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Ablation de la FA en première intention
Quand?
Pour quel patient?
P Goethals BHC
• FA
• Contexte clinique
• FA: physiopathologie et l’isolation des veines
pulmonaires
• Comparaison de l’ablation par cathéter versus les
antiarythmiques en première intention
• Sécurité et technologie
• Patient ‘type’
Schéma
FA (2010 guidelines)
• Définition:
(1) ECG de surface: irrégularité ‘absolue’ des intervalles RR
(2) pas d’ondes P, on observe parfois une activité auriculaire dans
certaines dérivations de l’ECG de surface (V1)
(3) Le cycle auriculaire, si visible est < 200 ms (>300/min)
• Diagnostic différentiel (rythme irrégulier):
*tachycardie auriculaire,
*flutter auriculaire à conduction variable,
*dualité de la conduction AV,
*…
peut ‘mimer’ la FA par une irrégularité de l’intervalle RR
FA ?
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Durée? Le temps de prendre un ECG
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FA
> 30 sec
(FA asymptomatique)
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classiques: hypertension
artérielle et diabète
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cardiaque
FA
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(extra)cellulaire
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cardiaque élevée
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irrégulière)
Maisel W.H., et al. Am J Cardiol.
2003;91(suppl):2D-8D.
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19% AAD
13% ablation
(NS P=0.1)
2005-2009
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Endpoint: première récidive d’arythmie
auriculaire (a) symptomatique
44/61: 72%
36/66: 54%
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ESC-EURObservational Research Programme
Taux de succes (avec ou sans antiarythmique) en
relation avec le type de FA (2010-2011): 72
centers, 20 consecutive first AF-ablations
Type FA Nombre pat Succes sans
Antiarythmique
N(%)
Succes avec
Antiarythmique
N(%)
Succes
clinique
N(%)
FAP 871(71%) 381(43%) 256(29%) 647(74%)
Persistante 265 (21%) 80 (30%) 99(37%) 191(72%)
Persistante
(>1 an)
90 (7%) 33(36%) 18(20%) 52(57%)
total 1226 494(40%) 373(30%) 890(72%)
European Heart Journal (2014) 35, 1466–1478
doi:10.1093/eurheartj/ehu001
Effets secondaires de l’ablation de la FA par
cathéter FU 1 an ( inclusion octobre 2010-mai
2011)
1410(incl) 1391(hosp) 1300(FU12
mois)
1410
Perforation
cardiaque
7 (0.5) 11(0.79) - 18 (1.28)
Sténose veine
pulmonaire
- - 1(0.08) 1 (0.07)
AVC 1 (0.07) 8(0.58) 7(0.54) 13 (0.92)
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Freedom from atrial fibrillation after the index
procedure in patients with high and low average CF.
CF, contact force.
Published on behalf of the European
Society of Cardiology. All rights reserved.
© The Author 2014. For permissions
please email:
journals.permissions@oup.com.
Providência R et al. Europace 2014;europace.euu218
Mon patient type
variable
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Ablation de la FA en première intention : quand et pour quels patients. (Dr P. Goethals)

  • 1. Ablation de la FA en première intention Quand? Pour quel patient? P Goethals BHC
  • 2. • FA • Contexte clinique • FA: physiopathologie et l’isolation des veines pulmonaires • Comparaison de l’ablation par cathéter versus les antiarythmiques en première intention • Sécurité et technologie • Patient ‘type’ Schéma
  • 3. FA (2010 guidelines) • Définition: (1) ECG de surface: irrégularité ‘absolue’ des intervalles RR (2) pas d’ondes P, on observe parfois une activité auriculaire dans certaines dérivations de l’ECG de surface (V1) (3) Le cycle auriculaire, si visible est < 200 ms (>300/min) • Diagnostic différentiel (rythme irrégulier): *tachycardie auriculaire, *flutter auriculaire à conduction variable, *dualité de la conduction AV, *… peut ‘mimer’ la FA par une irrégularité de l’intervalle RR
  • 5. ECG 12 dérivations Durée? Le temps de prendre un ECG
  • 6. Holter FA > 30 sec (FA asymptomatique) ‘Event’ recorder
  • 7. Facteurs de risque classiques: hypertension artérielle et diabète Anomalies semblables (p. ex. hypertrophie oreillette gauche, diminution de la FE systolique du VG) Dilatation et hypertrophie des oreillettes Fibrose interstitielle Changement de la période réfractaire auriculaire Surcharge volémique, montée pression télédiastolique Insuffisance cardiaque FA Remodelage (extra)cellulaire Asynchronisme A-V Fréquence cardiaque élevée Variabilité intervalle R-R (réponse ventriculaire irrégulière) Maisel W.H., et al. Am J Cardiol. 2003;91(suppl):2D-8D.
  • 8. Comprendre la FA *Insuffisance cardiaque: BNP? NYHA III/IV *FE > 40%? *diamètre de l’oreillette gauche > 50 mm? *Insuffisance mitrale? *CMP hypertrophique septum > 15 mm *Hyperthyroïdie, EP…FA secondaire? *Coronaropathie? *Association à un BMI élevé, apnée de sommeil *FAP et coeur sain, sans HTA, sans diabète (‘lone’ AF)
  • 9. Premier épisode de fibrillation auriculaire (EHRA score) Paroxystique avec résolution spontanée (≤48heures à 7 jours) Persistante (>7 jours, nécessité de traitement) Persistante depuis longue date (>1 an) Permanente (FA acceptée) Eur Heart J 2008: 29: 1181-9 Eur Heart J 2010: 31: 2369-2429
  • 10. 1998 foyers rapides dans les veines pulmonaires Paroi postérieure OG avec activité ‘ectopique’
  • 11. Permanente Durée de la FADurée de la FA Importancerelative TRIGGERTRIGGER Substrat/ maintenanceSubstrat/ maintenance Paroxystique Persistante IVP* Lignes, CFAEs, drivers… *Progression de 0.6% par an (IVP) versus 9% par an (AAD) (JCVE 2012: 23:9-14)
  • 12. STRATEGIE : patient symptomatique: CPVA (ablation circonférentielle des veines pulmonaires) HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of AF 2012 Heart Rhythm, Vol 9, No 4, April 2012
  • 13. Prospective Randomised Controlled Trials (a)JAMA 2005; 293: 2634-2640 (b)Eur Heart J 2006; 27: 216-221 (c)J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2340-2347 Absence de AF/FLA/ TA (a)symptomatique après 12 mois, sans compter 3 premiers mois post ablation, sans antiarythmique Heart Rhythm, Vol 9, No 4, April 2012 Ablation réussie?
  • 14.
  • 15. FA symptomatique réfractaire ou intolérance d’au moins un antiarythmique de la classe 1 ou 3 classe Niveau d’évidence paroxystique: une ablation par cathéter est recommandée I A persistante: une ablation par cathéter est raisonable IIa B longtemps persistante: une ablation par cathéter pourrait être considérée IIb B FA symptomatique avant le commencement d’un traitement antiarythmique de la classe 1 ou 3 paroxystique: une ablation par cathéter est raisonable IIa B persistente: une ablation par cathéter pourrait être considérée IIb C longtemps persistante: une ablation par cathéter pourrait être considérée IIb C ESC 2012 GL Pas d’unanimité, opinion divergente IIa: peut se faire IIb: pourrait se faire
  • 16. Ablation chirurgicale de la FA en première intention lors d’une chirurgie concomitante FA symptomatique sans antiarythmique classe I ou III FA paroxystique IIa C FA persistante IIa C FA persistante de longue date IIb C Heart Rhythm, vol 9, No4, April 2012 Pas d’unanimité, opinion divergente: IIa: peut se faire IIb: pourrait se faire
  • 17. MANTRA-PAF % de temps cumulé en FA sur 24 mois ‘cumulative burden’ % de temps en FA = ‘burden’ 19% AAD 13% ablation (NS P=0.1) 2005-2009
  • 18.
  • 20. Endpoint: première récidive d’arythmie auriculaire (a) symptomatique 44/61: 72% 36/66: 54%
  • 21. 6%
  • 22. ESC-EURObservational Research Programme Taux de succes (avec ou sans antiarythmique) en relation avec le type de FA (2010-2011): 72 centers, 20 consecutive first AF-ablations Type FA Nombre pat Succes sans Antiarythmique N(%) Succes avec Antiarythmique N(%) Succes clinique N(%) FAP 871(71%) 381(43%) 256(29%) 647(74%) Persistante 265 (21%) 80 (30%) 99(37%) 191(72%) Persistante (>1 an) 90 (7%) 33(36%) 18(20%) 52(57%) total 1226 494(40%) 373(30%) 890(72%) European Heart Journal (2014) 35, 1466–1478 doi:10.1093/eurheartj/ehu001
  • 23. Effets secondaires de l’ablation de la FA par cathéter FU 1 an ( inclusion octobre 2010-mai 2011) 1410(incl) 1391(hosp) 1300(FU12 mois) 1410 Perforation cardiaque 7 (0.5) 11(0.79) - 18 (1.28) Sténose veine pulmonaire - - 1(0.08) 1 (0.07) AVC 1 (0.07) 8(0.58) 7(0.54) 13 (0.92) Paralysie N. Phrénique - 2(0.14) 2(0.15) 4 (0.28) TA/flutter gauche - 4(0.29) 272(20.9) 274(19.43) Décès - 1(0.07) 4(0.31) 5(0.35) Complications 7.7% 26.73% European Heart Journal (2014) 35, 1466–1478
  • 25. Freedom from atrial fibrillation after the index procedure in patients with high and low average CF. CF, contact force. Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2014. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. Providência R et al. Europace 2014;europace.euu218
  • 26. Mon patient type variable Maladie cardiaque, type FA Coeur structurellement sain et FAP Symptômes invalidé Antiarythmiques Style de vie sans médication, contre indiquées Holter ESSV+++ Espoir 0 FA/FL/TA après ‘blanking’ 3 mois Maladie pulmonaire, apnée de sommeil, obésité, AIT 0 Longterme ? Insuffisance cardiaque ? AVC ? Mortalité
  • 27. Conclusion: L’ablation de la FA en première intention Quand et pour quels patients? Indications 1/ Fibrillation auriculaire paroxystique: Classe IIa niveau d’évidence B (peut être considérée, raisonnable, remplace les antiarythmiques) 2/ Fibrillation auriculaire persistante: Classe IIb niveau d’évidence C (pourrait être considérée) Choix du patient Evaluation du risque Expertise du centre