1. DOSSIER D’INSCRIPTION
Réunion infos/inscriptions :
Vendredi 19 AVRIL 2013
Centre socio-culturel - salle Atlantide
LA POMMERAYE
n 18 h - 18 h 30 : Même pas cap/Caisses à savon/
St Flo express
n 18 h 30 - 19 h : Sports mécaniques/Noirmoutier/
Paris
n 19 h - 19 h 30 : Royan/Franco-marocain/Top Resto
n 19 h 30 - 20 h : Estifoot/Aurillac/Photo Breizh
Contact/inscriptions : Centre SocialVal’Mauges
Place du Bourg Davy - BP20026 - 49620 LA POMMERAYE
Tél. 02 41 77 74 29 - Mail : val.mauges@wanadoo.fr
www.valmauges.centresocial.org
D’autres documents vous seront demandés courant juin (brevet de natation,attestation médicale,...)
11-18 ans
Animations jeunesse- canton de St Florent le Vieil -
ani
m
ations jeunesse *****
campsété2012*****
cantondeStFlorentl
eVieil***********
Camps
été 2013
Comment s’inscrire ?
Rendez-vous le 19 avril avec :
- le bulletin d’inscription ainsi que la fiche sanitaire complétés et signés
- la totalité du règlement (possibilité de faire plusieurs chèques)
- un justificatif de quotient familial (si celui-ci est inférieur à 990)

2. Adhésion obligatoire au Centre Social
o Je joins mon règlement de 8 €
o Je suis déjà adhérent pour la saison 2012/2013 (du 1/09/12 au 31/08/13) et précise
le numéro figurant sur ma carte.............
BULLETIN D’INSCRIPTION - CAMPS ÉTÉ 2013
1. ENFANT
Nom ........................................................................ Prénom.....................................................................
Date de naissance................................................. Garçon o Fille o
s’inscrit au(x) camp(s) suivant(s) :
o Sports mécaniques o Royan
o Noirmoutier o Même pas cap’
o Paris o Caisses à savon
o Echange franco-marocain o Estifoot
o Top resto Bretagne o Aurillac
o St Flo express o Photo Breizh
2. RESPONSABLE DE L’ENFANT
Nom Prénom.............................................................................................................................................
Adresse complète.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Tél. fixe ........................................... Portable ...............................................................
E-mail......................................................................................................................................................
3. COÛT DU SÉJOUR
Quotient familial :................................................... (avec justificatif si quotient à 990)
N° allocataire CAF :................................................ N° allocataire MSA :..............................................
L’inscription ne sera
définitive qu’avec ce
document accompagné
du réglement total
(possibilité de régler
en 2 ou 3 fois)
Date : ................................. Signature :
Merci d’entourer
le montant correspondant :
MONTANTTOTAL : ................... €
Canton Hors canton
0/500 501/720 721/990 991 0/500 501/720 721/990 991
Même pas cap 50 55 60 65 60 65 70 75
Echange franco-marocain
60 66 72 78 72 78 84 90
Estifoot
St Flo express
70 77 84 91 84 91 98 105
Caisses à savon
Noirmoutier
130 143 156 169 156 169 182 195Top Resto Bretagne
Photo Breizh
Sports mécaniques
185 204 222 241 222 241 259 278Paris
Aurillac
Royan 250 275 300 325 300 325 350 375

3. FICHE SANITAIRE
Les fiches sont valables du 1er
septembre au 30 août de l’année suivante.
1. ENFANT
Nom ........................................................................ Prénom.....................................................................
Date de naissance............................................ . Garçon o Fille o
2. RESPONSABLE DE L’ENFANT
Nom Prénom ............................................................................................................................................
Adresse complète.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Tél. fixe ........................................... Portable ...............................................................
E-mail................................................................
3.VACCINATIONS
Vaccins obligatoires Dates des derniers
rappels
Vaccins recommandés Dates
Diphtérie Hépatite B
Tétanos ROR
Poliomyélite Coqueluche
ou DT Polio Autres (préciser)
ou Tétracoq
BCG
4. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX DE L’ENFANT
. L’enfant suit-il un traitement médical ? OUI o NON o
(si oui, joindre une ordonnance récente des médicaments correspondants)
. L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ? (les entourer)
rubéole - varicelle - angine - rhumatisme articulaire aigu - scarlatine - coqueluche - otite
rougeole - oreillons
. Allergies
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

4. Madame, Monsieur ........................................................ père, mère ou tuteur légal de l’enfant :
w AUTORISE L’ANIMATEUR / RESPONSABLE DU SÉJOUR, DE L’ACTIVITÉ :
- à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,
intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de mon enfant
(déclarant exacts les renseignements portés sur la fiche sanitaire)
- à photographier ou filmer librement mon enfant dans le cadre des activités (photos
ou films qui peuvent être diffusés sur le blog jeunesse - presse - bilans d’été ...)
w AUTORISE MON ENFANT :
- à participer aux rencontres et activités jeunesses encadrées par les animateurs du
Centre SocialVal’Mauges.
- à se déplacer dans les véhicules du Centre Social dans le cadre des activités
encadrées par les animateurs jeunesse.
- à circuler librement ou à effectuer certaines activités en autonomie sans la présence
des animateurs lors de certains temps d’animations spécifiques et sous certaines
conditions :
- groupe de 3 jeunes minimum
- connaissance ou repérage des lieux
- horaire de rendez-vous
- numéro de téléphone des animateurs
Fait à .................................... ......... ........ Le ...............................
SIGNATURE (S) :
Difficultés de santé particulières et précautions à prendre :
.................................................................................................................................................................................... ....
......................................................................................................................................................................... ...............
......................................................................................................................................................................... ...............
Recommandations utiles des parents (lunettes,lentilles,prothèses auditives ou dentaires,etc) :
.................................................................................................................................................................................... ....
......................................................................................................................................................................... ...............
........................................................................................................................................................................................
AUTORISATION PARENTALE