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Adherencia terapéutica en pacientes con
       Diabetes Mellitus tipo 2
                                   Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
                                                  HG CMR IMSS.


  Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Adherencia Terapéutica

                Definición.
Proceso a través del cual el
    paciente lleva a cabo
    adecuadamente las
    indicaciones del terapeuta, es
    decir, cuando cumple con las
    prescripciones recibidas.
25% y 50% países del 1er mundo.




Blackwell B: Medical intelligence. The New England
      Journal of Medicine 289(5), 1983 (249- 252).
Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Factores que
                                                                                   confluyen.

                                                                          Fallas o dificultades
                                                                          para iniciar el
                                                                          tratamiento.


                                                                          Fallas por
                                                                          suspensiones
                                                                          prematuras de la
                                                                          terapia

                                                                          Implementación
                                                                          incompleta o deficiente de
                                                                          las indicaciones
                                                                          terapéuticas.




   Kripalani S, Yao X. et al. Intervantions to enhance medication adherence in chronic medial
   conditions. Arch Intern Med, 2007;167:540-550
Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Adherencia Terapéutica

    Errores más comunes
     1. Errores de omisión. El
      paciente no se toma el
      medicamento prescrito,
      independientemente de cual
      sea la razón. Las razones
      pueden ser: olvido, falta de
      disciplina, negación de su
      condición de enfermo, miedo
      a los efectos colaterales, etc.



    Fiester A R y Cols: Shaping a clinic population: The dropout
    problem reconsidered. Community Mental Health Journal 10 (2),
    1974 (173-179).
Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Adherencia Terapéutica

    Errores más comunes
    2.Errores de dosis. El paciente no
     se toma la dosis indicada, ya sea
     por información inadecuada o
     porque él decida que requiere una
     dosis mayor o menor.
    3. Errores en el tiempo. El
     paciente no se toma los
     medicamentos a las horas
     indicadas. En ocasiones corre el
     riesgo de una sobredosis al tomar
     en una sola ocasión varias dosis
     acumuladas.
 American Diabetes Association: Standards of medical care in
 diabetes-2008 (Position Statement). Diabetes Care. 2008;
 31(Suppl.1):S12-S54.
Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Adherencia terapéutica
                                      4. Errores de propósito. El
Automedicación. El paciente se         paciente se equivoca
    administra medicamentos
    no prescritos. Esta
    situación es de gran
    importancia, ya que
    algunos autores reportan
    que hasta un 50% de los
    medicamentos que las
    personas ingieren sin
    prescripción médica, son
    potencialmente peligrosos



Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Implicaciones en el
          paciente
   Puede presentar
    complicaciones y secuelas
    que traigan consigo un gran
    sufrimiento, además de
    limitaciones o incapacidades
    irreversibles y progresivas.
   Recaías más intensas: las
    recaídas relacionadas con la
    adherencia deficiente
    pueden ser más graves que
    las que ocurren cuando el
    medicamento se toma cómo
    fue recomendado.
Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D,
Heine RJ: Translating the A1C assay into estimated average
    Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
glucose values. Diabetes Care. 2008; 31:1473-78.
Implicaciones al paciente


 Aumenta el riesgo de
  efectos adversos: algunos
  medicamentos
  suspendidos bruscamente
  pueden producir efectos
  adversos y posibles daños.
 Aumenta el riesgo de
  toxicidad: el sobre abuso
  de medicamentos puede
  producir cuadros tóxicos
  agudos, con mayor fuerza
  en niños o ancianos.
 Martin CL, Albers J, Herman WH, Cleary P, Waberski B, Greene DA, et al. Neuropathy
 among the diabetes control and complications trial cohort 8 years after trial
Dra. Silvia A. Diabetes Care. 2006; 29:340-4.
 completion. Ortega Alvarado
Consecuencias…

  Familiar, existen estudios
   que demuestran una
   importante disrupción
   familiar con repercusiones
   para la pareja y los hijos,
   en pacientes crónicos con
   un mal manejo de su
   problema.




Nathan D. Finding new treatment for diabetes-How many, how fast, how
good? N Eng J Med. 2007; 356:437-40.



 Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Consecuencias
                                         Costo por paciente de atención en el sistema
                                             de salud, diabéticos tipo 2 con y sin
                                              complicaciones en dólares. IMSS
                                 70000

     Económicas.                60000


      2030 366 millones de       50000
      diabéticos el 70% en
                                                                                 Costo Total
      países de ingresos         40000

      medios y bajos.            30000
                                                                                 Sin complicaciones

                                                                                 Con complicaciones
      México: Prevalencia de     20000
         11.7 millones.                                                          Expon. (Con
                                                                                 complicaciones)
                                 10000
      Mortalidad superior al
      3%.                            0



      Causa de invalidez
      temporal y muerte
      prematura.
                                 American Diabetes Association. Economic cost of diabetes in the US
                                 in 2007. Diabetes Care. 2008;31(3):596–615.
Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Estudios realizados en el país sobre los costos
                                                     de la atención médica de la diabetes
  Estudio                               Año
                                                     Mellitus, México.
                                                        Metodología      Cobertura    Directos


  Villareal-Ríos et al                  2000                                                  Nacional                           2 618 000000



  Barceló A et al                       2003              Basado en prevalencia .             Nacional                          1 9742000000
                                                          Encuestas nacionales y
                                                          estudios de diferentes
                                                          países
  Arredondo A                           2001              Técnica de                          Nacional                                83659227
                                                          instrumentación
                                                          Consenso manejo de
                                                          caso promedio
  Arredondo A, Zuñiga A                 2004              Técnica de                          Nacional                              140410816
                                                          instrumentación                     IMSS                                   83748439
                                                          Consenso manejo de
                                                          caso promedio


  Ortega S, et al                       2010              Costeo de la                        IMSS                                 462 064 493
                                                          enfermedad
  Zhang P, et al                        2010              Simulación basada en el             Nacional                          4 836 480 000
                                                          gasto
   Arredondo A, Zuniga A. Economic consequences of epidemiological changes in diabetes in middle-income countries. The Mexican case. Diabetes
                                                                                                                           Care. 2004;27(1):104–9.
                       Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinación de Afiliación al Régimen Obligatorio. Hallado en: http://www.imss.gob.mx
Dra. Silvia A. Ortega Alvarado                                                 estadísticas/financieras/cubo.htm. Acceso el 22 de noviembre 2010.
            Zhang P, Zhang X, Brown J, Vistien D, Sicree R, Shaw J, et al. Global healthcare expenditures on diabetes for 2010 and 2030. Diabetes
                                                                                                                 Res Clin Pract. 2010;87:293–301.
Impacto




Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
               Fuente: SSA 2011, tasa por 100,000 habitantes.
Impacto de la Falta de
                                                               adherencia


 Social, resulta de un enorme
         costo para las instituciones
         de salud, proporcionar
         servicios que son utilizados
         en forma inadecuada,
         prolongándose así
         innecesariamente los
         tratamientos y presentándose
         recaídas y readmisiones


OMS. Mortality. 2010
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group:
Intensive blood glucose control with sulphonylureas or
insulin compared with conventional treatment and risk of
complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS
33). Lancet. 1998; 352:837-53
 Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Variables implicadas
1. Características de la enfermedad y     en la adherencia
     del tratamiento
                                                                     3. Factores sociales:
     •      Gravedad
                                                                     •        Relaciones familiares
     •      Duración del tratamiento                                 •        Altos niveles de cohesión y
     •      Efectos secundarios del                                           apoyo social
            tratamiento                                              4. Características de la relación
                                                                     médico-paciente
     •      Sencillez-complejidad del
            tratamiento o recomendaciones                            •        Comunicación
                                                                     •        Grado de empoderamiento
2. Características personales del                                    del      paciente
    paciente                                                         •        Relación de confianza
     •      Nivel intelectual
     •      Gravedad percibida
     •
   Martín L, Aplicaciones de la Psicología en el proceso salud enfermedad. Rev. Cubana Salud Pública.2003; 29
             Niveles de estrés
   (3):275-281.
   Single E, Collins D, Easton B, Harwood H, Lapsley H, Kopp P, et al. International Guidelines for Estimating the Costs
   of Substance Abuse-Second Edition. Geneva: World Health Organization; 2003.

  Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
¿Que hacer ?




Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Propuestas




Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
¿Cuando hay fracaso terapéutico?
Test de Morisky-Green                               Test de Haynes-Sackett
1.      Valora si el paciente adopta actitudes      También denominado cuestionario de «cumplimiento
        correctas en relación con la terapéutica.   auto comunicado». Consiste en realizar al paciente la
2.      ¿Se olvida alguna vez de tomar los
        medicamentos?                               siguiente pregunta:
3.      ¿Toma los medicamentos a las horas          1. La mayoría de la gente tiene dificultad en tomar los
        indicadas?                                  comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomar los
4.       Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna     suyos?
        vez de tomarlos?
5.       Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de     Si la respuesta es afirmativa se solicita al paciente el
        tomar la medicación?                        número medio de comprimidos olvidados en un periodo
6.      Para considerar una buena adherencia, la    de tiempo (por ejemplo los últimos siete días o el último
        respuesta de todas las preguntas debe ser   mes) y se determina el porcentaje con respecto al
        adecuada (no, sí, no, no).
                                                    número de comprimidos indicado. Se considera buena
                                                    adherencia en aquel paciente que declara haber
     Dra. Silvia A. Ortega Alvarado                 tomado una cantidad de comprimidos > 80% y < 110%
                                                    de los prescritos
Adherencia terapéutica




Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Evaluación sistémica




 National Institutr for Health and Clinical Excellence NHS, January 2009. Medicines adherence.




Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Buscar la Causa de
                                  la No adherencia

       No Intencional                    Intencional




Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Individualizar al
                                     paciente




Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Buscar predictores de falta de
                                                                     adherencia


Complejidad del tratamiento.
                                                                  – Inasistencia a las citas
                                                                  programadas.
– Efectos adversos de la medicación.                              – Falta de confianza en el beneficio
                                                                  del tratamiento por parte del
    – Inadecuada relación médico-
     paciente.                                                    paciente.
                                                                  – Falta de conocimiento de la
    – Atención fragmentada: falta de                             enfermedad por parte del paciente.
     coordinación entre distintos
     prescriptores.                                               – Deterioro cognitivo.
                                                                  – Presencia de problemas
    – Enfermedad asintomática.                                   psicológicos, particularmente
    – Seguimiento inadecuado o                                   depresión.
     ausencia de plan terapéutico al alta.                        – Dificultades para acceder a la
                                                                  asistencia o a los medicamentos.
                                                                  – Coste de la medicación
    Aguilar-Salinas C, Gómez–Pérez FJ. Declaración de Acapulco: Propuesta para la reducción de la incidencia de diabetes en
    México.Rev Invest Clin. 2006:58;1:71–7
       Gagliardino JJ, Etchegoyen G. A model educational program for people with type 2 diabetes: a cooperative Latin American
      implementation study (PEDNID-LA). Diabetes Care. 2001;24(6):1001–7
Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Adherencia Terapéutica


Metas de control Glucémico




American Diabetes Association: Standards of
medical care in diabetes-2008 (Position Statement).
Diabetes Care.A. Ortega Alvarado
                                                        Guía de tratamiento según la Asociación Latinoamericana de Diabetes.
 Dra. Silvia 2008; 31(Suppl.1):S12-S54.                 2008.
Control metabólico

  Correlación entre
  HbA1c y Glucosa
     HbA1c           Glucemia en mg/dl

        6                   126
        7                   154
        8                   183
        9                   212
       10                   240
       11                   269
       12                   298

American Diabetes Association. Standars of Medical
Care-2009. Diabetes Care.2009; 32 (Suppl 1):S13-61
Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Evaluar aspectos
                                 sociales y
                                 psicologicos.
     1. La consideración y el reconocimiento del paciente de la gravedad de
      su padecimiento, y las implicaciones y consecuencias de no recibir un
      tratamiento adecuado.

     2. El grado de estabilidad familiar. Se ha visto, sobre todo en niños y
      ancianos, así como en pacientes esquizofrénicos, que la estabilidad
      familiar y la supervisión por parte de un miembro de la familia,
      incrementa el cumplimiento adecuado del tratamiento.

     3. El grado de cumplimiento del sujeto en otras áreas de su vida.
      Aquellas personas que cuenten con habilidades relacionados con
      disciplina y planeación, tendrán más posibilidades de manejar
      adecuadamente sus tratamientos.



Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Evaluar aspectos de
                                               satisfacción y supervisar.


     4. Grado de satisfacción del paciente con los resultados obtenidos con
      el tratamiento. Aquellos pacientes que pueden, en una forma clara y
      precisa, percatarse de los beneficios obtenidos con el tratamiento,
      mostrarán un mayor interés en continuar y mantener sus tratamientos.
      Lo opuesto ocurre en aquellas personas que han tenido resultados
      insatisfactorios y por lo mismo una gran frustración.

     5. Supervisión cercana del médico o terapeuta. Aquellos pacientes que
      pueden asistir a consulta con su terapeuta, con una buena periodicidad,
      sobre todo en la fase inicial, muestran más posibilidades de adherirse a
      su tratamiento. Por supuesto que la calidad en la relación terapeuta-
      paciente es importante, además de la frecuencia de las consultas.
       National Institutr for Health and Clinical Excellence NHS, January 2009. Medicines adherence.




Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Optimizar los
                                                     medicamentos e
                                                     individualizar




    World Health Organization. Fact Sheet No. 312. Diabetes. Hallado en: http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs312.




Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Conclusiones

 La guía NICE sobre adherencia a los tratamientos realiza
  una revisión exhaustiva de las evidencias disponibles para
  diferentes estrategias, concluyendo que para la mayoría de
  ellas no hay evidencias claras sobre su eficacia.
 A pesar de todo lo anterior, no debemos considerarlo una
  causa pérdida, sino más bien al contrario: la búsqueda de
  intervenciones efectivas que faciliten una adherencia
  óptima a los planes de tratamiento adecuado es una
  prioridad en el manejo de enfermedades crónicas.
 La adherencia hay que reevaluarla periódicamente.
         National Institutr for Health and Clinical Excellence NHS, January 2009. Medicines adherence.


Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Conclusiones.
 Es necesario que el profesional conozca la percepción que tiene el paciente
 sobre la enfermedad y el tratamiento. Para ello, se recomienda:
 • Explicar claramente al paciente su enfermedad y los posibles tratamientos,
 con sus pros y contras
 • Conocer qué espera el paciente de su tratamiento
 • Hablar y escuchar al paciente, sin juzgar sus preferencias
 • Ayudar al paciente a tomar las decisiones basándose en los posibles
 riesgos y beneficios
 • Aceptar que:
         – el paciente puede valorar de forma diferente los riesgos, beneficios y
         efectos adversos
         – el paciente, una vez informado, tiene derecho a decidir no tomar los
         medicamentos.
         Procurar que el paciente o cuidador tenga una lista actualizada de la
         medicación que toma (incluyendo la de dispensación sin receta), así
         como de alergias y efectos adversos
 .
Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
Dra. Silvia A. Ortega Alvarado

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AMADIM Dra. Silvia Ortega Adherencia Terapéutica en Pacientes con Diabetes

  • 1. Adherencia terapéutica en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 Dra. Silvia A. Ortega Alvarado HG CMR IMSS. Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 2. Adherencia Terapéutica Definición. Proceso a través del cual el paciente lleva a cabo adecuadamente las indicaciones del terapeuta, es decir, cuando cumple con las prescripciones recibidas. 25% y 50% países del 1er mundo. Blackwell B: Medical intelligence. The New England Journal of Medicine 289(5), 1983 (249- 252). Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 3. Factores que confluyen. Fallas o dificultades para iniciar el tratamiento. Fallas por suspensiones prematuras de la terapia Implementación incompleta o deficiente de las indicaciones terapéuticas. Kripalani S, Yao X. et al. Intervantions to enhance medication adherence in chronic medial conditions. Arch Intern Med, 2007;167:540-550 Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 4. Adherencia Terapéutica Errores más comunes  1. Errores de omisión. El paciente no se toma el medicamento prescrito, independientemente de cual sea la razón. Las razones pueden ser: olvido, falta de disciplina, negación de su condición de enfermo, miedo a los efectos colaterales, etc. Fiester A R y Cols: Shaping a clinic population: The dropout problem reconsidered. Community Mental Health Journal 10 (2), 1974 (173-179). Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 5. Adherencia Terapéutica Errores más comunes  2.Errores de dosis. El paciente no se toma la dosis indicada, ya sea por información inadecuada o porque él decida que requiere una dosis mayor o menor.  3. Errores en el tiempo. El paciente no se toma los medicamentos a las horas indicadas. En ocasiones corre el riesgo de una sobredosis al tomar en una sola ocasión varias dosis acumuladas. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes-2008 (Position Statement). Diabetes Care. 2008; 31(Suppl.1):S12-S54. Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 6. Adherencia terapéutica  4. Errores de propósito. El Automedicación. El paciente se paciente se equivoca administra medicamentos no prescritos. Esta situación es de gran importancia, ya que algunos autores reportan que hasta un 50% de los medicamentos que las personas ingieren sin prescripción médica, son potencialmente peligrosos Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 7. Implicaciones en el paciente  Puede presentar complicaciones y secuelas que traigan consigo un gran sufrimiento, además de limitaciones o incapacidades irreversibles y progresivas.  Recaías más intensas: las recaídas relacionadas con la adherencia deficiente pueden ser más graves que las que ocurren cuando el medicamento se toma cómo fue recomendado. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ: Translating the A1C assay into estimated average Dra. Silvia A. Ortega Alvarado glucose values. Diabetes Care. 2008; 31:1473-78.
  • 8. Implicaciones al paciente  Aumenta el riesgo de efectos adversos: algunos medicamentos suspendidos bruscamente pueden producir efectos adversos y posibles daños.  Aumenta el riesgo de toxicidad: el sobre abuso de medicamentos puede producir cuadros tóxicos agudos, con mayor fuerza en niños o ancianos. Martin CL, Albers J, Herman WH, Cleary P, Waberski B, Greene DA, et al. Neuropathy among the diabetes control and complications trial cohort 8 years after trial Dra. Silvia A. Diabetes Care. 2006; 29:340-4. completion. Ortega Alvarado
  • 9. Consecuencias…  Familiar, existen estudios que demuestran una importante disrupción familiar con repercusiones para la pareja y los hijos, en pacientes crónicos con un mal manejo de su problema. Nathan D. Finding new treatment for diabetes-How many, how fast, how good? N Eng J Med. 2007; 356:437-40. Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 10. Consecuencias Costo por paciente de atención en el sistema de salud, diabéticos tipo 2 con y sin complicaciones en dólares. IMSS 70000  Económicas. 60000 2030 366 millones de 50000 diabéticos el 70% en Costo Total países de ingresos 40000 medios y bajos. 30000 Sin complicaciones Con complicaciones México: Prevalencia de 20000 11.7 millones. Expon. (Con complicaciones) 10000 Mortalidad superior al 3%. 0 Causa de invalidez temporal y muerte prematura. American Diabetes Association. Economic cost of diabetes in the US in 2007. Diabetes Care. 2008;31(3):596–615. Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 11. Estudios realizados en el país sobre los costos de la atención médica de la diabetes Estudio Año Mellitus, México. Metodología Cobertura Directos Villareal-Ríos et al 2000 Nacional 2 618 000000 Barceló A et al 2003 Basado en prevalencia . Nacional 1 9742000000 Encuestas nacionales y estudios de diferentes países Arredondo A 2001 Técnica de Nacional 83659227 instrumentación Consenso manejo de caso promedio Arredondo A, Zuñiga A 2004 Técnica de Nacional 140410816 instrumentación IMSS 83748439 Consenso manejo de caso promedio Ortega S, et al 2010 Costeo de la IMSS 462 064 493 enfermedad Zhang P, et al 2010 Simulación basada en el Nacional 4 836 480 000 gasto Arredondo A, Zuniga A. Economic consequences of epidemiological changes in diabetes in middle-income countries. The Mexican case. Diabetes Care. 2004;27(1):104–9. Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinación de Afiliación al Régimen Obligatorio. Hallado en: http://www.imss.gob.mx Dra. Silvia A. Ortega Alvarado estadísticas/financieras/cubo.htm. Acceso el 22 de noviembre 2010. Zhang P, Zhang X, Brown J, Vistien D, Sicree R, Shaw J, et al. Global healthcare expenditures on diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract. 2010;87:293–301.
  • 12. Impacto Dra. Silvia A. Ortega Alvarado Fuente: SSA 2011, tasa por 100,000 habitantes.
  • 13. Impacto de la Falta de adherencia Social, resulta de un enorme costo para las instituciones de salud, proporcionar servicios que son utilizados en forma inadecuada, prolongándose así innecesariamente los tratamientos y presentándose recaídas y readmisiones OMS. Mortality. 2010 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998; 352:837-53 Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 14. Variables implicadas 1. Características de la enfermedad y en la adherencia del tratamiento 3. Factores sociales: • Gravedad • Relaciones familiares • Duración del tratamiento • Altos niveles de cohesión y • Efectos secundarios del apoyo social tratamiento 4. Características de la relación médico-paciente • Sencillez-complejidad del tratamiento o recomendaciones • Comunicación • Grado de empoderamiento 2. Características personales del del paciente paciente • Relación de confianza • Nivel intelectual • Gravedad percibida • Martín L, Aplicaciones de la Psicología en el proceso salud enfermedad. Rev. Cubana Salud Pública.2003; 29 Niveles de estrés (3):275-281. Single E, Collins D, Easton B, Harwood H, Lapsley H, Kopp P, et al. International Guidelines for Estimating the Costs of Substance Abuse-Second Edition. Geneva: World Health Organization; 2003. Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 15. ¿Que hacer ? Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 16. Propuestas Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 17. ¿Cuando hay fracaso terapéutico? Test de Morisky-Green Test de Haynes-Sackett 1. Valora si el paciente adopta actitudes También denominado cuestionario de «cumplimiento correctas en relación con la terapéutica. auto comunicado». Consiste en realizar al paciente la 2. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? siguiente pregunta: 3. ¿Toma los medicamentos a las horas 1. La mayoría de la gente tiene dificultad en tomar los indicadas? comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomar los 4. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna suyos? vez de tomarlos? 5. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de Si la respuesta es afirmativa se solicita al paciente el tomar la medicación? número medio de comprimidos olvidados en un periodo 6. Para considerar una buena adherencia, la de tiempo (por ejemplo los últimos siete días o el último respuesta de todas las preguntas debe ser mes) y se determina el porcentaje con respecto al adecuada (no, sí, no, no). número de comprimidos indicado. Se considera buena adherencia en aquel paciente que declara haber Dra. Silvia A. Ortega Alvarado tomado una cantidad de comprimidos > 80% y < 110% de los prescritos
  • 19. Evaluación sistémica National Institutr for Health and Clinical Excellence NHS, January 2009. Medicines adherence. Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 20. Buscar la Causa de la No adherencia No Intencional Intencional Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 21. Individualizar al paciente Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 22. Buscar predictores de falta de adherencia Complejidad del tratamiento. – Inasistencia a las citas programadas. – Efectos adversos de la medicación. – Falta de confianza en el beneficio del tratamiento por parte del  – Inadecuada relación médico- paciente. paciente. – Falta de conocimiento de la  – Atención fragmentada: falta de enfermedad por parte del paciente. coordinación entre distintos prescriptores. – Deterioro cognitivo. – Presencia de problemas  – Enfermedad asintomática. psicológicos, particularmente  – Seguimiento inadecuado o depresión. ausencia de plan terapéutico al alta. – Dificultades para acceder a la asistencia o a los medicamentos. – Coste de la medicación Aguilar-Salinas C, Gómez–Pérez FJ. Declaración de Acapulco: Propuesta para la reducción de la incidencia de diabetes en México.Rev Invest Clin. 2006:58;1:71–7 Gagliardino JJ, Etchegoyen G. A model educational program for people with type 2 diabetes: a cooperative Latin American implementation study (PEDNID-LA). Diabetes Care. 2001;24(6):1001–7 Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 23. Adherencia Terapéutica Metas de control Glucémico American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes-2008 (Position Statement). Diabetes Care.A. Ortega Alvarado Guía de tratamiento según la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Dra. Silvia 2008; 31(Suppl.1):S12-S54. 2008.
  • 24. Control metabólico Correlación entre HbA1c y Glucosa HbA1c Glucemia en mg/dl 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298 American Diabetes Association. Standars of Medical Care-2009. Diabetes Care.2009; 32 (Suppl 1):S13-61 Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 25. Evaluar aspectos sociales y psicologicos.  1. La consideración y el reconocimiento del paciente de la gravedad de su padecimiento, y las implicaciones y consecuencias de no recibir un tratamiento adecuado.  2. El grado de estabilidad familiar. Se ha visto, sobre todo en niños y ancianos, así como en pacientes esquizofrénicos, que la estabilidad familiar y la supervisión por parte de un miembro de la familia, incrementa el cumplimiento adecuado del tratamiento.  3. El grado de cumplimiento del sujeto en otras áreas de su vida. Aquellas personas que cuenten con habilidades relacionados con disciplina y planeación, tendrán más posibilidades de manejar adecuadamente sus tratamientos. Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 26. Evaluar aspectos de satisfacción y supervisar.  4. Grado de satisfacción del paciente con los resultados obtenidos con el tratamiento. Aquellos pacientes que pueden, en una forma clara y precisa, percatarse de los beneficios obtenidos con el tratamiento, mostrarán un mayor interés en continuar y mantener sus tratamientos. Lo opuesto ocurre en aquellas personas que han tenido resultados insatisfactorios y por lo mismo una gran frustración.  5. Supervisión cercana del médico o terapeuta. Aquellos pacientes que pueden asistir a consulta con su terapeuta, con una buena periodicidad, sobre todo en la fase inicial, muestran más posibilidades de adherirse a su tratamiento. Por supuesto que la calidad en la relación terapeuta- paciente es importante, además de la frecuencia de las consultas. National Institutr for Health and Clinical Excellence NHS, January 2009. Medicines adherence. Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 27. Optimizar los medicamentos e individualizar World Health Organization. Fact Sheet No. 312. Diabetes. Hallado en: http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs312. Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 28. Conclusiones  La guía NICE sobre adherencia a los tratamientos realiza una revisión exhaustiva de las evidencias disponibles para diferentes estrategias, concluyendo que para la mayoría de ellas no hay evidencias claras sobre su eficacia.  A pesar de todo lo anterior, no debemos considerarlo una causa pérdida, sino más bien al contrario: la búsqueda de intervenciones efectivas que faciliten una adherencia óptima a los planes de tratamiento adecuado es una prioridad en el manejo de enfermedades crónicas.  La adherencia hay que reevaluarla periódicamente. National Institutr for Health and Clinical Excellence NHS, January 2009. Medicines adherence. Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 29. Conclusiones. Es necesario que el profesional conozca la percepción que tiene el paciente sobre la enfermedad y el tratamiento. Para ello, se recomienda: • Explicar claramente al paciente su enfermedad y los posibles tratamientos, con sus pros y contras • Conocer qué espera el paciente de su tratamiento • Hablar y escuchar al paciente, sin juzgar sus preferencias • Ayudar al paciente a tomar las decisiones basándose en los posibles riesgos y beneficios • Aceptar que: – el paciente puede valorar de forma diferente los riesgos, beneficios y efectos adversos – el paciente, una vez informado, tiene derecho a decidir no tomar los medicamentos. Procurar que el paciente o cuidador tenga una lista actualizada de la medicación que toma (incluyendo la de dispensación sin receta), así como de alergias y efectos adversos . Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
  • 30. Dra. Silvia A. Ortega Alvarado