Aide à la décision thérapeutique et
apport de la génomique en phase
adjuvante
JERUSALEM 01.05.2014
M.SPIELMANN
Gustave Rou...
Les habituelles deux questions:
Docteur, est ce que je vais garder
mon sein?
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Que sait on en IHC ?
•  Méta analyse: retrouve des facteurs pronostiques significatifs (Ki67 /
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Valeur prédictive du Ki67 pour efficacité de la
chimiothérapie : pb de reproductibilité ???
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Cas Clinique
•  Patiente de 47 ans en bon état général sans comorbidité
•  nodule du QSEG de 18 mm, N0
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Adjuvant Online
•  Site web qui permet d’évaluer le pronostic individuel en :
OS et SSR
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1.  21-gene Recurrence Score (Oncotype Dx®)
2.  GENE70 (MammaPrint ®)
3.  Genomic Grade Index (GGI, MapQuant Dx®)
4.  Brea...
Comparaison des différents tests Genomiques disponibles
Aucun remboursement officiel
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Risk Group	
   N (%)	
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TransATAC Study: Luminal A and Luminal B are Distinct
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Alors que fait on en RCP?
•  RE négatif = chimio (sauf rares exceptions)
•  Her2 +++ = chimio (sauf rares exceptions)
•  R...
Certains de ces tests sont-ils utiles pour décider de l’indication
de chimiothérapie adjuvante pour un cancer ≥ pT1c, pN0,...
CONCLUSION
L’utilisation des tests génomiques
devient un outil important à notre
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Marc Spielmann : Apport de la génomique en phase adjuvante

  1. 1. Aide à la décision thérapeutique et apport de la génomique en phase adjuvante JERUSALEM 01.05.2014 M.SPIELMANN Gustave Roussy, Villejuif
  2. 2. Les habituelles deux questions: Docteur, est ce que je vais garder mon sein? Est-ce que je vais recevoir une chimiothérapie?
  3. 3. Population N- posant le problème d’une chimiothérapie adjuvante ‘ RH + RH - HER2+++HER2- 7,5% 7,5% 15% 30 à 35 % des Luminaux A,plus rarement les B Triple négatif si > 5mm CHIMIO si > 5 mm
  4. 4. un  bénéfice  de  la  CT  pour  tous  les  sous  groupes  de   pa4entes…     Ques4on:    certaines    pa4entes  RE+/Her2-­‐  pourraient  elles    ne  pas   recevoir  de  chimiothérapie  Adjuvante  ? Bénéfice très faible…. La  popula4on  dont  le  risque  de  décès  par  cancer  du  sein    est    <  8%  à   10  ans?  Référen4els…       Mais  efficacité  chimiothérapie  avec  Taxanes:  HR=0.52     Soit  une  réduc4on  de  4%.     1.   Alors  peut  on  prendre  la  décision  pour  la  pa4ente  en  RCP?   2. Il  est  fondamental  de  discuter  avec  nos  pa4entes!!!   Que nous apprend la méta analyse d’Oxford ?
  5. 5. Déjà guéris par Chirurgie + HT +/- RT La CT est donc inutile Rechutes Succès du traitement:11% Beaucoup de chimiothérapies ne servent à rien, en cas de N- Patientes recevant CT (n=100) Toxicités
  6. 6. Facteurs +/- prédictifs clinico biologiques de sensibilité à CT utilisés en RCP Prolifération +++ UPA Pai 1 CLI vs CCI Histologie KI 67, Mitoses AGE ??? FiniMarqueurs de sensibilité à la Chimiothérapie N-
  7. 7. Que sait on en IHC ? •  Méta analyse: retrouve des facteurs pronostiques significatifs (Ki67 / UPA) •  Ki67 permet de reclasser un nombre limité de patientes dont le pronostic estimé par AOL est compris entre 7 et 13% •  Embols lymphatiques / vasculaires pourraient permettre de reclasser un groupe de patientes vers un plus haut risque de rechute •  Mais les scores multigéniques semblent avoir de meilleures performances que les scores standards On  arrive    à  iden4fier  un  groupe  de  pa4entes     dont  le  risque  de  décès  est  <10%  à  10  ans  mais…  
  8. 8. Valeur prédictive du Ki67 pour efficacité de la chimiothérapie : pb de reproductibilité ??? KI 67: Pronostic: oui mais prédictif: pas démontré Viale  G   JNCI     2008   Paik  S   JCO     2006   Trials   n   method   Interac4on  test   IBCSG  VIII  and  IX   1521   IHC   p=0.90  (IX)   p=0.45  (VIII)   NSABP-­‐B20   651   RT-­‐PCR   p=0.17            Penault-­‐llorca  F   JCO  2009   PACS01   IHC   p=0.10  700   Dumontet Clin  Can  Res2011   1st  genera4on  3rd  genera4on   BCIRG001   1350   IHC   Non  significant   Bartlett Lancet Oncol 2010 NEAT  /  BR9601   1941   IHC   p=0.95   2nd    genera4on  
  9. 9. Cas Clinique •  Patiente de 47 ans en bon état général sans comorbidité •  nodule du QSEG de 18 mm, N0 •  Microbiopsie: CCI, grade SBR2, RH + •  T.GS : CCI de 16 mm, SBR 2 (2,2,2) KI 67 à 10 % 1GS Microméta de 1,5mm RE 70%,RP20% Her2 -. Que proposez vous comme traitement systémique ?
  10. 10. Adjuvant Online •  Site web qui permet d’évaluer le pronostic individuel en : OS et SSR •  Utilise le suivi des patientes traitées entre 1988 et 1992 (base SEER). –  Patientes: de 36 à 69 ans ,âge, taille (peu précise), grade tumoral, statut hormonal et du N. •  Mais rien sur: prolifération; Her 2 , RP, ni embols V. •  N’est en fait qu’un outil très approximatif
  11. 11. 1.  21-gene Recurrence Score (Oncotype Dx®) 2.  GENE70 (MammaPrint ®) 3.  Genomic Grade Index (GGI, MapQuant Dx®) 4.  Breast Cancer Index (BCI) 5.  EndoPredict (EP) 6.  Prosigna (PAM50 ) SIGNATURES    GENOMIQUES  
  12. 12. Comparaison des différents tests Genomiques disponibles Aucun remboursement officiel PROSIGNA Oncotype DX Mammaprint EndoPredict Nombres de genes 50 + 8 reference 16 + 5 reference 70 8 + 3 reference CE/FDA Cleared Yes/Yes 510K No/No Yes/Yes ( fresh tissue) No/No Individual Risk Yes Yes No Yes Classification Low, Inter, High Low, Inter, High Low, High Low, High Lieu d’analyse Decentralisé Centralized* Centralized** Decentralisé Sous type moléculaire Yes No No (additional test needed Blueprint*) No Echantillon FFPE FFPE Fresh frozen, FFPE FFPE Durée de rendu 2-3 days 10-20 days upon receipt of sample 10-20 days upon receipt of sample 1-2 days Technology N-counter Digital Hybridisation qRT-PCR Microarray qRT-PCR * Send out to a Reference in USA ** Send out to a Reference in the USA or Holland
  13. 13. 13 Risque Clinique en fonction du statut N (0-10%, 10-20%, >20% 10 year Récidive à distance)10-YearProbabilityofDistantRecurrence ROR Score 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 20 40 60 80 100 Rate 95% CI N- 10-YearProbabilityofDistantRecurrence 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Rate ROR Score N+ (1-3) Low Int High 0-10 10-20 <20 Low Int High 0-10 10-20 <20 Statut N Écart du ROR Catégorisatio n du risque Node- 0-40 Bas 41-60 Intermediaire 61-100 Haut N+ (1-3 N) 0-15 Bas 16-40 Intermediaire 41-100 Haut
  14. 14. 14 TransATAC Study: Risk Groups are Distinct N- et N+ Risk Group   N (%)   Events   % without recurrence at 10 yr   Low   431 (58%)   17   96% [94% - 98%]   Intermedia te   180 (24%)   22   86% [81% - 92%]   High   128 (17%)   38   67% [59% - 76%]   Total   739 (100%)   77   1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 2 4 6 8 10 Follow-Up Time (Years) PercentWithoutDistanceRecurrence 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 Low (n=431) Medium (n=180) High (n=128) 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 2 4 6 8 10 Follow-Up Time (Years) PercentWithoutDistanceRecurrence 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 Low (n=6) Medium (n=74) High (n=134) Node-negative Patients Node-positive Patients (1-3 nodes) Risk Group   N (%)   Events   % without recurrence at 10 yr   Low   6 (3%)   0   100% [N/A]   Intermedia te   74 (35%)   11   84% [76% - 93%]   High   134 (63%)   38   68% [59% - 77%]   Total   214 (100%)   49   1.  Dowsett M. et al. on behalf of the ATAC and LATTE Trialists Group. Comparison of PAM50 Risk of Recurrence Score With Oncotype DX and IHC4 for Predicting Risk of Distant Recurrence After Endocrine Therapy. Journal of Clinical Oncology. JCO.2013 TransATAC N+ N-
  15. 15. 15 TransATAC Study: Luminal A and Luminal B are Distinct Node Negative Patients Follow-up Time (Years) PercentwithoutDistanceRecurrence 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 2 4 6 8 10 Luminal A (529) Luminal B (176) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 HR = 4.8 [3.0 – 7.7] Node Positive Patients Follow-up Time (Years)PercentwithoutDistanceRecurrence 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 2 4 6 8 10 Luminal A 1-3 Nodes (132) Luminal A, 4+ Nodes (31) Luminal B, 1-3 Nodes (69) Luminal B, 4+ Nodes (20) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 HR (1-3) = 2.0 [1.1 – 3.6] HR (4+) = 3.4 [1.6 – 7.2] 1.  Dowsett M. et al. on behalf of the ATAC and LATTE Trialists Group. Comparison of PAM50 Risk of Recurrence Score With Oncotype DX and IHC4 for Predicting Risk of Distant Recurrence After Endocrine Therapy. Journal of Clinical Oncology. JCO.2013 TransATAC Les sous types, Luminal A et Luminal B, ont des survies différentes lors d’un traitement hormonal seul
  16. 16. Alors que fait on en RCP? •  RE négatif = chimio (sauf rares exceptions) •  Her2 +++ = chimio (sauf rares exceptions) •  RE positif / Her2- –  N+ = chimio: encore que de +en+, la question se pose –  N- : Risque AOL entre 5 et 15% ,Tenir compte du Ki67 et si >15% ou 2O% = chimio ??? –  Tests multigéniques certainement très utiles pour le groupe < 15% de DFS . –  Prosigna et Oncotype semblent les plus performants –  INCA et Oncotype ??? –  Pas de remboursement pour le moment….
  17. 17. Certains de ces tests sont-ils utiles pour décider de l’indication de chimiothérapie adjuvante pour un cancer ≥ pT1c, pN0, Grade 2, RH+ et Her2- ? 1 – Oui 85% 2 – Non 4% 3 - Données insuffisantes 0 % 4 - Je m'abstiens 10% Recommandation N° 6 de Saint Paul de Vence Janvier 2013
  18. 18. CONCLUSION L’utilisation des tests génomiques devient un outil important à notre pratique quotidienne conçernant environ 40% de nos patientes

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