Resultados en la actualidad: ¿qué estamos consiguiendo?

Guías de tratamiento de las dislipemias: ¿estamos al nivel?
A. Cordero
Resultados en la actualidad:
¿qué estamos consiguiendo?
Alberto Cordero
Servicio de Cardiología
Hospital Universitario San Juan, Alicante

A. Cordero
Resultados en la actualidad:
¿qué estamos consiguiendo?
¿Que estamos aprendiendo?
2. Baja utilización de dosis máximas de hipolipemiantes
1. Baja consecución de los objetivos de LDL
3. Poblaciones de muy alto riesgo y muy mal control

A. Cordero
Control del LDLc en población general en España
42,0%
20,6%
6,5%
37,2%
17,3%
8,9%
45,3%
34,1%
3,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto/muy alto
Total Varones Mujeres
Estudio HERMEX: población >35 años
n=2.212
Felix-Redondo FJ, et al. Rev Esp Cardiol 2015;68:1185-86

A. Cordero
Medical treatments EUROASPIRE IV vs. III
Situación de la dislipemia en pacientes de muy
alto riesgo en Europa
Kotseva K, et al. Eur J Prev Cardiol 2016; online
52,5%
21,0%
58,0%
0% 25% 50% 75%
LDL <70 mg/dl
LDL <100 mg/dl
IV (2012-13) III (2006-7)
0%
25%
50%
75%
100%
B-blockers
ACEI
Statins
34,3%
47,6%
75,5%
82,5%
75,1%
85,7%
III (2006-7) IV (2012-13)

A. Cordero
0%
25%
50%
75%
100%
82,2%
30,7%
69,0%
2,3%
42,9%
16,0%
28,5%
60,9%
89,2%
70,3%
96,0%
13,3%
42,8%
30,9%
21,3%
81,1%
2006 2014
Evolución en la utilización de fármacos en
pacientes con C. Isquémica en España
Todas p<0,01
excepto IECA (p=0,69)
Cordero A, et al. Rev Esp Cardiol 2016;69:401-07

A. Cordero
Evolución del control del LDLc en pacientes con
C. Isquémica en España
0%
10%
20%
30%
40%
LDL<70 mg/dl
9,5%
27,3%
TRECE (2006) REPAR (2014)

A. Cordero Mazón P, et al. Rev Esp Cardiol 2015;68:115-20
Tratamiento y control de la dislipemia
Registro ICP-Bypass: pacientes con CI y DM
76%
24%
LDL <70 mg/dl
LDL <70 mg/dl
Estatina solo 578 (75,0%)
Ezetimiba solo 7 (0,9%)
Estatina + ezetimiba 144 (18,7%)
Total estatinas 722 (93,6%)
Total ezetimiba 151 (19,6%)

A. Cordero
Tratamiento hipolipemiante
diferente a las estatinas
Vinter B, et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:1864-72
Muestra aleatoria del 5% de beneficiarios MEDICARE
n= 310.091
Utilización de estatinas

A. Cordero
Vinter B, et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:1864-72
Muestra aleatoria del 5% de beneficiarios MEDICARE
n= 310.091
Utilización de hipolipemiantes ≠ estatinas

Rosenton RS, et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:270-7
Utilización de estatinas en C. Isquémica:
Medicare 2007-2009
Muestra aleatoria del 5% de beneficiarios MEDICARE ACS
n= 8,762
16,8%
Dosis alta Estatina
53,1%
Dosis baja-interm
estatina
30,1%
No Estatina
Hospitalización SCA
Medicare <75 años
Terapia ajustada a las
guías
Tratamiento guiado
por LDL o no
seguimiento
Dosis alta Estatina
Dosis baja-interm
estatina
No cambios en
estatinas

Rosenton RS, et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:270-7
27,0%
15,7%
6,4%
7,8%
3,5%
35,0%
18,7%
8,5%
12,9%
6,1%
0%
10%
20%
30%
40%
Dosis alta Ator 40-80 Ator 80 Simva 80 Rosu 20-40
Alta 365d
Utilización de estatinas en C. Isquémica:
Medicare 2007-2009
Muestra aleatoria del 5% de beneficiarios MEDICARE ACS
n= 8,762

A. Cordero Barrabes JL, et al. Rev Esp Cardiol 2015;68:98-106
Utilización de estatinas tras el SCA:
Registros SEC
Ferreira I, et al. Rev Esp Cardiol 2008;6:803-16

A. Cordero
Utilización de estatinas y control de cLDL en
Registro REPAR: Control de DLP en pacientes alto riesgo
n= 1.124
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Atorvastatina
Simvastatina
40,6%
27,1%
46,2%
16,7%
TRECE (2006) REPAR (2014)
Todas p<0,01

A. Cordero
Evolución de la utilización de estatinas en
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
No estatina
Dosis baja
Dosis intermedia
Dosis alta
31,0%
8,1%
47,8%
10,5%
8,4%
4,6%
44,2%
42,8%
2006 2014
p<0,01
p<0,01
p=0,05
p<0,01

A. Cordero
Utilización de estatinas y control de cLDL en
p<0,01 El análisis multivariante identificó una
asociación independiente entre el
tratamiento intensivo con estatinas y
cLDL <70 mg/dl:
OR: 2,20 IC 95% (1,53-3,18)
p=0,01
0%
10%
20%
30%
40%
Dosis altas
Otras dosis
37,2%
19,7%
Pacientes con cLDL <70 mg/dl

A. Cordero Cannon C, et al. N Engl J Med 2015;372:2387-97
Simvastatina
34.7%
Simvastatina+Ezetimiba
32.7%
HR 0.936 CI (0.887, 0.988)
p=0.016
NNT= 50
IMPROVE-IT: Tto combinado en SCA

Simva* EZ/Simva* p-value
Primary 34.7 32.7 0.016
CVD/MI/UA/Cor Revasc/CVA
Secondary #1 40.3 38.7 0.034
All D/MI/UA/Cor Revasc/CVA
Secondary #2 18.9 17.5 0.016
CHD/MI/Urgent Cor Revasc
Secondary #3 36.2 34.5 0.035
CVD/MI/UA/All Revasc/CVA
0.936
Ezetimibe/Simva
Better
Simva
Better
*7-year
event rates (%)
0.8 1.0 1.1
0.948
0.912
0.945

69.5 mg/dL
vs.
53.7 mg/dL
Simvastatina
Simvastatina+ Ezetimiba

A. Cordero

A. Cordero
Hegele RA, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015;35:2269-80
• Toda la evidencia biológica, clínica y de ensayos clínicos avala el papel central del LDLc
en la aterosclerosis.
• Las estatinas cuentan con la mayor evidencia como hipolipemiante.
• Nueva evidencia del beneficio de :
• Ezetimibe: pacientes post-SCA
• Evolocumab y Alirocumab en pacientes de alto riesgo CV
• La dieta sigue siendo un apoyo importante en el control de la DL.

A. Cordero Thanassoulis G, et al. Circulation 2016;133:1574-81
NHANES III
GAP entre ensayos, guías y el riesgo
2013 ACC/AHA Lipid Guidelines
15,0 millones
7,1
Evidencia de ensayos clínicos
24,7 millones
11,1
5,7
No candidatos a
tratamiento con estatinas:
36,2 millones
7,9
Estimación del Riesgo
Absoluto 2,3%
24,6 millones
3,8
9,5 millones

A. Cordero
Nielsen SF, et al. Eur Heart J 2016;37:908-916
Influencia de “la mala prensa” en el
adherencia a estatinas
<1%  11%
6%  18%
1995 2010
30%  400

A. Cordero
Nielsen SF, et al. Eur Heart J 2016;37:908-916
Influencia de “la mala prensa” en el
adherencia a estatinas

A. Cordero
Stroes, et al. Eur Heart J 2015;36:1012-22
European Atherosclerosis Society Consensus Panel
Statement on Assessment, Aetiology and Management

A. Cordero
Mampuya W, et al. Am Heart J 2013;166:597-603
Estrategias hipolipemiantes para intolerantes a estatinas:
The Cleveland Clinic experience

A. Cordero
Stroes, et al. Eur H J 2015;36:1012-22

A. Cordero
p=0,08
Stroes, et al. Eur H J 2015;36:1012-22

A. Cordero
Nissen S, et al. JAMA 2016; online
GAUS 3
Nuevos hipolipemiantes en intolerantes a
estatinas

A. Cordero
Nissen S, et al. JAMA 2016; online
Nuevos hipolipemiantes en intolerantes a
estatinas
GAUS 3

A. Cordero de Ferranti SD, et al. Circulation 2016;133:1067-72
NHANES III: población general
Prevalencia HF probable/definitiva 0,4%
Hipercolesterolemia familiar en EEUU

A. Cordero Perez de Isla L, et al. J Am Coll Cardiol 2016;67:1278-85
SAFEHEART: HF en España
Muy bajo control de LDL
Control lipídico en HF

A. Cordero De Backer, et al. Atherosclerosis 2015;241:169-75
Prevalencia de HF en Cardiopatía Isquémica
EUROASPIRE IV
Prevalencia HF posible 8,3% (7,5% en varones y 11,1% en mujeres)

A. Cordero
Nanchen D, et al. Eur Heart J 2015;36:2438-45
Registro Suizo: pacientes con SCA
Prevalencia HF posible 17,8%

A. Cordero Rallidis LS, et al. Atherosclerosis 2016;249:17-21
SCA precoz: pacientes con SCA <35 años
Prevalencia HF probable/definitiva 20,3%

A. Cordero Cordero A, et al. submitted
Registro SCA HSJ
37,5%
4,4%
38,3%
3,1%
34,5%
9,1%
0%
10%
20%
30%
40%
Possible FH Probable/definite FH
Total Men Women
p=0.04p=0.61
5,6%
0,5%
4,9%
0,5%
7,2%
0,3%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Possible FH Probable/definite
FH
Total Men Women
p=0.62p=0.13
Premature ACS Non-premature ACS

A. Cordero
¿LDL<100 mg/dl?

A. Cordero
Ficha técnica de Alirocumab y Evolocumab
Las indicaciones financiadas con cargo al SNS son:
1. Pacientes con Hipercolesterolemia familiar heterocigota (HFHe) no controlados (c-LDL
>100 mg/dL) con la dosis máxima tolerada de estatinas.
2. Pacientes con ECV (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad
arterial periférica) no controlados (c-LDL >100 mg/dL) con la dosis máxima tolerada de
estatinas.
3. Cualquiera de los pacientes de los grupos anteriores que sean intolerantes a las estatinas
o con en contraindicaciones y cuyo c-LDL >100 mg/dL.

A. Cordero
Utilización de hipolipemiantes y LDL<100 mg/dl
En preparación
65,6%
45,6%
27,9%
0%
25%
50%
75%
100%
Potencia
alta
Potencia
media
Potencia
baja
<100 mg/dl >100 mg/dl
Estatinas monoterapia
22,2% 23,9% 18,6%
0%
25%
50%
75%
100%
Potencia
alta
Potencia
media
Potencia
baja
<100 mg/dl >100 mg/dl
Estatinas + Ezetimibe

A. Cordero
LDL-c e incidencia de Cardiopatía Isquémica
LDL cholesterol con tratamiento
IncidenciadeC.Isquémica
25
20
15
10
5
0
50 70 90 110 130 150 170 190 210
WOSCOPS-P
WOSCOPS-S
AFCAPS-P
AFCAPS-S
LIPID-S
CARE-S
4S-S
CARE-P
LIPID-P
4S-P
30
mg/dL
HPS-P
HPS-S
LIPS-P
ASCOT-S
ASCOT-P
LIPS-S
2° prevention statin
2° prevention placebo
1° prevention statin
1° prevention placebo
PROVE-IT A
PROVE-IT P
TNT 80
TNT 10
AtoZ 20
AtoZ 80
IMPROVE-IT

A. Cordero
Conclusiones
1. El control de cLDL sigue siendo bajo en los pacientes de alto riesgo
2. Existe un campo de mejora en la utilización de dosis máximas de
estatinas (y tratamiento combinado)
3. La hipercolesterolemia es una entidad poco prevalente pero con
muy bajo control de LDL y muy alto riesgo

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