DOSSIER D’INSCRIPTIONRéunion infos/inscriptions :Vendredi 19 AVRIL 2013Centre socio-culturel - salle AtlantideLA POMMERAYE...
Adhésion obligatoire au Centre Socialo Je joins mon règlement de 8 €o Je suis déjà adhérent pour la saison 2012/2013 (du 1...
FICHE SANITAIRELes fiches sont valables du 1erseptembre au 30 août de l’année suivante.1. ENFANTNom .........................
Madame, Monsieur ........................................................ père, mère ou tuteur légal de l’enfant :w AUTORI...
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Fiche inscription camps ete

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Fiche inscription camps ete

  1. 1. DOSSIER D’INSCRIPTIONRéunion infos/inscriptions :Vendredi 19 AVRIL 2013Centre socio-culturel - salle AtlantideLA POMMERAYEn 18 h - 18 h 30 : Même pas cap/Caisses à savon/St Flo expressn 18 h 30 - 19 h : Sports mécaniques/Noirmoutier/Parisn 19 h - 19 h 30 : Royan/Franco-marocain/Top Reston 19 h 30 - 20 h : Estifoot/Aurillac/Photo BreizhContact/inscriptions : Centre SocialVal’MaugesPlace du Bourg Davy - BP20026 - 49620 LA POMMERAYETél. 02 41 77 74 29 - Mail : val.mauges@wanadoo.frwww.valmauges.centresocial.orgD’autres documents vous seront demandés courant juin (brevet de natation,attestation médicale,...)11-18 ansAnimations jeunesse- canton de St Florent le Vieil -animations jeunesse *****campsété2012*****cantondeStFlorentleVieil***********Campsété 2013Comment s’inscrire ?Rendez-vous le 19 avril avec :- le bulletin d’inscription ainsi que la fiche sanitaire complétés et signés- la totalité du règlement (possibilité de faire plusieurs chèques)- un justificatif de quotient familial (si celui-ci est inférieur à 990)
  2. 2. Adhésion obligatoire au Centre Socialo Je joins mon règlement de 8 €o Je suis déjà adhérent pour la saison 2012/2013 (du 1/09/12 au 31/08/13) et précisele numéro figurant sur ma carte.............BULLETIN D’INSCRIPTION - CAMPS ÉTÉ 20131. ENFANTNom ........................................................................ Prénom.....................................................................Date de naissance................................................. Garçon o Fille os’inscrit au(x) camp(s) suivant(s) : o Sports mécaniques o Royan o Noirmoutier o Même pas cap’ o Paris o Caisses à savon o Echange franco-marocain o Estifoot o Top resto Bretagne o Aurillac o St Flo express o Photo Breizh2. RESPONSABLE DE L’ENFANTNom Prénom.............................................................................................................................................Adresse complète...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................Tél. fixe ........................................... Portable ...............................................................E-mail......................................................................................................................................................3. COÛT DU SÉJOURQuotient familial :................................................... (avec justificatif si quotient à 990)N° allocataire CAF :................................................ N° allocataire MSA :..............................................L’inscription ne seradéfinitive qu’avec cedocument accompagnédu réglement total(possibilité de régleren 2 ou 3 fois)Date : ................................. Signature :Merci d’entourerle montant correspondant :MONTANTTOTAL : ................... €Canton Hors canton0/500 501/720 721/990 991 0/500 501/720 721/990 991Même pas cap 50 55 60 65 60 65 70 75Echange franco-marocain60 66 72 78 72 78 84 90EstifootSt Flo express70 77 84 91 84 91 98 105Caisses à savonNoirmoutier130 143 156 169 156 169 182 195Top Resto BretagnePhoto BreizhSports mécaniques185 204 222 241 222 241 259 278ParisAurillacRoyan 250 275 300 325 300 325 350 375
  3. 3. FICHE SANITAIRELes fiches sont valables du 1erseptembre au 30 août de l’année suivante.1. ENFANTNom ........................................................................ Prénom.....................................................................Date de naissance............................................ . Garçon o Fille o2. RESPONSABLE DE L’ENFANTNom Prénom ............................................................................................................................................Adresse complète.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Tél. fixe ........................................... Portable ...............................................................E-mail................................................................3.VACCINATIONSVaccins obligatoires Dates des derniersrappelsVaccins recommandés DatesDiphtérie Hépatite BTétanos RORPoliomyélite Coquelucheou DT Polio Autres (préciser)ou TétracoqBCG4. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX DE L’ENFANT. L’enfant suit-il un traitement médical ? OUI o NON o(si oui, joindre une ordonnance récente des médicaments correspondants). L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ? (les entourer)rubéole - varicelle - angine - rhumatisme articulaire aigu - scarlatine - coqueluche - otiterougeole - oreillons. Allergies........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
  4. 4. Madame, Monsieur ........................................................ père, mère ou tuteur légal de l’enfant :w AUTORISE L’ANIMATEUR / RESPONSABLE DU SÉJOUR, DE L’ACTIVITÉ : - à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de mon enfant(déclarant exacts les renseignements portés sur la fiche sanitaire) - à photographier ou filmer librement mon enfant dans le cadre des activités (photosou films qui peuvent être diffusés sur le blog jeunesse - presse - bilans d’été ...)w AUTORISE MON ENFANT : - à participer aux rencontres et activités jeunesses encadrées par les animateurs duCentre SocialVal’Mauges. - à se déplacer dans les véhicules du Centre Social dans le cadre des activitésencadrées par les animateurs jeunesse. - à circuler librement ou à effectuer certaines activités en autonomie sans la présencedes animateurs lors de certains temps d’animations spécifiques et sous certainesconditions : - groupe de 3 jeunes minimum - connaissance ou repérage des lieux - horaire de rendez-vous - numéro de téléphone des animateursFait à .................................... ......... ........ Le ............................... SIGNATURE (S) :Difficultés de santé particulières et précautions à prendre :.................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................ ...............Recommandations utiles des parents (lunettes,lentilles,prothèses auditives ou dentaires,etc) :.................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................AUTORISATION PARENTALE

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