Este documento presenta las guías de 2016 de CHEST para el tratamiento de la tromboembolia venosa (TEV). Proporciona recomendaciones sobre la elección y duración de la terapia anticoagulante a largo plazo, la terapia trombolítica sistémica para la embolia pulmonar aguda, la extracción de trombos mediante catéter y la trombendarterectomía pulmonar. También cubre el tratamiento de la TEV recurrente y la TEV en extremidades superiores.

1. GUÍA CHEST 2016
• Grace Villanueva Montoya
• Erika Yantalima Carlosama
• Carolina Yerovi Romero

2. ELECCIÓN AC A LARGO PLAZO Y
PROLONGADO
1.En pcts con TVP proximal o embolia pulmonar (PE),
recomendamos terapia anticoagulante a largo plazo (3 meses)
sin terapia de este tipo (Grado .1B)
2.*En pcts con TVP de la pierna o PE y sin cáncer, como
tratamiento anticoagulante a largo plazo (primeros 3 meses),
se recomienda dabigatrán, rivaroxabano, apixabán o
edoxabano sobre la terapia con antagonista de la vitamina K
(VKA).
• Para los pacientes con TVP de la pierna o PE y sin cáncer que no son tratados
con dabigatran, rivaroxaban, apixaban, o edoxaban, sugerimos la terapia con
VKA Heparina de bajo peso molecular (HBPM) (Grado 2C).
• Observaciones: Se administra anticoagulación parenteral inicial antes de
dabigatran y edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y apixaban, y se
superpone con terapia VKA.

3. 3. *En pcts con TVP de la pierna o EP y cáncer
("trombosis asociada al cáncer"), como terapia
anticoagulante a largo plazo (primeros 3 meses), se
sugiere HBPM sobre el tratamiento con VKA (Grado
2B), dabigatrán (Grado 2C), rivaroxabano (Grado
2C), apixaban (Grado 2C), o edoxaban (Grado 2C).
4. *En pacientes con TVP de la pierna o EP que
reciben terapia prolongada, sugerimos que no hay
necesidad de cambiar la elección de anticoagulante
después de los primeros 3 meses (Grado 2C).
• Observaciones: Puede ser apropiado que la elección del
anticoagulante cambie en respuesta a los cambios en las
circunstancias o preferencias del paciente durante fases largas o
prolongadas del tratamiento.

4. DURACIÓN DE LA TERAPIA AC
5. En pcts con TVP proximal de la pierna o EP provocada por
la cirugía, se recomienda el tto con anticoagulación durante 3
meses sobre (i) tratamiento de un período más corto (Grado
1B), (ii) tratamiento de un período de tiempo más largo (6, 12
o 24 meses) (Grado 1B), o (iii) terapia extendida. (Grado 1B).
6. En pacientes con TVP proximal de la pierna o EP provocada
por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico,
recomendamos el tratamiento con anticoagulación por 3
meses sobre (i) tratamiento de un período más corto (Grado
1B) y (ii) el tratamiento de un período de tiempo más largo
(6, 12 o 24 meses) (Grado 1B).
• Nosotros sugerimos un tto durante 3 meses sobre la terapia prolongada si hay
un riesgo de sangrado bajo o moderado (Grado 2B), y tto durante 3 meses
durante una terapia prolongada si hay un alto riesgo de sangrado (Grado 1B).
• Observaciones: En todos los pacientes que reciben Tto anticoagulante, el uso
continuo de tratamiento debe ser reevaluado en intervalos periódicos.

5. 7. En pcts con TVP distal aislada de la pierna provocada por cirugía o
por un FR transitorio no quirúrgico, se sugiere tto con anticoagulación
durante 3 meses sobre el tto de menor duración (Grado 2C), se
recomienda tto con anticoagulación durante 3 meses sobre el tto de un
período de tiempo más largo (Grado 1B), y recomendamos el tto
durante 3 meses sobre una terapia prolongada (Grado 1B).
•Observaciones: La duración del tto de los pcts con TVP distal aislada se refiere a pcts en
los que se ha tomado la decisión de tratar con terapia anticoagulante; sin embargo, se
prevé que no todos los pcts a los que se les diagnostica TVP distal aislada recibirán
anticoagulantes.
8. En pcts con TVP no provocada de la pierna (Distal o proximal aislado)
o EP, recomendamos tto durante al menos 3 meses sobre el tto de
menor duración (Grado 1B), y recomendamos el tto de 3 meses sobre el
tto de un período de tiempo más largo (Grado 1B).
•Observaciones: Después de 3 meses de tto, los pcts de TVP no provocada de la pierna o
de EP debe ser evaluada para la relación riesgo-beneficio de la terapia extendida. La
duración del tto de pcts con TVP distal aislada se refiere a los pcts en quienes se ha
tomado la decisión de tratar con terapia anticoagulante; sin embargo, se prevé que no
todos los pcts con diagnóstico TVP distal se prescribirán anticoagulantes.

6. 9. En pcts con una primera TEV que es una TVP proximal no
provocada de la pierna o EP y que tienen un (i) riesgo de
hemorragia baja o moderada, sugerimos un tto prolongado sobre
la terapia de 3 meses (Grado 2B), y (ii) alto riesgo de sangrado ,
recomendamos 3 meses de terapia anticoagulante sobre el
tratamiento prolongado(Grado 1B).
• Observaciones: El sexo del paciente y el nivel de dímero D medido un mes después
de suspender el tto pueden influir en la decisión de detener o extender el
tratamiento anticoagulante. En todos los pcts que reciben ttto prolongado, el uso
continuo debe ser reevaluado a intervalos periódicos.
10. En pcts con un segundo TEV no provocado y que tienen (i) un
bajo riesgo de sangrado, sugerimos terapia anticoagulante
prolongada sobre 3 meses (Grado 1B); (ii) riesgo moderado de
sangrad, sugerimos terapia anticoagulante prolongada sobre 3
meses de tratamiento (Grado 2B); O (iii) alto riesgo de sangrado,
sugiere 3 meses de tto sobre la terapia prolongada (Grado 2B).
• Observaciones: En todos los pcts que reciben tto, el uso continuo del tto deben ser
reevaluados a intervalos periódicos.

7. TERAPIA TROMBOLÍTICA
SISTÉMICA PARA PE
21. En pacientes con EP aguda asociada a hipotensión (p. Ej.,
PA sistólica <90 mm Hg) que no presentan un alto riesgo de
sangrado, se sugiere terapia trombolítica administrada
sistemáticamente sobre ningún tipo de terapia (Grado 2B).
22. En la mayoría de los pacientes con PE aguda no asociada
con hipotensión, recomendamos la terapia trombolítica
administrada sistémicamente (grado 1B).

8. 23. En pacientes seleccionados con EP aguda que se
deterioran después de iniciar la terapia
anticoagulante pero que todavía no han desarrollado
hipotensión y que tienen un bajo riesgo de sangrado,
se sugiere terapia trombolítica administrada
sistemáticamente sobre ningún tipo de terapia (Grado
2C).
• Observaciones: Los pacientes con EP y sin hipotensión que tiene síntomas
severos o marcado deterioro cardiopulmonar deben ser vigilados de cerca
por el deterioro. El desarrollo de la hipotensión sugiere que el desarrollo
de hipotensión sugiere que la terapia trombolítica es la indicada.

9. REMOCIÓN DE TROMBOS BASADOS
EN CATÉTER PARA TRATAMIENTO
INICIAL DE PE
24. En pacientes con EP aguda que son tratados con un agente trombolítico, se
sugiere terapia trombolítica sistémica utilizando una vena periférica sobre CDT.
(Grado 2C).
• Observaciones: Los pacientes que tienen un mayor riesgo de sangrado con terapia trombolítica sistémica y
que tienen acceso a la experiencia y los recursos necesarios para hacer CDT es probable que elijan CDT sobre
la terapia trombolítica sistémica.
25. En pacientes con EP aguda asociada hipotensión y que tienen (i) un alto
riesgo de sangrado, (ii) trombólisis sistémica fallida, o (iii) choque que puede
causar la muerte antes de que la trombólisis sistémica (Por ejemplo, en cuestión
de horas), si es necesario y los recursos están disponibles, sugerimos catéter
asistido para la eliminación del trombo sin intervención (Grado 2C).
• Observaciones: La extracción de trombo asistida por catéter se refiere a intervenciones mecánicas, con o sin
catéter dirigido.

10. TROMBOENDARTERECTOMÍA
PULMONAR PARA EL TRATAMIENTO
DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA
26. En pacientes seleccionados con enfermedad
hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
(CTEPH) identificada por un experimentado
equipo de tromboendarterectomía, se sugiere
la tromboendarterectomía pulmonar o no
tromboendarterectomía pulmonar (Grado 2C).
•Observaciones: Los pacientes con CTEPH deben ser evaluados por un equipo con experiencia en
el tratamiento de la hipertensión pulmonar. La tromboendarterectomía pulmonar suele salvar
vidas y transformar la vida. Los pacientes con CTEPH que no son candidatos para la
tromboendarterectomía pueden beneficiarse de otras intervenciones mecánicas y
farmacológicas diseñadas para bajar la presión arterial pulmonar.

11. TERAPIA TROMBOLÍTICA EN
PACIENTES CON TVP DE
EXTREMIDAD SUPERIOR
27. En pacientes con TVP de extremidad superior aguda
(UEDVT) que involucra las venas axilares o más proximales, se
sugiere terapia anticoagulante sola sobre trombólisis (Grado
2C).
•Observaciones: Los pacientes que (i) tienen más probabilidades de beneficiarse de la
trombólisis; (ii) tienen acceso a CDT; (iii) asignan un alto valor a la prevención de STP; Y (iv)
asocian un valor inferior a la complejidad inicial, costo y riesgo de sangrado con terapia
trombolítica, es probable que elijan la terapia trombolítica sobre la anticoagulación sola.
28. En los pacientes con TVPES que se someten a la
trombolisis, se recomienda la misma intensidad y duración de
la terapia anticoagulante como en pacientes con TVPES que
no se aplicó la trombólisis (Grado 1B).

12. TRATAMIENTO DE LA TEV
RECURRENTE EN LA TERAPIA
ANTICOAGULANTE
29. En los pacientes que tienen TEV recurrente en terapia con AVK (en
el rango terapéutico) o con dabigatrán, rivaroxaban, apixaban, o
edoxabán (y se cree que son compatibles), se sugiere el cambio a
tratamiento con HBPM al menos temporalmente (Grado 2C).
30. En pacientes con TEV recurrente en terapia a largo plazo con HBPM,
se sugiere aumentar la dosis de HBPM aproximadamente de un cuarto a
un tercio (Grado 2C).
•Observaciones: La TEV recurrente durante el tratamiento con anticoagulantes de dosis terapéutica
es inusual y debe estimular las siguientes evaluaciones: (1) reevaluación de si realmente hubo una
TEV recurrente; (2) evaluación del cumplimiento de la terapia anticoagulante; Y (3) la
consideración de una enfermedad maligna subyacente. Un cambio temporal a la HBPM suele durar
por lo menos 1 mes.