de problemas no inflamatorios de las articulaciones, a menudo referidos como la artrosis o artritis por desgaste y
desgarro. En la artritis de causas no inflamatorias, los signos de la inflamación y la rigidez matinal suelen estar ausentes, además que los
movimientos tienden a agravar el dolor debido al desgaste articular, en la AR, las articulaciones se ven con frecuencia afectadas en forma
simétrica, es decir, afectando las mismas articulaciones del lado contralateral del cuerpo, aunque no es una eventualidad específica de la
enfermedad, pues la presentación inicial puede ser asimétrica.
CAUSAS E INCIDENCIA
La causa de la AR se desconoce, se sabe que es una enfermedad autoinmunitaria, lo cual significa que el sistema inmunitario del cuerpo
ataca por error al tejido sano, se puede presentar a cualquier edad, pero es más común en mujeres de mediana edad, aunque también puede
atacar a hombres. Hay datos que indican que las infecciones, los genes y las hormonas pueden estar vinculados a la enfermedad.
Factores genéticos
Los estudios epidemiológicos muestran una concordancia bastante baja de AR en los gemelos homocigotos (12-15%), en cualquier
caso es más alta que en heterocigotos (3-5%). Esto implica que los factores ambientales juegan un papel importante.
Asimismo, el “odds ratio” o aumento del riesgo de padecer la enfermedad en familiares de primer grado de pacientes con AR es de 1'5
(10% de los pacientes).
Factores ambientales
Género femenino: dado que los estrógenos intervienen en la patogenia, inhibiendo a los linfocitos T inhibidores y estimulando a
los linfocitos T colaboradores o facilitadores.
Tabaquismo: por causa desconocida, con un odds ratio de 1'5.
Infecciones: como factor potencialmente desencadenante. En concreto infecciones bacterianas, por mycoplasmas y virales.
Epidemiología
Entre el 0,5 y el 1% de la población mundial está afectada por la AR, siendo las mujeres tres veces más propensas a la enfermedad que los
hombres, probablemente por la influencia de los estrógenos, aunque esta variación entre géneros disminuye con la edad, en las mujeres, la
enfermedad suele iniciarse entre los 30 y los 50 años, mientras que en los hombres se produce generalmente unos años más tarde y la
prevalencia aumenta con la edad para ambos sexos. La aparición suele ocurrir entre los 40 y 50 años de edad, sin embargo, puede aparecer
a cualquier edad. La prevalencia de la AR es de un 1% aproximadamente, y varía sustancialmente según el criterio de diagnóstico
utilizado. La incidencia es de aproximadamente 3 casos nuevos cada año por cada 10 mil habitantes de la población. La distribución de la
enfermedad es mundial, no obstante hay zonas con mayor prevalencia, como los nativos americanos y zonas con menor gravedad, como el
África subsahariana y la población negra del Caribe. Datos recientes abogan por una disminución progresiva de la incidencia, aunque no está
comprobado.

2. SIGNOS Y SINTOMAS
La AR afecta generalmente las articulaciones en ambos lados del cuerpo por igual, (de progresión simétrica): las muñecas, las rodillas, los
dedos de las manos y los tobillos son los que resultan comprometidos con mayor frecuencia. La enfermedad generalmente comienza de
manera lenta, por lo general sólo con dolor articular leve, rigidez y fatiga. Los síntomas articulares pueden abarcar:
Rigidez matutina que dura por más de una hora, las articulaciones pueden sentirse calientes, sensibles y rígidas cuando no se
usan durante una hora.
El dolor articular a menudo se siente en la misma articulación en ambos lados del cuerpo.
Con el tiempo, las articulaciones pueden perder su rango de movimiento y pueden volverse deformes.
Otros síntomas abarcan:
Dolor torácico al respirar (pleuresía).
Resequedad en ojos y boca (síndrome de Sjogren).
Ardor, prurito y secreción del ojo.
Nódulos bajo la piel (generalmente un signo de una enfermedad más grave).
Entumecimiento, hormigueo o ardor en las manos y los pies.
Dificultades para dormir.
FISIOPATOLOGIA
Patogenia
La patogenia de la AR consiste en que a través de la intervención de factores humorales y celulares, particularmente linfocitos T, se inicia un
proceso en el cual las moléculas mediadoras de la inflamación (como las prostaglandinas, tromboxanos, citocinas, factores de crecimiento,
moléculas de adhesión y metaloproteasas) atraen y activan células de la sangre periférica, produciendo proliferación y activación de
los sinoviocitos, invadiendo y destruyendo el cartílago articular, el hueso subcondral, tendones y ligamentos.
Cuadro clínico
A pesar de que la AR afecta principalmente a las articulaciones, se sabe que causa trastornos que afectan a otros órganos del cuerpo. Las
manifestaciones extra-articulares, con la excepción de la anemia, que es muy frecuente, son clínicamente evidentes en aproximadamente 15-
25% de los pacientes con AR. Puede resultar difícil determinar si las manifestaciones de la enfermedad son causadas directamente por el
propio proceso reumatoide, o por los efectos secundarios de los medicamentos comúnmente utilizados para tratarla, por ejemplo, la fibrosis
pulmonar por la administración de metotrexato o la osteoporosis por los corticosteroides.
DIAGNOSTICO
No hay un examen que pueda determinar con certeza si el paciente tiene o no AR, la mayoría tendrán algunos resultados anormales en
exámenes, aunque para algunos pacientes, todos los exámenes serán normales, dos pruebas de laboratorio que a menudo ayudan en el
diagnóstico son:
Prueba del factor reumatoideo
Prueba de anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anticuerpos anti-PCC)
Otros exámenes que se pueden hacer abarcan:
Conteo sanguíneo completo
Proteína C reactiva
Tasa de sedimentación eritrocítica
Ecografía o resonancia magnética (RM) de las articulaciones
Radiografías de las articulaciones
Análisis del líquido sinovial
De acuerdo al Colegio Norteamericano de Reumatología (ACR - American College of Rheumatology), se establece el diagnóstico de AR
cuando están presentes cuatro de siete criterios. Siempre y cuando del criterio número uno al cuatro, estén presentes por al menos 6
semanas. Estos son los siete criterios:
1 Rigidez matutina de al menos una hora de duración.
2 Artritis en 3 o más articulaciones.
3 Artritis de las articulaciones de la mano.
4 Artritis simétrica.
5 Nódulos reumatoideos.
6 Cambios radiológicos compatibles con artritis reumatoide.
7 Factor reumatoide positivo.

3. Como es de notarse, el factor reumatoide es el criterio menos importante, ya que no todos los pacientes con artritis lo tienen positivo y
algunas personas sanas, lo tendrán positivo, sin significar tener la enfermedad. Además de síntomas tales como hinchazón, calor,
enrojecimiento y movimiento limitado de las articulaciones, la presencia de un anticuerpo (factor reumatoide) puede ser un indicio de artritis
reumatoide, aunque aparece también en muchas personas que no la padecen. No es una enfermedad benigna y las lesiones se producen ya
en los 2 primeros años.
TRATAMIENTO INMEDIATO
La AR generalmente requiere tratamiento de por vida que incluye medicamentos, fisioterapia, ejercicio, educación y posiblemente cirugía. El
tratamiento agresivo y oportuno para este tipo de artritis puede retardar la destrucción de la articulación.
MEDICAMENTOS
Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés): son los primeros fármacos que por lo
general se ensayan en pacientes con AR, se prescriben además del reposo, los ejercicios de fortalecimiento y los fármacos antinflamatorios.
El metotrexato (Rheumatrex) es el DMARD más comúnmente utilizado para la AR. La leflunomida (Arava) y la cloroquina también
se pueden utilizar.
Estos fármacos pueden tener efectos secundarios serios, así que el paciente necesita exámenes de sangre frecuentes
cuando los esté tomando.
Medicamentos antinflamatorios: abarcan ácido acetilsalicílico (aspirina) y antinflamatorios no esteroides (AINES), como ibuprofeno y
naproxeno.
Aunque los AINES funcionan bien, su uso prolongado puede causar problemas estomacales, como úlceras y sangrado, y posibles
problemas cardíacos.
El celecoxib (Celebrex) es otro antinflamatorio, pero viene con etiquetas de fuertes advertencias acerca de cardiopatía y accidente
cerebrovascular. Se debe evaluar al paciente exhaustivamente para prescribirle este tipo de medicamento.
Medicamentos antipalúdicos: este grupo de medicamentos abarca hidroxicloroquina (Plaquenil) y, por lo general, se usan junto
con metotrexato, pueden pasar semanas o meses para ver algún beneficio de estos medicamentos.
Corticosteroides: estos medicamentos funcionan bien para reducir la inflamación articular, sin embargo, debido a los efectos secundarios a
largo plazo, los corticosteroides se deben tomar sólo por un corto tiempo y en dosis bajas cuando sea posible.
AGENTES BIOLÓGICOS:
Los fármacos biológicos están diseñados para afectar partes del sistema inmunitario que juegan un papel en el proceso patológico de la AR.
Estos fármacos se pueden administrar cuando otros no han funcionado, a veces, se iniciarán los fármacos biológicos con más celeridad, junto
con otros fármacos para este tipo de artritis. Estos fármacos se administran ya sea bajo la piel (subcutáneos) o en una vena (intravenosos).
Existen diferentes tipos de fármacos biológicos:
Moduladores de glóbulos blancos como: abatacept (Orencia) y rituximab (Rituxan)
Inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) como: Adalimumab (Humira), Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade),
golimumab (Simponi) y certolizumab (Cimzia)
Inhibidores de la interleucina-6 (IL-6): tocilizumab (Actemra)
Los agentes biológicos pueden ser muy útiles en el tratamiento de la AR, sin embargo, las personas que toman estos fármacos deben ser
vigiladas muy de cerca debido a serios factores de riesgo:
Infecciones a raíz de bacterias, virus y hongos
Leucemia o linfoma (cáncer)
Psoriasis (picazón, enrojecimiento e irritación)
Recientemente, se han propuesto nuevos medicamentos a base de nuevos grupos biológicos para aumentar las opciones de tratamiento
farmacológico. Existen tres líneas de tratamiento:
1. Destinados a disminuir la sintomatología (antiiflamatorios y analgésicos). Acción rápida.
AINES: Los más empleados en el tratamiento inicial de la AR por su importante acción antiinflamatoria: afectan la función de
los linfocitos, monocitos y neutrófilos y sobre todo, disminuyen la producción de prostaglandinas.
Corticoides: Se emplean con frecuencia dada su clara acción antiinflamatoria y la evidencia de que su uso a dosis bajas
disminuye la aparición de erosiones. Su utilización en la AR debe reservarse para aquellos pacientes en los que los beneficios a
corto plazo sean mayores que los riesgos de su empleo a largo plazo.
2. De acción más lenta son los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, inductores de remisión, de acción lenta,
inmunosupresores y citotóxicos. Su uso es empírico, optándose por la terapia combinada de varios. Su efecto adverso principal es
la aplasia medular (la médula ósea desaparece).

4. Compuestos de oro. Inhiben la capacidad fagocítica de los neutrófilos, inactivan parcialmente la cascada del complemento,
bloquean las funciones de los linfocitos T y monocitos. No son de elección: están formados por azúcares unidos al oro mediante
un enlace covalente y son de difícil eliminación (pueden tardar hasta año y medio en eliminarse completamente del organismo).
Penicilamina. De uso restringido debido a su toxicidad.
Antipalúdico. (Cloroquina y derivados). Quelantes metálicos. Inhiben la liberación de prostaglandinas y enzimas lisosomales, la
proliferación linfocítica y la producción de inmunoglobulinas.
Sulfasalazina. (AINE) Mecanismo de acción desconocido, aunque se cree que actúa a nivel de los linfocitos B principalmente.
Metotrexato. Antimetabolito del ácido fólico, actúa a nivel celular y su acción es inmunosupresora, es rápido y seguro.
Azatioprina. Es un análogo de las purinas que tiene acción inmunorreguladora (bloqueando la producción de linfocitos T y B) y
antiinflamatoria (inhibiendo la división de células precursoras de monocitos, limitando la infiltración de estos a zonas inflamadas).
Ciclofosfamida. Inhibe la replicación de ADN, disminuye la población de linfocitos B e interfiere en sus funciones, produciendo
una disminución en la producción de inmunoglobulinas como metotrexato, azatioprina y ciclofosfamida son antitumorales útiles en
esta patología debido a su actividad inmunosupresora. Presentan el efecto colateral de atacar a células que se reproducen
mucho, como pueden ser las células de las mucosas, de ahí que provoquen irritación gástrica.
3. Anticuerpo monoclonales, los cuales inhiben los efectos de agentes inflamatorios.
La sinovitis crónica producida por la AR, ha sido tratada con una técnica de medicina nuclear denominada radiosinoviortesis, consiste en la
inyección de un radiofármaco en las articulaciones que presentan inflamación crónica sinovial y así reducir el dolor y mejorar la función
articular, es una alternativa a la extracción de la sinovia articular quirúrgica o químicamente, en los casos de pacientes refractarios a los
tratamientos médicos convencionales, se usan una variedad de isótopos radiactivos, tales como disprosio, paladio, renio, holmio, samario; se
evita la intervención quirúrgica de las articulaciones, reduciendo el consumo de medicamentos y sin necesidad de rehabilitación posterior,
permitiendo tratar a pacientes inoperables. Existe experiencia en su uso con buenos resultados en Europa, Estados Unidos y algunos países
de América Latina.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
CIRUGÍA
Ocasionalmente, se necesita cirugía para corregir las articulaciones que sufrieron daño grave. La cirugía puede abarcar:
Extirpación del revestimiento articular (sinovectomía).
Artroplastia total (reemplazo) en casos extremos; puede incluir artroplastia total de rodilla, artroplastia de cadera, artroplastia del
tobillo, artroplastia del hombro y otras.
FISIOTERAPIA
Los ejercicios de rango o amplitud de movimiento y los programas indicados por un fisioterapeuta pueden retardar la pérdida de la función
articular y ayudar a mantener los músculos fuertes. Algunas veces, los terapeutas usan máquinas especiales para aplicar calor profundo o
estimulación eléctrica para reducir el dolor y mejorar la movilidad articular.
Las técnicas de protección articular, los tratamientos con calor y frío y el uso de férulas o dispositivos ortopédicos para apoyar y alinear las
articulaciones pueden ser muy útiles. Se recomiendan períodos frecuentes de descanso entre las actividades, así como de 8 a 10 horas de
sueño cada noche.
La rehabilitación inmediata en pacientes con artroplastias es muy importante, incluso en el mismo día de la cirugía, para restablecer al
paciente a sus actividades normales lo más pronto posible.
NUTRICIÓN
Algunas personas con AR pueden tener intolerancia o alergias a determinados alimentos. Se recomienda una dieta nutritiva y balanceada.
Puede ayudar el hecho de consumir alimentos ricos en aceites de pescado (ácidos grasos omega-3).
Existen varias opciones de tratamiento para la AR, incluyendo fisioterapia, terapia ocupacional y manejo no-farmacológico.
Los analgésicos y medicamentos antiinflamatorios, así como los esteroides son indicados en pacientes con AR para suprimir los síntomas,
mientras que existen fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad o FARMEs que a menudo se requieren con el fin de inhibir o
detener el proceso inmunitario de base, prevenir daños a largo plazo y mejorar el desenlace de la enfermedad.
Medicina alternativa
Existen tratamientos utilizados en medicina alternativa, como el extracto de raíz de harpagofito (Harpagophytum procumbens), al que se
atribuye efecto beneficioso en el tratamiento de la AR, según los resultados estudios clínicos, los principios activos de esta raíz son capaces
de inhibir la producción de diversas citoquinas que intervienen en la inflamación.
También se utiliza un tratamiento a base de veneno de abeja, denominada apiterapia, consiste en aplicar piquetes de la abeja viva en zonas
específicas, en el caso de enfermedades inmunológicas el veneno (apitoxina) actuaría como un distractor del sistema inmunológico y
estimulador de la producción de la hormona llamada cortisol la cual es un antiinflamatorio endógeno conocido, superior a la cortisona que es
un antiinflamatorio de tipo exógeno (sintético). En la medicina tradicional china, existen cuatro tratamientos biológicos en base a dieta,
diluciones y fitoaromas.

5. PRONOSTICO
El pronóstico para cada paciente depende de la gravedad de los síntomas, las personas con FR, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados
o nódulos subcutáneos parecen presentar una forma más grave de la enfermedad, quienes presentan AR a temprana edad también parecen
empeorar de manera más rápida. Sin el tratamiento apropiado, se puede presentar daño articular permanente. Sin embargo, el tratamiento
oportuno con muchos de los nuevos medicamentos ha disminuido el daño y el dolor articular.
La AR es una enfermedad con un espectro muy amplio y variado, el mayor porcentaje de los afectados se quedan en la forma más leve de la
enfermedad que precisan escaso tratamiento y compatibles con una vida completamente normal; las formas más graves de la misma pueden
llegar a acortar la esperanza de vida del paciente, dado que, sobre todo en procesos de larga duración, como en la mayoría de enfermedades
crónicas que afectan al aparato músculo-esquelético, existe probabilidad de que surjan complicaciones secundarias.
En cualquier caso, la enfermedad dejada a su evolución sin tratamiento, tiene mal pronóstico y acaba produciendo un importante deterioro
funcional de las articulaciones afectadas, es muy importante el diagnóstico precoz para iniciar el tratamiento lo antes posible, ya que los dos
primeros años de la evolución de la enfermedad son claves y un control adecuado en este momento mejora el pronóstico funcional de estos
pacientes.
Es más probable que se presente la remisión en el primer año y la probabilidad disminuye con el tiempo, entre 10 y 15 años después de un
diagnóstico, cerca del 20% de las personas presentan remisión. Más de la mitad (50 al 70%) de las personas afectadas pueden trabajar
tiempo completo, después de los 15 ó 20 años, el 10% de los pacientes llega a estar severamente discapacitado para realizar tareas sencillas
de la vida diaria, como lavarse, vestirse y comer.
La expectativa de vida promedio para un paciente con este tipo de artritis puede verse reducida entre 3 y 7 años y quienes presentan formas
severas de esta artritis pueden morir de 10 a 15 años más temprano de lo esperado, sin embargo, a medida que mejora el tratamiento para la
AR, la discapacidad severa y las complicaciones potencialmente mortales parecen estar disminuyendo.
COMPLICACIONES
La AR puede afectar a casi cualquier parte del cuerpo. Las complicaciones pueden abarcar:
Daño al tejido pulmonar (pulmón reumatoideo).
Aumento del riesgo de arterioesclerosis.
Lesión en la columna cuando los huesos del cuello resultan dañados.
Inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis reumatoidea), la cual puede llevar a que se presenten problemas en la piel, los
nervios, el corazón y el cerebro.
Hinchazón e inflamación del revestimiento externo del corazón (pericarditis) y del músculo cardíaco (miocarditis), lo cual puede
llevar al desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva.
Los tratamientos para la AR también pueden causar efectos secundarios graves, es importante tener en cuenta los efectos secundarios del
tratamiento y qué se debe hacer si se presentan.