1. JUAN PABLO MONTOYA LOPERA RESIDENTE PRIMER AÑO. MEDICINA INTERNA U.P.B-H.P.T.U

3. Identificar los niveles de evidencia y grados de recomendación que tienen las principales recomendaciones.

4. Explorar la literatura científica que argumenta este grado de recomendación y nivel de evidencia.SafdarN, Mermel LA, Maki DG. The epidemiology of catheter-related infection in the critically ill. In: O’Grady N, Pittet D, eds. Catheterrelated infections in the critically ill. New York, NY: Kluwer, 2004: 1–23.

6. Solo en la UCI 80.000 infección intravascular asociada al catéter.En orden de prevalencia : Stafilococo coagulasa negativo percutáneos Stafilococo aureus Cándida especies Bacilos gram negativo entéricos En orden de prevalencia : Stafilococo coagulasa negativo Implantados QXBacilos gram negativo entéricos Stafilococo aureus P. auroginosa SafdarN, Mermel LA, Maki DG. The epidemiology of catheter-related infection in the critically ill. In: O’Grady N, Pittet D, eds. Catheterrelated infections in the critically ill. New York, NY: Kluwer, 2004: 1–23.

7. TIPOS DE CATETER SafdarN, Mermel LA, Maki DG. The epidemiology of catheter-related infection in the critically ill. In: O’Grady N, Pittet D, eds. Catheterrelated infections in the critically ill. New York, NY: Kluwer, 2004: 1–23.

8. TIPOS DE CATETER SafdarN, Mermel LA, Maki DG. The epidemiology of catheter-related infection in the critically ill. In: O’Grady N, Pittet D, eds. Catheterrelated infections in the critically ill. New York, NY: Kluwer, 2004: 1–23.

9. REVISIÓN Y ANÁLISIS DE LA LITERATURA

10. GRADO DE RECOMENDACIÓN NIVEL DE EVIDENCIA

11. PREGUNTAS QUE SE RESPONDEN EN ESTA GUÍA Diagnóstico. Cuando y Cómo se deben tomar cultivos del catéter y hemocultivos? Cómo deben ser generalmente manejadas las infecciones asociadas al catéter? Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter venosos de corta duración? Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter venoso central no tunelizado y catéter arterial? Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter venoso de larga duración o implantados, diferentes a los usados en hemodiálisis ?

12. PREGUNTAS QUE SE RESPONDEN EN ESTA GUÍA VI. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada catéter usado para hemodiálisis? VII. Que es antibioticoterapia intraluminal, como es su uso en pacientes con infección de catéter? VIII. Recomendaciones para tratar patógenos específicos? IX. Como debe ser manejada la tromboflebitis supurada? X. Como debe ser manejada la bacteremia persistente o la endocarditis? XI. Cómo debe ser manejado la infección en sangre asociada al catéter extrahospitalario?

13. Diagnóstico. Cuando y Cómo se deben tomar cultivos del catéter y hemocultivos? 1. Cultivos de catéter solo deben ser tomados si hay sospecha clínica de bacteremia o fungemia asociada al catéter. A II Mayar sensibilidad, FIEBRE. Mayor especificidad, SIGNOS LOCALES DE INFLAMACIÓN. 2. Crecimiento de más de 15 UFC/ml de la punta del catéter por método semicuantitativo (roll-plate), o más de 102/ml UFC de la punta del catéter por el método cuantitativo. A I Diagnosis of Central Venous Catheter-Related Sepsis Critical Level of Quantitative Tip Cultures ArchInternMed. 1987;147(5):873-877. Sensibilidad 97.5 % Especificidad 88% 36 PE ………….35VP 103UFC/ml 42PNE…………37FP102UFC/ml

14. Diagnóstico. Cuando y Cómo se deben tomar cultivos del catéter y hemocultivos? 3. Para catéter de corta duración cultive la punta y no la porción subcutánea . A II Diagnosis of catheter-related bloodstream infections: is it necessary to culture the subcutaneous catheter segment? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20:566–8. Sensibilidad 83% Especificidad 82% VPN: 100% randomizedstudiesthatincluded 479 patientswith central venouscatheters and 13 episodes of catheter-relatedbacteremia. 4. Crecimiento de más de 15 UFC/ml de la punta del catéter por método semicuantitativo (roll-plater), o más de 102/ml UFC de la punta del catéter por método cuantitativo. A I

15. Diagnóstico. Cuando y Cómo se deben tomar cultivos del catéter y hemocultivos? 5. Para catéter de larga duración. No solo envíe a cultivar la punta sino también el reservorio. B II 6. Antes del inicio de la antibioticoterapia, tome las muestras. A I 7. En lo posible tome una muestra por flebotomía. A I

16. Diagnóstico. Cuando y Cómo se deben tomar cultivos del catéter y hemocultivos? 8. Tome muestra de sangre del catéter y de vena periférica . A II Diagnosis of catheter-related bloodstream infections: is it necessary to culture the subcutaneous catheter segment? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20:566–8. Sensibilidad 83% Especificidad 82% VPN: 100% randomizedstudiesthatincluded 479 patientswith central venouscatheters and 13 episodes of catheter-relatedbacteremia 9. Si no se puede tomar muestra de una vena periférica, tome 2 o más muestras de diferentes catéter . B III Diagnosis of catheter-related bloodstream infections among pediatric oncology patients lacking a peripheral culture, using differential time to detection. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:445–9. Sensibilidad 61% (39%-80%) Especificidad 94% (82%-99%) VPP: 81%-93% VPN: 67%-86% 58 pacientes, 21E, 38NE

17. Diagnóstico. Cuando y Cómo se deben tomar cultivos del catéter y hemocultivos? 10. Un diagnóstico definitivo, requiere que un mismo microorganismo crezca del cultivo de la punta del catéter y por lo menos de una muestra de sangre. A I 11. Una vía alterna para hacer diagnóstico definitivo; un mismo microorganismo crezca de hemocultivos tomado de flebotomía y de catéter. A II

18. Diagnóstico. Cuando y Cómo se deben tomar cultivos del catéter y hemocultivos? 13. Alternativamente, se puede hacer diagnóstico si hay crecimiento de un mismo microorganismo en dos hemocultivos obtenidos de dos catéter diferentes y que tengan una diferencia de crecimiento de más de 3 veces el número de UFC/ml.B II Diagnosis of catheter-related bloodstream infections among pediatric oncology patients lacking a peripheral culture, using differential time to detection. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:445–9. Sensibilidad 61% (39%-80%) Especificidad 94% (82%-99%) VPP: 81%-93% VPN: 67%-86% 58pacientes, 21E, 38NE 14. La evidencia es insuficiente para recomendar toma de cultivos luego de finalizar el tratamiento antibiótico. C III

19. II. Cómo deben ser generalmente manejadas las infecciones asociadas al catéter? 15. Vancomicina es recomendada como agente terapéutico empírico en instituciones de salud con alto nivel de aislamiento de MRSA. A II Diagnosis of catheter-related bloodstream infections among pediatric oncology patients lacking a peripheral culture, using differential time to detection. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:445–9. Sensibilidad 61% (39%-80%) Especificidad 94% (82%-99%) VPP: 81%-93% VPN: 67%-86% 58 pacientes, 21E, 38NE 16. Linezolide no debe ser usado como terapia de primera línea. A I

20. II. Cómo deben ser generalmente manejadas las infecciones asociadas al catéter? 17. Tratamiento empírico para bacterias gram negativas debe ser usado en paciente neutropénico, paciente séptico severamente enfermo o paciente que han sido colonizado con estas bacterias AII. .The Royal Melbourne Hospital, Victoria, Australia RETROSPECTIVO 273 PACIENTES 68%, BGN VANCOMICINA+CEFEPIME Gram-negative organisms predominate in Hickman line-related infections in non-neutropenic patients with hematological malignancies. J Infect 2008; 56:227–33 18. Además de incluir cubrimiento para bacterias gram positivas, en paciente críticamente enfermos con diagnóstico de BAC de origen femoral, se debe agregar cubrimiento para bacterias gram negativas y para Cándida. A II

21. II. Cómo deben ser generalmente manejadas las infecciones asociadas al catéter? 19. Tratamiento empírico para Cándida debe ser usado en paciente séptico y con alguna de las siguientes características: NPT total, uso prolongado de AB de amplio espectro, malignidad hematológica, trasplante de médula o de órgano sólido. B II . Anderson Cancer Center, Houston, RETROSPECTIVO 404 PACIENTES Ca y CVC y Candidemia 6o%, Fue por el catéter Management of central venous catheters in patients with cancer and candidemia. Clin Infect Dis 2004; 38:1119–27.

22. II. Cómo deben ser generalmente manejadas las infecciones asociadas al catéter? 20. Para tto empírico de candidemia asociada a catéter puede usar fluconazol si el paciente: no ha estado expuesto en los últimos 3 meses a asoles y el hospital no tiene altas tasas de C.krusei, C. glabrata. A III ECCA, DOBLE CIEGO 103 PACIENTES ANFO.B 0.5mg/Kg/d 103 pacientes Fluconazol 400mg/d 14 dias luego del último cultivo negativo Rr: 1.15 IC(-5, 23), P:0.02 . A randomized trial comparing fluconazole with amphotericin B for the treatment of candidemia in patients without neutropenia. Candidemia Study Group and the National Institute. N Engl J Med1994; 331:1325–30

23. II. Cómo deben ser generalmente manejadas las infecciones asociadas al catéter? 20. Un hemocultivo único positivo para Stafilococo aureuscoagulasa negativo, debe tener este mismo germen aislado de otro hemocultivo y de la punta del catéter para hacer diagnóstico. A II 907 PACIENTES i cumple el DX 78%. VP Si solo un hemocultivo positivo 30%VP Clinical and epidemiologicsignificance of coagulase-negativestaphylococci bacteremia in a tertiary care university Israeli hospital. Am J Infect Control 2002; 30:21–5.

24. III. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter venoso de corta duración? 21. Catéter periférico con signos locales de infección debe ser retirado. A I 22. Cualquier drenaje del sitio de implante del catéter debe ser cultivado. A II

25. IV. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter venoso central no tunelizado y catéter arterial? 23. Para pacientes que estén hospitalizados en la UCI con nuevo inicio de fiebre pero sin sepsis severa o evidencia de infección sanguínea, obtenga un hemocultivo del CVC y/o catéter arterial y percutaneo, si son positivos retire el catéter. B II

26. V. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter venoso de larga duración o implantados, diferentes a los usados en la hemodiálisis? 24. Pacientes con infección de catéter tunelizado sin infección en sangre, se les debe retirar el catéter y recibir tratamiento por 7 a 10 días. A II 25. Pacientes con sospecha de infección del sitio de salida, se le debe obtener cultivos del sitio de salida y hemocultivos. A II

27. VI. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter usado para hemodiálisis? 26. Tratamiento antibiótico empírico debe incluir vancomicina y cubrimiento para BGN (Cefalosporinas de tercera generación, o combinación de una B-lactámico más betalactamasa). A II Effect of change in vascular access on patient mortality in hemodialysis patients. Am J KidneyDis2006; 47:469–77. Pacientes a quienes se les cambió catéter por fístula AV 3.43 (95% confidence interval [CI], 2.42 to 4.86)

28. VI. Cuales son los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter usado para hemodiálisis? 27. Los pacientes que están recibiendo Vancomicina y se les encuentra un EMS, deben ser cambiados a cefalotina. A II

29. VII. Que es antibioticoterpia intraluminal, como es su uso en pacientes con infección de catéter? 28. En pacientes con ISAC, en tratamiento antibiótico luminal local, siempre debe estar acompañado de terapia antibiótica sistémica por 7-14 días. B II 29. No hay recomendación para usar etanol como terapia antibiótica luminal local. C III

30. VIII. Recomendaciones para tratar patógenos específicos? Stafilococo spscoagulasa negativo 30. Para ISAC no complicadas, trate con antibioticoterapia sistémica por 5-7 días si el catéter es removido o por 10-14 días si el catéter no es removido. Adicione en este último caso, tratamiento antibiótico luminal local. B III 31. Alternativamente, pacientes sin ISAC complicada pueden ser observados sin antibioticoterapia si no tiene implantes ortopédicos o cardiacos, se quita el catéter y posterior toma de hemocultivo negativo. C III

31. VIII. Recomendaciones para tratar patógenos específicos? Stafilococo aureus 33. El tratamiento médico incluye: Retiro del catéter infectado y recibir tratamiento médico de 4-6 semanas. B II Staphylococcusaureuscatheter-associated bacteremia. Minimal effective therapy and unusual infectious complications associated with arterial sheath catheters. ArchInternMed1995; 155:1161–6. Tipo de Estudio: C-S 55 pacientes con Dx de bacteremia por S. aureus asociada al catéter, sin complicaciones tempranas 18 casos fueron adquiridos en la comunidad 32 Nosocomiales Falla en el tratamiento médico (0%-4.8)

32. VIII. Recomendaciones para tratar patógenos específicos? Stafilococo aureus 34. Pacientes que van a ser considerados candidatos para tratamiento de corta duración, requieren eco trans esofágica. B II Role of echocardiographyin evaluation of patients with Staphylococcus aureusbacteremia: experience in 103 patients. J Am CollCardiol1997; 30:1072–8. Duke UniversityMedical Tipo de Estudio: C-S 104 pacientes con Dx de bacteremia por S. aureus asociada al catéter, Ecografía Trans Toracica: 7% Vegetaciones Ecografía trans Esofágica: 25 % tienen vegetaciones

33. VIII. Recomendaciones para tratar patógenos específicos? Enterococcussps 35. Se recomienda retirar catéter de corta duración. B II Management of catheterrelatedStaphylococcus aureusbacteremia: when may sonographicstudy be unnecessary? Eur J ClinMicrobiol Infect Dis2003; 22:713–9. HospitalUniversitary Vall d'Hebron, Barcelona, Spain 268 pacientes con dx de bacteremia asociado al catéter causada por Enterococcus. 48 pacientes se le retiro el catéter. Cura: 88% 13 NO se le retiró el catéter: 38%

34. VIII. Recomendaciones para tratar patógenos específicos? Enterococcussps 36. Se recomienda retirar catéter de larga duración si hay absceso alrededor del catéter, tromboflebitis supurada, sepsis, endocarditis, lesiones metastásicas. B II 37. Ampicilina es la droga de elección para los enterococcus sensibles a esta. Vancomicina es la droga de elección para enterococcus resistente a ampicilina. A II 38. Un curso de tratamiento antibiótico de 10-14 días, para infección en sangre asociada al catéter por Enterococcusspsp. C III

35. VIII. Recomendaciones para tratar patógenos específicos? Bacilos gram Negativos 39. Deben recibir antibioticoterapia empírica para cubrir BGN los pacientes: críticamente enfermos, sepsis severa, neutropénicos, catéter femoral, o se sabe que tiene un foco de infección por BGN. A II

36. VIII. Recomendaciones para tratar patógenos específicos? Candidasps 40. El catéter debe ser retirado en caso . A II 41. El tratamiento antimicótico está indicado en toda fungemia por Candidaspsasociada al catéter. A II

37. IX. Como debe ser manejada la tromboflebitis supurada? 42. Debe ser sospechada en todo paciente con persistente bacteremia o fungemia sin otra fuente de infección intravascular. A II 43. El Dx requiere hemocultivos positivos, más imagenología que demuestre trombo. A II 44. No hay evidencia sobre el uso de heparinas. C III 45. Paciente con diagnóstico de tromboflebitis supurada, requiere entre 4-6 semanas de antibioticoterapia. B III

38. X. Como debe ser manejada la bacteremia persistente o endocarditis? 46. Ecocardiografía trans Esofágica debe ser realiza a todo paciente con infección en sangre asociada a catéter y: alteraciones estructurales cardiacas o elementos protésicos cardiacos. A II 47. La endocarditis no debe ser descartada solo por una Eco Trans Esofágica inicial normal. B II

39. XI. Cómo debe ser manejado la infección en sangre asociada al catéter extrahospitalario? 48. Establecer factores a los que el paciente a estado expuesto como: periodo de tiempo, ubicación del paciente. A II 49. Un estudio de casaos y controles debe ser realizado, para intentar identificar factores de riesgo. B II

40. PREGUNTAS QUE NO SE HAN RESPUESTO Las guías llaman por hacerle ETE a todo paciente con bacteremia por S. aureus asociada al catéter, pero hay algunos expertos que recomiendan, no hacerla si el paciente tiene resolución rápida de la bacteremia y mejoría clínica ? Puede ser omitido el tratamiento médico antibiótico en paciente de bajo riesgo con bacteremia por Stafilococospscoagulasa negativoasociada al catéter cuando las manifestaciones clínicas se han resuelto solo por quitarle el catéter ? Cómo deben ser manejados los pacientes con hemocultivos positivos de la punta del cateter y con hemocultivos negativos de flebotomía ?