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Alteracione sdel-metabolismo oseo

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Alteracione sdel-metabolismo oseo

  1. 1. ANORMALIDADES DEL METABOLISMO ÓSEO EN ERC Nefrología Dra. Ana Paola Rico Portillo Fatima Alejandra Maya Cabral 259762 Mizael Sánchez Carrasco 247573 Juan Luis Sandoval Ortiz 260083 10-3
  2. 2. • En individuos sanos, los riñones regulan la homeostasis del calcio y del fósforo a través de mecanismos activos de reabsorción tubular. En los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) los mecanismos homeostáticos están seriamente comprometidos, dando lugar a diversos cambios adaptativos en los niveles de calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroidea (PTH), vitamina D y factor de crecimiento fibroblástico (FGF-23). Mejía N., Roman-García P., Miar A.B., Tavira B., Cannata-Andía J.B.. El complejo escenario de las alteraciones de metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renal crónica. Nefrología (Madr.). 2011
  3. 3. • Las alteraciones del metabolismo mineral y óseo se inician tempranamente en ERC, aunque las modificaciones en los niveles séricos de calcio y fósforo sólo se pueden apreciar en las etapas finales. Retención de fósforo Producción del FGF-23 Inhibe reabsorción de fósforo en el túbulo proximal Disminuye expresión de los cotransportadores sodio-fósforo Respuesta fosfatúrica Niveles de fósforo sérico normales Disminuye los niveles de calcitriolinhibe 1-α-hidroxilasa 1a alteración Los niveles de 1,25-(OH)2 –vitamina D (calcitriol) y 25-(OH) vitamina D (calcidiol) disminuyen. Mejía N., Roman-García P., Miar A.B., Tavira B., Cannata-Andía J.B.. El complejo escenario de las alteraciones de metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renal crónica. Nefrología (Madr.). 2011
  4. 4. • Hiperplasia + incremento en PTH =HPTs Eje Ca-P-PTH-Vitamina D-FGF- 23 Dism. de 1-alfa-hidroxilasa Afecta significativamente a la absorción intestinal de Ca, favorece el descenso de éste y estimula la PTH Estimula reabsorción de Ca e inhibe reabsorción de fosfato Aumenta la expresión de 1-alfa- hidroxilasa, favoreciendo así la síntesis de calcitriol que incrementa la absorción intestinal de Ca y P Mejía N., Roman-García P., Miar A.B., Tavira B., Cannata-Andía J.B.. El complejo escenario de las alteraciones de metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renal crónica. Nefrología (Madr.). 2011
  5. 5. Nefrologia.2013;33 Supl 1:1-28 | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2013.Feb.11945 Guías de práctica clínica para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de los trastornos minerales y óseos en la enfermedad renal crónica (TMO-ERC) en adultos
  6. 6. Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008
  7. 7. Mejía N., Roman-García P., Miar A.B., Tavira B., Cannata-Andía J.B.. El complejo escenario de las alteraciones de metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renal crónica. Nefrología (Madr.). 2011 P El riñón no es capaz de filtrar suficiente P Su elevación en sangre estimula la glándula paratiroides FGF-23 inhibe reabsorción renal de P y producción renal de calcitriol, Efectos en tejido renal y glándula paratiroides Lo que estimula, a su vez, la síntesis y la secreción de FGF-23
  8. 8. • El KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ha redefinido el clásico concepto de osteodistrofia renal quedando restringido a las alteraciones de la morfología y arquitectura ósea propias de la ERC. El diagnóstico de confirmación es la biopsia ósea. • Alteraciones del Metabolismo Óseo y Mineral asociado a la ERC: Hace referencia a todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008
  9. 9. • Esta entidad clínica se denomina «chronic kidney disease-mineral and bone disorder» (CKDMBD). Se manifiesta por una, o la combinación de las siguientes manifestaciones: 1) Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroidea (PTH) y Vitamina D 2) Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto 3) Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Otros procesos relacionados con la edad como el incremento de la fragilidad ósea o la enfermedad arteriosclerótica, no puede considerarse asociados directamente a la ERC, pero coexisten con ella. Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008
  10. 10. Más frecuentes en pacientes jóvenes, en la raza negra, y con mayor tiempo en diálisis. Alto remodelado Forma histológica más frecuente por factores : +edad, diabetes y uso inadecuado de calcitriol y ligantes de P que contienen calcio en el tratamiento del hiperparatiroidismo Bajo remodelado  AR facilita la salida de Ca y P del hueso, en tanto que el hueso adinámico puede favorecer calcificaciones arteriales posiblemente por no incorporar suficiente Ca y P al tejido óseo.  Normalizar el remodelado óseo sería una herramienta útil para prevenir las calcificaciones vasculares. Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008
  11. 11. Estrategia dx Calcio, Fósforo • Poca capacidad predictiva pero su determinación periódica es decisiva para el manejo terapéutico del paciente. • Rutinariamente se emplea el Ca total. Recomendable ajustar para los niveles de albúmina en caso de hipoalbuminemia (por cada g/dL de descenso de albúmina, el Ca sérico total disminuye 0,9 mg/dl). Hormona Paratiroidea • Actualmente, se dispone de varios ensayos que emplean anticuerpos contra distintos fragmentos de la molécula, con importante variabilidad inter-método, y que no se han validado Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008
  12. 12. • Calcifediol (25(OH)D3 ) La falta de ingesta o exposición solar insuficiente, puede contribuir al desarrollo de hiperparatiroidismo secundario y enfermedad metabólica osea, especialmente en estadios precoces • Es importante mantener niveles adecuados de 25(OH)D3 (> 30 ng/ml), ya que serán el sustrato para la producción de 1- 25(OH)2 D3 , además su déficit agrava el hiperparatiroidismo. • Otros marcadores del remodelado óseo no mejoran el poder predictivo de la PTH, por tanto su uso sistemático no está justificado Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008
  13. 13. Estudios radiológicos • En la actualidad la evaluación radiológica sistemática de los pacientes asintomáticos no está justificada. • La resorción subperióstica en la cara radial de las falanges es el signo más precoz y específico de osteítis fibrosa. Otros lesiones clásicas son la acrosteólisis, craneo en «sal y pimienta», vértebras en «jersey de rugby» que apoyan el diagnóstico de osteítis fibrosa. Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008
  14. 14. Evaluación de las Calcificaciones Extraesqueléticas • hay guías de actuación clínica consensuadas para la evaluación y seguimiento de las calcificaciones extraóseas en la ERC. • – Radiografía simple: herramienta diagnóstica sencilla y económica para la detección de calcificaciones vasculares en el adulto. Es la única indicada en el estudio rutinario del paciente con ERC. Lorenzo Sellares, Torregrosa Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica estadios III, IV y V. Guias S.E.N , 2008
  15. 15. LorenzoSellares,TorregrosaAlteracionesdelmetabolismomineralenlaenfermedadrenal crónicaestadiosIII,IVyV.GuiasS.E.N,2008
  16. 16. • Estas recomendaciones coinciden plenamente con otras guías de actuación clínica a excepción de los niveles de PTH. • No se ha establecido asociación entre niveles de PTH y lesiones cardiovasculares. LorenzoSellares,TorregrosaAlteracionesdelmetabolismomineralenlaenfermedadrenal crónicaestadiosIII,IVyV.GuiasS.E.N,2008
  17. 17. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.
  18. 18. Dieta • Al paciente con ERC no debe consumir proteínas y para el control del metabolismo mineral se le debe restringir el fosforo • En estadios III, IV y V se recomienda limitar la ingesta de P entre 0.8 -1 g/dia cuando los valores séricos de P y PTH estén por encima del rango recomendado Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.
  19. 19. • Como norma práctica se debe multiplicar la ingesta de proteína en g por 12-16 para obtener la ingesta de fosforo • Los requerimientos normales de calcio son 1200-1600mg/dia. Una dieta de 40-60 proteínas aporta 700mg de calcio. • *aumentar los lácteos para el calcio también aumenta las proteínas por lo tanto el suplemento debe ser oral ¿ entonces que se le recomienda al paciente comer? Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.
  20. 20. Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.
  21. 21. Recomendaciones farmacológicas Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.
  22. 22. Vitamina D • Se usan en caso de niveles inferiores de 30ng/mL • Presentaciones +Fc 500mg de calcio y 400UI de colecalciferol • También se puede emplear el calciferol (25-hidroxicolecalciferol) como hidroferol 100mcg/ml Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.
  23. 23. Ligantes de fosforo • Restringiendo las proteínas se consigue una fosfatemia normal hasta estadio III y IV • Si no hay fosfatemia normal se puede recurrir a captores de fosforo de contenido cálcico • Se prefieren carbonato y acetato cálcico. • Carbonato de lantano (nuevo) Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.
  24. 24. Derivados de la vitamina D • Indicados en niveles de PTH elevados • Para su empleo deben estar controlados los niveles de Ca y P. • En España está disponible el 1,25(OH)2D3 (Calcitriol) y el 1a(OH)D3 (a Calcidiol). • Calcitriol es de 0,25 mcg cada 48 horas y la Alfa-calcidol de 0,50 mcg cada 48 horas Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.
  25. 25. Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.
  26. 26. Paratiroidectomía • Se utiliza si todas las medidas anteriores para controlar la PTH son ineficaces • Excepcional recurrir a esta en etapa prediálisis Torregrosa, V. L. (2008). alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal cronica estadios III, IV y V. guias S.E.N. , 67-78.

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