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FACULTE DE MEDECINE D’ORAN - DEPARTEMENT DE MEDECINE
LE PNEUMOTHORAX SPONTANE
Pr M.A. BENNANI
I) Définition , Généralités
Le pneumothorax spontané est l’irruption d’air dans la cavité pleurale secondaire à la rupture d’une lésion
pulmonaire le plus souvent périphérique .
c’est une affection fréquente :
incidence du pneumothorax primaire aux U.S.A serait de 8.6 /100 000
et de 8.2 / 100 000 pour les pneumothorax secondaires.
En France cela représente environ 4000 cas par an.
Le pneumothorax spontané est une affection volontiers récidivante mais la fréquence exacte des récidives
spontanées est difficile à établir.
On estime le pourcentage de récidives entre 31% et 52% , ce pourcentage doit être pris en compte dans la
décision thérapeutique.
II) Rappel diagnostique
* Cliniquement :
- Début brutal par :
.un point de côté thoracique
.une dyspnée à type de polypnée superficielle
.parfois un état de choc avec pâleur, transpiration, tachycardie
- A l’examen physique du thorax :
(Trépied de gaillard) traduisant l’éloignement du poumon de la paroi thoracique. .
Abolition des vibrations vocales
. Tympanisme.
. Diminution du murmure vésiculaire .
-Apprécier le retentissement fonctionnel du pneumothorax :
- une cyanose , une tachycardie et une modification de la pointe du coeur traduisant une forme sévère.
* Radiographie du thorax:
-permet de confirmer l’existence et d’évaluer l’importance du pneumothorax
Hyperclarté d’un hémithorax par rapport à l’autre,avec absence de trame vasculaire.
Poumon réduit à l’état de moignon et rétracté contre le médiastin.
-Permet souvent de retrouver la lésion causale dans le poumon atteint
contrôle des pressions pleurales au manomètre de l’appareil de KUSS
-une pression moyenne négative traduit l’existence d’un pneumothorax
d’évolution favorable.
-Une pression moyenne nettement positive est le fait d’une forme sévère imposant immédiatement la pose
d’un drain avec aspiration continue.
III ) ETIOLOGIE : (Primaire ou secondaire)
Il est important de distinguer le pneumothorax
sans broncho-pneumopathie sous-jacente (primaire) et le pneumothorax
avec lésions bronchopulmonaire associées (secondaire)
Le pneumothorax spontané simple de laennec représente la grande majorité des cas.survient chez l’adulte
jeune fumeur (86% des cas)
d’âge moyen 34 ans, de sexe masculin (76% des cas),de morphologie particuliere,très grands par rapport à
leur poids,aux membres longs,aux doigts effilés .
L’investigation endoscopique a montré que des lésions bulleuses étaient souvent présentes : simple bleb -
ampoule gazeuse- à paroi très fine,translucide, de petite taille,formée par décollement des 2 feuillets de la
plèvre viscérale ou bulle d’emphysème dont la paroi est plus épaisse recouverte d’une plèvre viscérale .
L’étude en microscopie optique ou électronique, trouve des lésions pleuro-pulmonaires dans tous les cas :
bulles ou blebs et pores de 10-20um remplaçant la couche de cellules mésothéliales pouvant communiquer
2
avec les alvéoles : la constance de ces lésions fait qu’en réalité le pneumothorax réellement idiopathique ou
cryptogénique n’existe quasiment pas .
Le pneumothorax spontané secondaire : fait suite
bronchopathie chronique ou emphysème centro-ou panlobulaire.
La silicose,les infections tuberculeuses, staphylocoque ,pneumocystose
toutes les fibrose ,histiocytoses X ,collagenose,etc.
Dans tous ces cas le pneumothorax secondaire et mal toléré que le primaire plus rarement le cancer
bronchique parfois même le mésothéliome peuvent se compliquer de pneumothorax.
Le pneumothorax iatrogenique à la suite d’une ponction ou biopsie pleurale mal faite,d’une investigation
radiologique (biopsie transparietale) ou endoscopique (biopsie transbronchique) ou après mise en place
d’un cathéter sous clavier.
Le pneumothorax sous ventilation artificielle est aussi une éventualité grave.
V ) LA THORACOSCOPIE: UN OUTIL DIAGNOSTIQUE ET
THERAPEUTIQUE.
Classification de VANDERSCHEREN :
Type I : pneumothorax idiopathique avec poumon endoscopiquement normal (40% des cas) .
Type II : pneumothorax avec adhérences pleuro-pulmonaires (12 % des cas ).Ces brides sont souvent dues à
un drainage antérieur qui a ramené provisoirement le poumon à la paroi mais n’a pas empêché la récidive .
Type III :pneumothorax avec petites bulles et blebs de moins de 2cm de diamètre
(31% des cas).Ces bulles se développent majoritairement au sommet.
Type IV : pneumothorax avec nombreuses bulles de plus de 2 cm de diamètre(17% des cas).Les bulles ou
blebs nombreux sont souvent disséminés à l’ensemble du poumon: ces lésions demandent une sanction
chirurgicale ou le recours à une technique thoracoscopique interventionnelle.
Tableau I
Pneumothorax spontané:
distribution des lésions endoscopiques
selon la classification de Vanderschueren
Nombre
TypeI
Type II
Type III
Type IV
Vanderschueren
( 136 cas )
%
40
12
31
17
Guerin Boutin
( 246 cas ) ( 100 cas)
% %
30 30
13 12
28 41
29 17
V ) TRAITEMENT:
La thoracoscopie prend une place de plus en plus importante dans les méthodes de traitement du
pneumothorax . ( tableau II )
Le traitement du pneumothorax a deux objectifs principaux :
- ramener le poumon à la paroi pour prévenir ou traiter toute complication mécanique;
- éviter la récidive en provoquant une symphyse pleurale et en traitant la lésion
pulmonaire causale .
3
Tableau II
Pneumothorax spontané :
rechutes en fonction du traitement
Compilation de 97 séries *
Traitement Nbre Années Nbre Rechutes
de séries de cas ( % )
Repos
Drainage
Tétracycline
Colles biologiques
Talc
Talc
Thoracotomie
Pleurectomie
Abrasion
Thoracoscopie
Pleurectomie
Abrasion
13
15
12
9
17
12
19
4
3
4
1961-1983
1961-1991
1982-1992
1978-1989
1947-1993
1991
1949-1993
1978-1992
1989-1992
1992
912
1972
696
528
964
108
1456
278
65
20
28
22,5
16
15
8,4
10
1,8
2
6
6
Le retour du poumon à la paroi peut se faire de différentes manières :
Repos au lit: pneumothorax bénin localisé (décollement de 1 ou 2 cm du sommet)
chaque jour le poumon se réexpand de 1.25 % .
L’exsufflation à l’aiguille: soulage le malade et abrège l’évolution.
Le drainage pleural: avec un drain de 18-28 laissé en place 24 heures ou plus.
Indiqué en cas de pneumothorax compliqué, d’indication de pleuroscopie ou de pneumothorax secondaire
ou les complications sont plus fréquentes.
Pleurodèse: associée au drainage, qui évite les récidives est justifiée dans les cas suivants: -pneumothorax
récidivant ou bilatéral = chronique (durant plus de 8 jours )
= compliqué
= secondaire accompagné d’une affection broncho-pulmonaire sous-jacente.
Trois méthodes sont couramment proposées : - Le talcage
- L’abrasion pleurale pariétale.
- L’injection de cyclines,
La thoracoscopie chirurgicale : sera réservée aux cas plus complexes ayant de volumineuses bulles
nécessitant une résection endoscopique.
La thoracoscopie classique : semble avoir de moins en moins la faveur des chirurgiens
4
Tableau III
Thoracoscopie et pneumothorax spontané :
attitude pratique en fonction du stade, quel
que soit le nombre d’épisodes antérieures
Pneumothorax spontané
Incomplet Complet
Complications
Repos Non Oui
Drainage provisoire si urgence
Guérison Aggravation
Thoracoscopie
Type I
Type II
Type III
Section Type IV
de brides
si nécessaire Eventuelle
coagulation de bulles Exérèse
ou blebs < 2 cm endoscopique
de bulle
Talcage
ou abrasion
Thoracotomie
dans les cas
difficiles
5
Références :
1. Aurières P, AL, Beaujard B. Anatomie et physiologie. Pneumologie modulo pratique 1999, chap
2, 27-47.
2. Reid L. The pathology of emphysema. (Medical book) 1967, 1.
3. Salmeron S, BF, Bard M. Pneumothorax. Le livre de l'interne 1997, 299-310.
4. Delatorre F, TA, Klamburg J,. Incidence of pneumothorax and pneumomédiastinum in patients
with aspiration pneumonia requiring ventilatory rapport. Chest 1977, 72, 141-144.
5. Vincent F, MB. Pneumothorax. Pneumologie, B Dautzenberg 2001, chap 24, 283-292.
6. Monnier JP, ML, Tubiana JM. Le poumon. Cahiers de radiologie 1992, 3, 22.
7. Light R, OhV, Moritz T. Intrapleural tétracycline for the prevention of reccurent spontaneus
pneumothorax. JAMA 1990, 264, 2224-2230.
8. Boutin C, VJ, Aelony Y. Practical thoracoscopy. Heidelberg, springer verlag 1991, 1, 107.
9. Viskum K, LP, Mortensen J. Long term sequelae after talc pleurodesis for spontaneous
pneumothorax. Pneumologie 1989, 43, 105-106.
10. Nkere U, GS, Fountain S. Pleural abrasion : a new methode of pleurodesis. Thorax 1991, 46, 596-
598.
11. Inderbitzi R, FM, Striffeler H. Surgical thoracoscopy : indications and tecnique.Early results in
spontanéus pneumothorax. Chirurgie 1992, 63, 334-341.
Faculté de Médecine
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Université d’Oran
Faculté de Médecine
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Auteur
Numérisation: Ghizlène Abebsi
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Auteur : Pr M.A. BENNANI
Ghizlène Abebsi le 30 septembre 2014

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Pneumothorax

  • 1. 1 FACULTE DE MEDECINE D’ORAN - DEPARTEMENT DE MEDECINE LE PNEUMOTHORAX SPONTANE Pr M.A. BENNANI I) Définition , Généralités Le pneumothorax spontané est l’irruption d’air dans la cavité pleurale secondaire à la rupture d’une lésion pulmonaire le plus souvent périphérique . c’est une affection fréquente : incidence du pneumothorax primaire aux U.S.A serait de 8.6 /100 000 et de 8.2 / 100 000 pour les pneumothorax secondaires. En France cela représente environ 4000 cas par an. Le pneumothorax spontané est une affection volontiers récidivante mais la fréquence exacte des récidives spontanées est difficile à établir. On estime le pourcentage de récidives entre 31% et 52% , ce pourcentage doit être pris en compte dans la décision thérapeutique. II) Rappel diagnostique * Cliniquement : - Début brutal par : .un point de côté thoracique .une dyspnée à type de polypnée superficielle .parfois un état de choc avec pâleur, transpiration, tachycardie - A l’examen physique du thorax : (Trépied de gaillard) traduisant l’éloignement du poumon de la paroi thoracique. . Abolition des vibrations vocales . Tympanisme. . Diminution du murmure vésiculaire . -Apprécier le retentissement fonctionnel du pneumothorax : - une cyanose , une tachycardie et une modification de la pointe du coeur traduisant une forme sévère. * Radiographie du thorax: -permet de confirmer l’existence et d’évaluer l’importance du pneumothorax Hyperclarté d’un hémithorax par rapport à l’autre,avec absence de trame vasculaire. Poumon réduit à l’état de moignon et rétracté contre le médiastin. -Permet souvent de retrouver la lésion causale dans le poumon atteint contrôle des pressions pleurales au manomètre de l’appareil de KUSS -une pression moyenne négative traduit l’existence d’un pneumothorax d’évolution favorable. -Une pression moyenne nettement positive est le fait d’une forme sévère imposant immédiatement la pose d’un drain avec aspiration continue. III ) ETIOLOGIE : (Primaire ou secondaire) Il est important de distinguer le pneumothorax sans broncho-pneumopathie sous-jacente (primaire) et le pneumothorax avec lésions bronchopulmonaire associées (secondaire) Le pneumothorax spontané simple de laennec représente la grande majorité des cas.survient chez l’adulte jeune fumeur (86% des cas) d’âge moyen 34 ans, de sexe masculin (76% des cas),de morphologie particuliere,très grands par rapport à leur poids,aux membres longs,aux doigts effilés . L’investigation endoscopique a montré que des lésions bulleuses étaient souvent présentes : simple bleb - ampoule gazeuse- à paroi très fine,translucide, de petite taille,formée par décollement des 2 feuillets de la plèvre viscérale ou bulle d’emphysème dont la paroi est plus épaisse recouverte d’une plèvre viscérale . L’étude en microscopie optique ou électronique, trouve des lésions pleuro-pulmonaires dans tous les cas : bulles ou blebs et pores de 10-20um remplaçant la couche de cellules mésothéliales pouvant communiquer
  • 2. 2 avec les alvéoles : la constance de ces lésions fait qu’en réalité le pneumothorax réellement idiopathique ou cryptogénique n’existe quasiment pas . Le pneumothorax spontané secondaire : fait suite bronchopathie chronique ou emphysème centro-ou panlobulaire. La silicose,les infections tuberculeuses, staphylocoque ,pneumocystose toutes les fibrose ,histiocytoses X ,collagenose,etc. Dans tous ces cas le pneumothorax secondaire et mal toléré que le primaire plus rarement le cancer bronchique parfois même le mésothéliome peuvent se compliquer de pneumothorax. Le pneumothorax iatrogenique à la suite d’une ponction ou biopsie pleurale mal faite,d’une investigation radiologique (biopsie transparietale) ou endoscopique (biopsie transbronchique) ou après mise en place d’un cathéter sous clavier. Le pneumothorax sous ventilation artificielle est aussi une éventualité grave. V ) LA THORACOSCOPIE: UN OUTIL DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE. Classification de VANDERSCHEREN : Type I : pneumothorax idiopathique avec poumon endoscopiquement normal (40% des cas) . Type II : pneumothorax avec adhérences pleuro-pulmonaires (12 % des cas ).Ces brides sont souvent dues à un drainage antérieur qui a ramené provisoirement le poumon à la paroi mais n’a pas empêché la récidive . Type III :pneumothorax avec petites bulles et blebs de moins de 2cm de diamètre (31% des cas).Ces bulles se développent majoritairement au sommet. Type IV : pneumothorax avec nombreuses bulles de plus de 2 cm de diamètre(17% des cas).Les bulles ou blebs nombreux sont souvent disséminés à l’ensemble du poumon: ces lésions demandent une sanction chirurgicale ou le recours à une technique thoracoscopique interventionnelle. Tableau I Pneumothorax spontané: distribution des lésions endoscopiques selon la classification de Vanderschueren Nombre TypeI Type II Type III Type IV Vanderschueren ( 136 cas ) % 40 12 31 17 Guerin Boutin ( 246 cas ) ( 100 cas) % % 30 30 13 12 28 41 29 17 V ) TRAITEMENT: La thoracoscopie prend une place de plus en plus importante dans les méthodes de traitement du pneumothorax . ( tableau II ) Le traitement du pneumothorax a deux objectifs principaux : - ramener le poumon à la paroi pour prévenir ou traiter toute complication mécanique; - éviter la récidive en provoquant une symphyse pleurale et en traitant la lésion pulmonaire causale .
  • 3. 3 Tableau II Pneumothorax spontané : rechutes en fonction du traitement Compilation de 97 séries * Traitement Nbre Années Nbre Rechutes de séries de cas ( % ) Repos Drainage Tétracycline Colles biologiques Talc Talc Thoracotomie Pleurectomie Abrasion Thoracoscopie Pleurectomie Abrasion 13 15 12 9 17 12 19 4 3 4 1961-1983 1961-1991 1982-1992 1978-1989 1947-1993 1991 1949-1993 1978-1992 1989-1992 1992 912 1972 696 528 964 108 1456 278 65 20 28 22,5 16 15 8,4 10 1,8 2 6 6 Le retour du poumon à la paroi peut se faire de différentes manières : Repos au lit: pneumothorax bénin localisé (décollement de 1 ou 2 cm du sommet) chaque jour le poumon se réexpand de 1.25 % . L’exsufflation à l’aiguille: soulage le malade et abrège l’évolution. Le drainage pleural: avec un drain de 18-28 laissé en place 24 heures ou plus. Indiqué en cas de pneumothorax compliqué, d’indication de pleuroscopie ou de pneumothorax secondaire ou les complications sont plus fréquentes. Pleurodèse: associée au drainage, qui évite les récidives est justifiée dans les cas suivants: -pneumothorax récidivant ou bilatéral = chronique (durant plus de 8 jours ) = compliqué = secondaire accompagné d’une affection broncho-pulmonaire sous-jacente. Trois méthodes sont couramment proposées : - Le talcage - L’abrasion pleurale pariétale. - L’injection de cyclines, La thoracoscopie chirurgicale : sera réservée aux cas plus complexes ayant de volumineuses bulles nécessitant une résection endoscopique. La thoracoscopie classique : semble avoir de moins en moins la faveur des chirurgiens
  • 4. 4 Tableau III Thoracoscopie et pneumothorax spontané : attitude pratique en fonction du stade, quel que soit le nombre d’épisodes antérieures Pneumothorax spontané Incomplet Complet Complications Repos Non Oui Drainage provisoire si urgence Guérison Aggravation Thoracoscopie Type I Type II Type III Section Type IV de brides si nécessaire Eventuelle coagulation de bulles Exérèse ou blebs < 2 cm endoscopique de bulle Talcage ou abrasion Thoracotomie dans les cas difficiles
  • 5. 5 Références : 1. Aurières P, AL, Beaujard B. Anatomie et physiologie. Pneumologie modulo pratique 1999, chap 2, 27-47. 2. Reid L. The pathology of emphysema. (Medical book) 1967, 1. 3. Salmeron S, BF, Bard M. Pneumothorax. Le livre de l'interne 1997, 299-310. 4. Delatorre F, TA, Klamburg J,. Incidence of pneumothorax and pneumomédiastinum in patients with aspiration pneumonia requiring ventilatory rapport. Chest 1977, 72, 141-144. 5. Vincent F, MB. Pneumothorax. Pneumologie, B Dautzenberg 2001, chap 24, 283-292. 6. Monnier JP, ML, Tubiana JM. Le poumon. Cahiers de radiologie 1992, 3, 22. 7. Light R, OhV, Moritz T. Intrapleural tétracycline for the prevention of reccurent spontaneus pneumothorax. JAMA 1990, 264, 2224-2230. 8. Boutin C, VJ, Aelony Y. Practical thoracoscopy. Heidelberg, springer verlag 1991, 1, 107. 9. Viskum K, LP, Mortensen J. Long term sequelae after talc pleurodesis for spontaneous pneumothorax. Pneumologie 1989, 43, 105-106. 10. Nkere U, GS, Fountain S. Pleural abrasion : a new methode of pleurodesis. Thorax 1991, 46, 596- 598. 11. Inderbitzi R, FM, Striffeler H. Surgical thoracoscopy : indications and tecnique.Early results in spontanéus pneumothorax. Chirurgie 1992, 63, 334-341.
  • 6. Faculté de Médecine Tous droits réservés. Ce fichier peut être diffusé librement à condition que ce soit gratuitement et qu’il n’y soit apporté aucune modification. Université d’Oran Faculté de Médecine droits réservés. Ce fichier peut être diffusé librement à condition que ce soit gratuitement et qu’il n’y soit apporté aucune modification. Auteur Numérisation: Ghizlène Abebsi droits réservés. Ce fichier peut être diffusé librement à condition que ce soit gratuitement et qu’il n’y soit apporté aucune modification. Auteur : Pr M.A. BENNANI Ghizlène Abebsi le 30 septembre 2014