Actualités diabète etinsulinothérapie chez leDT2
1. Le diabète dans le monde: une vraie épidémie2. Diabète de type 2 : mécanismes et conséquences sur l’organisme3. Prise e...
Le diabèteune vraie épidémiedans le monde :
Sujets diabétiques dans le mondeDiabète : l’épidémie mondialeIDF. Diabetes Atlas 5thEd. 2011
Diabète : l’épidémie mondialediabetes research and clinical practice 94 ( 2011 ) 311 – 321
Le nombre de sujets diabétiques en Algérieest estimé à 6,9% de la population1 435 000 personnesType 250% des diabétiquesso...
Diabète de type 2 :sur l’organismemécanismes et conséquences
Le rôle de l’insuline pourmaintenir la balance énergétique• L’insuline est la seule hormone qui permet d’abaisser le tauxd...
tissuadipeuxfoieLe rôle de l’insuline pourmaintenir la balance énergétiqueInsulinemuscle capture et stockagedu glucosecapt...
Sécrétion d’insulineau cours de la journéeWatkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; P...
HbA1C , Glyc à jeunRabasa-Lhoret R et al. Enc Med Chir 2003;506–516.AnnéesGlycémie normaleSécretioninsulineInsulinorésista...
Production d’insuline par le pancréas, d’après Virally M.(2)Caractéristiquesdu diabète de type 2Le diabèteest caractérisé ...
La masse de cellules β est réduite chez lespatients DT2 en raison d’une apoptose accrueLe DT2 réduitla masse bêta-cellulaire
Le diabète de type 2 :les différentstraitements
foiemuscles• Les inhibiteurs d’alpha-glucosidasesCe sont des insulinosécréteurs, quipermettent la stimulation du pancréasp...
1. Le diabète de type 2 est une maladieévolutive ; au fil du temps, les agents oraux neparviennent plus à contrôler la gly...
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 2006Un mauvais contrôle glycémiqueest associé à un risque accru de comp...
01020304050Pas de crisecardiaque antérieureCrise cardiaqueantérieureSans diabète (n=1373)Avec diabète (n=1059)• Le risque ...
0204060805 6 7 8 9 10 11HbA1c moyenne mise à jour (%)Incidencepour1000patients-annéesMaladie microvasculaireInfarctus du m...
• Chaque baisse d1 % de lHbA1c peut réduireles complications du diabète à long terme43 %Amputation dunmembre inférieurou m...
Résultats de lUKPDSprésentésMoyenne (IC de 95 %)UKPDS 80. Holman et al. NEJM 2008; 359:1577-89.Le délai de contrôle glycém...
COMMENT LINSULINE PEUT-ELLE AIDER ?
1Bergenstal RM et al. In: Degroot LJ, Jameson J (eds). Endocrinology 2001:821–352Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-...
-3-2.5-2-1.5-1-0.50AGIsDPP-IVinhPramlintideExénatideTZDAnalogueGLP-1SU/GLINMetformineInsulineRéduction de lHbA1c : Puissan...
Wright A et al. Diabetes Care 2002;25:330–6(Patients traités au chlorpropramide)Années depuis le début de létude UKPDSPati...
Quand passer à l’insuline ?*IAG : inhibiteur des alphaglucosidases**Glinide*** Metformine + glitazones • insulinosécréteur...
Relation entre l’HbA1c et le risquede survenue des complications(1) UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulp...
“Mémoire métabolique”ou “effet d’héritage”• Le risque de complications à long terme du à un défaut initial àatteindre le c...
Quand passer à l’insuline ? RecommandationsADA/EASD 2008En cas d’échec de la metformine , HbA1c > 7% après 3 moisou plus, ...
Quand passer à l’insuline ? RecommandationsADA/EASD 2012Insuline basale+2 ou 3 bolus
Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
Quand passer à l’insuline ? RecommandationsHAS 2013
Quels objectifs glycémiques ? RecommandationsHAS 2013
Quels objectifs glycémiques ? RecommandationsADA-EASD 2012Individualisation des objectifscomme des thérapeutiques enfoncti...
Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999Objectif du traitement à l’insuline :reproduire la sécrétion physiologique d...
Quel schéma proposer pour initierl’insulinothérapie chez le DT2?
• La production hépatique de glucoseest liée à 2 voies métaboliques: Glycogénolyse : dégradation du stock de glycogène av...
• L’insuline endogène inhibe laproduction hépatique du glucosepar 2 mécanismes: inhibition de la glycogénolyse (effet trè...
Presentation title Slide no 42DateInteractions entre l’obésité viscérale etla production hépatique de glucose
• Chez les DT2 lanéoglucogenèse a uneactionprépondérantesur la productionhépatique deglucose,induisant uneProfil de la néo...
L’insuline endogène exerce une action inhibitrice moinsimportante sur la néoglucogenèse que sur la glycogénolysecompte ten...
Intérêt d’instaurer une insuline basale en bedtimepour éviter l’hyperglycémie de fin de nuit et duréveil (glycémie à jeun)...
Dans le DT2 on trouve:• Une insulino-pénie progressive.• la néoglucogenèse hépatique est non freinée => augmentation dela ...
1) Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandations de bonne pratique. Afssaps – HAS Novembre 2006.2) Riddle...
GAJL’efficacité d’une insuline basale sera jugé surla moyenne des glycémies à jeun et l’HbA1CL’efficacité d’une insuline b...
Adapted from Riddle MC. Diabetes Care.1990;13:676-686.hyperglycémie Post-prandiale contribue A1C ~1%Plasmaglucose(mg/dL)(m...
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(1) Traitement médicamenteux du diabète de type 2.recommandations de bonne pratique. Afssaps – HAS Novembre 2006.Commencer...
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Actualités diabète et insulinothérapie (01 06-13)

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  • Different energy sources are extracted from meals: carbohydrates, fats, and proteins. Carbohydrates are turned into glucose in the digestive system, thus are the preferred source of energy. Different types of sugars are absorbed during meals (fructose, lactose, glucose, maltose, etc.) As you absorb these sugars, the levels in the blood rise. Sugars can be absorbed quickly or slowly depending on the type of sugar it is (simple sugar vs. complex carbohydrate) Glucose can not enter the cells by itself. It needs a “key”.
  • Impaired glucose tolerance (IGT) shows up first HbA1C & FPG are still normal at this stage1,2 Increased risk of CV complications begins in the non-diabetic range.3 Measurement of postprandial glucose allows early identification of at-risk individuals Importantly, risk begins to accumulate with impaired glucose tolerance, which is inevitably present for a significant period prior to the diagnosis of overt diabetes. So it really is worth controlling glycaemia as well, and as early, as possible. 1. Gerstein HC. Glucose: a continuous risk factor for cardiovascular disease. Diabet Med 1997; 14 (Suppl 3): S25–S31.
  • Ainsi, comme nous l'avons vu, l'une des principales raisons qui explique le besoin d'insuline est que, au fil du temps, les agents oraux échouent à contrôler la glycémie en raison d'une perte progressive de la fonction des cellules bêta. La perte du contrôle glycémique est problématique car le maintien d'un contrôle glycémique quasi-normal est indispensable pour minimiser les complications et maintenir la qualité de vie.
  • Les complications de santé liées au diabète sont considérables, indépendamment du diabète (type 1 ou type 2). Selon la Fédération internationale du diabète, le diabète est une cause majeure de mortalité et de morbidité prématurée dans le monde, et il s'agit de l'une des principales causes de cécité, d'insuffisance rénale et d'amputation des membres inférieurs. Les estimations suggèrent que les maladies cardiovasculaires représentent environ 50 % des décès de patients diabétiques (Fédération internationale du diabète, 2006). Ces problèmes sont dus à une glycémie constamment élevée, même en l'absence de symptômes cliniques évidents. La glycémie élevée est toxique, et lorsqu'elle s'accompagne d'une tension artérielle élevée, d'un profil lipidique anormal et d'anomalies vasculaires, elle peut entraîner des dommages tissulaires au niveau des reins, des yeux, des nerfs périphériques et du système vasculaire. Références International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, Third Edition. International Diabetes Federation, Belgium, 2006:111–2.
  • L'impact du diabète sur le développement de maladies cardiovasculaires est significatif : environ 50 % des personnes diabétiques décèderont d'une maladie cardiovasculaire (Fédération internationale du diabète, 2006). Les patients diabétiques sans antécédent de crise cardiaque ont un risque similaire de développer un événement cardiovasculaire isolé que les personnes non diabétiques ayant des antécédents d'événement cardiovasculaire (c.-à-d., pour le risque de crise cardiaque, « diabète + absence d'antécédent de crise cardiaque » = « absence de diabète + antécédent de crise cardiaque »). En outre, le risque d'événement cardiovasculaire est nettement plus élevé chez les patients diabétiques que chez les autres (p<0,001), même en présence d'antécédent de crise cardiaque (Haffner et al., 1998). Si ces observations peuvent être inquiétantes pour les patients diabétiques, les décès cardiovasculaires sont potentiellement évitables si les facteurs de risque connus sont pris en charge. Références Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229–34. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, Third Edition. International Diabetes Federation, Belgium, 2006:112.
  • Les personnes diabétiques sont plus à risque de développer une maladie micro et macrovasculaire que les autres. Le risque de ces complications augmente proportionnellement à la baisse du contrôle glycémique. Par exemple, cette diapositive indique que dans une étude observationnelle prospective auprès de 4 585 patients atteints de diabète de type 2 (UKPDS), le risque de maladie microvasculaire et d'infarctus du myocarde augmentait proportionnellement à l'augmentation de l'HbA 1c . Ceci suggère qu'un bon contrôle glycémique est capital pour le pronostic. Références Stratton IM, Adler AI, Neil AW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective, observational study. BMJ 2000;321:405–12.
  • Et plus important encore, le risque de complications à long terme diminuait avec un meilleur contrôle glycémique. Ici, nous voyons les résultats de l'étude UKPDS qui démontrent que pour chaque baisse d'1 % de l'HbA1c, on observait une réduction significative, en particulier des complications microvasculaires, avec une réduction de 43 % des amputations des membres inférieurs ou des MVP fatales, une réduction de 37 % des maladies microvasculaires, une réduction de 19 % des extractions de la cataracte, et ainsi de suite.
  • À l'issue de la période d'intervention principale de l'UKPDS, les patients ont intégré une étude de suivi observationnelle post-essai qui a été publiée en 2008. Le premier point sur le graphique représente la fin de la période d'intervention et on peut observer une différence d'environ 0,9 % de l'HbA1c entre les groupes sous traitement intensif (SU/insuline) et sous traitement conventionnel. La flèche illustre le moment où les résultats de l'essai initial ont été publiés et où les cliniciens ont pris conscience que le contrôle glycémique intensif était bénéfique. Comme vous pouvez le voir, à l'issue de la période d'intervention de l'essai en 1997, l'HbA1c dans le groupe sous traitement intensif et sous traitement conventionnel a convergé comme prévu car les bénéfices d'un contrôle glycémique rigoureux avaient été mis en lumière grâce aux résultats de l'étude UKPDS initiale. En 2002, l'HbA1c moyenne était la même dans les 2 groupes. Ces patients ont fait l'objet d'un suivi et les résultats à long terme post-UKPDS sont en cours d'évaluation.
  • DIAPOSITIVE ANIMÉE : L'algorithme de traitement traditionnel apparaît au début. Une flèche et un nouvel algorithme du consensus ADA/EASD s'affiche en cliquant. Il est fréquent que des patients atteints d'un diabète de type 2 passent d'une prise en charge non pharmacologique (régime alimentaire et exercice physique) à un traitement pharmacologique plus intensif. Par exemple, lors du diagnostic initial du diabète de type 2 chez des patients, ces derniers sont généralement en surpoids ou obèses ; la perte de poids peut donc contribuer au contrôle glycémique. Le patient reçoit des conseils sur la façon dont modifier son régime alimentaire et introduire l'exercice physique dans sa vie. Cependant, seuls 15 % des personnes environ parviennent à contrôler leur glycémie à l'aide d'un régime alimentaire et d'exercice physique (Groupe UKPDS, 1990). Si le contrôle glycémique n'est pas possible à l'aide d'un régime alimentaire et d'exercice physique, le traitement de première ligne consiste généralement à administrer des agents hypoglycémiants tels que la metformine, les sulfonylurées ou les glitazones (pioglitazone et rosiglitazone). La metformine favorise la recapture du glucose et peut aussi diminuer l'appétit (ce qui peut contribuer à une perte de poids), les sulfonylurées stimulent la sécrétion d'insuline et les glitazones améliorent la sensibilité à l'insuline. Lorsque la monothérapie avec des agents oraux échoue, le traitement combiné oral est généralement l'étape suivante (p ex., metformine plus sulfonylurée, ou metformine plus glitazone). Toutefois, de nombreux patients ont finalement besoin d'insuline, en association ou pas avec un agent oral indiqué. Les directives récentes recommandent l'initiation de l'insuline de façon plus précoce, dans le cadre de l'étape 2, plus particulièrement chez les patients présentant une HbA1c > 8,5 % puisqu'il est peu probable que les valeurs glycémiques cibles soient atteintes chez ces patients avec des agents oraux uniquement. L'insuline est reconnue dans cette position car il s'agit du traitement anti-hyperglycémique le plus efficace à ce jour. Références Bergenstal RM, Kendall DM, Franz MJ, Rubenstein AH. Management of type 2 diabetes: a systematic approach to meeting the standards of care. II: Oral agents, insulin, and management of complications. In: Degroot LJ, Jameson J (eds). Endocrinology. Philadelphia: WB Saunders Co, 2001:821–35. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963–72 . UKPDS Group. UK Prospective Diabetes Study 7. Response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting type II diabetic patients. Metabolism 1990;39:905–12.
  • L'insuline reste l'agent hypoglycémiant le plus efficace. Comme l'indique cette étude de Nathan et al., la baisse attendue de l'HbA1c avec une monothérapie à l'insuline est d'environ 2,5 % alors que la metformine ou les SU/glinides font baisser l'HbA1c de tout au plus 1,5 % en moyenne. L'efficacité avérée de l'insuline explique le fait que les algorithmes de traitement dans le monde recommandent l'utilisation plus précoce de l'insuline chez certains patients.
  • Pendant l'étude UKPDS, on a observé une augmentation progressive de la proportion de patients traités par agents oraux ayant besoin d'une insulinothérapie. Six ans après le diagnostic, plus de 50 % des patients traités avec des sulfonylurées avaient besoin d'insuline additionnelle pour conserver des taux de glycémie plasmatique à jeun <6,0 mmol/l. Au Royaume-Uni, les estimations suggèrent qu'environ 15 % des patients diabétiques de type 2 utilisent l'insuline pour contrôler leur diabète (Lusignan et al., 2005). Devrait-on administrer de l'insuline à un plus grand nombre de patients ? Références Lusignan S, Sismanidis C, Carey IM, DeWilde S, Richards N, Cook DG. Trends in the prevalence and management of diagnosed type 2 diabetes 1994–2001 in England and Wales. BMC Family Practice 2005;6:13. Wright A, Burden ACF, Paisley RB, Cull CA, Holman RR; UK Prospective Diabetes Study Group. Sulphonylurea inadequacy: efficacy of addition of insulin over 6 years in patients with type 2 diabetes in the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 57). Diabetes Care 2002;25:330–6.
  • Ultimately, more intensive insulin regimens may be required (see Figure 3.) Dashed arrow line on the left-hand side of the figure denotes the option of a more rapid progression from a 2-drug combination directly to multiple daily insulin doses, in those patients with severe hyperglycaemia (e.g. HbA1c ≥10.0-12.0%). Consider beginning with insulin if patient presents with severe hyperglycemia (≥300-350 mg/dl [≥16.7-19.4 mmol/l]; HbA1c ≥10.0-12.0%) with or without catabolic features (weight loss, ketosis, etc).
  • Le passage à l’insuline est une « suite logique » de l’évolution de la maladie. A ce stade, le premier objectif va être de contrôler la production hépatique de glucose pendant la nuit (néoglucogenèse) afin de normaliser la glycémie à jeun du patient. C’est pourquoi l’option qui s’impose est le choix d’une injection quotidienne d’insuline « basale », réalisée le soir et le maintien des ADO qui vont contrôler les glycémies de la journée liées aux repas.
  • This slide illustrates the relative contribution of ’basal’ and postprandial hyperglycaemia to HbA1c as control improves. It shows how postprandial hyperglycaemia makes an increasingly large contribution as target levels of control are approached. In 1530, only basal insulin was being given to patients who were already in poor control on OADs. No provision was made for PPG control, whcih was therefore likely to be poor. It is also therefore likely that with an HbA1c of about 6.5%, the limit of control possible with a basal insulin had been reached; further improvement would have required a prandial insulin. If this is the case, and given that most of the improved control had already been achieved by 12 weeks, it follows that the Levemir dose might well have been over-titrated i.e. the same level of benefit would have been achieved had titration not continued to such a high level! This reasoning leads to the conclusion that the detemir dose might have been titrated beyond the optimum level, and that with more time the protocol might have led to the detemir dose being titrated further but with little additional improvement in HbA1c until limited by tolerability. Therefore, the study might have already over-titrated detemir and underestimated its benefits in terms of the achievable balance of control and tolerability.
  • This slide illustrates the relative contribution of ’basal’ and postprandial hyperglycaemia to HbA1c as control improves. It shows how postprandial hyperglycaemia makes an increasingly large contribution as target levels of control are approached. In 1530, only basal insulin was being given to patients who were already in poor control on OADs. No provision was made for PPG control, whcih was therefore likely to be poor. It is also therefore likely that with an HbA1c of about 6.5%, the limit of control possible with a basal insulin had been reached; further improvement would have required a prandial insulin. If this is the case, and given that most of the improved control had already been achieved by 12 weeks, it follows that the Levemir dose might well have been over-titrated i.e. the same level of benefit would have been achieved had titration not continued to such a high level! This reasoning leads to the conclusion that the detemir dose might have been titrated beyond the optimum level, and that with more time the protocol might have led to the detemir dose being titrated further but with little additional improvement in HbA1c until limited by tolerability. Therefore, the study might have already over-titrated detemir and underestimated its benefits in terms of the achievable balance of control and tolerability.
  • [diapositive animée] L'insuline basale une fois par jour, souvent utilisée en combinaison avec des agents oraux, est l'un des schémas les plus prescrits lors de l'initiation d'une insulinothérapie. Les produits d'insuline basale offrent un faible niveau d'insuline pendant plusieurs heures pour contrôler la glycémie entre les repas. Les insulines traditionnelles à action prolongée, comme l'insuline isophane (NPH), ont généralement un pic d'activité 4 à 8 heures après l'injection et peuvent durer 13 à 18 heures (Lindholm 2002). Cependant, les nouveaux analogues de l'insuline, p. ex. l'insuline detemir et l'insuline glargine, sont plus lentement absorbés après l'injection que l'insuline NPH et peuvent offrir une couverture insulinique prolongée (jusqu'à 24 heures) avec un pic d'activité moindre. Références Lindholm A. New insulins in the treatment of diabetes mellitus. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002;16:475–92.
  • Actualités diabète et insulinothérapie (01 06-13)

    1. 1. Actualités diabète etinsulinothérapie chez leDT2
    2. 2. 1. Le diabète dans le monde: une vraie épidémie2. Diabète de type 2 : mécanismes et conséquences sur l’organisme3. Prise en charge du diabète sucré: Traitement conventionnel vs. Intensif4. Insulinothérapie dans le diabète de type 2Plan
    3. 3. Le diabèteune vraie épidémiedans le monde :
    4. 4. Sujets diabétiques dans le mondeDiabète : l’épidémie mondialeIDF. Diabetes Atlas 5thEd. 2011
    5. 5. Diabète : l’épidémie mondialediabetes research and clinical practice 94 ( 2011 ) 311 – 321
    6. 6. Le nombre de sujets diabétiques en Algérieest estimé à 6,9% de la population1 435 000 personnesType 250% des diabétiquessont méconnuesLa situation en Algérieavec un taux de croissanceannuel moyen de 48000Nouveau patientdiabetes research and clinical practice 94 ( 2011 ) 311 – 321
    7. 7. Diabète de type 2 :sur l’organismemécanismes et conséquences
    8. 8. Le rôle de l’insuline pourmaintenir la balance énergétique• L’insuline est la seule hormone qui permet d’abaisser le tauxde sucre dans le sang (glycémie)• L’insuline stimule le transport du glucose du sang vers les tissus cibles :le muscle, le tissu adipeux et le foie• L’insuline favorise le processus de glycogénogénèse (stockage duglucose) dans le foie• L’insuline inhibe la néoglucogenèse (fabrication de glucose à partied’acide gras libres)Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003;
    9. 9. tissuadipeuxfoieLe rôle de l’insuline pourmaintenir la balance énergétiqueInsulinemuscle capture et stockagedu glucosecapture du glucoseet transformation en graissestockage du glucoseWatkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003;• Stimule la captation de glucosepar le muscle et le tissu adipeux.• Favorise la glycogénogenèse etinhibe la glycogénolyse.• Supprime la néoglucogenèse(production de glucose) par lefoie.
    10. 10. Sécrétion d’insulineau cours de la journéeWatkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes.Blackwell Publishing, 2004
    11. 11. HbA1C , Glyc à jeunRabasa-Lhoret R et al. Enc Med Chir 2003;506–516.AnnéesGlycémie normaleSécretioninsulineInsulinorésistanceGlyc PostprandialeDiagnosticComplications macrovasculairesComplications microvasculairesDiabèteIntoléranceSd Métabol.Interaction gènes et environnementPathophysiologie du diabète de type 2
    12. 12. Production d’insuline par le pancréas, d’après Virally M.(2)Caractéristiquesdu diabète de type 2Le diabèteest caractérisé par une trop forte concentration de sucre (glucose) dansle sang (plus de 1,26 g/l le matin à jeun à deux reprises)(1)Le diabète de type 2causé par 2 anomalies interdépendantes :(1) Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandations de la bonne pratique. AFSSAPS-HAS Novembre 2006.(2) Virally M et al. Diabète de type 2 et insulinothérapie : situations transitoires et définitives. Sang thrombose Vaisseaux 2005;17, n°9:525-32.1. Diminution progressive de la productiond’insuline par le pancréas(2)(épuisementdes cellules bêta pancréatiques)2. Mauvaise utilisation du glucose parles cellules du corps (insulinorésistance),pouvant être liée au surpoids.Au moment du diagnosticdu DT2 le pancréas a déjàperdu 50% de la fonction βcellulaire
    13. 13. La masse de cellules β est réduite chez lespatients DT2 en raison d’une apoptose accrueLe DT2 réduitla masse bêta-cellulaire
    14. 14. Le diabète de type 2 :les différentstraitements
    15. 15. foiemuscles• Les inhibiteurs d’alpha-glucosidasesCe sont des insulinosécréteurs, quipermettent la stimulation du pancréaspour produire de l’insulineLes différents traitements parles antidiabétiques oraux (ADO*)*Antidiabétiques oraux(1) Insulinorésistance(1) Insulinorésistance : est définie par une réduction de la réponse biologique à l’action de l’insuline.graisses• Les sulfamides et les glinidesFreinage de l’absorption intestinale dusucre provenant de l’alimentation• Les Biguanides (metformine)Action sur l’insulinorésistance(1)des cellules périphériques : augmentation la sensibilitéde ces cellules à l’insuline diminution la production de glucose par le foie• Les glitazonesDiminution de l’insulinorésistance(1)au niveau des graisses et des musclesfoiemusclespancréasdigestion
    16. 16. 1. Le diabète de type 2 est une maladieévolutive ; au fil du temps, les agents oraux neparviennent plus à contrôler la glycémie de laplupart des patients2. Le maintien dun contrôle glycémiquequasi-normal est important pour optimiserles résultatsPourquoi linsuline doit-elleêtre initiée ?
    17. 17. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 2006Un mauvais contrôle glycémiqueest associé à un risque accru de complications(1) Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandation de bonne pratique. Afssaps – HAS Novembre 2006.cerveau et circulation cérébralemaladie cérébrovasculaireyeuxrétinopathiecœur et circulation coronariennemaladie cardiovasculaire(infarctus)reinsnéphropathiesystème nerveux périphériqueneuropathiepiedulcère et infectionsmembres inférieursmaladie vasculairepériphérique
    18. 18. 01020304050Pas de crisecardiaque antérieureCrise cardiaqueantérieureSans diabète (n=1373)Avec diabète (n=1059)• Le risque de maladiecardiovasculaire est plusélevé chez les patientsdiabétiques que chez lesautres• Le diabète entraîne unrisque de crisecardiaque similaire àcelui dun antécédent decrise cardiaqueIncidence dinfarctus dumyocarde (%) sur 7 ansHaffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–34Les patients atteints de diabète de type 2 sont exposésà un risque élevé de maladie cardiovasculaire
    19. 19. 0204060805 6 7 8 9 10 11HbA1c moyenne mise à jour (%)Incidencepour1000patients-annéesMaladie microvasculaireInfarctus du myocardeStratton IM et al. BMJ 2000;321:405–12Le risque de complications augmenteproportionnellement à laugmentation de lHbA1c
    20. 20. • Chaque baisse d1 % de lHbA1c peut réduireles complications du diabète à long terme43 %Amputation dunmembre inférieurou maladievasculairepériphérique fatale37 %Maladiemicrovasculaire19 %Extractionde la cataracte14 %Infarctus dumyocarde16 %Insuffisancecardiaque12 %AVCUKPDS 35: Stratton et al. BMJ 2000;321:405–12.Un meilleur contrôle réduit les risquesde complications à long terme
    21. 21. Résultats de lUKPDSprésentésMoyenne (IC de 95 %)UKPDS 80. Holman et al. NEJM 2008; 359:1577-89.Le délai de contrôle glycémique approprié joue aussiun rôle : étude de suivi UKPDS
    22. 22. COMMENT LINSULINE PEUT-ELLE AIDER ?
    23. 23. 1Bergenstal RM et al. In: Degroot LJ, Jameson J (eds). Endocrinology 2001:821–352Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203.Traitement traditionnelInitiation dès léchec des agentsoraux1Étape 1. Modifications dustyle de vieP. ex. régime alimentaire etexercice physiqueÉtape 2. Agent oralP. ex. metformine, sulfonylurée(ou glitazones)Étape 3. Polythérapie oraleP. ex. metformine plussulfonylurée ou glitazoneINSULINE+/- agent oralNouvelle approcheAlgorithme du consensusADA/EASD2Étape 1. Modifications du style devie + metformineBaisse attendue de lHbA1c de 1-2 %Étape 2. Traitement additionnelSi lHbA1c ≥ 7,0 % au bout de 2-3 mois,ajout de insuline, sulfonylurée,glitazones ou agoniste du GLP-1Insuline recommandée si HbA1c > 8,5 %Étape 3. Intensificationau besoin si HbA1c ≥ 7,0 %New approach to initiation of insulin
    24. 24. -3-2.5-2-1.5-1-0.50AGIsDPP-IVinhPramlintideExénatideTZDAnalogueGLP-1SU/GLINMetformineInsulineRéduction de lHbA1c : Puissance de la monothérapieHbA1c%Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203.Linsuline reste lagenthypoglycémiant le plus efficace
    25. 25. Wright A et al. Diabetes Care 2002;25:330–6(Patients traités au chlorpropramide)Années depuis le début de létude UKPDSPatientsnécessitantdelinsulineadditionnelle(%)01020304050601 2 3 4 5 6La plupart des personnes souffrant d’un diabète detype 2 auront besoin d’une insulinothérapie à unmoment donné
    26. 26. Quand passer à l’insuline ?*IAG : inhibiteur des alphaglucosidases**Glinide*** Metformine + glitazones • insulinosécréteurs + glitazones • metformine + IAG • insulinosécréteurs + IAG**** ADO : antidiabétiques oraux.Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS – HAS Novembre 2006.Objectifétape 4Trithérapie+ MHD• metformine+ Sulfamides+ glitazoneInsuline± ADO**** + MHD• arrêt glitazone• commencer par NPH ouanalogue lent le soirSi malgré étape 3HbA1C > 7%ramenerHbA1C < 7%Stratégie thérapeutiqueétape 3+MHDBithérapie• metformine +sulfamides ou glinides en 1èreintention**• autres associations possibles***si malgré étape 2HbA1C > 6,5%ramenerHbA1C < 6,5%étape 2+MHDMonothérapie• metformine en 1èreintention sinon IAG*• metformine ou IAG* ou sulfamides ou glinides**si malgré étape 1HbA1C > 6 %à la phase précoce du diabèteHbA1C > 6,5 %maintenirHbA1C < 6,5%étape 1Mesures hygiéno-diététiques (MHD)HbA1C > 6 HbA1C < 6%RecommandationsHAS-AFSSAPS 2006En cas d’échec d’une bithérapie orale, HbA1c > 7% après 6 moisou plus, il est recommandé en première intention l’adjonctiond’une insuline intermédiaire (NPH) ou un analogue lent le soir(1).étape 5Insuline± ADO*** + MHDInsulinefractionnée + MHDsi malgré étape 4HbA1C > 8%ramenerHbA1C < 7%
    27. 27. Relation entre l’HbA1c et le risquede survenue des complications(1) UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatmentand risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet 1998;352/837-853.Stratton I.M et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12.Etude UKPDS(1):diabète de type 2Diminution du risque relatifde complication associé àchaque diminution de 1 pointde la valeur de l’HbA1cMortalité liée au diabète 21Événement microvasculaire 37Infarctus 14Accident vasculaire cérébral 12Diminutiondu risque relatif (%)
    28. 28. “Mémoire métabolique”ou “effet d’héritage”• Le risque de complications à long terme du à un défaut initial àatteindre le contrôle glycémique n’est pas éliminé par l’obtentionde ce contrôle des années plus tard.• L’hyperglycémie précoce peut par conséquent être un facteurimportant de développement de risque à long terme.• Cette “mémoire métabolique” ou cet “effet d’hériatge” suggèreque l’intensification précoce de l’insulinothérapie pour atteindrel’équilibre glycémique a des bénéfices à long terme.
    29. 29. Quand passer à l’insuline ? RecommandationsADA/EASD 2008En cas d’échec de la metformine , HbA1c > 7% après 3 moisou plus, il est recommandé en première intention l’adjonctiond’une insuline basale analogue lent le soir(1).AU DIAGNOSTICMHD+METMHD + MET+ insuline basaleMHD + MET+ SUMHD + MET+ PIOGLITAZONE+SUMHD + MET+ insuline basaleMHD + MET+ insuline intensiveETAPE 1 ETAPE 2 ETAPE 3NIVEAU 1 : THERAPIES BIEN VALIDEESNIVEAU 2 : THERAPIES MOINS BIEN VALIDEESMHD + METAgoniste GLP1MHD + MET+ PIOGLITAZONE
    30. 30. Quand passer à l’insuline ? RecommandationsADA/EASD 2012Insuline basale+2 ou 3 bolus
    31. 31. Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
    32. 32. Quand passer à l’insuline ? RecommandationsHAS 2013
    33. 33. Quels objectifs glycémiques ? RecommandationsHAS 2013
    34. 34. Quels objectifs glycémiques ? RecommandationsADA-EASD 2012Individualisation des objectifscomme des thérapeutiques enfonction des patients
    35. 35. Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999Objectif du traitement à l’insuline :reproduire la sécrétion physiologique de l’insuline16003204800700 1200 1800 2400 0600 hrsInsuline(pmol/l)RepasRepasRepasUne sécrétion de based’insuline sur les 24 heures.50% des besoinsen insulineDes pics de sécrétion enréponse aux apportsglucidiques de l’alimentation.
    36. 36. Quel schéma proposer pour initierl’insulinothérapie chez le DT2?
    37. 37. • La production hépatique de glucoseest liée à 2 voies métaboliques: Glycogénolyse : dégradation du stock de glycogène avecobtention du glucose Néoglucogenèse : fabrication du glucose à partir d’acidesaminés, lactates et glycérolsRôle de l’insuline sur la productionhépatique de glucose (PHG)
    38. 38. • L’insuline endogène inhibe laproduction hépatique du glucosepar 2 mécanismes: inhibition de la glycogénolyse (effet très puissant)– action directe inhibition de la néoglucogenèse (effet faible) -action indirecte de l’insulineRôle de l’insuline sur la productionhépatique de glucose (PHG)
    39. 39. Presentation title Slide no 42DateInteractions entre l’obésité viscérale etla production hépatique de glucose
    40. 40. • Chez les DT2 lanéoglucogenèse a uneactionprépondérantesur la productionhépatique deglucose,induisant uneProfil de la néoglucogenèse chez lesDT2
    41. 41. L’insuline endogène exerce une action inhibitrice moinsimportante sur la néoglucogenèse que sur la glycogénolysecompte tenu de son action indirecte sur la néoglucogenèse.Donc la néoglucogenèse est la source principale de laPHG et constitue la cible la plus importante d’un traitementpar insuline basale exogène en bedtime.Rôle de l’insuline sur la productionhépatique de glucose (PHG)
    42. 42. Intérêt d’instaurer une insuline basale en bedtimepour éviter l’hyperglycémie de fin de nuit et duréveil (glycémie à jeun).Profil de la néoglucogenèse chez les DT2Rôle de l’insuline sur la productionhépatique de glucose (PHG)
    43. 43. Dans le DT2 on trouve:• Une insulino-pénie progressive.• la néoglucogenèse hépatique est non freinée => augmentation dela production hépatique du glucose, d’où hyperglycémie à jeun.• Les insulines basales en 1èreintension permettent un meilleurcontrôle de la glycémie à jeun. Le shéma Bed Time utilisant une insulinebasale:• Premier pas vers l ’insuline.• Mieux accepté => Insuline au coucher + ADO maintenus• Adapter les doses pour atteindre un contrôle glycémiquesatisfaisant.Schéma Bed Time (Rationnel)
    44. 44. 1) Traitement médicamenteux du diabète de type 2. Recommandations de bonne pratique. Afssaps – HAS Novembre 2006.2) Riddle MC. Evening insulin strategy. Diabetes Care 1990; 13(6): 676-86.1 injection par jour le soir au coucher(1)• Pour couvrir les besoinsen insuline basale• Principalement la nuitparce que le foie libèredu glucoseD’après Riddle MC.(2)injectionProfile d’une insuline basale
    45. 45. GAJL’efficacité d’une insuline basale sera jugé surla moyenne des glycémies à jeun et l’HbA1CL’efficacité d’une insuline basale
    46. 46. Adapted from Riddle MC. Diabetes Care.1990;13:676-686.hyperglycémie Post-prandiale contribue A1C ~1%Plasmaglucose(mg/dL)(mmol/L)3003002002001001000006000600 12001200 18001800 24002400 06000600Diabète mal contrôlé avecHbA1c ≥ 8%NormalA1C 5%hyperglycémie Basalecontribue ~2%5.05.010.010.015.015.0Temps dans la journée (h)L’effet de l’insuline basale sur laréduction de l’HbA1c
    47. 47. Adapted from Riddle MC. Diabetes Care.1990;13:676-686.hyperglycémie Post-prandiale contribue A1C ~1%Plasmaglucose(mg/dL)(mmol/L)30030020020010010000Temps dans la journée (h)06000600 12001200 18001800 24002400 06000600Diabète mal contrôlé avecHbA1c ≥ 8%NormalA1C 5%hyperglycémie Basalecontribue ~2%5.05.010.010.015.015.0L’effet de l’insuline basale sur laréduction de l’HbA1c
    48. 48. (1) Traitement médicamenteux du diabète de type 2.recommandations de bonne pratique. Afssaps – HAS Novembre 2006.Commencer avec l’insuline basale1 injection par jour le soir au coucher(1)• Pour couvrir les besoins en insuline basalePour couvrir les besoins en insuline basale• Principalement la nuit parce que le foiePrincipalement la nuit parce que le foielibère du glucoselibère du glucoseMaintien des ADO*• Pour contrôler l’augmentationPour contrôler l’augmentationdes glycémies de la journéedes glycémies de la journéedues aux repasdues aux repas(2) Riddle MC. Evening insulin strategy. Diabetes Care 1990; 13(6): 676-86.D’après Riddle MC.(2)injection* Antidiabétiques orauxD’après Riddle MC.(2)

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