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1. Lettere
Lettere
Le lettere sono sempre gradite, e vengono sempre pubblicate. Si prega solo una ragionevole concisione, cercando di non superare le
3000 battute. Qualche taglio editoriale e qualche intervento di editing che non alteri il senso della lettera saranno, a volte, inevitabili.
L’INFLUENZA SUINA
A proposito della posizione di Medico e bilancio della gravità di una pandemia può 3. Che la mutazione puntiforme responsa-
Bambino e dell’Associazione Culturale Pe- essere fatto solo alla fine. Comportamenti bile dell’aggressività del virus verso il pol-
diatri sulla nuova influenza A(H1N1), desi- governati dal principio di cautela sono ob- mone sarà sempre più probabile man mano
deriamo sottoporre alla vostra riflessione bligatori sulla base delle conoscenze stori- che la pandemia procederà per ondate suc-
alcuni aspetti: che, epidemiologiche e biologiche del pro- cessive.
1. Il concetto di gravità per un problema blema, così come sono state accumulate 4. Che la stabilità antigenica della superfi-
che interesserà un numero rilevante della dalla conoscenza scientifica oggi ma anche cie del virus (presupposto indispensabile
popolazione in contemporanea (stime atten- nei secoli passati. per l’efficacia del vaccino in produzione) è
dibili calcolano tra il 15% e il 30%) non è le- Se si condividono queste premesse, qua- altamente probabile nell’imminente ondata
gato soltanto alla mortalità, ma all’impossi- le dovrebbe essere il comportamento che do- invernale.
bilità di curare adeguatamente e tempesti- vrebbe sollecitare la comunità scientifica ita- Ma cosa ci dice non solo il metodo
vamente un numero rilevante di persone liana? scientifico, ma anche l’etica professionale,
che presenteranno manifestazioni di una • Impegnarsi con il massimo delle energie se non che, in assenza di trial (che nel frat-
certa gravità. possibili sul versante vaccinale. tempo si stanno conducendo) e in presenza
2. Ci sono differenze da ricordare tra le • Impegnarsi sul versante del contenimento di buone ipotesi biologiche, è nostro comu-
complicanze della comune influenza stagio- individuale e collettivo per ritardare il più ne dovere tentare tutto il sensatamente pos-
nale e le complicanze del virus pandemico possibile il picco pandemico (in attesa della sibile fino a dimostrata inefficacia delle te-
non solo nel target di persone affette, ma distribuzione del vaccino). rapie proposte e tenuto conto della speri-
anche nelle caratteristiche di queste com- • Utilizzare gli antivirali come strumento “di mentata innocuità delle misure proposte?
plicanze. La polmonite virale di questa pan- base” nel trattamento precoce di tutte le for- A nostro avviso è incredibile il clamore
demia è cosa diversa dalla polmonite batte- me a sospetto interessamento polmonare an- sugli adiuvanti e sulla “mancata sperimen-
rica che complica la comune influenza sta- che modesto (mantenendo alta la sorve- tazione del nuovo vaccino” di fronte al pro-
gionale. I rianimatori che descrivono i pa- glianza sui possibili effetti collaterali, ma sol- blema che si profila all’orizzonte. Ci riferia-
zienti affetti scrivono (lo hanno fatto meglio lecitando contemporaneamente le autorità i- mo non al clamore del movimento anti-vac-
di tutti i canadesi) che il danno polmonare taliane a pubblicare tempestivamente alme- cinale, ma a quello sollevato da rispettabili
è così massivo e l’impegno terapeutico ne- no il numero di soggetti affetti ricoverati nel- esponenti di società scientifiche italiane. In-
cessario così lungo e impegnativo (da 10 a le nostre terapie intensive). credibile è la confusione tra effetto possibi-
20 giorni) che nessun sistema sanitario è in • Studiare l’epidemiologia locale della diffu- le delle inevitabili mutazioni puntiformi e
grado di reggere in contemporanea più di sione pandemica, per attivare tutti gli stru- mancata efficacia del vaccino almeno per la
pochissimi pazienti e in molti casi solo in menti di contenimento di cui al secondo pun- prossima e imminente ondata pandemica.
centri di terzo livello. to, e al momento opportuno. Per favorire una riflessione comune, nel-
3. La rarità di una complicanza grave (ad • Analizzare i costi della mancata strategia la Figura 1 e nella Tabella I alleghiamo la
esempio: 0,1% = 1/1000) quando interessa vaccinale, includendo i costi dell’utilizzo descrizione dell’impatto calcolato (utilizzan-
una patologia rara è un conto, ma quando massivo ed esclusivo delle rianimazioni per do il software FluSurge del CDC) sul SSN
interessa una patologia che contempora- curare “i pochi soggetti affetti da grave pato- della Regione Sicilia dell’ormai prossima
neamente prende il 20-30% della popolazio- logia polmonare”. ondata pandemica2. Il calcolo è stato fatto
ne di un Paese e in un lasso di tempo limita- • Evitare di leggere i dati scientifici che ab- considerando un tasso d’attacco ottimistico
to da 8 a 12 settimane, ha un significato biamo di fronte abbandonandosi esclusiva- del 15%, un 10% dei casi ospedalizzati come
completamente diverso in termini di esiti mente a pregiudizi interpretativi di altra na- bisognosi di terapie intensive e una disponi-
complessivi (anche di mortalità). Le stime tura. bilità del 20% dei posti delle rianimazioni si-
attualmente disponibili descrivono un 10% C’è chi sostiene: “come farlo senza evi- ciliane per la cura delle descritte compli-
di ospedalizzati negli Stati Uniti e un trend denze?”. canze.
che ormai si avvicina al 20% di ospedalizzati Cercheremo di dire in due parole per- Secondo questa previsione le rianima-
nel Regno Unito che necessitano di terapie ché proprio questa affermazione è il massi- zioni siciliane, senza interventi vaccinali,
intensive1. L’Italia è l’unico Paese che non mo dell’analfabetismo scientifico (in questo non sarebbero in grado di reggere l’ondata
fornisce dati su questo rilevante aspetto del caso, ma non solo), considerando gli ele- pandemica oltre la terza settimana. Abbia-
problema, indispensabile per un’attenta menti che ormai abbiamo a disposizione. mo calcolato stime analoghe per tutte le Re-
programmazione dell’emergenza. Cosa ci dicono le ipotesi biologiche? gioni italiane: nonostante la ricca disponibi-
4. La “tempesta di citochine” è un modello 1. Che il vaccino potrebbe aiutare a forma- lità di posti di rianimazione in alcune zone
interpretativo obsoleto al confronto di quel re una barriera in grado di proteggere l’or- d’Italia, nessuno sta molto meglio di noi.
che è stato rilevato in termini di danno pol- gano bersaglio polmone dalle complicanze Questo è il minimo cui dobbiamo preparar-
monare diretto causato dalla replicazione più gravi. ci se le posizioni anti-vaccinali diventeranno
virale di H1N1: “The direct viral damage in- 2. Che il virus è destinato a diventare resi- “dominanti” nella società italiana.
flicted by severe H1N1 contrasts with SARS stente all’antivirale, indipendentemente dal- Siamo sicuri però che il nostro mondo
and bird flu, whose impact is mainly due to a l’utilizzo “liberale” fatto nei prossimi tre me- privilegiato, nonostante la disinformazione
runaway, body-wide immune response. This si. Questo è il motivo per il quale l’antivirale diffusa, alla fine farà “circa” bene quel che
means early suppression of H1N1 with anti- è stato assimilato a lungo a “misura di con- c’è da fare. A patto però che non si realizzi-
virals is crucial”. tenimento” in tutti i piani pandemici mon- no inique distribuzioni di vaccino nelle va-
5. Non tutte le pandemie sono uguali: un diali. rie Regioni italiane (in base al PIL piutto-
558 Medico e Bambino 9/2009

2. Lettere
Lettere
sto che in base al numero di abitanti). Cari Fedele e Bruno, grazie per il signifi- vato del reale; sembra evidente dai dati di-
Diversa è la faccenda per il terzo mon- cativo contributo di conoscenza e di pensiero. sponibili che la malattia, di norma, abbia u-
do. Di questo, in questa sede, non vogliamo È senz’altro possibile, anzi è un fatto, che si na evoluzione così lieve che non richiama se
però parlare. sia pensato e parlato piuttosto in termini di non raramente (nei casi ricoverati, di regola
Per il momento semplicemente auspi- impatto generale (sopravvalutato) che non con fattori di rischio) la necessità o l’oppor-
chiamo che ognuno si assuma la responsa- dell’impatto possibile (sottovalutato) sui si- tunità di fare un accertamento eziologico; e
bilità delle proprie “divulgazioni”. stemi sanitari e sull’assistenza intensiva, del- sempre per restare nei fatti, sinora, i casi di
le condizioni potenzialmente mortali per in- morte in Italia (al momento di andare in
sufficienza respiratoria subtotale da virus stampa) sono solo 6, di cui due soli, unici da
Bibliografia 2009 A(H1N1). Ma, finora, nel mondo, tan- prendere in considerazione, in soggetti senza
ti disastri non risulta siano stati visti. In Au- patologia severa sottostante. L’editoriale di
1. Gardner J. England on Track to Begin H1N1 stralia/Nuova Zelanda sono stati ricoverati, Nature, che ci segnalate, e di cui riportiamo
Vaccination Soon. http://www.thelancet.com/ in 3 mesi (giugno, luglio, agosto), 722 pa- una breve sintesi nel Box 1 (pag. 560), sug-
H1N1-flu/egmn/0c03c119 (15 October 2009). zienti in terapia intensiva (TI) (10 casi per gerisce, tra l’altro, di vaccinarsi più per al-
2. FluSurge CDC. http://www.cdc.gov/flu/
tools/flusurge/
mese per milione di abitanti), con una de- truismo che per autodifesa (atteggiamento
3. How to win trust over Flu. Nature 2009;461: genza mediana in TI di 7 giorni, un’occupa- che deve far pensare e che in ultima analisi
698. zione massima di 7,4 posti letto per milione di può essere condivisibile) e raccomanda alle
abitanti e 103 morti (14,3%). Gli australia- Autorità di capire le perplessità e le resisten-
Salvo Fedele, pediatra ni non avevano il vaccino. ze del pubblico e di venir loro incontro con la
Pippo Bruno, medico igienista Voi proponete, per questi casi, un rischio trasparenza dell’informazione. È quello che
Palermo di 1/1000. Forse è un rischio troppo più ele- Medico e Bambino cerca di fare, con fatica,
perché ci sono più opinioni che virus; certo,
la vostra è qualcosa di più che un’opinione.
DISTRIBUZIONE DEI RICOVERI SETTIMANALI, A 12 SETTIMANE Resta doveroso, come voi dite (e inevita-
DALL’INSORGENZA, CON TASSO DI ATTACCO DEL 15% bile), che lo Stato affronti il problema piut-
tosto con prudenza che con leggerezza; ed è
2500 - quanto meno probabile che “alla fine il no-
Massimo stro mondo privilegiato avrà fatto circa quel-
2000 - lo che c’è da fare”; sicché i facili e irrespon-
Ricoveri settimanali
sabili contestatori, come me (scrittore di un
blog troppo facilone), finiranno per apparire
1500 - quello che sono, delle teste d’uovo di merda,
come dice l’amico lontano. Staremo comun-
que a vedere. Quello che in ogni caso come ri-
1000 - vista abbiamo doverosamente ritenuto op-
portuno di fare è di dare un’informazione la
500 - più possibile obiettiva e coerente con le cono-
scenze molto discusse e attualmente disponi-
Minimo Più probabile bili.
0- Sull’Africa, temo, le vostre, le mie, e
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 quelle degli scienziati statunitensi e britan-
Settimane dall’insorgenza nici sono e saranno solo parole. Un miliar-
do di persone, no, mezzo miliardo, no, un
Figura 1. Previsione del numero dei ricoveri ospedalieri in Sicilia, nella prossima ondata pande- milione, non si vaccinano come niente fosse,
mica, in carenza di misure vaccinali. La previsione è stata fatta ipotizzando un tasso di attacco in Africa; e non basta mandare i vaccini. E
del 15% e una disponibilità del 10% dei posti letto per pazienti acuti (su un totale di 12.645). semmai, se fossi capace di indignazione, mi
IMPATTO DELLA PANDEMIA INFLUENZALE/SETTIMANE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ricoveri settimanali 116 464 812 1160 1508 1740 1740 1508 1160 812 464 116
Ricoveri ospedalieri
Picco di ricoveri/giorno 271 271
N° di pazienti
Disponibilità
con influenza in ospedale 85 341 597 853 1109 1279 1325 1185 1004 760 516 271
posti letto ospedaliera
% di posti letto
necessari 7 27 47 67 88 101 105 94 79 60 41% 21
N° di pazienti con influenza
Disponibilità
in Terapia Intensiva 12 52 102 153 204 243 256 251 215 169 119 70
posti letto delle Unità
di Terapia Intensiva % di posti letto necessari nelle
Unità di Terapia Intensiva 20 89 176 264 351 418 441 433 371 291 206 120
Previsione della capacità delle terapie intensive siciliane di reggere l’ondata pandemica, ipotizzando una disponibilità del 20% dei 290 posti di
rianimazione presenti nel territorio regionale e considerando una degenza media ottimistica di 10 giorni. Oltre la terza settimana di ondata pan-
demica, le rianimazioni dovranno rifiutare la stragrande maggioranza di pazienti.
Tabella I
Medico e Bambino 9/2009 559