1. เอกสารทางวิชาการ 4.1.1.1
เอกสารคําสอน
กระบวนวิชา พ. อธ. 501 (323501)
Common Hand Disease
Entrapment Neuropathies in Upper Extremity
Stenosing Tendovaginitis
Ganglion Cyst of Hand and Wrist
Acute Infection in Hand
โดย นพ. คณิตศ์ สนั่นพานิช
ภาควิชาออร์โธปิดิกส์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
ปี พ.ศ. 2550

2. ประมวลวิชา (Course Syllabus)
ชื่อกระบวนวิชา : ออร์โธปิดิกส์
รหัสกระบวนวิชา : 323501
อักษรย่อ : พ.อท.501
จํานวนหน่วยกิจ : 4 (1/1 –3/P)
คําอธิบายลักษณะวิชา: เป็นการศึกษาวิชาออร์โธปิดิกส์ทั้งทางภาคทฤษฎี และปฏิบัติให้เกิดทักษะที่จะ
นําไปใช้กับผู้ป่วย ครอบคลุมความรู้พื้นฐานทางออร์โธปิดิกส์ที่พบบ่อย รวมทั้งความรู้เกี่ยวกับผู้ป่วยอุบัติเหตุ
ทางออร์โธปิดิกส์ โดยนักศึกษาจะขึ้นเรียนและปฏิบัติงานกลุ่มละ 4 สัปดาห์หมุนเวียนกันตลอดปีการศึกษา
การศึกษาภาคทฤษฎีประกอบด้วยการบรรยายในห้องเรียน การอภิปรายกลุ่มย่อย การอภิปรายในหัวข้อเรื่องที่
กําหนด การศึกษาจากวารสาร การบรรยายพิเศษ ภาคปฏิบัตินักศึกษาต้องปฏิบัติงานในหอผู้ป่วยใน ห้อง
ตรวจผู้ป่วยนอก ห้องฉุกเฉิน และห้องผ่าตัด ภายใต้การควบคุมดูแล โดยเน้น การซักประวัติ ตรวจร่างกาย
การดําเนินการเพื่อให้สามารถวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง และแนวทางการดูแลรักษา
วัตถุประสงค์: หลังจากเรียนจบวิชานี้แล้ว นักศึกษาสามารถทําการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ดําเนินการเพื่อให้
ได้การวินิจฉัยโรค และทราบแนวทางการดูแลรักษาโรคและอุบัติเหตุทางออร์โธปิดิกส์ที่พบบ่อยได้อย่างถูกต้อง
สามารถอธิบายสาเหตุการดําเนินของโรคและภาวะแทรกซ้อน สามารถทําหัตถการพื้นฐานและปฐม
พยาบาลก่อนที่จะส่งผู้ป่วยที่ซับซ้อนไปรักษาต่อไป สามารถอธิบายและสอนการทํากายภาพบําบัดพื้นฐานในโรค
ทางออร์โธปิดิกส์ที่พบบ่อย
เนื้อหากระบวนวิชา
ภาคทฤษฎี
ลําดับที่ หัวข้อ จํานวนชั่วโมงบรรยาย
1. General principle in Orthopedics 2
2. Physical examination: leg and knee 2
3. Physical examination: hand , hand injury 2
4. Physical examination: spine and pelvis 2
5. Common shoulder and elbow problems 2
6. Symptomatology of neck and back pain 2
7. Bone healing and principle of fracture treatment 2
8. Fracture – dislocation of the upper extremity 2
9. Physical examination and disease of foot and ankle 2
10. Physical examination: hip and pelvis 2
11. Brace and plaster 2
12. Common hand problems 2
13. Fracture-dislocation of the lower extremity 2
14. Fracture spine and pelvis 2
i

3. 15. Common hip and knee problems 2
16. Physical therapy in fracture – dislocation 2
17 Arthritis in Orthopedic 2
18. Peripheral nerve injury and entrapment 2
19. Common orthopedic pediatric problems 2
20. Complication in Orthopedic 2
21. Physical therapy in neck – back pain, OA knee 2
22. Common Orthopedic disease, Osteoporosis 2
23. Bone tumor 2
24. Bone and joint infection 2
รวม 48
ภาคปฏิบัติ
1. ตรวจร่างกาย ซักประวัติในตึกผู้ป่วย เขียนรายงานผู้ป่วย (Report) เขียนรายงานความ
คืบหน้า (Progress note) ของโรคและการรักษาผู้ป่วยในตึกผู้ป่วยที่ได้รับมอบหมายให้
ดูแล ในขณะที่นักศึกษาได้หมุนเวียนในแต่ละหน่วย หน่วยละ 1 สัปดาห์ ในสัปดาห์ที่
2 ถึง 4
2. เรียนรู้ และฝึกปฏิบัติการพื้นฐานทางออร์โธปิดิกส์ โดยจะมีอุปกรณ์สําหรับการฝึกที่ใช้จริง
ดังต่อไปนี้
หัวข้อลําดับที่ จํานวนชั่วโมงฝึกปฏิบัติ
2.1 Splint and Traction 3
2.2 Physical examination skill 1.5
2.3 Casting technique 3.5
อาจารย์ 1 ท่านดูแลนักศึกษา 1 กลุ่มจํานวน 13 ถึง 15 คน
3. เรียนรู้ภาคปฏิบัติภายใต้การดูแลของอาจารย์อย่างใกล้ชิดในแต่ละหน่วยอาจารย์ 1 ท่านดูแล
นักศึกษา 1 กลุ่มย่อยจํานวน 4 ถึง 5 คน ในสัปดาห์ที่ 2 ถึง 4 โดยแบ่งลักษณะการสอน
ออกเป็น
3.1 Teaching round นักศึกษาจะได้รับมอบหมายให้รายงานผลการซักประวัติ การตรวจ การ
วินิจฉัย และแนวทางการรักษา อย่างละเอียดของผู้ป่วยที่ตนเองดูแลในหอผู้ป่วยใน อาจารย์
ผู้ดูแลจะเป็นผู้แนะนํา แก้ไข และอธิบายเพิ่มเติม
3.2 Teaching Out-patient clinic นักศึกษาจะได้รับผู้ป่วยใหม่จากห้องตรวจผู้ป่วยนอก เพื่อทํา
การซักประวัติ ตรวจร่างกาย ภายใต้การดูแลของอาจารย์อย่างใกล้ชิด จากนั้น อาจารย์จะ
เป็นผู้แสดงวิธีการทําที่ถูกต้อง และเป็นผู้รักษาผู้ป่วยพร้อมทั้งอธิบายเหตุผลให้นักศึกษา
เข้าใจ
ii

4. 3.3 Teaching Operative Room อาจารย์จะเป็นผู้อธิบาย และแนะนําอุปกรณ์ชนิดต่างๆ ที่ใช้ใน
ห้องผ่าตัดทางออร์โธปิดิกส์ หากมีการผ่าตัดที่น่าสนใจ นักศึกษาจะได้สังเกตการณ์ภายใต้
การดูแลของอาจารย์
3.4 Teaching Service Round นักศึกษาจะได้สังเกตการณ์และซักถามในขณะที่อาจารย์ทํา
การดูแลรักษาผู้ป่วย (service round) ในหอผู้ป่วยที่อาจารย์เป็นผู้รับผิดชอบ ต่างจาก
Teaching round (3.1) คือ จํานวนคนไข้จะมากกว่า และนักศึกษาไม่ได้เป็นผู้รายงาน
4. เรียนรู้ภาคปฏิบัติที่ห้องฉุกเฉิน (Emergency Room) ภายใต้การดูแลของแพทย์ประจําบ้าน โดย
นักศึกษาจะได้รับมอบหมายให้อยู่สังเกตุการณ์ที่ห้องฉุกเฉินในเวลานอกราชการ วันละ 3 ถึง 4
คน เพื่อที่จะได้พบผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทางกระดูกและข้อตั้งแต่แรกเริ่ม และได้ฝึกปฏิบัติการ
รักษาและทราบแนวทางตัดสินใจในการรักษา แพทย์ประจําบ้าน 3 ท่านภายใต้การดูแล
ของอาจารย์ 1 ท่านดูแลนักศึกษา 3 ถึง 4 คน
5. การอภิปรายกลุ่ม (Student conference) 3 ครั้ง โดยนักศึกษากลุ่มย่อยแต่ละกลุ่มจะเลือก
ผู้ป่วยที่น่าสนใจที่ตนเองดูแลมาอภิปรายภายใต้แนวทาง Problem base learning ร่วมกับ
นักศึกษาทั้งกลุ่ม โดยอาจารย์เป็นผู้ให้คําแนะนํา (Facilitator)
กิจกรรมการเรียนการสอน : ประกอบด้วย
1. การบรรยายทฤษฎี รวม 48 ชั่วโมง และ Department lecture 3 ชั่วโมง
2. ภาคปฏิบัติ นักศึกษาต้องปฏิบัติงานในภาควิชาออร์โธปิดิกส์ ภายใต้การดูแลและแนะ
นําจากอาจารย์ประจําภาควิชาออร์โธปิดิกส์ ตลอด 4 สัปดาห์ ในสัปดาห์ที่ 2 ถึง 4
แบ่งกลุ่มนักศึกษาเป็น 3 กลุ่มย่อยเวียนไปปฏิบัติงานตามหน่วยย่อย 3 หน่วย คือ
Trauma, Adult และ Hand- Children ซึ่งจะมีกิจกรรมการเรียนการสอนเฉพาะในแต่
ละหน่วยย่อย นักศึกษาจะได้รับมอบหมายให้ดูแลผู้ป่วยในหอผู้ป่วยใน และเขียนราย
งานผู้ป่วย นักศึกษาจะได้สังเกตการณ์ และตรวจรักษาผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยฉุกเฉินภาย
ใต้การดูแลของอาจารย์อย่างใกล้ชิด และนักศึกษาจะได้ฝึกปฏิบัติหัตถการพื้นฐานที่จํา
เป็นโดยมีอุปกรณ์จริงให้ปฏิบัติภายใต้คําแนะนําของอาจารย์
3. การอภิปรายกลุ่ม
นักศึกษาจะได้รับมอบหมายให้จัด Student Conference ซึ่งใช้แนวทาง Problem base learning
จํานวน 3 ครั้ง และได้เข้าร่วมฟังและอภิปรายในการประชุมของภาควิชาฯ ได้แก่ Department
conference และ Morning conference
วิธีและเกณฑ์การประเมินผล
1. การประเมินผลภาคทฤษฎี
เป็นการประเมินผลการทดสอบความรู้ ความเข้าใจ และการแก้ปัญหา โดยใช้
เครื่องมือประเมินผลดังนี้
- Multiple Choice Question (MCQ) 80 ข้อ 32% และ Short Essays 4 ข้อ 8% ใน
วันสุดท้ายที่ปฏิบัติงานเป็นเวลา 3 ชั่วโมง
- ความรู้และพฤติกรรมการเรียนในขณะเรียนทฤษฎี 10 %
iii

5. 2. การประเมินผลภาคปฏิบัติ
การประเมินผลการปฏิบัติงาน และพฤติกรรมในการทํางานโดยใช้เครื่องมือ ดังต่อไปนี้
- Objective Structure Clinical Examination (OSCE) 6 ข้อ 15 % ใช้เวลาข้อละ 7
นาที ในวันก่อนวันสุดท้ายที่ปฏิบัติงาน
- การสัมมนากลุ่ม (Student Conference) 5 %
- การเขียนรายงานผู้ป่วย (Report) 10 %
- การเขียนรายงานความคืบหน้าผู้ป่วย (Progress note) 10 %
- การตอบคําถามประกอบถ่ายเอกซเรย์ และภาพถ่ายผู้ป่วย 15 ข้อ 10% ใช้เวลาข้อละ 5
นาที ในวันสุดท้ายที่ปฏิบัติงาน
สรุปเกณฑ์การตัดสินผล
การตัดเกรดของนักศึกษาใช้อิงกลุ่ม เกรดที่ใช้คือ A B+
B C+
C D โดยผลการประเมินผ่านการ
รับรองจากที่ประชุมภาควิชาฯ
iv

6. คํานํา
เอกสารคําสอนชุดนี้จัดทําขึ้นเพื่อใช้ประกอบการสอนระดับปริญญาตรีกระบวนวิชา พ.อท. 501 สําหรับ
นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5 เพื่อให้นักศึกษาทราบถึงโรคที่พบบ่อยทางมือ ได้แก่ โรคเส้นประสาทถูกกดทับในรยางค์บน
(Entrapment Neuropathies in Upper Extremity) โรคเส้นเอ็นอักเสบ (Stenosing Tendovaginitis) ถุงนํ้าใน
มือและข้อมือ (Ganglion cyst of Hand and Wrist) และโรคติดเชื้อเฉียบพลันในมือ (Acute Infection in Hand) ซึ่ง
คาดว่าแพทย์ทุกท่านต้องประสบในการประกอบวิชาชีพ ซึ่งหัวข้อเหล่านี้ได้ถูกระบุให้เป็นมาตรฐานในการเรียนการ
สอนของแพทยศาสตร์บัณฑิต
เอกสารคําสอนชุดนี้ได้รับการปรับปรุงจากเอกสารประกอบการสอน ในปี พ.ศ. 2546 เพื่อให้มีเนื้อหาที่ทันสมัย
และ ครบถ้วนกว่าเดิม นอกจากนี้ยังได้สอดแทรกความรู้จากประสบการณ์ของผู้นิพนธ์ที่เพิ่มพูนขึ้นตามเวลา มี
จํานวน 103 หน้า ใช้ประกอบการสอนบรรยายในชั้นเรียน ซึ่งมีตัวอย่างผู้ป่วยจริงเป็นวีดีทัศน์ ประกอบให้เข้าใจได้
ง่ายขึ้น นอกจากนี้ยังใช้ร่วมกับการฝึกภาคปฏิบัติขณะตรวจผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในอีกด้วย
ผศ.นพ. คณิตศ์ สนั่นพานิช
1

7. สารบัญ
เรื่อง หน้า
การกดทับเส้นประสาทในรยางค์บน1
ENTRAPMENT AND COMPRESSION NEUROPATHIES IN UPPER EXTREMITY
4
การกดทับเส้นประสาทมีเดียน (COMPRESSION NEUROPATHIES OF MEDIAN NERVE) 11
การกดทับเส้นประสาทมีเดียนในบริเวณข้อมือ (CARPAL TUNNEL SYNDROME) 13
การกดทับเส้นประสาทมีเดียนในบริเวณข้อศอก (MEDIAN NERVE COMPRESSION IN ELBOW) 20
การกดทับเส้นประสาทอัลน่า (COMPRESSION NEUROPATHY OF ULNAR NERVE) 23
การกดทับเส้นประสาทอัลน่าในบริเวณข้อศอก (CUBITAL TUNNEL SYNDROME) 25
การกดทับเส้นประสาทอัลน่าในบริเวณข้อมือ (GUYON’S CANAL SYNDROME) 30
การกดทับเส้นประสาทเรเดียน (COMPRESSION NEUROPATHY OF RADIAL NERVE) 32
อาการข้อมือตกจากการทับเส้นประสาทเรเดียน (SATURDAY NIGHT PALSY) 34
POSTERIOR INTEROSSEOUS NERVE SYNDROME & RADIAL TUNNEL SYNDROME 35
SUPERFICIAL RADIAL NERVE COMPRESSION (WARTENBERG SYNDROME/ CHERALGIA
PARESTHETICA)
37
เอกสารอ้างอิง 37
2 22ภาวะเส้นเอ็นอักเสบในบริเวณมือและข้อมือ
STENOSING TENDOVAGINITIS
42
โรคนิ้วล็อค หรือ โรคนิ้วไกปืน (TRIGGER DIGIT) 46
de Quervain’s DISEASE 50
INTERSECTION SYNDROME 53
EXTENSOR POLLICIS LONGUS TENDINITIS 54
EXTENSOR CARPI ULNARIS TENDINITIS 55
FLEXOR CARPI RADIALIS TENDINITIS 55
เอกสารอ้างอิง 55
3 ก้อนถุงนํ้า
GANGLIONS OF THE HAND AND WRIST
61
ถุงนํ้าหลังข้อมือ (DORSAL WRIST GANGLION) 63
ถุงนํ้าด้านล่างข้อมือ (VOLAR WRIST GANGLION) 65
ถุงนํ้าด้านล่างโคนนิ้วมือ (VOLAR RETINACULAR GANGLION) 67
ถุงนํ้าด้านหลังข้อปลายนิ้วมือ (MUCOUS CYST) 69
เนื้องอกของเนื้อเยื่ออ่อนชนิดอื่นๆ (OTHER SOFT TISSUE TUMORS) 70
เอกสารอ้างอิง 74
2

8. การติดเชื้อเฉียบพลันในมือ4
ACUTE INFECTIONS IN HAND
77
การติดเชื้อบริเวณขอบเล็บ (PARONYCHIA) 79
การติดเชื้อบริเวณปลายนิ้วสัมผัส (FELON or PULP SPACE ABSCESS) 81
การติดเชื้อของช่องว่างในมือ (SUBFASCIAL SPACE INFECTION) 84
การติดเชื้อของช่องว่างกลางฝ่ามือ (MIDPALMAR SPACE INFECTION) 85
การติดเชื้อของช่องว่างโคนนิ้วโป้ ง (THENAR SPACE INFECTION) 86
การติดเชื้อของช่องว่างโคนนิ้วก้อย (HYPOTHENAR SPACE INFECTION) 88
การติดเชื้อง่ามนิ้วมือ และ แบบสองฝีที่มีทางเชื่อมกลาง (WEB SPACE INFECTION AND COLLAR
BUTTON ABSCESS)
89
การติดเชื้อเยื่อหุ้มเอ็นงอนิ้ว (SUPPURATIVE FLEXOR TENOSYNOVITIS) 91
การติดเชื้อถุงหนองด้านนอกและด้านในของมือ (INFECTION OF RADIAL AND ULNAR BURSA) 95
การติดเชื้อข้อต่อ (SEPTIC ARTHRITIS) 96
การติดเชื้อจากแผลถูกกัด (BITES INJURY) 98
การติดเชื้อเน่าตาย (GANGRENOUS INFECTIONS) 100
การติดเชื้อกระดูก (OSTEOMYELITIS) 100
การติดเชื้อชั้นใต้ผิวหนัง (SUBAPONEUROTIC SPACE INFECTION) 100
101เอกสารอ้างอิง
3

9. การกดทับเส้นประสาทในรยางค์บน
ENTRAPMENT AND COMPRESSION NEUROPATHIES IN UPPER EXTREMITY
ผศ.นพ.คณิตศ์ สนั่นพานิช
Epidemiology
การกดทับเส้นประสาทในรยางค์บน ที่พบบ่อยที่สุดคือ การกดทับเส้นประสาทมีเดียนบริเวณข้อมือ
(Carpal tunnel syndrome) รองลงมาคือ การกดทับเส้นประสาทอัลน่าบริเวณข้อศอก (Cubital tunnel
syndrome) ส่วนการกดทับเส้นประสาทอื่นๆที่พบได้บ้างคือ การกดทับเส้นประสาทบริเวณต้นแขนจากการหลับ
ลึก (Saturday night palsy) การกดทับเส้นประสาทมีเดียนบริเวณข้อศอก (Pronator syndrome) การกดทับ
เส้นประสาทอัลน่าบริเวณมือ (Guyon canal syndrome) และ การกดทับเส้นประสาทเรเดียลบริเวณข้อศอก
(Posterior interosseous syndrome)
ได้มีการศึกษาเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยง(1) (risk factors) ของ carpal tunnel syndrome พบว่าปัจจัยเสี่ยง
ภายใน (intrinsic risk factors) ที่ชัดเจนได้แก่ เพศหญิง(2) การตั้งครรภ์ โรคเบาหวาน และโรคข้ออักเสบรูมา
ตอยด์ นอกจากนั้นยังพบภาวะนี้มากในคนที่ทํางานบางอาชีพ(3) (Task-related factors) ที่สําคัญคือ งานที่ต้อง
ทําซํ้าๆซากๆ (4) (repetitiveness) ใช้แรง (force and mechanical stress) ท่าของข้อมือ (posture) การ
สั่นสะเทือน (vibration) และอุณหภูมิที่ผิดจากปกติ นอกจากนี้ลักษณะการดําเนินชีวิต(Life-style) ที่เกี่ยวข้อง
ได้แก่ โรคHypothyroid(5) โรคอ้วน(2, 6, 7) (obesity) ภาวะติดสุรา (alcohol abuse) และ ภาวะติดบุหรี่
(tobacco abuse)
Pathophysiology
คําว่า “การกดทับเส้นประสาท” มักทําให้นึกถึงแต่การที่เส้นประสาทถูกกดทับจากอวัยวะข้างเคียง
อย่างไรก็ตามภาวะนี้มิได้เกี่ยวข้องแต่เฉพาะการกดทับเท่านั้น หากแต่ต้องคํานึงถึงปัจจัยอื่นๆ ดังต่อไปนี้
1. สภาพร่างกายทั่วไป(Systemic Conditions)
การทํางานของเส้นประสาทอาจแย่ลงในบางภาวะ ทําให้ระดับความต้านทาน (Threshold) ต่อ
การกดทับของเส้นประสาทตํ่าลง ภาวะเหล่านี้ได้แก่ โรคเบาหวาน ภาวะติดสุรา ผู้สูงอายุ การทํางานใน
โรงงานซึ่งต้องสัมผัสสารเคมี (exposure to industrial solvents) ภาวะhypothyroidism ภาวะ
mucopolysaccharidosis และ ภาวะ mucolipidosis ในเด็ก
2. ภาวะเส้นประสาทขาดเลือด (Ischemia / Mechanical Factors)
หลังจากการผ่าตัดรักษาโดย ผ่าตัดคลายการกดทับ (decompression) มักจะทําให้อาการของ
ผู้ป่วยดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ช่วยสนับสนุนว่าอาการของผู้ป่วยมีผลมาจาก การกดทับ และเส้นประสาทขาด
เลือดในบริเวณนั้น จากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่า ความรุนแรงขึ้นกับ ความดันที่กดทับและ
ระยะเวลา(8) (รูปที่ 1(9)) พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นมีตั้งแต่ การบวมของชั้นเยื่อหุ้มเส้นประสาท
4

10. รปทีู่ 1 Pathophysiology ของ Entrapment neuropathy ความบกพร่องที่เกิดขึ้นจะรุนแรงเพียงใดขึ้นกับ ความรุนแรงของการกด
ทับ และ ระยะเวลาของการกดทับ (EPF: Endoneurial Pressure Fluid, ดัดแปลงจาก Lundborg G and Dahlin LB. Structure
and function of peripheral nerve. In: Gelberman RH, editor. Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia:
J.B. Lippincott company; 1991, p. 862)
ในการกดทับเส้นประสาท ความรุนแรงของการกดทับยังช่วยบอกถึงผลการรักษา(10) (รูปที่
2) ดังนี้
ระยะต้น (early stage / low grade compression) ผู้ป่วยจะมีอาการชา (paresthesia /
numbness) เป็นบางช่วง การตรวจร่างกายโดยการกระตุ้น (provocative test) จะทําให้มีอาการ
ชัดเจนขึ้น การรักษาโดยการฉีดยาเสตอรอยด์ (steroid) ร่วมกับอุปกรณ์ดามข้อมือ (wrist splint) ก็ให้
ผลการรักษาที่ดี
ระยะปานกลาง (intermediate stage / persistent interference of intraneural
microcirculation) ผู้ป่วยจะมีอาการชาตลอดเวลา อาจตรวจพบการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่
เส้นประสาทไปเลี้ยง การรักษาที่ให้ผลดีที่สุดคือ การผ่าตัดคลายการกดทับเส้นประสาท (surgical
decompression)
ระยะรุนแรง (advanced stage / endoneurial fibrosis) ผู้ป่วยในระยะนี้จะมีการสูญเสีย
การรับความรู้สึกตลอดเวลา (permanent sensory loss) และ กล้ามเนื้อฝ่อลีบ (thenar atrophy)
5

11. รปทีู่ 2 Histopathology ของ chronic nerve compression ตั้งแต่ระยะต้นจนระยะรุนแรง มีความสัมพันธ์กับอาการและอาการ
แสดงที่ตรวจพบ (B.N.B.: Blood nerve barrier, 2 pd: 2 point discrimination, ดัดแปลงจาก Novak CB. Evauation of the
nerve-injured patient. Clinics in plastic surgery 2003, p 127)
3. ภาวะเส้นประสาทถกดึงรั้งู (Traction)
การกดทับเส้นประสาทนอกจากจะทําให้เกิดภาวะขาดเลือด (ischemia) แล้วยังทําให้การ
เคลื่อนไหวของเส้นประสาทตามความยาวน้อยลง ทําให้เส้นประสาทถูกดึงรั้ง และเกิดแรงดึงตามความ
ยาวของเส้นประสาทในขณะที่มีการเคลื่อนไหวของข้อ แรงดึงรั้งสามารถก่อให้เกิดอันตรายต่อ
เส้นประสาท ตัวอย่างที่ชัดเจนได้แก่ เส้นประสาทอัลน่าบริเวณข้อศอกในภาวะ cubital tunnel
syndrome จะถูกดึงรั้งให้ตึงขึ้นหากมีการงอข้อศอก
4. ภาวะเส้นประสาทถกู กดทับ 2 ตําแหน่งพร้อมๆ กัน (Double Crush Phenomenon)
ใยประสาท (axon) จําเป็นต้องอาศัยสารที่สังเคราะห์จากเซลล์ประสาท (cell body) และ
จําเป็นต้องมีการกําจัดของเสีย (waste product) ดังนั้นจึงต้องมีระบบการลําเลียงภายในใยประสาท
(axoplasmic transport) เพื่อลําเลียงสารสังเคราะห์จากเซลล์ประสาทสู่ส่วนปลาย และลําเลียงของ
เสียจากส่วนปลายกลับไปยังเซลล์ประสาท หากมีการกดทับเส้นประสาทที่ตําแหน่งหนึ่ง การลําเลียง
6

12. การกดทับเส้นประสาท 2 ตําแหน่งพร้อมๆ กัน (double crush phenomenon) เกิดขึ้นได้
บ่อยพอสมควร ตัวอย่างเช่นมีการกดทับรากประสาทบริเวณคอ (cervical root compression) พร้อมๆ
กับมีการกดทับเส้นประสาทบริเวณข้อมือ (carpal tunnel syndrome)(13) ในกรณีดังกล่าวการผ่าตัด
คลายการกดทับ (decompression) เฉพาะที่ carpal tunnel อาจไม่ทําให้อาการคนไข้บางรายหมดไป
เนื่องจากยังมีการกดทับรากประสาทบริเวณคอที่รุนแรงหลงเหลืออยู่ ในขณะเดียวกันผู้ป่วยบางรายที่
มีการกดทับรากประสาทบริเวณคอเพียงเล็กน้อย อาการปวดต้นคออาจดีขึ้น หลังจากทําการผ่าตัด
carpal tunnel เพราะระบบการลําเลียงภายในใยประสาทดีขึ้นที่ส่วนปลายทําให้ระดับความทนทานต่อ
การถูกกดทับบริเวณรากประสาทต้นคอสูงขึ้น
General Principles of Diagnosis and Treatment
ในการวินิจฉัย การกดทับเส้นประสาท ควรแบ่งเป็น 2 ส่วน
คือ 1. หาจุดกดทับเฉพาะที่ (specific nerve lesion) คือ หาว่าเส้นประสาทเส้นใดถูกกดทับ และ อยู่ใน
ตําแหน่งใด โดยอาศัยข้อมูลหลายด้านประกอบกัน ได้แก่
1.1 อาการและอาการแสดงที่สัมพันธ์กับกายวิภาคของเส้นประสาท โดยพิจารณาบริเวณของผิวหนังที่
มีการรับความรู้สึกผิดปกติ และการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ ซึ่งเส้นประสาทแต่ละเส้นจะเลี้ยงผิวหนังและ
กล้ามเนื้อไม่เหมือนกัน ส่วนกรณีเส้นประสาทเส้นเดียวกันแต่ตําแหน่งการกดทับต่างกันก็จะมีอาการและอาการ
แสดงต่างกันโดยการกดทับที่ตําแหน่งต้นกว่า (proximal) ก็มักจะมีบริเวณของผิวหนังที่มีการรับความรู้สึก
ผิดปกติกว้างขวางกว่า และจํานวนการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อมากมัดกว่าการกดทับที่ตําแหน่งปลายๆ (distal)
ทั้งนี้เป็นเพราะเส้นประสาทมีการแตกแขนง (branch) ไปเลี้ยงผิวหนังและกล้ามเนื้อในระหว่างทาง
1.2 การตรวจร่างกาย โดยเฉพาะ การตรวจที่กระตุ้นให้ผู้ป่วยแสดงอาการ (provocative test) ซึ่งมี
ความจําเพาะเจาะจงกับการกดทับเส้นประสาทในแต่ละตําแหน่ง เช่น Phalen’s test(14) ใน carpal tunnel
syndrome หรือ Elbow flexion and compression test(15) ใน cubital tunnel syndrome
1.3 ความน่าจะเป็น เส้นประสาทแต่ละเส้นนั้นมีตําแหน่งที่ถูกกดทับบ่อยๆแตกต่างกัน เช่น median
nerve มักถูกกดทับที่ข้อมือบ่อยที่สุดซึ่งเรียกว่า carpal tunnel syndrome ส่วน ulnar nerve มักถูกกดทับที่
ข้อศอกบ่อยที่สุดซึ่งเรียกว่า cubital tunnel syndrome
1.4 การตรวจพิเศษเพิ่มเติม (investigation) ได้แก่ การตรวจทางไฟฟ้ าของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท
(electrodiagnostic test) การตรวจภาพถ่ายทางรังสี (plain x-ray / computer tomography) และ การตรวจ
ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ า (magnetic resonant imaging)
2. หาสาเหตุพื้นฐาน (underlying cause) ซึ่งบ่อยครั้งมักจะเกิดร่วม ทําให้การรักษา และผลไม่
ตรงไปตรงมา เช่น กรณี ภาวะเส้นประสาทถูกกดทับ 2 ตําแหน่งพร้อมๆ กัน โรคเบาหวาน และโรคข้ออักเสบรูมา
ตอยด์
7

13. การตรวจการรับความร้สึกู (Sensory Testing)
Sensory testing (รูปที่ 3) ที่ใช้เป็นมาตราฐานในการตรวจมี 4 วิธี(16)คือ
1. Static two-point discrimination (S-2P)
2. Moving two-point discrimination (M-2P)(17)
3. Semmes – Weinstein monofilament test (SWM)(18)
4. Vibration test (VBT)(19)
รปทีู่ 3 การตรวจการรับความรู้สึกแบบต่างๆ A) 2 point discrimination test โดยใช้อุปกรณ์ที่ออกแบบมาโดยเฉพาะ มีเข็มทู่สอง
ปลายระยะห่างต่างๆกัน หากผู้ถูกตรวจสามารถรับรู้ว่ามีการสัมผัสสองตําแหน่งที่น้อยที่สุด ถือเป็นค่าที่บันทึกได้ หากตรวจโดย
ปลายเข็มอยู่นิ่งกับที่เรียก static 2 point discrimination test หากตรวจโดยขยับลากปลายเข็มเรียก moving (dynamic) 2 point
discrimination test B) Semmes – Weinstein monofilament test โดยใช้อุปกรณ์ที่ออกแบบมาโดยเฉพาะ เป็นแท่งพลาสติกที่มี
ขนพลาสติกเส้นผ่าศูนย์กลางเล็กใหญ่ต่างกัน ผู้ตรวจกดอุปกรณ์จนกระทั่งขนพลาสติกงอ ซึ่งทําให้เกิดแรงกด (pressure) ต่างกัน
หากผู้ถูกตรวจสามารถรับรู้ว่ามีการสัมผัสด้วยแรงกดที่น้อยที่สุด ถือเป็นค่าที่บันทึกได้ C) Vibration test โดยใช้ ซ่อมเสียง (Tuning
fork) เคาะแล้วสัมผัส เปรียบเทียบกับบริเวณเดียวกันของด้านตรงข้าม นิยมใช้ความถี่ของซ่อมเสียงที่ 30 Hzซึ่งมีความถี่ตํ่า (flutter)
ถูกรับรู้ด้วย Meissner corpuscle และ 256 Hz ซึ่งมีความถี่สูง (vibration) ถูกรับรู้ด้วย Pacinian corpuscle
ทั้งหมดนี้เป็นการทดสอบใยประสาทกลุ่ม group A – beta axon แต่มี receptor ต่างชนิดกัน และใช้
วิธีการตรวจที่แตกต่างกันดังตาราง
Receptor Fibers Receptor Clinical Test
S-2P Slow adaptive Merkel cell neurite complex Test of innervation density
8

14. M-2P Quick adaptive Meissner corpuscle (30Hz) Test of innervation density
SMW Slow adaptive Merkel cell neurite complex Threshold test
VBT Quick adaptive Pacinian corpuscle (256Hz) Threshold test
ในกรณีของการกดทับเส้นประสาท ในระยะแรกเส้นประสาทจะค่อยๆมีการสูญเสียการทํางานทีละ
น้อยๆ แต่ยังไม่ขาดการติต่อกับระบบประสาทส่วนกลาง (loss of central connection) ซึ่งไม่สามารถตรวจพบ
ความผิดปกติจากการตรวจ innervation density จากการตรวจ two-point discrimination ได้ แต่จะพบความ
ผิดปกติจากการตรวจแบบ threshold test ได้ชัดเจนกว่า(20) ซึ่งได้แก่ monofilament test และ vibration test
แต่เมื่อใดก็ตามที่การกดทับเส้นประสาทรุนแรงขึ้นจนมีการขาดการติดต่อกับระบบประสาทส่วนกลาง ได้แก่มี
axonopathy แบบ conduction block หรือรุนแรงขึ้นจนเกิด Wallerian degeneration จึงจะพบว่า test of
innervation density จากการตรวจ two point discrimination test ผิดปกติไป สรุปก็คือ ในระยะต้น
ของการกดทับเส้นประสาทจะพบความผิดปกติได้จากการตรวจ monofilament test และ vibration test ในระยะ
ที่เป็นรุนแรงแล้วจึงจะพบความผิดปกติจากการตรวจด้วย two point discrimination test
ในการตรวจร่างกายผู้ป่วยทางคลินิกอาจไม่มีอุปกรณ์การตรวจที่เพียบพร้อมจึงจําเป็นต้องมีการ
ประยุกต์ใช้ความรู้ให้เหมาะสม เนื่องจาก Merkel cell neurite complex และ Ruffini end organ ซึ่งเป็น
slow adaptive receptors จะทําหน้าที่รับความรู้สึกแบบ static touch การตรวจร่างกายซึ่งปกติต้องใช้
monofilament test หากไม่มีอุปกรณ์ก็ควรใช้การสัมผัสที่ไม่มีการเคลื่อนไหว ส่วน Meissner corpuscle และ
Pacinian corpuscle ซึ่งเป็น quick adaptive receptors จะทําหน้าที่รับความรู้สึกแบบ moving touch การ
ตรวจร่างกายซึ่งปกติต้องใช้ vibration หากไม่มีอุปกรณ์ก็ควรใช้การสัมผัสที่มีการเคลื่อนไหวด้วย ซึ่งในกรณีนี้
การตรวจที่เรียกว่า light moving touch แบบที่เรียกว่า ten test(21) ทําโดยใช้ปลายนิ้วของผู้ตรวจสองข้าง
สัมผัสแล้วลูบเบา ๆโดยให้มีความหนักเบาเท่า ๆ กัน ไปยังบริเวณที่ต้องการตรวจเปรียบเทียบระหว่างข้างที่มี
ปัญหากับข้างปกติในบริเวณเดียวกัน และให้ข้างปกติมีค่าความรู้สึกเต็มสิบ ผู้ป่วยบอกว่าข้างที่ผิดปกติมีค่า
เท่าไหร่เมื่อเทียบกับข้างปกติ ผลการวิจัยพบว่าการตรวจลักษณะนี้สามารถให้ผลการตรวจมีความน่าเชื่อถือ
เทียบเท่ากับ monofilament test แต่ไม่จําเป็นต้องใช้อุปกรณ์ที่ยุ่งยากแต่อย่างใด(22)
การตรวจทางไฟฟ้ าของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท (electrodiagnostic Tests)
เป็นการตรวจอย่างเดียวที่ได้การแปลผลโดยตรง (objective evidence) และยังถือว่าเป็นวิธีการตรวจ
มาตรฐาน(23) (diagnostic gold standard) อย่างไรก็ตามการตรวจวิธีนี้มีหลุมพราง (pitfalls) อยู่มากมาย
ตัวอย่างเช่น การตรวจได้ผลลบแม้จะป่วยจริง (false negative) ซึ่งมักจะเกิดในระยะแรกของการดําเนินโรค
นอกจากนี้ผลการตรวจอาจไม่สัมพันธ์กับผลการรักษา
สิ่งที่มักจะตรวจได้แก่ การนํากระแสไฟฟ้ าของเส้นประสาท (nerve conduction studies) และ การ
ตรวจไฟฟ้ าของกล้ามเนื้อ (electromyographic studies)
การตรวจทางรังสี (Radiographic Examination)
9

15. การให้การวินิจฉัย compression neuropathies โดยมากไม่ได้อาศัยข้อมูลจากการตรวจทางรังสี อย่างไรก็ตาม
ข้อมูลเหล่านี้ยังมีความสําคัญในบางกรณีคือ การตรวจภาพถ่ายทางรังสี ช่วยในกรณีความผิดรูปหลังการ
บาดเจ็บ (posttraumatic deformity) เนื้องอก (neoplasm) กระดูกซี่โครงเกินปกติบริเวณคอ (cervical ribs)
และ สาเหตุอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับกระดูก ส่วน MRI ช่วยในกรณีที่มีเนื้องอกของเนื้อเยื่ออ่อนร่วมกับความผิดปกติ
ของเส้นประสาท และ CT ช่วยในกรณีที่สงสัยการหักของกระดูก hook of hamate ใน carpal tunnel
syndrome
การกดทับเส้นประสาทที่พบบ่อยในระยางค์บน (common entrapments in upper extremity)
แม้ว่าเส้นประสาทสามารถถูกกดทับ ณ ตําแหน่งใดก็ได้ตั้งแต่ออกจากไขสันหลัง (spinal cord) จนถึง
ปลายเส้นประสาท แต่ตําแหน่งที่พบการกดทับบ่อยๆ นั้นจะมีเฉพาะที่ จะมีชื่อเรียกแตกต่างกัน ซึ่งอาการและ
อาการแสดงของผู้ป่วยก็จะแตกต่างกันในแต่ละตําแหน่ง โปรดสังเกตว่า ชื่อเรียกบางชื่อสามารถเรียกการกด
ทับเส้นประสาทได้หลายเส้น เช่น Saturday night palsy อาจเกิดการกดทับเส้นประสาท radial หรือ median
หรือ ulnar ก็ได้ ทั้งนี้เพราะการวินิจฉัย Saturday night palsy นั้น อาศัยเหตุการณ์ที่ผู้ป่วยหลับลึกเป็นเวลานาน
จากการเมาสุรา แล้วบริเวณต้นแขนถูกกดทับโดยศีรษะของผู้ป่วยหรือโดยพนักเก้าอี้ซึ่งแพทย์ผู้เริ่มให้การวินิจฉัย
อาศัยอยู่ในประเทศอังกฤษซึ่งนิยมเลี้ยงฉลองดื่มสุราในคืนวันเสาร์ อาการและอาการแสดงที่พบบ่อยที่สุดใน
Saturday night palsy คือ wrist drop ซึ่งเกิดจากการกดทับเส้นประสาท radial
ตารางแสดงตําแหน่งพบการกดทับเส้นประสาทบ่อยๆของเส้นประสาทแต่ละเส้นและชื่อเรียก(24)
(ดัดแปลงจาก Anto C and Aradhya P.Clinical diagnosis of peripheral nerve compression in the upper
extremity. Orth Clin North Am 1996; 27: 228.)
Nerve Site Lesion
Shoulder girdle Saturday night palsy, honeymoon palsy
Elbow Pronator teres syndrome
Anterior interosseous nerve syndrome
Wrist Carpal tunnel syndrome
Median
Palm Entrapment of digital nerves
Shoulder girdle and axilla Saturday night palsy
Elbow Cubital tunnel syndrome, Tardy ulnar palsy
Ulnar
Wrist Guyon canal syndrome
Axilla Saturday night palsy, Honeymoon palsy
Forearm Posterior interosseous nerve syndrome
Radial tunnel syndrome
Radial
Wrist Cheralgia paresthetica, Wartenberg’s syndrome
10

16. การกดทับเส้นประสาทมีเดียน
COMPRESSION NEUROPATHY OF MEDIAN NERVE
กายวิภาคทางคลินิก (Clinical anatomy)
รปทีู่ 4 กายวิภาคของ median nerve กล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยเส้นประสาทเส้นนี้และตําแหน่งการกดทับที่พบบ่อย
11

17. Medain nerve เกิดจากการรวมกันของแขนง lateral cord และ medial cord ของ brachial plexus
ในบริเวณรักแร้ ซึ่งมาจากรากประสาทคอ (cervical root) ระดับ C6 C7 C8 และ T1 (รูปที่ 4) ในบริเวณต้น
แขน median nerve ไม่มีแขนงเลี้ยงกล้ามเนื้อหรือผิวหนัง และทอดยาวอยู่กับ brachial artery เมื่อถึงข้อศอก
median nerve จะให้แขนงแรกเลี้ยงกล้ามเนื้อ pronator teres และลอดผ่านกล้ามเนื้อมัดนี้จากนั้นจะให้แขนง
เลี้ยงกล้ามเนื้อ flexor carpi radialis (FCR) palmaris longus (PL) flexor digitorum superficialis (FDS)
จากนั้น median nerve ให้แขนงชื่อ anterior interosseous nerve ซึ่งมีลักษณะสําคัญคือ ไม่มีแขนงเลี้ยงผิวหนัง
เลี้ยงแต่กล้ามเนื้อ 3 มัด ได้แก่ flexor digitorum profundus (FDP)ของนิ้วชี้และนิ้วกลาง flexor pollicis longus
(FPL)ของนิ้วโป้ ง และ pronator quadratus (PQ) การกดทับ median nerve ในบริเวณข้อศอก เรียกว่า
Pronator syndrome เพราะสิ่งที่กดทับสําคัญสาเหตุหนึ่งคือกล้ามเนื้อ pronator teres หากการกดทับเกิด
เฉพาะกับ anterior interosseous nerve เรียกว่า Anterior interosseous nerve syndrome
ในช่วงข้อมือ median nerve ให้แขนงเลี้ยงผิวหนังแขนงแรกชื่อ palmar cutaneous branch(13) แขนง
นี้จะแยกจาก median nerve ประมาณ 7 ซม.เหนือต่อรอยพับข้อมือ (wrist crease) วางคู่มากับ median nerve
แล้วมาเลี้ยงผิวหนังข้อมือบริเวณโคนนิ้วโป้ ง (รูปที่ 5) ส่วน median nerve จะลอดเข้าใน carpal tunnel ใต้
ต่อ tranverse carpal ligament เมื่อออกจาก carpal tunnel แล้ว median nerve จะให้แขนง
เลี้ยงกล้ามเนื้อบริเวณโคนนิ้วโป้ ง (thenar muscle) กล้ามเนื้อ lumbrical ของนิ้วชี้และนิ้วกลาง และ เลี้ยง
ผิวหนังทางด้าน radial ของมือตั้งแต่นิ้วโป้ งจนถึงนิ้วนางด้าน radial ครึ่งนิ้ว โปรดสังเกตว่าผู้ป่วยที่เป็น carpal
tunnel syndrome จะมีอาการชาเฉพาะบริเวณดังกล่าวและมีการอ่อนแรงเฉพาะกล้ามเนื้อในมือ เมื่อใดก็ตามที่
ตรวจพบว่ามีการชาในบริเวณที่เลี้ยงด้วย palmar cutaneous branch หรือมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อในแขน
ควรนึกถึงความผิดปกติที่ส่วนเหนือกว่า carpal tunnel
12

18. รปทีู่ 5 กายวิภาคของ median nerve และบริเวณผิวหนังที่รับความรู้สึก ในช่วงข้อมือ median nerve ให้แขนงเลี้ยงผิวหนัง
แขนงแรกชื่อ palmar cutaneous branch แขนงนี้จะเลี้ยงผิวหนังข้อมือบริเวณโคนนิ้วโป้ ง เมื่อออกจาก carpal tunnel แล้ว
median nerve จะ เลี้ยงผิวหนังทางด้าน radial ของมือตั้งแต่นิ้วโป้ งจนถึงนิ้วนางด้าน radial ครึ่งนิ้ว
การกดทับเส้นประสาทมีเดียนในบริเวณข้อมือ
CARPAL TUNNEL SYNDROME
เกิดจากการกดทับ median nerve ในบริเวณข้อมือ (รูปที่ 6(25)) เป็นการกดทับเส้นประสาทที่พบบ่อย
ที่สุดในระยางค์บน (18)
รปทีู่ 6 กายวิภาคของ carpal tunnel ขอบเขตทางด้าน volar คือ transverse carpal ligament ส่วนด้านอื่นๆคือ carpal bone
(ดัดแปลงจาก Beckenbaugh RD. Carpal tunnel syndrome. In: Cooney WP, Linschied RL, and Dobyns JH., editor. The
wrist: diagnosis and operative treatment. Mosby, 1998. p.1199-1200)
ลักษณะทางคลินิก (clinical picture)
ปวด-ชา มือทางด้าน นิ้วโป้ ง จนถึง นิ้วนางฝั่ง radial ซึ่งเป็นบริเวณที่เลี้ยงด้วย median nerve ใน
บางครั้งผู้ป่วยอาจมีอาการปวดในส่วนสะบักและแขนได้ ผู้ป่วยมักมีอาการมากในช่วงตอนกลางคืน หรือ ในช่วง
ที่ทํางานหนักซํ้าๆซากๆ ในผู้ป่วยไทยหลายรายให้ประวัติว่ามีอาการมากขณะที่ขี่รถจักรยานยนต์ โดยเฉพาะ
13

19. รปทีู่ 7 แสดงผู้ป่วยรายที่เป็น carpal tunnel syndrome รุนแรงในมือขวา มีการอ่อนแรงและลีบเล็ก ของ กล้ามเนื้อบริเวณโคน
นิ้วโป้ ง (Thenar muscle atrophy)
การวินิจฉัย
อาศัยประวัติตามลักษณะทางคลินิกที่กล่าวมา ร่วมกับการตรวจร่างกายก็มักจะสามารถได้ การ
วินิจฉัยที่ถูกต้อง ในบางกรณีอาจจําเป็นต้องใช้การตรวจพิเศษเพิ่มเติม ที่สําคัญคือ การตรวจไฟฟ้ าของ
เส้นประสาทและกล้ามเนื้อ (electro-diagnostic test)(23)
การตรวจร่างกายที่สําคัญประกอบไปด้วย
1. Threshold sensory test ได้แก่ Semmes – Weinstein monofilament test(18) และ Vibration
test(19) ในบริเวณมือทางด้าน นิ้วโป้ ง จนถึง นิ้วนางฝั่ง radial หากไม่มีอุปกรณ์ก็ควรใช้การตรวจ
ที่เรียกว่า ten test
2. การตรวจที่กระตุ้นให้ผู้ป่วยแสดงอาการ (provocative test) ได้แก่ Phalen’s test(14), Durkan
pressure test(26)
3. Tinel’s nerve percussion test
4. Hand diagram
5. การตรวจแรงของกล้ามเนื้อโคนนิ้วโป้ ง (thenar muscle)
Provocative test คือการตรวจที่กระตุ้นให้ผู้ป่วยแสดงอาการของ carpal tunnel
syndrome ชัดเจนขึ้น Phalen’s test(14) (รูปที่ 8) ตรวจโดยให้ผู้ป่วยตั้งข้อศอกไว้บนโต๊ะร่วมกับ flex
wrist โดยอาศัย gravity ผู้ป่วยจะมีอาการมากขึ้นภายในเวลา 1 นาที ใน Durkan pressure test(26)
(รูปที่ 9) ผู้ตรวจกด median nerve ที่บริเวณ wrist ด้วยความแรงคงที่ หากผู้ป่วยมีอาการมากขึ้นภายในเวลา 30
14

20. รปทีู่ 8 แสดงการตรวจ Phalen’s test โดยให้ผู้ป่วยตั้งข้อศอกไว้บนโต๊ะร่วมกับ flex wrist ด้วย gravity หากผู้ป่วยเป็น carpal
tunnel syndrome ผู้ป่วยจะมีอาการมากขึ้นภายในเวลา 1 นาที
รปทีู่ 9 แสดงการตรวจ Durkan pressure test โดยผู้ตรวจกด median nerve ที่บริเวณข้อมือด้วยความแรงคงที่ หากผู้ป่วยเป็น
carpal tunnel syndrome ผู้ป่วยจะมีอาการมากขึ้นภายในเวลา 30 วินาที
Hand diagram ตรวจโดยให้ผู้ป่วยวาดกรอบตําแหน่งที่มีความเจ็บปวดหรือรู้สึกผิดปกติลงบน
แผนภาพที่จัดเตรียมให้ หรืออาจใช้มือของผู้ป่วยเองเพื่อความสะดวก(28) ซึ่งจะตรงกับบริเวณที่ถูกเลี้ยงโดย
median nerve
หลังจากวินิจฉัย carpal tunnel syndrome แล้วไม่ควรลืมหาโรคพื้นฐาน (underlying disease) ที่ทํา
ให้เกิด carpal tunnel syndrome ได้ง่ายกว่าปกติ รวมทั้งการกดทับเส้นประสาท median ในส่วนต้น (double
crush phenomenon) เพราะมีผลต่อการพยากรณ์ (prognosis) ของการรักษา
15

21. การตรวจแรงของกล้ามเนื้อโคนนิ้วโป้ ง (thenar muscle) ซึ่งมีทั้งหมด 3 มัดได้แก่
1. กล้ามเนื้อ abductor pollicis brevis (APB) เป็นกล้ามเนื้อที่อยู่ตื้นและตรวจได้ง่ายที่สุด โดย
การให้ผู้ป่วยกางนิ้วโป้ งออกจากฝ่ามือแบบ palmar abduction โดยวางหลังมือราบติดโต๊ะ
แล้วกางนิ้วโป้ งชี้เพดานและออกแรงเกร็งไว้ จากนั้นผู้ตรวจกดนิ้วโป้ งของผู้ป่วยให้แนบลงกับ
โต๊ะ (รูปที่ 10) ควรเปรียบเทียบกับด้านปกติ
รปทีู่ 10 แสดงการตรวจแรงกล้ามเนื้อ Abductor Pollicis Brevis (APB) โดยการให้ผู้ป่วยกางนิ้วโป้ งออกจากฝ่ามือแบบ plamar
abduction โดยวางหลังมือราบติดโต๊ะแล้วกางนิ้วโป้ งชี้เพดานและออกแรงเกร็งไว้ จากนั้นผู้ตรวจกดนิ้วโป้ งของผู้ป่วยให้แนบลงกับ
โต๊ะ
2. กล้ามเนื้อ flexor pollicis brevis (FPB) โดยการให้ผู้ป่วยงอข้อ metacarpo-phalangeal
joint ของนิ้วโป้ ง การตรวจนี้อาจไม่แสดงความผิดปกติชัดเจนเพราะกล้ามเนื้อนี้อาจถูกเลี้ยง
ด้วย ulnar nerve
3. กล้ามเนื้อ opponen pollicis (OP) โดยการให้ผู้ป่วยนํานิ้วโป้ งไปจรดกับนิ้วก้อยแบบ
opposition ซึ่งอาศัยกล้ามเนื้อหลายมัดช่วยกันทํางานจึงแปลผลเจาะจงได้ยาก
การตรวจทางไฟฟ้ าของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท (electrodiagnostic Tests)
ที่ใช้ตรวจในภาวะ carpal tunnel syndrome มีดังต่อไปนี้(25)
1. การตรวจความเร็วในการนํากระแสไฟฟ้ าของเส้นประสาท (nerve conduction velocity studies,
NCV)
1.1 distal motor latencies คนปกติมีค่าไม่เกิน 4.5 ms และไม่ควรแตกต่างจากข้างดีฝั่งตรงข้าม
เกิน 1 ms.
1.2 distal sensory latencies คนปกติมีค่าไม่เกิน 3.5 ms. และไม่ควรแตกต่างจากข้างดีฝั่งตรง
ข้ามเกิน 0.5 ms.
2. การตรวจทางไฟฟ้ าของกล้ามเนื้อ (electromyographic studies, EMG)
16

22. ตรวจบริเวณ thenar muscles เพื่อหา signs ของ denervation
การรักษา
Carpal tunnel syndrome มีสาเหตุและระดับความรุนแรงแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย วิธีการ
รักษาก็มีหลายวิธีผลการรักษาก็ขึ้นกับปัจจัยดังกล่าว
1. การรักษาแบบไม่ผ่าตัด (non-operative therapy)(29)
โดยการดามข้อมือในท่า neutral (0o
flexion) เพราะในท่านี้ความดันใน carpal tunnel จะมีค่าตํ่าที่สุด
(30, 31) ในปัจจุบันมีอุปกรณ์ดามข้อมือที่มีแกนแข็งสําเร็จรูปจําหน่าย ซึ่งสะดวกต่อการใช้มากกว่าการใช้เฝือก
ยาสเตอรอยด์ (steroid) ใช้รับประทานช่วยบรรเทาอาการได้จริง แต่มีผลข้างเคียงสูง โดยทั่วไปจะไม่
แนะนําให้ใช้(29)
ยาลดการอักเสบที่ไม่ใช่สเตอรอยด์ (Non Steroidal Anti Inflammatory Drug, NSAID) ใช้ในกรณีที่มี
เยื่อหุ้มอ็นอักเสบ (synovitis) นอกจากนี้ยังช่วยลดอาการปวดได้ดี
ยาขับปัสสาวะ (Diuretics) ใช้ในกรณี edema และรักษา underlying systemic disease
วิตามินบีหก (Pyridoxine, Vitamin B6) แม้จะเป็นที่นิยมในอดีต(32) แต่ปัจจุบันได้รับความนิยมในการ
รักษาน้อยลงเพราะพบว่าไม่ได้เปลี่ยนแปลงการดําเนินของโรค(29)
2. การฉีดยาสเตอรอยด์ (steroid Injection) (รูปที่ 11(25))
รปทีู่ 11 การฉีดยา Steroid เข้ายัง carpal tunnel (ดัดแปลงจาก Beckenbaugh RD. Carpal tunnel syndrome. In: Cooney
WP, Linschied RL, and Dobyns JH., editor. The wrist: diagnosis and operative treatment. Mosby, 1998. p. 1208)
17

23. การฉีดยาสเตอรอยด์ให้ผลการรักษาเหนือกว่ายาสเตอรอยด์แบบรับประทานอย่างชัดเจน วิธีการรักษา
แบบนี้เห็นผลเด่นชัดใน 1 เดือนแรก หากฉีดยาเกินหนึ่งครั้งก็ไม่ได้ผลที่แตกต่างจากเดิม ผลรักษาในระยะยาวไม่
แตกต่างจากการใช้ยา NSAID ร่วมกับอุปกรณ์ดามข้อมือ (splint) (33)
โดยการฉีดสเตอรอยด์ซึ่งนิยมใช้ Triamcinolone acetonide 10 mg/ml ขนาด 1 ml ร่วมกับ 1%
lidoocaine ขนาด 1 ml เข้าใน carpal tunnel อาจใช้อุปกรณ์ดามข้อมือหลังจากฉีดยาเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของ
การรักษา ผู้ป่วยที่ได้รับผลดีจากการรักษาวิธีนี้คือผู้ป่วยที่อยู่ในระยะต้น (early stage) มีลักษณะคือ มีอาการ
น้อยกว่า 1 ปี อาการชาไม่เป็นตลอดเวลา ไม่มีการฝ่อของกล้ามเนื้อโคนนิ้วโป้ ง (thenar atrophy) ไม่มีการอ่อน
แรง และ ตรวจ two-point discrimination ได้ผลปกติ(34)
ข้อควรระวังคือ ไม่ควรฉีดยาถูก median nerve โดยตรง(35)โดยเฉพาะถ้าใช้ยาสเตอรอยด์ที่เป็น
ตะกอนแขวนลอย (suspension steroid) ได้แก่ Triamcinolone acetonide อาจเลี่ยงไปใช้ยาสเตอรอยด์ที่
ละลายนํ้า (soluble steroid) ได้แก่ dexamethasone(36) ซึ่งมีอันตรายน้อยกว่า
3. การผ่าตัด (operative treatment) (รูปที่ 12(25))
รปทีู่ 12 การผ่าตัดโดยวิธีเปิดแผลตามปกติ (บน) และแบบใช้กล้อง (ล่าง) (ดัดแปลงจาก Beckenbaugh RD. Carpal tunnel
syndrome. In: Cooney WP, Linschied RL, and Dobyns JH., editor. The wrist: diagnosis and operative treatment. Mosby,
1998. p.1216, 1219.)
18

24. โดยการผ่าตัดแผ่นเอ็นที่เป็นหลังคาของโพรงประสาทบริเวณข้อมือ (release transverse carpal
ligament) ทําให้ลดความดันที่กดทับ median nerve ผู้ป่วยส่วนใหญ่อาการมักจะทุเลาลงอย่างรวดเร็ว
หลังจากการผ่าตัด ยกเว้นในกรณีที่เป็นรุนแรง คือมี endoneurial fibrosis แล้ว และในกรณีที่มีโรคพื้นฐานอย่าง
อื่นแอบแฝงอยู่ เช่น การกดทับสองตําแหน่ง (double crush) หรือโรคปลายประสาทอักเสบจากเบาหวาน
(diabetes neuritis)
การผ่าตัดทําได้หลายวิธี ได้แก่ การผ่าตัดเปิดแผลตามปกติ (classic open carpal tunnel release)
หรือ การผ่าตัดเปิดแผลขนาดเล็ก(37) (limited incision technique) โดยอาจทําร่วมกับมีดผ่าตัดที่ออกแบบเป็น
พิเศษ(38, 39) หรือ transverse carpal ligament reconstruction technique หรือ วิธีใช้กล้องผ่าตัด(25)
(endoscopic carpal tunnel release)
วิธีที่ใช้กันแพร่หลายที่สุด โดยไม่ต้องอาศัยอุปกรณ์พิเศษ ให้ผลการรักษาที่ไม่แตกต่างจากวิธีใช้กล้อง
(40) และสามารถมองเห็น median nerve โดยตรง คือ classic open carpal tunnel release
ในอดีตมีความพยายามผ่าตัดเลาะแผลเป็นในเส้นประสาทออก (internal neurolysis) แต่ผลการวิจัย
แบบ meta-analysis บ่งชี้ว่าไม่เกิดประโยชน์ร่วมกับมีผลเสีย(12)จึงไม่นิยมใช้วิธีนี้แล้ว
ผลการรักษาผ่าตัดขึ้นกับหลายปัจจัย หากผ่าตัดได้ถูกวิธีผลจะดีมากในผู้ป่วยอายุน้อยที่เป็นในระยะ
ต้น ๆ แต่ถ้าผู้ป่วยอายุมาก มีอาการมานาน หรือ มีสาเหตุของโรคอื่นแฝงอยู่ ผลการรักษาจะตอบสนองช้า ๆ
อย่างไรก็ตามยังถือว่าได้ประโยชน์ เพราะทําให้อาการทุเลาลง(11)
19

25. การกดทับเส้นประสาทมีเดียนในบริเวณข้อศอก
MEDIAN NERVE COMPRESSION IN ELBOW
31การกดทับเส้นประสาทมีเดียนในตําแหน่งส่วนต้นต่อข้อมือนั้น พบได้น้อยมากเมื่อเทียบกับ carpal
tunnel syndrome(41) นอกจากนี้ผู้ป่วยบางคนอาจมีการกดทับร่วมกันทั้งสองตําแหน่ง(42) (double crush
syndrome) อาการแสดงอาจเกิดกับเฉพาะแขนงสั่งงานกล้ามเนื้อ (motor branch) ในกรณีของ anterior
interosseous nerve syndrome หรือ อาจเกิดกับทั้งการรับความรู้สึกและการสั่งงานกล้ามเนื้อในกรณีของ
pronator syndrome (รูปที่ 4)
32ตําแหน่งที่เกิดการกดทับจากส่วนต้นไปยังส่วนปลายที่พบได้บ่อย(41, 43, 44)ได้แก่ (รูปที่ 13(45))
1. Supracondyloid process(46) และ ligament of Struthers
2. Bicipital aponeurosis
3. Two heads of pronator teres
4. FDS arch และ fibro muscular band
37นอกจากนี้ยังมีความผิดปกติทางโครงสร้าง (anomaly structure) ซึ่งสามารถกดทับได้แก่ กล้ามเนื้อ
accessory bicipital aponeurosis กล้ามเนื้อ Gantzer’s muscle(47) (accessory head of flexor pollicis
longus) ซึ่งเคยมีการศึกษาในประเทศไทยว่าพบถึง 62.1% กล้ามเนื้อ palmaris profundus และ กล้ามเนื้อ
flexor carpi radialis brevis
บางครั้งตําแหน่งกดทับอาจไม่ชัดเจน แต่กลับพบรอยคอดภายในเส้นประสาท (intraepineurial
constriction of nerve fascicles) เป็นเหตุของ pronator syndrome หรือ anterior interosseous
syndrome(48)
20

26. รปทีู่ 13 ตําแหน่งกดทับของ Pronator syndrome และ Anterior interosseous syndrome (ดัดแปลงจาก Stern PJ and Fassler
PR. Anterior interosseous nerve compression. In: Gelberman RH, editor. Operative nerve repair and reconstruction.
Philadelphia: J.B. Lippincott company; 1991. p.991)
Pronator syndrome มีอาการแสดง คือ ปวดข้อศอกและแขนส่วนต้น และมี sensation ที่ผิดปกติใน
บริเวณที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาทมีเดียน ลักษณะทางคลินิกที่ใช้แยกจาก carpal tunnel syndrome คือ
- Sensory symptom พบในบริเวณที่เลี้ยงด้วย palmar cutaneous nerve ของ median nerve
บริเวณ thenar eminence (รูปที่ 5)
- Percussion test ให้ผลบวกในบริเวณ ข้อศอกและแขนส่วนต้น
- มีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อแขนมัดที่ถูกเลี้ยงด้วย median nerve ที่ตรวจพบได้ง่ายคือ flexor
digitorum sublimes ของนิ้วชี้จนถึงนิ้วก้อย, flexor digitorum profundus ของนิ้วชี้และกลาง, flexor
pollicis longus ของนิ้วโป้ ง
- 41ผู้ป่วยมีอาการปวดหากทํา compressive test ใน ข้อศอกและแขนส่วนต้น
- Provocative test ของ carpal tunnel เช่น Phalen’s test ให้ผลลบ
- Provocative test ของ pronator syndrome ให้ผลบวก
Provocative test ของ pronator syndrome(41) (รูปที่ 14(49)) สามารถช่วยบอกตําแหน่งของจุดกด
ทับได้แก่
1. Two heads of pronator teres โดย resist forearm pronation ในท่า elbow extension
2. Bicipital aponeurosis ตรวจโดย resist elbow flexion ในท่า supination ของ forearm
3. FDS arch โดย isolated PIP flexion of middle finger
21

27. รปทีู่ 14 Provocative test สําหรับ Pronator syndrome (ดัดแปลงจาก Spinner M and Spinner RJ. Management of nerve
compression lesions of the upper extremity. In: Omer GE, Spinner M, and Beek ALV., editor. Management of peripheral
nerve problems 2nd
ed. Philadelphia W.B. Saunders company; 1998. p. 514)
การตรวจ EMG และ NCV ในกรณีของ Pronator syndrome มักให้ผลปกติ(43) ซึ่งแตกต่างจากกรณี
ของ anterior interosseous syndrome
ใน anterior interosseous syndrome ผู้ป่วยจะไม่มีความผิดปกติของการรับความรู้สึกแต่
มีการอ่อนแรง และการฝ่อลีบของกล้ามเนื้อ FPL, FDP ของนิ้วชี้(ในบางรายรวมถึงนิ้วกลาง) และกล้ามเนื้อ
pronator quadratus ผู้ป่วยบางรายอาจมีการอ่อนแรงเฉพาะกล้ามเนื้อบางมัดทําให้แพทย์ผู้ตรวจเข้าใจผิด
เป็นเส้นเอ็นขาดได้(50) ผู้ป่วยอาจมีประวัติปวดเมื่อยบริเวณไหล่ และ ต้นแขนนํามาก่อน การตรวจ EMG ของ
กล้ามเนื้อ pronator quadratus ช่วยในการวินิจฉัยได้เป็นอย่างดี(51)
9การรักษา
ผู้ป่วย pronator syndrome ที่มีแต่อาการชา และเป็นมาไม่นานอาจหายโดยการรักษาโดยไม่ผ่าตัด
(non-operative therapy) ด้วยการหยุดกิจกรรมที่กระตุ้นให้มีอาการ และใส่อุปกรณ์ดามข้อศอก ในท่างอ
ข้อศอก 90o
ควํ่ามือเล็กน้อย (slightly pronate forearm) งอข้อมือเล็กน้อย (slightly flex wrist) ซึ่งมักได้ผลถึง
50% หากอาการไม่ทุเลาใน 2 ถึง 3 เดือนจึงทําการผ่าตัดรักษา(52)
ในกรณี anterior interosseous syndrome หากผู้ป่วยอาการไม่ทุเลา (no clinical improvement)
หรือการตรวจไฟฟ้ าทางระบบประสาทไม่ดีขึ้น (no EMG improvement) ภายในเวลา 2 ถึง 3 เดือนควรรีบทําการ
ผ่าตัดรักษา(52, 53) เพราะให้ผลที่แน่นอนกว่าการรักษาโดยไม่ผ่าตัด
ผู้ป่วย pronator syndrome ที่มีอาการอ่อนแรงชัดเจนให้พิจารณาผ่าตัดรักษาเหมือนกรณี anterior
intersseous symdrome(53)
22

28. การกดทับเส้นประสาทอัลน่า
COMPRESSION NEUROPATHY OF ULNAR NERVE
กายวิภาคทางคลินิก (Clinical anatomy) (รูปที่ 15)
รปทีู่ 15 กายวิภาคของ ulnar nerve กล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยเส้นประสาทเส้นนี้และตําแหน่งการกดทับที่พบบ่อย
Ulnar nerve แยกออกมาจาก medial cord ของ brachial plexus ในบริเวณรักแร้ซึ่งมาจากราก
ประสาทคอ (cervical root) ระดับ C8 และ T1 ในบริเวณต้นแขน ulnar nerve ไม่มีแขนงเลี้ยงกล้ามเนื้อหรือ
ผิวหนัง และทอดยาวอยู่กับ brachial artery ทางด้านใน เมื่อถึงข้อศอก ulnar nerve จะผ่านเข้าไปใน cubital
tunnel ทางด้านหลังต่อ medial epicondyle (การกดทับ ulnar nerve ในบริเวณข้อศอก เรียกว่า cubital tunnel
23

29. รปทีู่ 16 ulnar nerve เมื่ออยู่เหนือข้อมือประมาณ 7 ซม จะให้แขนง dorsal branch ซึ่งทําหน้าที่รับความรู้สึกบริเวณด้านหลังมือ
ด้าน ulnar นิ้วก้อยและนิ้วนาง dorsal branch นี้แม้จะแยกจาก ulnar nerve แต่ยังทอดยาวอยู่กับ ulnar nerve จนถึง ulnar
styloid จึงเปลี่ยนทิศขึ้นไปทางด้านหลังมือ
Ulnar nerve เมื่อถึงข้อมือจะลอดเข้าใน ulnar tunnel หรือเรียกอีกชื่อว่า Guyon’s canal (การกดทับ
ulnar nerve ในบริเวณข้อมือ เรียกว่า ulnar tunnel syndrome หรือ Guyon’s canal syndrome) ในบริเวณนี้
ulnar nerve แยกออกเป็น 2 แขนง คือแขนงรับความรู้สึก (sensory branch) และแขนงสั่งงานกล้ามเนื้อ (motor
branch) แขนงรับความรู้สึกจะทําหน้าที่รับความรู้สึกทางด้านล่างของนิ้วก้อยและนิ้วนางทางด้าน
ulnar ครึ่งนิ้ว ส่วนแขนงสั่งงานกล้ามเนื้อจะทําหน้าที่สั่งงานกล้ามเนื้อในมือเกือบทั้งหมด ได้แก่ hypothenar
muscle 3มัด interosseous muscle 7มัด lumbricalของนิ้วนางและนิ้วก้อย และ adductor pollicis
โปรดสังเกตว่าผู้ป่วยที่เป็น Guyon’s canal syndrome จะมีอาการชาเฉพาะบริเวณทางด้านล่างของ
นิ้วก้อยและนิ้วนางทางด้าน ulnar ครึ่งนิ้ว และมีการอ่อนแรงเฉพาะกล้ามเนื้อในมือ เมื่อใดก็ตามที่ตรวจ
พบว่ามีการชาในบริเวณที่เลี้ยงด้วย dorsal branch หรือมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อในแขน ได้แก่ flexor
digitorum profundus ของนิ้วก้อยและนิ้วนาง และ flexor carpi ulnaris ควรนึกถึงความผิดปกติที่ส่วนเหนือกว่า
คือ cubital tunnel syndrome ซึ่งพบได้บ่อยกว่า ส่วนการแยกความแตกต่างระหว่าง cubital tunnel
24

30. การกดทับเส้นประสาทอัลน่าในบริเวณข้อศอก
CUBITAL TUNNEL SYNDROME
การกดทับของเส้นประสาทอัลน่า (ulnar nerve) บริเวณข้อศอก เป็นตําแหน่งที่พบบ่อยที่สุดของ
เส้นประสาทอัลน่าและพบบ่อยรองจาก carpal tunnel syndrome เมื่อพิจารณาทุกตําแหน่งของร่างกาย
สาเหตุของ cubital tunnel syndrome (รูปที่ 17(54)) เกิดจาก
รปทีู่ 17 ความสัมพันธ์ของ structure ต่างๆ บริเวณ cubital tunnel (ดัดแปลงจาก Amadio PC and Gabel GT. Treatment and
complication of failed decompression of the ulnar nerve at the elbow. In: Gelberman RH, editor. Operative nerve repair
and reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott company; 1991. )
1. การกดทับ (Compressive forces)
เนื่องจากระยะทางระหว่าง Olecranon กับ medial epicondyle ในขณะที่งอข้อศอก
จะเพิ่มขึ้น 1 ซม. เมื่อเทียบกับขณะที่เหยียดข้อศอก ทําให้แผ่นเอ็นที่เรียกว่า Arcuate ligament (Osborne
ligament) ซึ่งขึงอยู่ระหว่างกลางเป็นหลังคาของช่องนั้นตึงขึ้น นอกจากนี้medial collateral ligament ซึ่ง
เป็น floor จะย่นออกมาดัน ทําให้หน้าตัดของ cubital tunnel ในขณะงอข้อศอกแคบลงถึง 55% ความดันในช่อง
25

31. นอกจากนี้ยังอาจพบการกดทับจากสาเหตุอื่น เช่น ถุงนํ้า (ganglion) เยื่อหุ้มเอ็นบวมอักเสบ (synovial
inflammation) ในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (rheumatoid arthritis) หรือโรคข้อเสื่อม (osteoarthritis) แผ่นเอ็น
arcade of Struthers ซึ่งขึงระหว่าง medial intermuscular septum กับ triceps intermuscular septum กับ
triceps muscle เหนือ medial epicondyle 8 ซม. และ แผ่นเอ็นระหว่าง FDS กับ FCU origin
2. การดึงรั้งตามแนวยาว (traction or nerve elongation)
เส้นประสาทอัลน่าพาดผ่านหลัง medial epicondyle และจุดหมุน (axis of rotation) ของข้อศอก
ดังนั้นเมื่องอข้อศอก เส้นประสาทอัลน่าจะถูกดึงให้ตึงขึ้น ความยาวของเส้นประสาทอัลน่าจะเพิ่มขึ้น 4-7 mm.
เมื่อเทียบกับขณะที่เหยียดข้อศอก หากมีพังผืด (adhesion) รัดรอบเส้นประสาทอัลน่า จะทําให้เส้นประสาทอัล
น่าไม่สามารถเคลื่อนไปมาได้ แรงตึงที่เกิดกับเส้นประสาทอัลน่าจะยิ่งสูงขึ้นทําให้ยิ่งขาดเลือดไปเลี้ยง
3. การขัดถูเสียดสี (friction)
ภาวะนี้อาจเกิดจากเส้นประสาทอัลน่าหลุดเคลื่อนจากตําแหน่งเดิมในขณะเหยียด-งอข้อศอก
(subluxation) ทําให้เกิดการขัดถูเสียดสี หรือเกิดจากการให้ข้อศอกในบริเวณ cubital tunnel ยันกับพื้น
โต๊ะ ทําให้มีการอักเสบ กับเส้นประสาท
อาการแสดงทางคลินิก (Clinical Presentation)
จะเห็นได้ว่าขณะที่งอข้อศอกจะมีทั้งการกดทับ (compression) และการขึงตึง (stretching) ต่อ
เส้นประสาทอัลน่า หากทราบกายวิภาคและหน้าที่ของเส้นประสาทอัลน่าก็จะเข้าใจถึงลักษณะทางคลินิก
ผู้ป่วยมีอาการปวดบริเวณส่วนต้นของแขนด้านในซึ่งอาจปวดร้าวไปส่วนต้นหรือส่วนปลายก็ได้ มักมี
อาการมากในช่วงที่งอข้อศอก และตอนกลางคืน มีความผิดปกติของการรับความรู้สึกบริเวณที่เลี้ยงด้วย ulnar
nerve คือ นิ้วก้อย และนิ้วนางฝั่ง ulnar ทั้งทาง volar และ dorsal มีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่
เส้นประสาทอัลน่าสั่งงาน หากการกดทับรุนแรงและเป็นมานานจะพบว่ากล้ามเนื้อในมือลีบฝ่อลง (hand
intrinsic muscle atrophy)
เนื่องจากหน้าตัด (topography) ของเส้นประสาทอัลน่าใน cubital tunnel นั้น กลุ่มใยประสาทรับ
ความรู้สึก (sensory fiber) และ กลุ่มใยประสาทสั่งงานกล้ามเนื้อในมือ (hand intrinsic muscle fiber) อยู่ตื้น
และได้รับผลจากการกดทับมากกว่ากลุ่มใยประสาทที่ไปเลี้ยง flexor digitorum profundus (FDP) และ flexor
carpi ulnaris (FCU) อาการชาและกล้ามเนื้อในมืออ่อนแรงจึงเด่นชัดกว่าการอ่อนแรงของ FDP และ FCU
การตรวจร่างกายที่นิยมใช้ คือ Newspaper test โดยให้ผู้ป่วยใช้นิ้วหัวแม่มือออกแรงหนีบกระดาษ
หากมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ Adductor pollicis (AP) และ กล้ามเนื้อ First dorsal interosseous (FDI) จะ
พบว่ามีแรงน้อยกว่ามือข้างปกติ หากอ่อนแรงมากจะพบ Froment’s sign คือ มีการงอข้อนิ้ว (interphalangeal
joint) เนื่องจากผู้ป่วยพยายามหนีบกระดาษด้วยแรงของ Flexor pollicis longus (FPL) ซึ่งถูกเลี้ยงโดย median
nerve และพบ Jeanne’s sign คือ มีการแอ่นเหยียดของข้อโคนนิ้ว (metacarpo-phalangeal joint) (รูปที่ 18)
26

32. รปทีู่ 18 แสดงการตรวจ Newspaper test โดยให้ผู้ป่วยใช้นิ้วหัวแม่มือออกแรงหนีบกระดาษ หากมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
Adductor Pollicis และ กล้ามเนื้อ First Dorsal Interosseous จะพบว่ามีแรงน้อยกว่ามือข้างปกติ หากอ่อนแรงมากจะพบ
Froment’s sign คือ มีการงอข้อนิ้ว Interphalangeal joint เนื่องจากผู้ป่วยพยายามหนีบกระดาษด้วยแรงของ Flexor Pollicis
Longus และพบ Jeanne’s sign คือ มีการแอ่นเหยียดของข้อ Metacarpo-phalangeal joint
Provocative test ของ cubital tunnel syndrome ที่รายงานไว้ในปี ค.ศ. 1988 คือ elbow flexion
test(15) (รูปที่ 19) ตรวจโดย ให้ผู้ป่วย งอข้อศอกเต็มที่ supination และ wrist extension หากมีอาการมากขึ้น
ในเวลา 1 นาที ถือว่าผลบวกนอกจากนี้อาจตรวจโดยใช้ direct compression และ Tinel percussion test ที่
ulnar nerve โดยตรง
รปทีู่ 19 Elbow flexion test (ดัดแปลงจาก Buehler MJ. and Thayer DT. The elbow flexion test, a clinical test for the
cubital tunnel syndrome. Clin Orthop. 1986; 233 : 213-216.)
ในปัจจุบันการตรวจ Provocative test ที่ได้ผลดีและมีความแม่นยําสูงกว่า คือการตรวจ elbow
flexion-compression test(55) (รูปที่ 20) ตรวจโดย ให้ผู้ป่วย งอข้อศอกเต็มที่ ข้อมือตรง (เพื่อไม่เพิ่มแรงดันใน
Guyon’s canal) และผู้ตรวจใช้นิ้วกด (direct compression) ที่ ulnar nerve ใน cubital tunnel โดยตรง หากมี
อาการมากขึ้นในเวลา 30 วินาที ถือว่าผลบวก
27

33. รปทีู่ 20 แสดงการตรวจ Elbow flexion-compression test
Investigation
ที่ช่วยในการวินิจฉัย ได้แก่ การถ่ายภาพรังสีข้อศอกซึ่งอาจพบลักษณะของ arthritis หรือ old
traumatic lesion (รูปที่ 21)
รปทีู่ 21 ภาพถ่ายรังสีข้อศอกแสดงกระดูกเคยหักแล้วไม่ติด ลักษณะมือผู้ป่วยที่พบ intrinsic muscle atrophy และ claw
deformity (Andre-Thomas sign) ของนิ้วนางและนิ้วก้อย ลักษณะเส้นประสาท ulnar ที่พบ neuroma in continuity ขณะผ่าตัด
การตรวจทางไฟฟ้ าของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท (electrodiagnostic test) สามารถช่วยบอก
ตําแหน่งที่มีการกดทับ ซึ่งจะตรวจพบ nerve conduction ช้ากว่าปกติ โดยเฉพาะการตรวจโดยแบ่งเป็นช่วงย่อย
(short-segment stimulation) พบว่า ulnar nerve มี nerve conduction velocity (NCV) ลดลงเฉพาะในบริเวณ
28

34. Dellon ได้แบ่งความรุนแรงของ cubital tunnel ออกเป็น 3 ระดับ(56)คือ
Mild
Sensory : Intermittent paresthesias, vibratory perception increased
Motor : Subjection weakness, clumsiness, or loss of coordination
Tests : Elbow flexion test or Tinel’s sign may be positive
Moderate
Sensory : Intermittent paresthesias, Vibratory perception normal or
Decreased
Motor : Measurable weakness in pinch or grip strength
Tests : Elbow flexion test or Tinel’s sign are positive, finger crossing
may be abnormal
Severe
Sensory : Persistent paresthesias, vibratory perception decreased,
Abnormal 2-point discrimination (Static ≥6 mm, moving
≥ 4 mm)
Motor : Measurable weakness in pinch and grip, plus muscle
atrophy
Tests : Positive elbow flexion test or positive Tinel’s sign may be
present, finger crossing usually abnormal
11การรักษา
ในกรณีของ Mild stage สามารถรักษาโดย conservative treatment ก่อน โดยการ
1. ให้ผู้ป่วยลดการวางทับข้อศอกในตําแหน่ง ulnar nerve ใน cubital tunnel
2. ลด activity ที่ก่อให้เกิดอาการ
ใส่ splint in elbow flex 30-45o
หรือ ใช้ผ้านวมพันข้อศอกไม่ให้มีการ flex elbow ในขณะนอนหลับ3.
4. กายภาพบําบัด nerve mobilization and massage
หากยังมี progression จึงค่อยผ่าตัดรักษา
การฉีด steroid และการให้ NSIADS ไม่พบว่าช่วยให้ cubital tunnel syndrome ทุเลาลงได้
การผ่าตัด สามารถกระทําได้หลายวิธีดังนี้
1. In situ Decompression
2. Medial Epicondylectomy
3. Anterior subcutaneous transposition
4. Anterior Intramuscular transposition
29