Apresentação no Seminário de TI da Federação das Unimeds do Estado de São Paulo (Fesp) no dia 12 de novembro de 2009.

1. O Prontuário Eletrônico
(Registro Eletrônico de Saúde)
Beatriz de Faria Leão, MD, PhD
Diretora Institucional Sociedade Brasileira de
Informática em Saúde - SBIS
Arquiteta de Saúde ZILICS, SP
12 de novembro de 2009
São Paulo
Agenda
 Conceitos
 Requisitos para construção do RES
 Arquitetura de RES
 Representação da Informação Clínica
 Certificação SBIS X CFM
 Saúde 2.0 - estamos prontos?
 Considerações Finais
1

2. Um pouco de história
http://www.youtube.com/watch?v=eAUH1lX54z8
Gastos com saúde nos EUA podem chegar a 20% do PNB
Gastos com Saúde X Produto Nacional Produto nos
EUA, 1960-2017
Source: Employee Benefit Research Institute estimates from Centers for Medicare and Medicaid Services and U.S. Department of Commerce.
Last Updated: January 6, 2008
4
Fonte: Bainbridge Mike, PEP 2009 Presentation, Nov 2009
2

3. http://www.healthreform.gov/reports/inaction/
Perfil do Mercado Brasileiro
 Mercado Extremamente Fragmentado: R$ 90 Bi / ano
 SUS é a grande fonte pagadora: ~ 66% em volume e 50% em $
 Cerca de 6800 hospitais e 1200 operadoras MA no País
 70% dos Hospitais têm menos de 80 leitos
 Menos de 10% dos Hospitais têm algum Sistema de Informação
 90% das Operadoras têm menos de 50.000 vidas cada
 70% das Operadoras têm menos de 20.000 vidas cada
 Apenas 3% das Operadoras possuem mais de 200.000 vidas cada
 A maior seguradora cobre menos de 4 milhões de vidas
 Não há redes de hospitais, clínicas ou centros de diagnóstico
 Custos Explosivos – Sinistralidade Elevada
3

4. + Perfil do Mercado
 Não existe noção de “Cadeia de Valor”
• Todas as organizações “fazem tudo”
• Todas competem com todas
• Nada se compartilha (infra + padrões)
 O Conceito de “Boas Práticas” está distante do Mercado
• Os processos dependem da Equipe de Plantão
• Não há “Torres de Comando”
• Os processos de Gestão vão apenas até o administrativo
• Não há Gestão nem Sistemas de Informação adequados
• A informação é ruim e não utilizada
• Custos Explosivos
 É um Mercado de Insatisfeitos!
• Pacientes, Profissionais, Prestadores
• Operadoras, Governo
+ Perfil do Mercado
 Sistemas de Informação de Péssima Qualidade
• Fornecedores Despreparados
• Cada organização quer ter o seu SI
• Cada organização quer ter o seu Call Center
• Grandes Organizações Ignoram a Complexidade da Saúde
 Padrões vêm Sendo Construídos
• MS, ANS, ABNT, HL7, ISO: ICP BRasil, Registros nacionais de
usuários e profissionais, CNES, ABNT, Certificação SBIS/CFM
 Novas Iniciativas
• TISS, IESS, Visanet ….
 Pressão de Todos os Atores “Básicos”
• + Pharma, Equipamentos, Envelhecimento da População
 Investimento em TI baixo
 TI considerada não estratégica, atende operacional
4

5. Cadernos de Saúde Suplementar, Ediição Março 2009
Cadernos de Saúde Suplementar, Ediição Março 2009
5

6. NECESSIDADES
 Tratar cada vez melhor o Paciente com custo
controlados
 DNA, Imagens, Telemedicina, Medicamentos
 Judicialização da Saúde
 Controlar o Fluxo de Pacientes
 Regulação (SUS) – Modelo de Referência e Contra-
Referência
 Gestão da Saúde como todo (e não de cada unidade)
 Balanced ScoreCard e Gestão
 É preciso lidar com Crônicos (Prevenção) e com Promoção
 Ferramentas profissionais de Gestão
 Atender demandas ANS
Estilo de vida X Deonças
Exemplo:
Doenças relacionadas Alzheimer
ao estilo de vida Ateroesclores
Asma
Ocorrem com maior Cancer
frequência nos países Diabetes tipo 2
Obesidade
industrializados e com DPOC
maior expectativa de Depressão
vida
12
Fonte: Bainbridge Mike, PEP 2009 Presentation, Nov 2009
6

7. A saúde repensada
Age
0 25 65
Wellness
Pre-Illness
60-80% Lifestyle
Unpredictable Health
Predictable (Rules-based) Health
Illness
Death
2009 Continua Health Alliance Brigitte
13
2008 Piniewski, MD 13
Millions of years 50 Years
14
Fonte: Bainbridge Mike, PEP 2009 Presentation, Nov 2009
7

8. Estilo de vida X grupos de doenças
60 % - 80% das doenças
podem ser previnidas por
mudanças no estilo de vida
 58% Redução Diabetes  60% Redução em eventos
Tuomilehto, 2001 NEJM 344(18): 1343-50 cardíacos
Hambrecht Circulation 2004;109:1371-78
 60% menos cancer
De Lorgeril, Arch Int Med 1998;158:1181-87  44% Redução na mortalidade
total (NNT=16)
 83% redução Doença Cardíaca Lyon Heart Study, Circulation 1999;99:779-85
 91% redução Diabetes
Nurses Health Study, NEJM 2000;343:16-22, NEJM 2001;345:790-97  45% Redução na Mortalidade
Total (NNT=2.4)
 73% redução DAC Indian Heart Study, BMJ 1992;304:1015-19
 69% redução Cancer
HALE Project. Knoops JAMA 2004;292:1433-1439  40% Redução na Mortalidade
GISSI-Prevenzione, Med.Diet AHA11/01: Marchioli
 67% Redução na Mortalidade
Indo-Med Study, Lancet 2002;360:1455-61]
Fonte: 2009 Continua Health Alliance Brigitte Piniewski, MD 15
A mudança que precisamos fazer ...
16
8

9. [Jenning
s,
Miller,
Materna
1997]
after
Tom
Ferguson
17
http://www.patientslikeme.com/
9

10. O Cenário desejado
Protocolos Gestão
Apoio à Evidências
Atenção em
Operacional
Saúde
Conhecimento Gestão
Clínica
Registro
Eletrônico Faturamento
Agregação de
de Saúde dados
não-identificados
(datawarehousing) Gestão da
Qualidade
Informação
no Ponto Gestão
de Atenção Estratégica
Best Practices Suporte à Conhecimento
Gestão
Automação Operação Apoio à Decisão
Definição do Registro Eletrônico de
Saúde (RES)
 Murphy, Hanken e Waters, 1999
 “O Registro Eletrônico em Saúde é qualquer informação
relacionada com o passado, presente ou futuro da saúde
física e mental, ou condição de um indivíduo, que reside num
sistema eletrônico usado para capturar, transmitir, receber,
armazenar, disponibilizar, ligar e manipular dados multimídia
com o propósito primário de um serviço de saúde."
10

11. RES – Registro Eletrônico em Saúde
 Solução unificada que integra o registro longitudinal de saúde de uma
pessoa;
 Registro deve estar disponível para acesso a toda equipe de saúde;
 Incorporar análise de risco e suporte à decisão;
 Seguro (mais do que papel?) e centrado no paciente;
 Deve atender aos príncipios básicos de: autenticação,
disponibilidade, integridade dos dados e auditabilidade.
Por que o RES é vital?
 A informação deve ser coletada no local onde é gerada
 “A caneta do médico” é responsável pelo custo
 Sistemas de Faturamento NÃO são Sistemas de RES
 Os dados do ato assistencial devem gerar a informação
necessária para faturar, avaliar, acompanhar, ANS....
11

12. Usos do RES
 Assistência
 Prevenção de erros médicos
 Qualidade da assistência
 Troca de informação
 Vigilância sanitária e epidemiológica
 Gestão
 Pesquisa
 Ensino
 Pagamento
12

13. 2008 HIMSS/HIMSS Analytics Ambulatory Healthcare
IT Survey
http://www.himss.org/content/files/2008_HA_HIMSS_ambulatory_Survey.pdf
http://www.himss.org/content/files/2008_HA_HIMSS_ambulatory_Survey.pdf
13

14. Source: http://www.epsos.eu/download-area.html
Uso de computadores por GPs na
Comunidade Européia
 87 % das clínicas de GPs na Europa utilizam computadores
 Clínicas maiores - 93%
 Clínicas menores - 84%.
 Sem computadores - 13%
 Baixa utilização em alguns países
 65% (Malta, Romania) ou 57% (Latvia).
 69% consultórios de GPs da Comunidade Européia P possuem conexão
Internet
 Países que mais utilizam computadores nas clínicas de GPs: Finlândia,
Holanda,Suécia, Dinamarca, Inglaterra
http://www.epsos.eu/download-area.html
14

15. http://www.epsos.eu/download-area.html
Requisitos para a Construção do RES
 Modelo conceitual único
 Deve atender aos diferentes usos e visões
 Estruturas de dados comuns
 Repositório de vocabulários
 Modelos de conteúdo
 Padrões para a troca eletrônica
 Protocolos clínicos
 Ferramentas comuns
15

16. ARQUITETURA
DE SAÚDE
Características do RES (ISO/BR-TR 20514)
16

17. Definição do Registro Eletrônico em Saúde (RES)
Um repositório de informação a respeito da saúde de um ou mais
indivíduos numa forma processável eletronicamente.
O maior benefício do RES é a sua capacidade de ser compartilhado dentro
da mesma instituição ou até mesmo fora dela (RES Compartilhável).
Fonte:
ISO/TC 215 Technical Report - Electronic Health Record Definition, Scope, and Context.
Second Draft, August 2003
ISO/TR 20514 – Registro Eletrônico de Saú de Definiçã o , Escopo e Contexto
17

18. Registro Eletrônico de Saúde Definição, Escopo e Contexto
EHR
Repositório eletrônico de
informação sobre a saúde
individual
RES Compartilhável (Shareable EHR)
Registro Eletrônico com um modelo padronizado de informação,
independente do Sistema de RES, armazenado e transmitido de forma
seguro e com acesso por múltiplos usuários utilizando várias aplicações
diferentes.
Fonte:
ISO/TC 215 Technical Report - Electronic Health Record Definition, Scope, and Context.
Second Draft, August 2003
ISO/TR 20514 – Registro Eletrônico de Saú de Definiçã o , Escopo e Contexto
Arquitetura de um RES (ISO/BR-TR 20514)
18

19. Source: EHRS Blue Print Canada HealthInfoway
Source: EHRS Blue Print Canada HealthInfoway
19

20. HL7.org
HL7 EHR - Functional Model
Funções Assistenciais
20

21. http://www.hl7.org/EHR/
Hl7 - PHR Modelo Funcional
http://www.cui.nhs.uk/Pages/NHSCommonUserInterface.aspx
21

22. CUI - Published Guidance
 Patient Administration
 Key Information • Patient Banner
• Telephone Number Display and Input • Find a Patient
• Patient ID Display and Input  Medications Management
• Medications Views
• Sex / Gender Display and Input • Drug Administration
• Address Display and Input • Search and Prescribe
• Date Display and Input • Medications Lines
 Abbreviations
• Time Display and Input • Abbreviations in Free Text
• Patient Name Display and Input • Abbreviations in Fixed Text
• Email Display and Input  Consistent Navigation
• Alert Symbols
 Accessibility • Icons and Symbology
• Accessibility Principles  Decision Support
• Accessibility Checklists • Decision Support Notification
• Decision Support Alerts
 Terminology (SNOMED CT)
• Terminology Matching
• Terminology Elaboration
• Terminology Display
• ADR Entry and display
• Admissions clerking/SCM
www.cui.nhs.uk
Allows exploration of future design
44
22

23. http://www.mscui.net/PatientJourneyDemonstrator/
23

24. http://www.nhscarerecords.nhs.uk/
https://www.healthspace.nhs.uk/
24

25. RES - Como construir?
 Como representar a informação em saúde?
 Como garantir a troca de informação entre sistemas?
 Que vocabulários utilizar?
 Quais as informações necessárias num sumário
clínico?
 Como proteger a informação em saúde?
Mount Kailash, Nepal ( China). Junho 2007
Final da Parte 3
25

26. Etapas para a construção do RES
 Definir terminologias clínicas
 Procedimentos, Medicamentos, Diagnósticos, OPM
 Definir modelo de referência da informação
 HL7 v3 Reference Information Model
 Open EHR arquétipos
 Definir padrões de interoperabilidade
 HL7 v3
 TISS
 CDA
 Arquétipos
 Definir padrões de segurança e privacidade
Terminologias Clínicas: Desafios
 Diagnósticos: CID 10 - > CID 11
 Procedimentos: TUSS, CBHPM..
 Medicamentos: dm + d
 OPM: GMND
 …
26

27. HL7 - Health Level 7
http://www.hl7.org
Organization Place Patient
ActRelationship
addr : BAG<AD> mobileInd : BL confidentialityCode : CE ManagedParticipation
veryImportantPersonCode : CE typeCode : CS
standardIndustryClassCode : CE addr : AD id : SET<II> inversionInd : BL
directionsText : ED statusCode : SET<CS> outboundRelationship
Access contextControlCode : CS
positionText : ED
LicensedEntity 0..n contextConductionInd : BL
gpsText : ST approachSiteCode : CD
recertificationTime : TS sequenceNumber : INT
Person targetSiteCode : CD 1 source priorityNumber : INT
addr : BAG<AD> gaugeQuantity : PQ
Act pauseQuantity : PQ
maritalStatusCode : CE Participation
classCode : CS checkpointCode : CS
educationLevelCode : CE Entity typeCode : CS splitCode : CS
raceCode : SET<CE> classCode : CS Role functionCode : CD moodCode : CS
player joinCode : CS
disabilityCode : SET<CE> classCode : CS contextControlCode : CS ... id : SET<II>
determinerCode : CS 0..1 negationInd : BL
livingArrangementCode : CE 0..n id : SET<II> sequenceNumber : INT 0..n code : CD
id : SET<II> conjunctionCode : CS
religiousAffiliationCode : CE code : CE playedRole code : CE 1 negationInd : BL negationInd : BL
1 derivationExpr : ST localVariableName : ST
ethnicGroupCode : SET<CE> quantity : SET<PQ> negationInd : BL 0..n noteText : ED seperatableInd : BL
addr : BAG<AD> time : IVL<TS> text : ED
name : BAG<EN> inboundRelationship 0..n
telecom : BAG<TEL> title : ST
desc : ED modeCode : CE
statusCode : SET<CS> statusCode : SET<CS> awarenessCode : CE statusCode : SET<CS> target
LivingSubject scopedRole effectiveTime : GTS
existenceTime : IVL<TS>... effectiveTime : IVL<TS> signatureCode : CE
administrativeGenderCode : CE 0..n certificateText : ED activityTime : GTS 1
telecom : BAG<TEL> signatureText : ED
birthTime : TS 0..1 quantity : RTO source performInd : BL availabilityTime : TS
riskCode : CE
deceasedInd : BL handlingCode : CE scoper positionNumber : LIST<INT> 1 ... substitutionConditionCode : CE priorityCode : SET<CE>
... ControlAct
deceasedTime : TS confidentialityCode : SET<CE>...
multipleBirthInd : BL 1 target repeatNumber : IVL<INT>
multipleBirthOrderNumber : INT 1 WorkingList interruptibleInd : BL
organDonorInd : BL Employee outboundLink 0..n levelCode : CE FinancialContract
ownershipLevelCode : CE
jobCode : CE 0..n RoleLink independentInd : BL paymentTermsCode : CE
jobTitleName : SC uncertaintyCode : CE
Material inboundLink typeCode : CS reasonCode : SET<CE>
NonPersonLivingSubject jobClassCode : CE
formCode : CE effectiveTime : IVL<TS> ... languageCode : CE
strainText : ED salaryTypeCode : CE
genderStatusCode : CE salaryQuantity : MO InvoiceElement
hazardExposureText : ED SubstanceAdministration modifierCode : SET<CE>
ManufacturedMaterial protectiveEquipmentText : ED Observation unitQuantity : RTO<PQ,PQ>
routeCode : CE
lotNumberText : ST 0..n value : ANY unitPriceAmt : RTO<MO,PQ>
approachSiteCode : SET<CD>
expirationTime : IVL<TS> LanguageCommunication doseQuantity : IVL<PQ> interpretationCode : SET<CE> netAmt : MO
Procedure
stabilityTime : IVL<TS> languageCode : CE rateQuantity : IVL<PQ> methodCode : SET<CE> factorNumber : REAL
targetSiteCode : SET<CD> methodCode : SET<CE> pointsNumber : REAL
modeCode : CE doseCheckQuantity : SET<RTO>
approachSiteCode : SET<CD>
proficiencyLevelCode : CE maxDoseQuantity : SET<RTO> targetSiteCode : SET<CD>
preferenceInd : BL
Device
manufacturerModelName : SC DiagnosticImage Account
softwareName : SC subjectOrientationCode : CE name : ST
localRemoteControlStateCode : CE
... Container balanceAmt : MO
alertLevelCode : CE capacityQuantity : PQ PatientEncounter PublicHealthCase Supply currencyCode : CE
lastCalibrationTime : TS heightQuantity : PQ preAdmitTestInd : BL detectionMethodCode : CE quantity : PQ interestRateQuantity : RTO<MO,PQ>
diameterQuantity : PQ admissionReferralSourceCode : CE transmissionModeCode : CE expectedUseTime : IVL<TS> allowedBalanceQuantity : IVL<MO>
capTypeCode : CE lengthOfStayQuantity : PQ diseaseImportedCode : CE
separatorTypeCode : CE dischargeDispositionCode : CE
barrierDeltaQuantity : PQ specialCourtesiesCode : SET<CE> FinancialTransaction
bottomDeltaQuantity : PQ specialAccommodationCode : SET<CE> Diet DeviceTask amt : MO
acuityLevelCode : CE energyQuantity : PQ parameterValue : LIST<ANY> creditExchangeRateQuantity : REAL
carbohydrateQuantity : PQ debitExchangeRateQuantity : REAL
27

28. Refined Message Information Model
(RMIM)
 Extrato do RIM que contém:
 Modelo de informação que contém todos os elementos para atender
um cenário específico
 Estrutura de um documento clínico
 Restrição nos atributos com base na funcionalidade desejada
 Um ponte de entrada no RIM denominado de classe “focal” ou
“subject”
 Existe apenas um RIM, podem existir vários RMIMs
Exemplo RMIM:
Atendimento emergência
Entry Point
Focal Class
28

29. HL7 CDA R2 Normative Edition 2005
 CDA = Clinical Document Architecture
 Faz parte do padrão HL7 v3
 Tem sido utilizado no mundo inteiro
 Trata-se de padrão que permite a incorporação de
qualquer documento clínico de forma estruturado ou
não, num documento XML, definido pelo schema do
CDA
 No Brasil a SMS-SP utilizará para integração de
sistema de laboratório clínico
http://healthinfo.med.dal.ca/hl7intro/CDA_R2_NormativeWebEdition/
29

30. www.openehr.org
Construção do RES com arquétipos
Diabetic checkup Archetypes Antenatal visit
Tingling feet FH Back pain
Feeling tired
Weight 66 kg
76 kg
BP 102/64 mmHg
124/92
142/min
HbA1c
7.5%
NAD, see 4/52
Issues
Excellent control
Assess
www.openehr.org
30

31. Quem está usando arquétipos?
 Austrália: RACGP, Australia 2003-4:
 70 arquétipos para GPs na Austrália
 Inglaterra: NHS ‘13606’ Pilot, Q1,2 2007
• 190 arquétipos
• 45 templates
 NHS decidiu expandir nacionalmente o projeto
 http://www.ehr.chime.ucl.ac.uk/display/nhsmodels/Home
 Espanha: projeto LinkEHR (http://www.linkehr.net/)
 Suécia - Editor Java de arquétipos - LiU Archetype Editor
 http://www.imt.liu.se/mi/ehr/
 Brasil: ezHIS - ZILICS
Da Linguagem Formal à Tela
Máquina de Processar Arquétipos
Seleciona
os
Itens de
Interesse
Cria automaticamente
a tela de captura de dados,
Arquétipo de PA e a estrutura para armazenar os dados
Open Software
31

32. Arquétipos - Tipos de dados e
representação
32

33. www.sbis.org.br/certificacao
33

34. PADRÕES
ISO TC 215
34

35.  ABNT/Comissão de Estudo Especial de Informática em Saúde -
CEE-IS
 Fundada em Dezembro de 2006, espelho do Comitê ISO TC 215
 Brasil se tornou membro “P” do ISO-TC 215 em agosto de 2007 e
tem participado desde então de todas as plenárias
 Em maio de 2010 a plenária será no Rio de Janeiro
Normas ABNT/CEE-IS publicadas
Maio/2009
35

36. Fase II da Certificação
Considerações Finais
 A Área de Saúde é muito Complexa
• Conheça a Atividade de Saúde
 Conheça, Adote e Promova Padrões
• Sem padrões não haverá jamais conectividade eficiente
 Pense em Retorno no Longo Prazo
• Projetos são de longo prazo
 Lembre-se de que a Tecnologia não é o Problema
• O problema é a organização e compartilhamento
 Impossível Mudar a Saúde sem a TI
• Operação e Gestão “Semi-Automáticas”
 Evite discurso e concepções simplistas (videos promocionais)
36

37. 37

38. Muito Obrigada!
bfleao@terra.com.br
Slide cedido do Dr. Gerson Zafalon Martins, CFM, 2009
38