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TRAITEMENTS PERCUTANES DES
VALVULOPATHIES AORTIQUES( TAVR)
    et SELECTION des PATIENTS

            Eric STOUPEL
                 BHC
      Clinique St Jean-Bruxelles
                                   8.12.2102
Rouen, April 16, 2002:
                    F.I.M THV implantation
                    Trans-septal approach




30 min post-implantation     8 days post-implantation
Au moins 30% des Patients porteurs
   d’une sténose aortique sévère
  symptomatique sont non traités!
    Stenose aortique sévère symptomatique
         Pourcentage de patients traités




                                      Pas de   RVAo
                                      RVAo
Les Valves actuelles
PARTNER 1B
PARTNER 1A
LA CHIRURGIE TRADITIONNELLE
EST LE STANDARD ACTUEL DANS LE
   TRAITEMENT DE LA STENOSE
   AORTIQUE SYMPTOMATIQUE
Mortalité hospitalière et RVAo
Mortalité hospitalière et RVAo




F de risque: dysfonction VG, co- morbidités
Espérance de vie moyenne si
         > 80 ans
Catégories deTAVR
 Patients avec SA opérables

                              ¿
                              ¿           TAVR
Chirurgie (RVAo)




                                                            Futile
                                           ou
                                          RVAo TAVR
       ~65%                   ~25%         ~10%

      Bas                   Risque Haut Risque Trop
                                                   Mal.
      risque              Interméd. risqueextrême*
                     TAVR en 2012
  irresponsable,        “équilibre clinique” OK   préféré   Non
    inconsidéré

              * Risque extrême = “inoperable”
Incitants à la technologie
                      percutanée
• Démographie                  • Rétablissement plus
• Option pour haut risque        rapide
  et/ou refus de chirurgie     • Moins de nécessité de
                                 « revalidation »
• Totalement percutané-        • Réduction possible de
  moins invasif-aspects          chirurgie durant la durée
  psychologiques                 de vie d’un patient
• Pas de CEC
• Moins de complications       • Coût/efficacité
  (infections, transfusions)
• Moins de douleurs            • Nouvelle alliance
• Pas de cicatrice               cardiologie/chirurgie
L’approche fémorale
L’approche fémorale
L’approche apicale
Approche apicale
Sélection des patients
Sélection des patients:
                  approche pluridisciplinaire
                            HEART TEAM
                         Cardiologues   Anesthésistes




Chirurgiens cardiaques                                  Patient


                         Radiologues     Gériatres
Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape:
    – Indication opératoire?
        • Sténose aortique serrée (< 0,6 cm²/m²) symptomatique
        • FEVG <50%


                                Class I indication
ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease



                                Class IIb indication
           Severe asymptomatic AS and abnormal response to exercise
   Severe asymptomatic AS and high likelihood of progression (age, calcifications)
   Asymptomatic patients with extremely severe AS (AVA< 0,6 cm², mean grad 60
          mmHg, and Vmax > 5 m/s, if expected operative mortality < 1%)
Quels sont les patients éligibles?

• 1ère étape: indication opératoire
• 2ème étape:
   – Risque opératoire pour la chirurgie conventionnelle trop élevé?
 EuroSCORE (logistic European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)

                           ≥20%
 Score STS-PROM (Society for Thoracic Surgeon Predicted Risk of Mortality)

                           ≥10%
Euroscore
Quels sont les patients éligibles?
•1ère étape: indication opératoire

•2ème étape:

   – Risque opératoire

   – Cirrhose

   – Status post irradiation thoracique

   – Aorte « porcelaine »

   – Espérance de vie

   – « Frailty »=Fragilité
TAVR: 4 critères défavorables à la chirurgie

Risques anatomiques
- Aorte porcelaine, médiastin hostile, adherence d’une LIMA,
déformations thoraciques, radiothérapie préalable
Co-Morbidités
- Maladies pulmonaires obstructives et restrictives (dépendance
O2), maladies hépatiques (Child’s), hypertension pulmonaire,
connectivites, BNP élevé, dysfonction diastolique
Frailty
- Vitesse instantanée, “grip strength”, status nutritionnel (BMI,
albumine), perte de poids, chutes récentes
Disabilités-status neurologique
- ADLs, lien à une chaise, vie assistée, MMSE
Prédicteurs de mortalité après TAVR
     • BPCO sévère
     • Hypertension pulmonaire
     sévère
     • Insuffisance rénale chronique
     • Dysfonction sévère du VG
     • Instabilité avant l’intervention
     •Frailty
     •FA chronique
Comment évaluer la “Frailty” ?
• Albumine sérique
• “Grip strength”
• Déplacement sur 5 m
• Balance                …Eyeball testing
• Soulever un livre
• Enfiler une veste
• Ramasser un objet
• Tourner à 360 degrés
Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape: indication opératoire

• 2ème étape: risque opératoire excessif

• 3ème étape:
   – Convenance de la valve?
      • Calcifications valvulaires?
   – Bicuspidie?
      • Gros nodules calcifiés valvulaires? (« Bulky calcified
        leaflets »)?
Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape: indication opératoire

• 2ème étape: risque opératoire excessif

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      • Calcifications valvulaires?
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        leaflets »)?
      • Taille de l’anneau
Taille de l’anneau: CT
A                      B




C   Anneau CG   D Anneau NC   E   Anneau CD
TAVR “Landing Zone”

    Alignement du plan annulaire
F               G



                                 Surface = 570.5 mm2
                                 Perimètre = 87.0 mm




                     30.2 mm   24.6 mm
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Taille de valve   23     26     29     31
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Quels sont les patients éligibles?

• 1ère étape: indication opératoire

• 2ème étape: risque opératoire excessif

• 3ème étape: convenance de la valve

• 4ème étape: anatomie coronaire
Anatomie coronaire

• Coronaropathie?

    • Discussion individualisée
       – Chronologie: stenting préalable des lésions proximales
         préconisé (risque d’occlusion lors de l’inflation du ballon)
       – Chir? TAVR? Hybride?


    • Sténose TCCG ou lésion proximale sévère non
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         •<10-12mm
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                        Angio coronaire ou coro CT
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Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape: indication opératoire

• 2ème étape: risque opératoire excessif

• 3ème étape: convenance de la valve

• 4ème étape: anatomie coronaire

• 5ème étape: réseau vasculaire périphérique
Accès alternatifs
apical        axillaire      aortique
Accès Aortique Direct
  Hemisternotomie
Contre-indications à la voie fémorale
    •   VG: hypertrophie VG sous-aortique (CoreValve)
    •   Aorte thoracique et abdominale:
         – athéromatose sévère de l’arche aortique
         – Coarctation, anévrysme+thrombus, angulation sévère
         – Anévrysme aorte ascendante (CoreValve)
    •   Diamètres iliaques, calcifications et tortuosités



        Contre-indications à la voie transapicale

•   FEVG < 30% (discuter PBV « bridge »)
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•   Insuffisance respiratoire sévère
Sélection des patients:TAVR
 Patients avec SA opérables

                              ¿
                              ¿           TAVR
Chirurgie (RVAo)




                                                            Futile
                                           ou
                                          RVAo TAVR
       ~65%                   ~25%         ~10%

      Bas                   Risque Haut Risque Trop
                                                   Mal.
      risque              Interméd. risqueextrême*
                     TAVR en 2012
  irresponsable,        “équilibre clinique” OK   préféré   Non
    inconsidéré

              * Risque extrême = “inoperable”
L’AVENIR

• Réduction des complications(vasculaires)
• Réduction de la taille des catheters
• Nouvelles valves repositionnables
• RENFORCEMENT et RAFFINEMENT de la sélection
  des patients pour la chirurgie et les procédures
  percutanées
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  chirgicale: HEART TEAM
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Sélection des patients:
                  approche pluridisciplinaire
                            HEART TEAM
                         Cardiologues   Anesthésistes




Chirurgiens cardiaques                                  Patient


                         Radiologues     Gériatres
BHC vous remercie de votre
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  BHC bedankt U voor uw
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Dr Eric Stoupel: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement valvulaire aortique percutané? (BHC Symposium 2012)

  • 1. TRAITEMENTS PERCUTANES DES VALVULOPATHIES AORTIQUES( TAVR) et SELECTION des PATIENTS Eric STOUPEL BHC Clinique St Jean-Bruxelles 8.12.2102
  • 2. Rouen, April 16, 2002: F.I.M THV implantation Trans-septal approach 30 min post-implantation 8 days post-implantation
  • 3. Au moins 30% des Patients porteurs d’une sténose aortique sévère symptomatique sont non traités! Stenose aortique sévère symptomatique Pourcentage de patients traités Pas de RVAo RVAo
  • 7. LA CHIRURGIE TRADITIONNELLE EST LE STANDARD ACTUEL DANS LE TRAITEMENT DE LA STENOSE AORTIQUE SYMPTOMATIQUE
  • 9. Mortalité hospitalière et RVAo F de risque: dysfonction VG, co- morbidités
  • 10. Espérance de vie moyenne si > 80 ans
  • 11. Catégories deTAVR Patients avec SA opérables ¿ ¿ TAVR Chirurgie (RVAo) Futile ou RVAo TAVR ~65% ~25% ~10% Bas Risque Haut Risque Trop Mal. risque Interméd. risqueextrême* TAVR en 2012 irresponsable, “équilibre clinique” OK préféré Non inconsidéré * Risque extrême = “inoperable”
  • 12. Incitants à la technologie percutanée • Démographie • Rétablissement plus • Option pour haut risque rapide et/ou refus de chirurgie • Moins de nécessité de « revalidation » • Totalement percutané- • Réduction possible de moins invasif-aspects chirurgie durant la durée psychologiques de vie d’un patient • Pas de CEC • Moins de complications • Coût/efficacité (infections, transfusions) • Moins de douleurs • Nouvelle alliance • Pas de cicatrice cardiologie/chirurgie
  • 18. Sélection des patients: approche pluridisciplinaire HEART TEAM Cardiologues Anesthésistes Chirurgiens cardiaques Patient Radiologues Gériatres
  • 19. Quels sont les patients éligibles? • 1ère étape: – Indication opératoire? • Sténose aortique serrée (< 0,6 cm²/m²) symptomatique • FEVG <50% Class I indication ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease Class IIb indication Severe asymptomatic AS and abnormal response to exercise Severe asymptomatic AS and high likelihood of progression (age, calcifications) Asymptomatic patients with extremely severe AS (AVA< 0,6 cm², mean grad 60 mmHg, and Vmax > 5 m/s, if expected operative mortality < 1%)
  • 20. Quels sont les patients éligibles? • 1ère étape: indication opératoire • 2ème étape: – Risque opératoire pour la chirurgie conventionnelle trop élevé? EuroSCORE (logistic European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) ≥20% Score STS-PROM (Society for Thoracic Surgeon Predicted Risk of Mortality) ≥10%
  • 22. Quels sont les patients éligibles? •1ère étape: indication opératoire •2ème étape: – Risque opératoire – Cirrhose – Status post irradiation thoracique – Aorte « porcelaine » – Espérance de vie – « Frailty »=Fragilité
  • 23. TAVR: 4 critères défavorables à la chirurgie Risques anatomiques - Aorte porcelaine, médiastin hostile, adherence d’une LIMA, déformations thoraciques, radiothérapie préalable Co-Morbidités - Maladies pulmonaires obstructives et restrictives (dépendance O2), maladies hépatiques (Child’s), hypertension pulmonaire, connectivites, BNP élevé, dysfonction diastolique Frailty - Vitesse instantanée, “grip strength”, status nutritionnel (BMI, albumine), perte de poids, chutes récentes Disabilités-status neurologique - ADLs, lien à une chaise, vie assistée, MMSE
  • 24. Prédicteurs de mortalité après TAVR • BPCO sévère • Hypertension pulmonaire sévère • Insuffisance rénale chronique • Dysfonction sévère du VG • Instabilité avant l’intervention •Frailty •FA chronique
  • 25. Comment évaluer la “Frailty” ? • Albumine sérique • “Grip strength” • Déplacement sur 5 m • Balance …Eyeball testing • Soulever un livre • Enfiler une veste • Ramasser un objet • Tourner à 360 degrés
  • 26. Quels sont les patients éligibles? • 1ère étape: indication opératoire • 2ème étape: risque opératoire excessif • 3ème étape: – Convenance de la valve? • Calcifications valvulaires? – Bicuspidie? • Gros nodules calcifiés valvulaires? (« Bulky calcified leaflets »)?
  • 27. Quels sont les patients éligibles? • 1ère étape: indication opératoire • 2ème étape: risque opératoire excessif • 3ème étape: – Convenance de la valve? • Calcifications valvulaires? • Bicuspidie? • Gros nodules calcifiés valvulaires? (« Bulky calcified leaflets »)? • Taille de l’anneau
  • 29. A B C Anneau CG D Anneau NC E Anneau CD
  • 30. TAVR “Landing Zone” Alignement du plan annulaire F G Surface = 570.5 mm2 Perimètre = 87.0 mm 30.2 mm 24.6 mm
  • 31. Sizing de l’anneau (Core Valve) Taille de valve 23 26 29 31 Périmètre 63.5 68.4 78.5 87.3 annulaire Perimètre 72.2 81.6 91.1 97.3 valve
  • 32. SAPIEN XT TEE: sizing
  • 33. Quels sont les patients éligibles? • 1ère étape: indication opératoire • 2ème étape: risque opératoire excessif • 3ème étape: convenance de la valve • 4ème étape: anatomie coronaire
  • 34. Anatomie coronaire • Coronaropathie? • Discussion individualisée – Chronologie: stenting préalable des lésions proximales préconisé (risque d’occlusion lors de l’inflation du ballon) – Chir? TAVR? Hybride? • Sténose TCCG ou lésion proximale sévère non accessible à PTCA? TAVR non recommandée
  • 35. Screening des coronaires Facteurs de risque: Distance Coronaire –anneau •<10-12mm •Dépend de la longueur du feuillet et du diamètre de l’anneau
  • 36. Position des ostia coronaires par rapport à l’anneau valvulaire: <8 mm? Angio coronaire ou coro CT
  • 37. Détermination du plan de la valve aortique
  • 38. Quels sont les patients éligibles? • 1ère étape: indication opératoire • 2ème étape: risque opératoire excessif • 3ème étape: convenance de la valve • 4ème étape: anatomie coronaire • 5ème étape: réseau vasculaire périphérique
  • 39.
  • 40. Accès alternatifs apical axillaire aortique
  • 41. Accès Aortique Direct Hemisternotomie
  • 42. Contre-indications à la voie fémorale • VG: hypertrophie VG sous-aortique (CoreValve) • Aorte thoracique et abdominale: – athéromatose sévère de l’arche aortique – Coarctation, anévrysme+thrombus, angulation sévère – Anévrysme aorte ascendante (CoreValve) • Diamètres iliaques, calcifications et tortuosités Contre-indications à la voie transapicale • FEVG < 30% (discuter PBV « bridge ») • Thrombus apical • Patch VG (Dor,…), péricarde calcifié • Insuffisance respiratoire sévère
  • 43. Sélection des patients:TAVR Patients avec SA opérables ¿ ¿ TAVR Chirurgie (RVAo) Futile ou RVAo TAVR ~65% ~25% ~10% Bas Risque Haut Risque Trop Mal. risque Interméd. risqueextrême* TAVR en 2012 irresponsable, “équilibre clinique” OK préféré Non inconsidéré * Risque extrême = “inoperable”
  • 44. L’AVENIR • Réduction des complications(vasculaires) • Réduction de la taille des catheters • Nouvelles valves repositionnables • RENFORCEMENT et RAFFINEMENT de la sélection des patients pour la chirurgie et les procédures percutanées • RENFORCEMENT de la collaboration médico- chirgicale: HEART TEAM • Prise en charge des coûts
  • 45.
  • 46. Sélection des patients: approche pluridisciplinaire HEART TEAM Cardiologues Anesthésistes Chirurgiens cardiaques Patient Radiologues Gériatres
  • 47. BHC vous remercie de votre attention BHC bedankt U voor uw aandacht

Notes de l'éditeur

  1. Bicuspidie: frnachissement difficile de la valve, distortion du stent, risque de fuite paravalvulaire Bulky: risque d ’ occlusion coronaire, contrindique la procédure
  2. Bicuspidie: frnachissement difficile de la valve, distortion du stent, risque de fuite paravalvulaire Bulky: risque d ’ occlusion coronaire, contrindique la procédure
  3. &lt; 8 mm, très rare , et Cribier pas convaincu que ça pose un vrai problème Dilatation jonction sino tubulaire: CI valve auto expansible (mais pas Edwards)