Diarreia Aguda na Infância

1. Luíza Emília Marcela Mara Pedro Victor Wendell Ricardo Yuri Raoni Orientadora: Profa Jussara Melo de Cerqueira Maia UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA INTERNATO EM PEDIATRIA I DIARREIA AGUDA NA INFÂNCIA

2. IntroduçãoIntrodução • Diarreia:Diarreia: ≥ 3 evacuações amolecidas em 24 horas≥ 3 evacuações amolecidas em 24 horas • Aumento do número de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes • Diarreia agudaDiarreia aguda • Diarreia persistenteDiarreia persistente • Diarreia crônicaDiarreia crônica • DisenteriaDisenteria

3. • ≈ 1,5 bilhões de episódios agudos de diarréia no mundo por ano • Responsável por 3 a 5 milhões de óbitos em crianças a cada ano • Países em desenvolvimento: < 5 anos  3-5/ano • Transmissão: via fecal-oral, principalmente pela água, alimentos, mãos e objetos contaminados • Queda significativa na mortalidade infantil por diarréia após introdução da TRO IntroduçãoIntrodução

4. EtiopatogeniaEtiopatogenia • OsmóticaOsmótica • Rotavírus, deficiência de lactase…Rotavírus, deficiência de lactase… • SecretoraSecretora • E. coli enterotoxigênica, Shigella, Slamonella, Cólera…E. coli enterotoxigênica, Shigella, Slamonella, Cólera… • InvasivaInvasiva • Salmonella, Shigella, Amebíase, Campylobacter…Salmonella, Shigella, Amebíase, Campylobacter…

5. EtiologiaEtiologia • VírusVírus • BactériasBactérias • ProtozoáriosProtozoários

6. Diarreia OsmóticaDiarreia Osmótica Lesão do epitélio ↓ atividade das dissacaridases Enteropatógenos ↑ da osmolaridade luminal ↑ conteúdo líquido fecal Diarréia osmótica ↓ da digestão ∕ absorção dos açucares ↑ fermentação pela flora intestinal ↓ pH fecal = eritema perianal ↑ produção de gases ↑ distensão abdominal  cólica abdominal, fezes explosivas • Rotavirus e maioria dos vírus

7. Diarreia SecretoraDiarreia Secretora Bactérias Enterotoxinas Citocinas Desequilíbrio dos reguladores endógenos ↑GMPc ↑ AMPc ↑ Ca2+ ↑ proteinoquinases Fosforilação das proteínas de membrana ↓ influxo de NaCl Abertura de canais de Cl Lesão do enterócito ↓ absorção ↑ secreção Diarréia secretora V.Cholerae, E. coli, Shigella sp.

8. VírusVírus • Rotavírus • Adenovírus • Astrovírus • Norovírus • Sapovírus

9. ROTAVÍRUS • Principal causa de diarréia grave em menores de 2 anos de idade em países desenvolvidos e subdesenvolvidos • Necessidade de tratamento hospitalar: 33%. • Sazonalidade • Período de transmissibilidade • Surtos • Possuem 7 grupos (A, B, C, D, E, F, G) • Doenças em humanos (Grupo A – sorotipo G)

10. ROTAVÍRUS • Mecanismos da diarreia: • Osmótico: destruição de céluas epiteliais do topo das vilosidades que tem função digestiva e absortiva • Secretor: proteína viral NSP4  ↑ de Ca 2+ intracelular (em murinos) • Período de incubação: 48-72 horas • Vômitos, febre e eliminação de fezes líquidas e abundantes  desidratação • Duração: 2 – 8 dias

11. • Giardia lamblia • Entamoeba histolytica • Criptosporidium ProtozoáriosProtozoários

12. Giardia lamblia • Habita porções mais altas do intestino delgado • Cistos e trofozoítas • Cistos  disseminação da doença (viáveis por 3 meses, resistentes a cloração da água) • Diarréia aguda autolimitada • Diarréia crônica de curso persistente ou interminente, pode haver má-absorção • Incidência: 1-5 anos

13. Entamoeba histolytica • Doença endêmica • Cistos  transmissão • Escolares e adolescentes • Colite amebiana disentérica: início insidioso, evacuações com muco, sangue, cólicas abdominais e tenesmo • Colite amebiana não-disentérica: surtos de diarréia alternados com normalização do hábito intestinal • Complicações: colite fulminante e perfuração intestinal

14. • Escherichia coli • Shigella sp • Salmonela sp • Campylobacter jejuni • Vibrio cholerae • Clostridium difficile • Yersinia enterocolítica • Staphylococcus aureus • Bacillus cereus BactériasBactérias

15. • Gram-negativas, flora endógena • Cepas patogênicas, são subdivididas em 6 subtipos segundo o mecanismo básico de interação com a mucosa intestinal: • E. coli enteropatogênica (ECEP) • E. coli enteroaderente difusa (ECED) • E. coli enteroagregativa (ECEA) • E. coli enterotoxigência (ECET) • E. coli enterohemorrágica (ECEH) • E coli enteroinvasiva (ECEI) Escherichia coli

16. • Altamente prevalente em países em desenvolvimento, é endêmica eAltamente prevalente em países em desenvolvimento, é endêmica e apresenta surtos epidêmicosapresenta surtos epidêmicos • Juntamente com os rotavírus, principal causa de diarréia (mais de 25%Juntamente com os rotavírus, principal causa de diarréia (mais de 25% dos episódios)dos episódios) • Todas as faixas etáriasTodas as faixas etárias • Diarréia do viajante (principal causa)Diarréia do viajante (principal causa) • Não lesam ou invadem a mucosa intestinalNão lesam ou invadem a mucosa intestinal • Enterotoxinas: LT (termolábel) e ST (termoestável), estimulam AMPc eEnterotoxinas: LT (termolábel) e ST (termoestável), estimulam AMPc e GMPcGMPc • Diarréia abundante, aquosa, variando de moderada a graveDiarréia abundante, aquosa, variando de moderada a grave • Autolimitada, duração de 5 dias, podendo prolongar-se até 3 semanasAutolimitada, duração de 5 dias, podendo prolongar-se até 3 semanas E. COLI ENTEROTOXIGÊNCIA (ECET)

17. • Citotoxinas: Shiga-like toxina 1 (SLT 1) e Shiga-like toxina 2 (SLT 2) que se ligam a receptores intestinais e renais • Diarréia sanguinolenta, dor abdominal em cólica, vômitos • Síndrome hemolítico-urêmica: anemia hemolítica, trombocitopenia, insuficiência renal • Uso de Atb tem sido associado a maior risco • Crianças entre 5-9 anos e adultos • Duração: 1-24 dias (média: 4) • Febre ausente ou baixa (diferencial) • Pode simular abdome agudo E. COLI ENTEROHEMORRÁGICA (EHEC)

18. Shigella sp • Bactéria gram-negativa com capacidade invasora e de produzir citotoxina e neurotoxina • Disenteria bacilar: evacuações de pequeno volume, elevada freqüência, inicialmente do tipo aquosa evoluindo para diarréia com sangue, muco e pus, associada a tenesmo e cólicas • Pródromos: cefaléia, mal-estar e anorexia • Maioria autolimitada com resolução em 5 a 7 dias

19. Shigella sp • Homem é único hospedeiro • Altamente contagiosa (inóculo = 10) • Crianças entre 1 – 4 anos • Pode haver disseminação via hematogênica  septicemia (principalmente em imunocomprometidos) • Anemia microangiopática  SHU e púrpura trombocitopênica

20. Salmonella sp • Bacilos gram-negativos, móveis e aeróbios • 2300 sorotipos • Capazes de causar infecção sistêmica: S. typhi e S. paratyphi (febre tifóide) • Hospedeiro: homem, animais domésticos e selvagens • Causa freqüente de surtos de diarréia associados à intoxicação alimentar • Crianças menores de 5 anos

21. Salmonella sp • Período de incubação: 6 horas a 10 dias (habitual: 6 a 48 horas) • Enterocolite: invasão de bactérias nas células epiteliais do intestino  estimulam a secreção de líquido  fezes aquosas que podem conter sangue e muco • Cefaléia, dor abdominal, febre • Pode causar casos graves: septicemias, infecções metastáticas: meningite, osteomielite, pneumonia, endocardite, etc • Órgãos que apresentam alguma anormalidade (ex: anemia falciforme + osteomielite) • Pacientes podem continuar excretando bactérias nas fezes cerca de 5 semanas após término (pode chegar a 1 ano)

22. Campylobacter jejuni • Bactérias gram-negativas • Mais comum em países desenvolvidos • Animais servem de reservatório (via mais comum de contaminação: animal-pessoa) • Virulência: invasão e produção de endotoxina citolítica • Período de incubação: 24-72 horas • Mialgia, febre, cefaléia  dor abdominal, diarréia de início abrupto, com muco e sangue nas fezes • Septicemia, SHU, megacolón toxico, meningite (RN), Síndrome de Guillain-Barré

23. Vibrio cholerae • Bacilos gram-negativos, encurvados, aeróbios (anaeróbios facultativos) • Grandes epidemias de diarréia • Toxina potente que estimula o AMPc • Incubação: horas a 5 dias • Gastroenterite leve/moderada a grave com vômitos  perda significativa de água e eletrólitos  choque hipovolêmico e óbito • Fezes em “água de arroz” (água e muco) • Resolução em 4-6 dias com hidratação adequada

24. Clostridium difficile • Bacilos anaeróbios obrigatórios, gram-positivos, esporo- resistentes • Infecção nosocomial: permanecem viáveis em objetos por períodos prolongados • Infecção assintomática ou diarréia leve a grave associada ou não ao uso de Atb • Enterotoxinas: toxina A  diarréia secretora, toxina B  colite

25. Clostridium difficile • Colite pseudomembranosa: fezes disentéricas, com sangue, muco, dor abdominal intensa, febre e desidratação importante • Inflamação da mucosa se apresenta como pseudomembranas fibrinosas típicas • Pode evoluir para megacolón toxico e óbito • Antibióticos mais relacionados: cefalosporinas, ampicilina, clindamicina • Alguns antineoplásicos: metotrexato • Quadro pode surgir até 2 meses após o uso de antibióticos

26. QUADRO CLÍNICO

27. QUADRO CLÍNICO • Depende da idade, estado nutricional, competência imunológica, grau de patogenicidade do agente, manejo adequado • Outros sintomas: febre, vômitos, dores abdominais, perda ou diminuição do apetite, redução do volume urinário • Menor a idade e pior o estado nutricional  pior a gravidade

28. QUADRO CLÍNICO • Diarréias secretoras: atuam mais em segmentos do intestino delgado • Fezes de grande volume de líquidos e eletrólitos, raramente com sangue ou muco • Diarréias osmóticas: açucares acumulam na luz intestinal, favorecem o afluxo de água e eletrólitos e sofrem metabolização por bactérias • Fezes de conteúdo ácido e hiperosmótico, explosivas (gases), substâncias redutoras presentes, distensão e cólicas, hiperemia anal • Melhora com o jejum • Diarréias inflamatórias: invasão da mucosa colônica • Fezes em menores volumes, com maior freqüência, menor conteúdo hídrico, características disentéricas

29. COMPLICAÇÕES • Desidratação • Desnutrição • Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos • Insuficiência Renal Aguda • Síndrome Hemolítico Urêmica • Convulsões • Septicemia

30. DIAGNÓSTICO • MAIORIA: NÃO HÁ NECESSIDADE DE EXAMES COMPLEMENTARES • Reservado para: • Evolução grave • Comprometimento do estado geral • Lactentes muito jovens, desnutrição grave, imunossuprimidos Risco de generalização do processo infeccioso ou seu prolongamento

31. DIAGNÓSTICO 1. Hemograma: • Suspeita de sepse 2. Bioquímica: • Desidratação grave com necessidade de reposição intravenosa • K, Na, Cl • Uréia, creatinina e glicose de acordo com o quadro clínico e complicações 3. Gasometria arterial: • Suspeita clínica de acidose metabólica 4. EPF: • Determinação de parasitas • Surto de diarréia • Imunodeprimidos

32. DIAGNÓSTICO • Coprocultura: • Infecções disseminadas, surtos epidêmicos, diarréia em imunodeprimidos e crianças portadoras de doenças crônicas, quadros graves, pacientes de baixa idade,, quadros que se prolongam. • Diarréia osmótica: • pH das fezes: < 5,6 • Substâncias redutoras: > 0,5% • Osmolaridade fecal: > 290 mOsm • Sangue e leucócitos nas fezes: • Invasão do epitélio intestinal. • Pesquisa de vírus nas fezes: • Métodos imunoenzimáticos (ELISA)

33. AVALIAÇÃO DA HIDRATAÇÃO – MINISTÉRIO DA SAÚDE

34. TRATAMENTO

35. CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO DE DESIDRATAÇÃO (CDC) Sintomas S/ desidratação ou desidratação mínima Desidratação leve moderada Desidratação grave Déficit de peso < 3% 3-9% >= 9% Sede Bebe normalmente Sedento Incapaz de beber FC Normal Normal ou aumentada Aumentada. Bradicardia em casos muito graves Amplitude do pulso Normal Normal ou diminuído Fraco ou impalpável Respiração Normal Normal a rápida Profunda Olhos Normal Fundos Muito Fundos Lágrimas Presentes Diminuídas Ausentes Boca e língua Ímidas Secas Muito secas Sinal da pega Recolhe rápido Recolhe < 2s Recolhe > 2s Enchimento capilar Rápido Lento Muito lento Extremidades cianóticas Quentes Frias Frias. Débito urinário Normal a diminuído Diminuído Minimo

36. TRATAMENTO • Prevenir e repor as perdas fecais de água e eletrólitos • Reestabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico • Proporcionar aporte protéico suficiente para impedir instalação ou agravo da desnutrição

37. PLANO A • A Criança com diarréia sem sinais de desidratação

38. PLANO A • Soro caseiro • 40-50mEq/l • Após cada evacuação: • menores de 12 meses: 50-100ml; • maiores de 12 meses: 100 a 200ml; • adultos: a quantidade que aceitarem. • Alimentação deve ser mantida! • Orientar sinais de desidratação

39. PLANO B • TRO – quantidade dependendo da sede da criança • 50-100ml/Kg no período de 4-6h • Após hidratação: • Alta com SRO após evacuações: • menores de 12 meses: 50-100ml; • maiores de 12 meses: 100 a 200ml; • >10 anos: a quantidade que aceitarem. • Alimentação deve ser mantida! -- Criança com diarréia e com sinais de desidratação

40. PLANO B • Gastróclise: • Perda ponderal após 2h de TRO • Vômitos persistentes • Distensão abdominal acentuada com RHA+ • Dificuldade de ingestão de SRO 20-30ml/h até reidratação

41. PLANO C • Indicações de HV: • Desidratação grave • Não ganha ou perde peso após SNG • Alteração do estado de consciência • Vômitos persistentes após SNG • Íleo paralítico (distensão + RHA-) • Fases • Expensão (Rápida) • Manutenção e reposição Criança com diarréia e desidratação grave

42. PLANO C • Fase de expansão (MS) • Partes iguais de SG 5% e SF 0,9% • Fazer 100ml/Kg em 2h • Se continuar desidratada – 25 a 50ml/Kg em 2h • Reavaliar a cada 1h • Fase de Manutenção • Solução 1:4 (SF:SG) • + KCl 10% (2ml) ou KCl 19,1% (1ml) • Reposição: 50ml/kg/dia  Solução 1:1 Peso do Paciente Volume de Manutenção Até 10kg 100ml/Kg 10-20Kg 1000ml + 50ml/Kg acima de 10 >20Kg 1500ml +20ml/Kg acima de 20

43. PLANO C • OMS (Guideline 2005) • Iniciar 100ml/kg Ringer-lactato ou SF 0,9% • < 1 ano • 30ml/kg em 1h • 70ml/kg nas proximas 5h • > 1 ano • 30ml/kg em 30min • 70ml/kg em 2,5 h • Repetir 01 vez se pulso radial permanecer fraco ou indetectável • Oferecer também SRO tão logo seja possível 5ml/kg/h • Fase de manutenção e reposição = MS

44. ANTIBIOTICOTERAPIA • Restrito a pacientes com formas graves • Presença de disenteria • Cobertura de Shiguella: • Ácido nalidíxico 40mg/kg/dia, VO, 6/6h, 5 dias • SMT-TMP 40mg/kg/dia, VO, 12/12h, 5 dias • Cólera • SMT-TMP 40mg/kg/dia, VO, 12/12h, 3 dias • Eritromicina 40mg/kg/dia, VO, 6/6h por 3 dias

45. PREVENÇÃO • Aleitamento materno exclusivo até 6m • Consumo de comida e água seguros • Água: ferver por 5min antes de preparar alimentos. • Lavar as mãos depois de defecar, manipular fezes e antes de preparar alimentos • Construção de fossas – min 10m de fonte de água potável • Vacinação: • Rotavírus • Cólera

46. VACINAÇÃO

47. REFERÊNCIAS • World Health Organization. The Treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health workers. 4th rev. Geneva, 2005 • Fleisher GR. Evaluation of diarrhea in children. UpToDate, Set 2012. • Harris JB, Pietroni M. Approach to the child with acute diarrhea in developing countries. UpToDate, Abr 2012. • Gilger MA. Pathogenesis of acute diarrhea in children. UpToDate, Jun 2011. • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica – Caderno 5. – 5. Ed: 33-47. – Brasília : Ministério da Saúde, 2002. • Lopez FA, Júnior CD. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria. 1ª edição. Editora Manole Ltda. São Paulo, 2007.

48. Obrigado!

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