Guías americanas vs. guías europeas: ¿quién tiene la razón?

Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel?
Guías americanas vs guías
europeas: ¿quién tiene la razón?
Juan Pedro-Botet

Exceso de información
¿Qué guía clínica sigo?
Evitar el exceso de información

Niveles de cLDL como objetivo terapéutico
MUY ALTO RIESGO
ECV previa (CI, ECV, EAP)
DM 2/1 + LOD o ≥1 FRCV
ERC moderada o severa
SCORE > 10%
Recomendación Clase Nivel
Pacientes con MUY ALTO RIESGO:
OT: < 70 mg/dL y/o reducción > 50 % si no se alcanza
el objetivo
I A
Pacientes con ALTO RIESGO:
OT: < 100 mg/dL
IIa A
Pacientes con RIESGO MODERADO:
OT: < 115 mg/dL
IIa C
ALTO RIESGO
Aumento marcado de
algún FRCV
SCORE 5-10%
RIESGO MODERADO
SCORE 1-5%

Las guías EAS/ESC basan su mensaje en la necesidad de mejorar el
porcentaje de pacientes que alcanzan los objetivos terapéuticos de
cLDL.
Es un documento LDLcéntrico.
Recomiendan 70 mg/dl o menos (o al menos un 50%) en situaciones de
muy alto riesgo.
Se hace énfasis en la necesidad de planificar la terapia.
Dosis altas de estatinas potentes y combinaciones terapéuticas se
consideran indicadas si se necesitan para alcanzar los objetivos.
Guías EAS/ESC
Resumen

ATP IV
Evolución de las directrices del NCEP
1970s 1988 1993 2001
ATP I ATP II ATP III
 Framingham
 MRFIT
 LRC-CPPT
 CDP
 HHS
 CLAS (angio)
 Estudios de
regresión
 FATS
 POSCH
 SCOR
 STARS
 Ornish
 MARS
 Metanálisis
 Holme
 Rossouw
 4S
 WOSCOPS
 CARE
 LIPID
 AFCAPS/
TexCAPS
 VA-HIT
 Otros
2004
UpDate
 HPS
 PROSPER
 ASCOT
 ALLHAT
 Estudios de
regresión
 DAIS
 LIPS
 POVE-IT
 IDEAL
 TNT
 SPARCL
 JUPITER
 SEAS
 SHARP
 Metanálisis
 CTTC
???

Puntos a destacar
• Identifica 4 grupos “diana” donde la prescripción de
estatinas está indicada.
• Mejora el cálculo de RCV incorporando toda la ECV
(“Pooled Cohort Equations”).
• Aumenta la población susceptible de tratamiento con
estatinas en prevención primaria.
• Señala qué estatinas y posología debemos utilizar de
forma preferente.

Grupos de tratamiento
Pacientes Subgrupo Estatina
1. Enfermedad
Cardiovascular
≤ 75 años
> 75 años
Alta potencia
Moderada potencia
2. cLDL ≥ 190 mg/dL Alta potencia
3. 40-75 años DM 1 ó 2
RCV≥7,5% Alta potencia
Moderada potencia
4. 40-75 años RCV≥7,5%
Moderada/alta
potencia

Clasificación de las estatinas
Estatina alta potencia
 cLDL ≥ 50%
Estatina moderada potencia
 cLDL 30 a <50%
Estatina baja potencia
 cLDL < 30%
Atorvastatina 40-80 mg Atorvastatina 10 20 mg Simvastatina 10 mg
Rosuvastatina 20 40 mg Rosuvastatina 5 10 mg Pravastatina 10-20 mg
Simvastatina 20-40 mg Lovastatina 20 mg
Pravastatina 40 80 mg Fluvastatina 20-40 mg
Lovastatina 40 mg Pitavastatina 1 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Fluvastatina 40 mg (x2)
Pitavastatina 2-4 mg

¿Dónde estamos hoy?
• Objetivos vs evidencia
 Ambas se centran en adecuar el tratamiento al
RCV.
 La diferencia es cómo se aborda el tratamiento:
 Usar lo que “sabemos” que funciona.
 Llegar a un número que “sabemos” que es
beneficioso.
Guías europeas y americanas

En la transición
¿En qué situación nos encontramos?
• cLDL como base científica:
 Los objetivos lipídicos eran un consenso hasta 2013.
 Aboga por alcanzar los objetivos terapéuticos.
• Evidencia con base científica:
 La guía ACC/AHA ha eliminado los objetivos lipídicos.
 Uso apropiado de la intensidad de la terapia con estatinas
para reducir el RCV en aquellos que más se beneficiarán.
o Estatinas de alta potencia  >50% reducción cLDL
o Estatinas moderada intensidad  30-50% reducción cLDL
• Nuevas evidencias – efectos de ambos puntos de vista:
 Ezetimiba, PCSK9 – ambas LDL céntricas.
 CETP? – cLDL y cHDL.

Ambas estrategias tienen limitaciones en la
práctica clínica
• Tratar hasta alcanzar el objetivo
 Es el objetivo correcto para este paciente.
 cLDL vs apo B.
 cLDL vs tamaño de partículas.
 Qué hay que hacer si el paciente con un episodio CV está en
o próximo al objetivo.
• Tratar según la evidencia científica
 Estatina alta intensidad (>50% reducción), pero cLDL no
alcanza la respuesta esperada.
 ¿Cuál es la respuesta deseada próxima al 50% descenso?
 Opciones de combinar otros fármacos
 Es preferible fármacos que hayan mostrado reducción de
episodios CVs en RCTs.
 ¿Cuáles, en qué medida y orden?

Ference BA, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1552-61.
¿Qué es lo que realmente sabemos?
• Mutaciones genéticas con impacto en cLDL afectan el RCV

0.5
Reducciónproporcionalentasade
epsiodios(SE)
50%
40%
30%
20%
10%
0%
-10%
1.0 1.5 2.0
Reducción en cLDL (mmol/L)
Adaptado de CTTC. Lancet. 2005;366:1267-78.
• Las estatinas reducen el RCV
 ≅20% RRR por 1 mmol/l de descenso en cLDL
 El efecto en RRA depende del riesgo del punto de
partida.
IMPROVE-IT

• Las placas de ateroma progresan en los pacientes que no
responden a la terapia con estatinas
Kataoka Y, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015;35:990-5.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
RESPONDEDORES NO RESPONDEDORES
Respondedores No Respondedores
Porcentaje Volumen Ateroma 0,09 1,19
Porcentaje Volumen Ateroma

¿Dónde estamos a día de hoy?
• Mejoraron los números, pero NO disminuyeron el RCV:
 HERS
 ACCORD
 ILLUMINATE
 AIM-HIGH
 HPS2
• Nuevas promesas / más promesas:
 IMPROVE-IT
 PCSK9
 Anacetrapib

Estudios de intervención hipolipemiante no estatina
Everett BM, et al. N Engl J Med. 2015;373:1588-91.
Beneficios cardiovasculares

No café para todos – efectos “off target” y efectos secundarios
• Beneficiosos – efectos pleiotrópicos
 Anti-inflamatorio - PCRus
 Anti-proliferativo
 Mejora el balance redox
• Perjudiciales - toxicidad
 Muscular
o Mialgias 10%
o Miopatía 0,5/1000
 AVC hemorrágico 0,5/1000
 Diabetes 1-3/100 en 10 años

Conclusiones
• Ambas guías tienen el mismo objetivo:
Intensidad terapia hipolipemiante en función del RCV.
Reducción > 50% cLDL en pacientes muy alto RCV.
• Sin embargo, hay debilidades que pueden comprometer
el beneficio:
 EAS
o Priorizar el objetivo > 50% reducción cLDL.
 ACC/AHA
o Desenfatizar el potencial beneficio de una mayor
reducción de cLDL para los de alto riesgo y cLDL
elevado a pesar de > 50% descenso en cLDL.
 En cualquier caso, el riesgo de intensificar la
terapia debe valorarse en relación con el beneficio
CV absoluto previsto.
PERO ….

Nuestro mayor desafío es

Gaps después de +10 años de “tratar hasta el objetivo”
 Enfermedad cardiovascular
o Sólo el 20% alcanza el objetivo cLDL < 70 mg/dL.
 Hipercolesterolemia familiar
o >80% con HF no están diagnosticados/tratados.
 Diabetes
o 45% no reciben estatinas.
Nuestro mayor desafío es LO QUE NO HACEMOS

Tratamiento con estatinas de alta intensidad
Tratamiento hipocolesterolemiante de alta/muy
alta intensidad
Atherosclerosis. 2015;240:161-2.

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