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DR. JUAN MANUEL GRANILLO SALAIS
Regulado por una serie de etapas que se inician con la célula progenitora
hematopoyética pluripotente.
Las células
progeni...
 El compromiso de la célula progenitora con
las distintas líneas celulares específicas no
parece estar regulado por facto...
Después del compromiso o diferenciación con una
línea celular, la célula hemopoyética progenitora y
la precursora están ca...
La regulación de la
producción de la propia
EPO se relaciona con
el transporte de
oxígeno
En la médula ósea, el
primer pre...
En los mamíferos, el O2
se transporta a los
tejidos unido a la
hemoglobina contenida
en los eritrocitos
circulantes.
El er...
 El eritrocito promedio tiene una vida de 100 a 120
días.
 El dispositivo responsable de la producción de
eritrocitos se...
 El regulador fisiológico de la producción
de eritrocitos, la hormona glucoproteica
EPO, se sintetiza y libera por las cé...
 La EPO actúa mediante su unión a
receptores específicos situados en la
superficie de los precursores eritroides de la
mé...
La capacidad funcional
del eritrón requiere una
producción renal normal
de EPO
Una médula
eritroide
funcionante
Aporte
apr...
 Por lo general, la anemia se diagnostica
en el laboratorio cuando la concentración
de hemoglobina o el hematócrito del
p...
 La probabilidad y gravedad de la anemia
se definen según la desviación que
presentan la hemoglobina/ hematócrito del
pac...
 Los elementos críticos de la
eritropoyesis (producción de EPO,
disponibilidad de hierro, capacidad
proliferativa de la m...
 Se divide en 5 pasos principales:
 Vasoespasmo
 Formación de tapón plaquetario
 Coagulación de la sangre
 Retracción...
 Comienza por respesta a lesión endotelial
 Estrecha la luz del vaso y por ende reduce
el flujo sanguíneo
 Dura menos d...
 Se inicia cuando las plaquetas entran en
contacto con la pared endotelial
 Pese a no tener núcleo, poseen
característic...
 La vida una plaqueta es de 8 a 9 días
 Su producción es controlada por la
trombopoyetina (hígado, riñón, m. liso y
médu...
 Alfa:
 Contienen P- selectina en su superficie,
fibrinógeno, fibronectina, factores V y VIII,
factor plaquetario 4(quim...
 La adherencia plaquetaria requiera del factor
de von Willebrand, producido por las céls.
Endoteliales de los vasos sangu...
 Se da por la activación de, ya sea, la vía
intrínseca o la extrinseca
 La intrínseca, comienza en la sangre
misma, cuan...
 El fin es la conversión del fibrinógeno a
fibrina, lo que formará un retículo que
fijará las plaquetas y otros component...
 Se da dentro de los 20 a 60 min después
de formado el coágulo
 Ayuda la que los bordes del vaso roto se
unan
 Requiere...
 La trombina Proteína C  esimula
liberación de activadores del plasminogeno
 Conocido como fibrinolísis
 El plasminóg...
 Dos activadores del palsminogeno que
aparecen de forma natural son:
 Activador del plasminogeno de tipo tisular y
de ti...
 Alteraciones del flujo
 daño endotelial y
 aumento de la sensibilidad de
las plaquetas, causan el
aumento a su función...
 Esto sucede en estados inflamatorios
crónicos o después de una esplenectomía
 Trastornos mieloproliferativos producen
e...
 Trastornos congénitos o primarios:
 Mutación del gen del factor V y del gen de la
protrombina
 El factor Va mutado, no...
 Trastornos adquiridos o secundarios:
 Estasis debida al reposo, infarto al miocardio,
cáncer, estados hiperestrogénicos...
 Trastornos adquiridos o secundarios:
 Hiperestrogenicidad, aumenta la síntesis
hepática de los factores de coagulación ...
 Trastorno de hipercoagulabilidad
autoinmunitaria caracterizada por
anticuerpos antifosfolipídicos con pérdida
fetal recu...
 La etiología es desconocida pero se
propone:
 Inhibición de la proteína C activada, de las
vías de la antitrombina, de ...
 La depleción de plaquetas debe ser
intensa (10mil a 20mil/ml vs 150mil a
400mil/ml normales)
 La deficiencia plaquetari...
 Disminución de plaqutas menor a 100mil
por ml  trombocitopenia.
 Puede ser por disminución de la
producción, destrucci...
 Anemia aplásica o leucemia causan
disminución en la producción de plaquetas
 VIH suprime la producción de
megacariocito...
 Fármacos como la quinina, quinidina y
ciertos antibióticos que contienen sulfas,
pueden inducir trombocitopenia. Estos
a...
 Resultado de la formación de Ab
antiplaquetarios y destrucción excesiva de
plaquetas
 La IgG se une a GpIIb/IIIa y GpIb...
 Forma secundaria puede asociarse a
SIDA, LES, Sx antifosfolipídico, trastornos
linfoproliferativos, hepatitis C y fármac...
 Combinación de trombocitopenia, anemia
hemolítica, insuficiencia renal, fiebre y
anormalidades neurológicas
 Raro y apa...
 Las manifestaciones incluyen púrpura,
petequias, hipermenorrea, cefaleas hasta
convulsiones o alteración de la concienci...
 El tratamiento es la plasmaféresis
(eliminación del plasma de la sangre
extraíada y remplazo con plasma fresco)
 Se lle...
 Como los factores V, VII, IX, X, XI y XII,
protrombina y fibrinógeno se sintetizan en
hígado… disfunción hepática 
red...
 La vitamina K se sintetiza por las bacterias
intestinales… poco probable que se
produzca una deficiencia de la vitamina...
 Defectos para cada factor, pero raros
 Más común:
 VIII-vWF
 Deficiencia factor VIII: Hemofilia A, 1 de
5,000 varones...
 Trastorno recesivo ligado a X
 No hay antecedentes familiares en 30%
recien diagnosticados
 90% produce insuficiente f...
 Leve, solo con lesión local o traumatismo (no
niñez)
 Grave, en la niñez, con hemorragia
espontánea y grave
 De manera...
 Restitución del factor VIII cuando aparece
la hemorragia o como profilaxis a
episodios repetidos
 10-15% de los tratado...
 Suele diagnosticarse en la adultez
 Trastorno hemorragico hereditario más
común
 Deficiencia o defecto del vWF  produ...
 Flujo menstrual excesivo, epistaxis, sangrado de
boca y TGI, son los síntomas
 Se diagnostica comúnmente tras cirugía o...
 No es una enfermedad primaria
 Es un trastorno paradójico
 Comienza con activación masiva de la
cascada de coagulación...
 Hipoxia, schok, acidosis
 Infecciones bacterianas por bacterias
Gramm- producen liberación de
endotoxinas que activan v...
 Petequias, púrpura, sangre de sitios de
punción o hemorragia grave
 Hemorragia postparto incontrolable
indicar CID
 M...
 Tratamiento con restitución de
componentes de la coagulación y
prevención de una activación de estos
 Trasfusiones de p...
 La anemia se define como una reduccion
de la masa total de eritrocitos circulantes
por debajo de los limites normales.
...
 No es facil medir la masa total de eritrocitos.
 Se diagnostica a partir de la reducción de:
 Hematocrito (volumen de ...
 Existen diferentes clasificaciones.
 Mecanismo (perdida de sangre, hemolisis,
descenso en la produccion de eritrocitos)...
 Las microcíticas e hipocrómicas se
deben a trastornos en la síntesis de
hemoglobina (deficiencia de hierro).
 Las micro...
Los índices eritrocitarios mas útiles son los
siguientes:
 Volumen corpuscular medio: volumen medio de
un eritrocito (fl)...
Intervalos de referencia de eritrocitos en adultos
Medida Unidades Varones Mujeres
Hemoglobina g/dl 13.6-17.2 12.-15
Hemat...
 Ocasionadas principalmente por
traumatismos.
 Los efectos se deben a la perdida de
volumen intravascular: colapso
cardi...
 Si el paciente sobrevive, el volumen
puede restaurarse por el desplazamiento
del compartimento intersticial. Esto causa
...
 La reduccion de la oxigenacion aumenta
la secrecion de eritropoyetina,
estimulando las UFC-E.
 En 5 dias la progenie ma...
 Si la hemorragia es interna, el hierro
puede ser reabsorbido y reutilizado.
 Si es externa, puede haber deficiencia
de ...
 Una hemorragia significativa da lugar a
cambios en leucocitos y plaquetas.
 Si hay descenso de la PA , hay
liberacion ...
 Al principio los eritrocitos tienen tamaño y
color normales.
 A medida que que la produccion medular
aumenta, se produc...
 Los reticulocitos son mas grandes y
tienen un citoplasma azul-rojo.
 La perdida de sangre crónica induce
anemia solamente si la velocidad de
perdida es mayor a la velocidad de
regeneración ...
Las anemias hemolíticas comparten las
siguientes características:
 Destrucción prematura de eritrocitos y
acortamiento de...
 Trastorno hereditario debido a los defectos
intrínsecos del esqueleto de la membrana
de los eritrocitos, que les confier...
 El trastorno es una deficiencia de
proteínas de la membrana (como la
espectrina y anquirina) que conduce a una
perdida g...
 Las anomalías del cortocircuito en la via
de la hexosa monofosfato o en el
metabolismo del glutatión que se
producen com...
 Anemia falciforme, anemia drepanocitica,
drepanocitosis.
 Hemoglobinopatia hereditaria que se
presente principalmente n...
 La hemoglobina de celula falciforme (HbS)
transmite por herencia recesiva
 Globulo rojo drepanocitico se asocia con 2
c...
 Frio, estrés, ejercicio fisico, infeccion y
enfermedades que causan hipoxi,
dehidratacion o acidosis.
 La tasa de polim...
 Anemia hemolitica intesa, hiperbilirrubinemia
cronica y crisis vasooclusivas  abdomen,
torax, huesos y articulaciones
...
 La distribución del hierro en el organismo
se hace en dos compartimentos: el
primero está formado por la hemoglobina,
la...
 Del contenido total de hierro, que en el
hombre supone de 4 a 5 gramos y en la
mujer algo menos, el 60-70% forma parte
d...
 Cada día el hierro que proviene de la
destrucción de los hematíes por el sistema
reticuloendotelial SER, se moviliza y
s...
 La absorción del hierro es el 10% del ingerido en
la dieta.
 Las proteasas del intestino (intraluminales y de la
membra...
 En la membrana luminar intestinal se ha
identificado una proteína transportadora de
metales bivalentes la DMTI (Nramp 2 ...
 La regulación de la absorción del hierro se hace
en las criptas de Liberkhun en los enterocitos
inmaduros, que obtienen ...
 El hierro se libera a la circulación en forma
ferrosa Fe 2+ y es convertido en férrico
por la ceruloplasmina plasmática,...
Componen un grupo
heterogéneo de trastornos
causados por mutaciones
hereditarias que disminuyen
la síntesis de hemoglobina...
• Par idéntico de genes en el cromosoma 16.
• Deficiencia  α-talasemia
Cadenas α
• Gen único en cromosoma 11. o tmb por e...
Cadena
α
Cadena
β
Cuenca Mediterránea, Oriente Medio, Subcontinente Indio, África Tropical,
Asia.
 Mutaciones que disminuyen la síntesis de
cadenas β-globina.
 Mutaciones β0
 Mutaciones β+
 >100 mutaciones.
 Mutaciones por corte y empalme.
 Causa mas frecuente de β+
 Intrones
 Mutaciones de la región promotora.
 Reducen la...
Alteración β-
globina
Anemia
Eritropoyesis
ineficaz
Eritrocitos
microciticos e
hipocrómicos
Inclusiones
Hemolisis
extravas...
 Según la intensidad de la anemia.
 Defecto genético: β0 o β+
 Intensidad del gen: Heterocigoto u
homocigoto.
 β-talasemia mayor.
 Dos alelos de β-talasemia.
 β0 /β0
 β0 /β+
 β+/β+
 Dependiente de transfusiones.
 β-talasemia ...
 + frecuente en países mediterráneos,
parte de África y sudeste Asiático.
 La anemia se manifiesta 6 a 9 meses
después d...
 En frotis:
 Variación en tamaño y forma.
 Microcitosis e hipocromía.
 Células “Diana”
 Reticulocitos elevados
Paciente no transfundido
Expansión de la medula ósea
erosión de hueso cortical
formación de hueso nuevo
“Corte de pelo mil...
 Esplenomegalia (1500g)
 Hiperplasia de fagocitos
 Hematopoyesis extramedular
 ^ tamaño de hígado y ganglios linfático...
 Evolución clínica breve sin trasfusiones
 Sin tratamiento: retraso del crecimiento y
muerte a edad temprana
 Pómulos y...
Trasfusiones Quelantes
Sobrevida
de 20 años
 Trasplante de medula ósea: curación.
 Unico.
 Cada vez se utiliza mas.
 Mas frecuente que β-talasemia mayor.
 Afecta a los mismos grupos etnicos.
 La mayoria portadores de un alelo β0 o β+
...
 Electroforesis.
 Incremento de HbA2
 HbF normal o elevada en ocaciones.
 Reconocimiento de β-talasemia menor
 Difere...
 Incremento de HbA2, útil en diagnostico.
 Especial énfasis en embarazadas con riesgo
de β-talasemia y deficiencia de hi...
 Delaciones hereditarias  < síntesis o
ausencia de α-globina.
 4 genes de α-globina.
 Intensidad depende de no. genes
...
 Recien nacidos.
 γ-globulina  γ4 “hemoglobina de Bart”
 Niños grandes y adultos.
 β-globina  β4 “HbH”
 Hemolisis y...
α- talasemia
Tipo Genotipo Cuadro clinico
Portador silente -/α α/α Asintomatico. Liger
microcitosis
Rasgo de α- talasemia ...
 Defecto intracorpuscular adquirido en la
célula madre.
 Manifestaciones clínicas
 Tres manifestaciones habituales:
 A...
 Intensidad sumamente variable (hematócrito
desde 20%, menores, hasta una cifra
normal).
 Normocrómicos y normocíticos.
...
 Granulocitopenia y la trombocitopenia son
.
 La vida de la plaqueta es normal.
 Activación del complemento estimula de...
 Venas intraabdominales (suprahepáticas,
porta, mesentéricas)
 Sx de Budd-Chiari, esplenomegalia
congestiva y dolor abdo...
 In vitro, los progenitores medulares son
anormales.
 Períodos de aplasia que duran de
semanas a años.
 Casos vinculado...
 Enfermedad clonal adquirida, en una sola célula madre
anormal .
 Mutación somática inactivadora de un gen del cromosoma...
 Sospecha en anemia hemolítica
inexplicable
 Leucopenia y trombocitopenia
 Signos de hemólisis intravascular
(hemoglobi...
• No se piensa en este proceso
• La hemoglobinuria se confunde con la hematuria
• La elevación de la LDH se confunde con l...
 Las transfusiones son útiles (aumenta la
hemoglobina y suprime la producción de
eritrocitos ).
 Eritrocitos lavados en ...
 Después de administrar hierro se produce
una exacerbación de la hemólisis
 Este problema puede reducirse
administrando ...
 Heparina de bajo peso molecular durante
semanas o meses o por tiempo indefinido
en casos graves.
 Trombosis de gran mag...
 Anticuerpos que se unen a eritrocitos 
destruccion prematura.
 Clasificacion según caracteristicas del
anticuerpo resp...
Prueba directa de Coombs directa
• Eritrocitos del paciente se mezclan suero que
contiene Ab específicos contra Ig o compl...
 Forma mas frecuente.
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 IgG, menor frecuencia IgA.
 Hemolisis extravascular.
 Esplenomegalia moderad...
Anemia hemolítica inmunitaria
medicamentosa.
Fármacos
antigénicos.
1-2 semanas
despues de
administrar
farmaco a gdes
dosis...
 Igm se une a eritrocitoas a bajas
temperaturas.
 < frecuente (15-30%)
 Mycoplasma pneumoniae, VEB, CMV,
virus de la gr...
 Sintomas, consecuencia de union de IgM
a eritrocitos.
 Lechos vasculares <30ºC
 Dedos de manos y pies, orejas.
 IgM a...
 Protesis valvulares
 Transtornos microangiopaticos.
 Lesion microvascular  estrechamiento
de la luz.
 Daño traumático provoca aparición de:
 Fragmentos de eritrocitos.
 Equinocitos.
 Esquizocitos.
 Fragmentos triangula...
 Mas frecuentes causadas por deficiencias
nutricionales.
 También por insuficiencia renal secundaria
e inflamación cróni...
 Tema en común: deterioro de la síntesis
de ADN cambios morfologicos
distintivos.
 Tamaño anormalmente gde de
presursor...
Vitamina B12: compuesto
organometalico complejo que se
conoce como cobalamina.
 El requerimiento diario es de 2-3
microgramos.
 Laabsorcion de la vit. B12 requiere la
presencia del factor intrínseco,...
La vit. B12 se
libera de sus
proteínas de
unión en
alimentos
gracias a la
pepsina del
estomago y
se une a
proteínas
saliva...
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como cofactor esencial para
la conversión de
homocisteina a metionina
por la metionina sintetas...
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todos los grupos raciales.
 Se trata de una enfermedad de adultos
mayores, con una ...
Se cree que es consecuencia de un ataque
autoinmunitario a la mucosa gástrica.
En muchos pacientes se detectan 3 tipos de
...
 Es de inicio insidioso.
 El diagnostico se basa en:
Anemia
megaloblástica
moderada o grave.
Leucopenia con
granulocitos...
 El diagnostico se confirma por el
importante aumento de reticulocitos y la
mejoría del hematocrito después de la
adminis...
 La deficiencia de acido folico
(pteroilmonoglutamico) da lugar a una
anemia megaloblastica que tiene las
mismas caracter...
 Los derivados del FH4 actuan de
intermediarios en la transferencia de
unidades de un carbono como los grupos
formilo y m...
Descenso de
la ingesta
50-200 Microgramos al
día.
Al cocinar durante 5 o 10
mins se pierden hasta un
95% de folatos
Aument...
La deficiencia de hierro es el trastorno
nutricional más frecuente del mundo,
 La dieta normal tiene
entre 10 y 20 mg de
hierro.
 2 g de hierro en
mujeres y 6 g en
varones (hierro
corporal)
 80% de...
Ausencia en la dieta
• Se necesita 1mg de hierro en
la dieta y ya que solo se
absorbe del 10-15% se
necesitan consumir ent...
 Los lactantes tienen riesgo debido a las
cantidades tan pequeñas que contiene la
leche materna (0.3mg/L)
 Pobreza
 Anc...
 Se produce una anemia hipocrómica
microcítica.
 La reservas de ferritina y hemosiderina
pueden mantener las concentraci...
 La depleción progresiva reduce primero el
hierro sérico y la reducción de transferrina
sin producir anemia.
 La anemia ...
 Medula ósea con incremento moderado
de progenitores eritroides,
 Desaparición de hierro teñible de los
macrófagos de la...
 La depleción de hierro del sistema nervioso
central provoca la aparición de pica.
 El diagnostico se basa principalment...
La alteración de la produccion de
eritrocitos asiciada a enfermedades
es, quizas, la causa mas frecuente de
anemia en paci...
 Se pueden agrupar en
tres categorías:
 1. Infecciones
microbianas crónicas:
osteomielitis,
endocarditis bacteriana y
ab...
 Esta anemia se
presenta en el marco
de una inflamación
sistémica persistente
asociada a hierro
sérico bajo, descenso
de ...
 ¿Y cual podría ser la causa del secuestro
de hierro en la inflamación?
 La presencia del aumento de los
depósitos de hierro en los macrófagos
medulares, ferritina sérica alta y descenso
de la ...
La anemia aplásica se refiere a un
síndrome de fracaso hematopoyético
crónico y a la pancitopenia
consecuente: anemia, neu...
Se sospechan de mecanismos
autoinmunitarios, pero también podrían
influir la herencia o causas adquiridas
que afectan a la...
 La aplasia medular
persistente también
aparece después de
varias infecciones víricas,
principalmente hepatitis
de ripo n...
Los defectos hereditarios explican algunas formas de aplasia
. La anemia de Fanconi es un raro trastorno autosómico
recesi...
Se encuentran defectos
hereditarios en la
telomerasa en el 5-10%
de las anemias
aplásicas de inicio en la
edad adulta.
El ...
La patogenia no se conoce
con detalle.
Existen varios modelos
que tratan de explicar los
mecanismos que producen
la anemia...
La medula ósea intensamente
hipocelular carece en su mayor parte de
células hematopoyéticas y, a menudo,
solo quedan adipo...
Puede causar debilidad
progresiva
palidez
disnea
la trombocitopenia se
sospecha por las petequias
y equimosis
la neutropen...
 El pronostico es variable. El trasplante de
medula ósea es el tratamiento de elección
y se consiguen supervivencias a 5 ...
Anemias
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  1. 1. DR. JUAN MANUEL GRANILLO SALAIS
  2. 2. Regulado por una serie de etapas que se inician con la célula progenitora hematopoyética pluripotente. Las células progenitoras dan lugar a los eritrocitos, Todas las clases de granulocitos, Monocitos Plaquetas Células del sistema inmunitario. La hematopoyesis es el proceso a través del cual se producen los elementos formes de la sangre.
  3. 3.  El compromiso de la célula progenitora con las distintas líneas celulares específicas no parece estar regulado por factores de crecimiento exógenos o citocinas.  Las células progenitoras se desarrollan hacia los tipos celulares más diferenciados a través de acontecimientos moleculares que no han sido definidos por completo y que son intrínsecos a la propia célula progenitora.
  4. 4. Después del compromiso o diferenciación con una línea celular, la célula hemopoyética progenitora y la precursora están cada vez más bajo la influencia reguladora de factores de crecimiento y hormonas. En cuanto a la producción de eritrocitos, la hormona reguladora es la eritropoyetina (EPO). Es necesaria para conservar comprometidas a las células eritroides progenitoras, las cuales, en ausencia de dicha hormona, entrarían en una fase de muerte programada (apoptosis).
  5. 5. La regulación de la producción de la propia EPO se relaciona con el transporte de oxígeno En la médula ósea, el primer precursor eritroide morfológicamente reconocible es el pronormoblasto. Esta célula puede presentar cuatro a cinco divisiones celulares que dan lugar a la producción de 16 a 32 eritrocitos maduros. Con el incremento en la producción de EPO, o tras su administración exógena como fármaco, se amplifica el número de células progenitoras y, a su vez, aumenta el número de eritrocitos.
  6. 6. En los mamíferos, el O2 se transporta a los tejidos unido a la hemoglobina contenida en los eritrocitos circulantes. El eritrocito maduro tiene un diámetro de 8 [micro]m, es anucleado, tiene forma de disco y presenta una gran capacidad de plegamiento para poder atravesar con éxito la microcirculación; la integridad de su membrana se mantiene mediante la generación intracelular de ATP. La producción normal de eritrocitos permite la sustitución diaria de 0.8 a 1% de todos los eritrocitos circulantes en el organismo
  7. 7.  El eritrocito promedio tiene una vida de 100 a 120 días.  El dispositivo responsable de la producción de eritrocitos se denomina eritrón.  Es un órgano dinámico constituido por una reserva rápidamente proliferante de precursores celulares eritroides de la médula ósea y una gran masa de eritrocitos maduros circulantes.  El tamaño de la masa constituida por los eritrocitos refleja el equilibrio entre la producción y la destrucción de éstos.
  8. 8.  El regulador fisiológico de la producción de eritrocitos, la hormona glucoproteica EPO, se sintetiza y libera por las células del revestimiento capilar peritubular en el riñón. Estas células constituyen un tipo de epitelio muy especializado.  Una pequeña cantidad de EPO la producen los hepatocitos.  El estímulo fundamental para la producción de EPO es la disponibilidad de O2 para las necesidades metabólicas de los tejidos.
  9. 9.  La EPO actúa mediante su unión a receptores específicos situados en la superficie de los precursores eritroides de la médula, induciendo su proliferación y maduración.  Bajo el estímulo de la EPO, la producción de eritrocitos puede aumentar cuatro a cinco veces durante un período de una a dos semanas, pero sólo en presencia de los nutrimentos apropiados, en particular el hierro.
  10. 10. La capacidad funcional del eritrón requiere una producción renal normal de EPO Una médula eritroide funcionante Aporte apropiado de los sustratos necesarios para la síntesis de hemoglobina. Un defecto en cualquiera de estos componentes clave puede dar lugar a anemia.
  11. 11.  Por lo general, la anemia se diagnostica en el laboratorio cuando la concentración de hemoglobina o el hematócrito del paciente disminuyen por debajo de un valor esperado (el intervalo normal).
  12. 12.  La probabilidad y gravedad de la anemia se definen según la desviación que presentan la hemoglobina/ hematócrito del paciente respecto a los valores esperados en las personas normales con edad y sexo similares.  El valor hematócrito medio en el varón adulto es de 47% (± desviación estándar 7) y en la mujer adulta de 42% (± 5)
  13. 13.  Los elementos críticos de la eritropoyesis (producción de EPO, disponibilidad de hierro, capacidad proliferativa de la médula ósea y maduración eficaz de los precursores eritrocitarios) se utilizan para la clasificación inicial de la anemia
  14. 14.  Se divide en 5 pasos principales:  Vasoespasmo  Formación de tapón plaquetario  Coagulación de la sangre  Retracción del coágulo  Disolución del coágulo
  15. 15.  Comienza por respesta a lesión endotelial  Estrecha la luz del vaso y por ende reduce el flujo sanguíneo  Dura menos de 1 minuto  El tromboxano A2 es vasocontrictor  La prostaciclina es un vasodilatador
  16. 16.  Se inicia cuando las plaquetas entran en contacto con la pared endotelial  Pese a no tener núcleo, poseen características de una célula completa  Poseen mitocondrias y enzimas para la producción de ATP y ADP, así como para la síntesis de prostaglandinas
  17. 17.  La vida una plaqueta es de 8 a 9 días  Su producción es controlada por la trombopoyetina (hígado, riñón, m. liso y médula ósea)  Poseen dos tipos de gránulos: alfa y delta
  18. 18.  Alfa:  Contienen P- selectina en su superficie, fibrinógeno, fibronectina, factores V y VIII, factor plaquetario 4(quimiocina de union a la heparina) , PDGF y TGF-alfa  Delta o densos:  Contienen ADP y ATP, calcio ionizado, histamina, serotonina y adrenalina
  19. 19.  La adherencia plaquetaria requiera del factor de von Willebrand, producido por las céls. Endoteliales de los vasos sanguineos.  Luego de la adherencia, se produce la agregación mediada por la secreción de los contenidos de los gránulos y producción de tromboxano A2, y ADP (medicación de la actividad plaquetaria. Amplificación del proceso de agregación).  Calcio es requerido para el componente coagulación de la hemostasia
  20. 20.  Se da por la activación de, ya sea, la vía intrínseca o la extrinseca  La intrínseca, comienza en la sangre misma, cuando la sangre entra en contacto con el colágeno de la pared del vaso lesionado  La extrínseca, es por traumatismo al vaso o tejido y con liberación de factor tisular
  21. 21.  El fin es la conversión del fibrinógeno a fibrina, lo que formará un retículo que fijará las plaquetas y otros componentes sanguíneos para formar el coágulo
  22. 22.  Se da dentro de los 20 a 60 min después de formado el coágulo  Ayuda la que los bordes del vaso roto se unan  Requiere de una gran cantidad de plaquetas, por lo tanto un fracaso en la retracción del coagulo, sugiere recuento bajo de plaquetas.
  23. 23.  La trombina Proteína C  esimula liberación de activadores del plasminogeno  Conocido como fibrinolísis  El plasminógeno es convertido a plasmina por los activadores en el endotelio, hígado y riñones  La plasmina digiere la fibirna , fibrinogeno y los factores V, VIII, la protrombina y el factor XII  Se inhibe/inactiva con rapidez por el inhibidor de plasmina alfa 2, limita la fibrinolisis al coagulo local.
  24. 24.  Dos activadores del palsminogeno que aparecen de forma natural son:  Activador del plasminogeno de tipo tisular y de tipo urocinasa.  Higado, plasma y el endotelio vascular son las fuentes principales de activadores fisiológicos.  1 inhibidor importante, el inhibidor 1 del activador del plasminogeno es concentraciones altas… asocia trombosis venosa de las venas profundas, enfermedad a. coronaria IAM
  25. 25.  Alteraciones del flujo  daño endotelial y  aumento de la sensibilidad de las plaquetas, causan el aumento a su función  El término trombocitosis se utiliza para recuentos de plaquetas mayores de 1 millón por mm3
  26. 26.  Esto sucede en estados inflamatorios crónicos o después de una esplenectomía  Trastornos mieloproliferativos producen exceso de plaquetas que llevan a la trombosis o a hemorragias con plaquetas defectuosas
  27. 27.  Trastornos congénitos o primarios:  Mutación del gen del factor V y del gen de la protrombina  El factor Va mutado, no puede ser inactivado por la proteína C  2-15% de la población blanca es portadora de esta mutación (mutacion Leiden), predispone a trombosis venosa  Deficiencias congénitas de antitrombina III, proteína C y proteína S. (menos comun)  Niveles circulantes elevados de homocisteina, predispone a trombosis por la activación de las plaquetas y la alteración de los mecanismos antitromboticos
  28. 28.  Trastornos adquiridos o secundarios:  Estasis debida al reposo, infarto al miocardio, cáncer, estados hiperestrogénicos, anticonceptivos orales, fumar y obesidad conducen a un aumento en la coagulación  El flujo lento y alterado es causa común de trombosis porque causa acumulacion de fact. De coagulacion y de plaquetas e impide su interacción con los inhibidores.  Flujo lento y alterado  trombosis venosa pacientes inmovilizados y posquirurgicos  La insuficiencia cardíaca contribuye a la congestión y trombosis
  29. 29.  Trastornos adquiridos o secundarios:  Hiperestrogenicidad, aumenta la síntesis hepática de los factores de coagulación la disminuye la síntesis de antitrombina III  Los factores aumentan de manera normal durante el embarazo  Policitemia y globulos rojos deformados en la anemia de celulas falciformes aumentan la resistencia para fluir y causan estasis en los vasos de pequeño calibre.
  30. 30.  Trastorno de hipercoagulabilidad autoinmunitaria caracterizada por anticuerpos antifosfolipídicos con pérdida fetal recurrente  Puede ser primario o secundario a LES  Trombosis venosa de pierna en 55% y arterial en cerebro en 50%
  31. 31.  La etiología es desconocida pero se propone:  Inhibición de la proteína C activada, de las vías de la antitrombina, de la fibrinólisis  Regulación en alta de la activación del factor tisular  Activación de las células endoteliales, estimulando la secreción de citocinas, que estimula la coagulación y la agregación plaquetaria.
  32. 32.  La depleción de plaquetas debe ser intensa (10mil a 20mil/ml vs 150mil a 400mil/ml normales)  La deficiencia plaquetaria se caracteriza por petequias (1-2 mm) y púrpura(>3mm) en brazos y muslos  Característica la hemorragia de mucosas
  33. 33.  Disminución de plaqutas menor a 100mil por ml  trombocitopenia.  Puede ser por disminución de la producción, destrucción aumentada en bazo, o por supervivencia disminuida por mecanismos inmunitarios  Trasfusiones de sangre pueden causas “dilución” porque la sangre conservada por mas de 24 horas no tiene plaquetas viables.
  34. 34.  Anemia aplásica o leucemia causan disminución en la producción de plaquetas  VIH suprime la producción de megacariocitos, precursor de la plaquetas  Radio y quimioterapia ocasionan depresión de médula ósea, por consiguiente… reducción de la producción de plaquetas.
  35. 35.  Fármacos como la quinina, quinidina y ciertos antibióticos que contienen sulfas, pueden inducir trombocitopenia. Estos actúan como haptenos e inducen una respuesta antigeno- anticuerpo y formación de complejos inmunes que causan destrucción plaquetaria a través de lisis mediada por complemento.
  36. 36.  Resultado de la formación de Ab antiplaquetarios y destrucción excesiva de plaquetas  La IgG se une a GpIIb/IIIa y GpIb/IX  Aparece en niños pequeños seguido a infecciones virales  Cominzo subito de petequias y purpura, autolimitado y sin tratamiento en niños  Crónico en adultos con cominezo insidioso y rara vez se produce despues de una infección, jovenes 18-40 anos, 2 veces mayor en mujeres
  37. 37.  Forma secundaria puede asociarse a SIDA, LES, Sx antifosfolipídico, trastornos linfoproliferativos, hepatitis C y fármacos como heparina y quinidina.  La mitad de los pacientes cuenta con recuento plaquetario menor de 10mil y esta en riesgo de hemorragia interna  Dx. Trombocitopenia intensa <20.000/mL  Puede haber esplenomegalia
  38. 38.  Combinación de trombocitopenia, anemia hemolítica, insuficiencia renal, fiebre y anormalidades neurológicas  Raro y aparece en mujeres adultas, comienzo es abrupto.  Las oclusiones vasculares extensas consisten en trombos en la arteriolas y capilares de muchos órganos, incluso corazón, cerebro y riñones.  Los eritrocitos se fragmentas mientras circulan y causan anemia hemolítica e ictericia
  39. 39.  Las manifestaciones incluyen púrpura, petequias, hipermenorrea, cefaleas hasta convulsiones o alteración de la conciencia  Es probable que sea causada por daño endotelial extenso y activación de trombosis intravascular  El agente causal puede ser viral, pero se desconoce, algunas cepas de Escherichia coli (p.ej., E. coli O157:H70) causan lesion endotelial y determinan un cuadro similar, el sindrome uremico- hemolitico
  40. 40.  El tratamiento es la plasmaféresis (eliminación del plasma de la sangre extraíada y remplazo con plasma fresco)  Se lleva a cabo hasta la remisión de la enfermedad  Recuperación completa en 80 a 90% de los casos
  41. 41.  Como los factores V, VII, IX, X, XI y XII, protrombina y fibrinógeno se sintetizan en hígado… disfunción hepática  reducidos  VII, IX y X y protrombina requiere de vitamina K… para actividad normal. En la deficiencia de vitamina K, el hígado produce el factor de coagulación, pero en forma inactiva.
  42. 42.  La vitamina K se sintetiza por las bacterias intestinales… poco probable que se produzca una deficiencia de la vitamina K a menos que se interrumpa síntesis intestinal o la absorción  Def. vitamina K  recien nacidos, trat antibióticos., trastornos de la absorción de fgrasa causada por enf. Hepatica o de la vesicula biliar.
  43. 43.  Defectos para cada factor, pero raros  Más común:  VIII-vWF  Deficiencia factor VIII: Hemofilia A, 1 de 5,000 varones  Enfermedad de von Willebrand, 1 de 1000  Deficiencia factor IX: Hemofilia B, 1 de 30,000 personas
  44. 44.  Trastorno recesivo ligado a X  No hay antecedentes familiares en 30% recien diagnosticados  90% produce insuficiente factor VIII, 10% lo produce defectuoso  Actividad del factor determina gravedad:  6-30% leve, 2-5% moderada, 1% grave
  45. 45.  Leve, solo con lesión local o traumatismo (no niñez)  Grave, en la niñez, con hemorragia espontánea y grave  De manera característica La hemorragia se da en tejidos blandos, TGI, articulaciones de la cadera , rodilla, el codo y el tobillo.  Hematomas musculares pueden estar presentes en el 30% de los episodios y la hemorragia intracraneana es una causa importante de muerte.
  46. 46.  Restitución del factor VIII cuando aparece la hemorragia o como profilaxis a episodios repetidos  10-15% de los tratados producen Ab vs el factor trasfundido  ADN recombinante
  47. 47.  Suele diagnosticarse en la adultez  Trastorno hemorragico hereditario más común  Deficiencia o defecto del vWF  produce reduccion de la adherencia plaquetaria  vWF porta el factor VIII, lo que puede provocar que se acompañe de niveles bajos de este factor  formacion defectuosa del coagulo
  48. 48.  Flujo menstrual excesivo, epistaxis, sangrado de boca y TGI, son los síntomas  Se diagnostica comúnmente tras cirugía o extracción dental  La mayoría es leve y no se trata  Grave, es similar a la hemofilia  Tratamiento con derivados del factor VIII que contengan vWF  El trastorno tambien responde al acetato de desmopresino estimula celulas endoteliales liberar vWV y activador del plasminogeno ?
  49. 49.  No es una enfermedad primaria  Es un trastorno paradójico  Comienza con activación masiva de la cascada de coagulación, por la generación de trombina no regulada  Reducidos todos los niveles de anticoagulantes  Los microtrombos resultantes causan oclusión de los vasos sanguíneos e isquemia tisular.  Esto consume todas las proteínas coagulatorias y plaquetas… hemorragias graves
  50. 50.  Hipoxia, schok, acidosis  Infecciones bacterianas por bacterias Gramm- producen liberación de endotoxinas que activan vía intrínseca por daño endotelial como extrínseca, por liberación del factor tisular, tambien endotoxinas inhiben proteina C.  Infección o inflamación, mediadores principales son citocinas.
  51. 51.  Petequias, púrpura, sangre de sitios de punción o hemorragia grave  Hemorragia postparto incontrolable indicar CID  Microembolos pueden causar hipoxia tisular y daño necrótico riñones, corazón, pulmones, cerebro insuficiencia renal, circulatoria o respiratoria, convulsiones o coma
  52. 52.  Tratamiento con restitución de componentes de la coagulación y prevención de una activación de estos  Trasfusiones de plasma, plaquetas o croprecipitado que contiene fibrinogeno o Tx con heparina
  53. 53.  La anemia se define como una reduccion de la masa total de eritrocitos circulantes por debajo de los limites normales.  Reduce la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre, lo que provoca hipoxia tisular.
  54. 54.  No es facil medir la masa total de eritrocitos.  Se diagnostica a partir de la reducción de:  Hematocrito (volumen de células es 100 ml de sangre) y  la concentración de hemoglobina de la sangre.  Estos valores se relacionan con el volumen normal de eritrocitos, excepto cuando se producen cambios en el volumen plasmático (retención de líquidos, deshidratación).
  55. 55.  Existen diferentes clasificaciones.  Mecanismo (perdida de sangre, hemolisis, descenso en la produccion de eritrocitos).  Morfologia de eritrocitos (normocitica, microcitica, macrocitica)  Grado de hemoglobinizacion (normocromica, hipocromica)
  56. 56.  Las microcíticas e hipocrómicas se deben a trastornos en la síntesis de hemoglobina (deficiencia de hierro).  Las microcíticas derivan de anomalías en la maduración de los precursores eritroides.  Las normocrómicas y normocíticas tienen diversas etiologías.
  57. 57. Los índices eritrocitarios mas útiles son los siguientes:  Volumen corpuscular medio: volumen medio de un eritrocito (fl).  Hemoglobina corpuscular media: masa de hemoglobina por eritrocito (pg).  Concentración de hemoglobina corpuscular media: concentración media de Hb en un volumen dado de eritrocitos (g/dl).  Amplitud de la distribución eritrocitaria: coeficiente de variabilidad del volumen eritrocitario.
  58. 58. Intervalos de referencia de eritrocitos en adultos Medida Unidades Varones Mujeres Hemoglobina g/dl 13.6-17.2 12.-15 Hematocrito % 39-49 33-43 Recuento de eritrocitos x10^6/ul 4.3-5.9 3.5-5 Recuento de reticulocitos % .5-1.5 Volumen Corpuscular Medio fl 82-96 Hemoglobina Corspuscular Media pg 27-33 Concentracion de Hb corpuscular media g/dl 33-37 Amplitud de la distribucion eritrocitaria 11.5-14.5
  59. 59.  Ocasionadas principalmente por traumatismos.  Los efectos se deben a la perdida de volumen intravascular: colapso cardiovascular—shock—muerte.  El cuadro clinico depende de la velocidad de la hemorragia y de si es interna o externa.
  60. 60.  Si el paciente sobrevive, el volumen puede restaurarse por el desplazamiento del compartimento intersticial. Esto causa hemodilucion y menor Hto.
  61. 61.  La reduccion de la oxigenacion aumenta la secrecion de eritropoyetina, estimulando las UFC-E.  En 5 dias la progenie madura y aparecen reticulocitos en sangre periferica.
  62. 62.  Si la hemorragia es interna, el hierro puede ser reabsorbido y reutilizado.  Si es externa, puede haber deficiencia de hierro, impidiendo la restauración eritrocítica.
  63. 63.  Una hemorragia significativa da lugar a cambios en leucocitos y plaquetas.  Si hay descenso de la PA , hay liberacion de hormonas adrenergicas,  las cuales movilizan granulocitos desde la reserva y da lugar a una leucocitosis.
  64. 64.  Al principio los eritrocitos tienen tamaño y color normales.  A medida que que la produccion medular aumenta, se produce un incremento de los reticulocitos (10-15%) después de 7 dias.  También se produce trombocitosis.
  65. 65.  Los reticulocitos son mas grandes y tienen un citoplasma azul-rojo.
  66. 66.  La perdida de sangre crónica induce anemia solamente si la velocidad de perdida es mayor a la velocidad de regeneración de la medula (STD, hipermenorrea-polimenorrea)  O si las reservas de hierro están deplecionadas (anemia ferropénica).
  67. 67. Las anemias hemolíticas comparten las siguientes características:  Destrucción prematura de eritrocitos y acortamiento de su vida por debajo de 120 días.  Elevación de las concentraciones de eritropoyetina.  Acumulación de los productos de degradación de la hemoglobina.
  68. 68.  Trastorno hereditario debido a los defectos intrínsecos del esqueleto de la membrana de los eritrocitos, que les confiera una forma esférica, menos deformable y mas vulnerable al secuestro y destrucción en el bazo.  Rasgo autosomico dominante, trastorno mas común de la membrana de los glóbulos rojos.
  69. 69.  El trastorno es una deficiencia de proteínas de la membrana (como la espectrina y anquirina) que conduce a una perdida gradual de la superficie de la membrana durante la vida del globulo rojo.  Anemia leve, ictericia, esplenomegalia y cálculos biliares por bilirrubina.  Trat. esplenectomía
  70. 70.  Las anomalías del cortocircuito en la via de la hexosa monofosfato o en el metabolismo del glutatión que se producen como consecuencia de la deficiencia de la función enzimática reducen la capacidad de los eritrocitos de protegerse a si mismos frente a las lesiones oxidativas y provocan la hemólisis.
  71. 71.  Anemia falciforme, anemia drepanocitica, drepanocitosis.  Hemoglobinopatia hereditaria que se presente principalmente ne sujetos de ascendencia africana. plasmodium falciparum.  Mutacion puntual de la cadena B de la molecula de la hemoglobina, con una sustitucion anormal de un solo aas: acido glutamico por valina.
  72. 72.  La hemoglobina de celula falciforme (HbS) transmite por herencia recesiva  Globulo rojo drepanocitico se asocia con 2 consecuencias:  1 anemia hemolitica cronica  2 oclusion de los vasos sanguineos  celulas drepanociticas, adhieren a las celulas endoteliales mediante antigenos de superficie y causan act, edotelial con liberacion de sust.  IL TNF trombina y endotoxina  hipercoagulacion, mayor liberación de plaquetas generación de trombina
  73. 73.  Frio, estrés, ejercicio fisico, infeccion y enfermedades que causan hipoxi, dehidratacion o acidosis.  La tasa de polimerizacion de la  HbS es afectada por la {} de hemoglobina en la celula  Deshidratacion  auementa la {} de Hb  Acidosis  reduce la afinidad de la Hb por el O2
  74. 74.  Anemia hemolitica intesa, hiperbilirrubinemia cronica y crisis vasooclusivas  abdomen, torax, huesos y articulaciones  Hematocrito de 18 a 30%  Sx toracico agudo  infiltracion pulmonar, disnea, dolor toracico y tos  Trat. Farmaco hidroxiurea + sintesis de HbF - HbS
  75. 75.  La distribución del hierro en el organismo se hace en dos compartimentos: el primero está formado por la hemoglobina, la mioglobina, la transferrina y las enzimas que actúan como cofactores y el segundo es un compartimento de depósito formado por la ferritina y la hemosiderina que constituyen las reservas de hierro del organismo.
  76. 76.  Del contenido total de hierro, que en el hombre supone de 4 a 5 gramos y en la mujer algo menos, el 60-70% forma parte de la hemoglobina (3,4mg/g de hemoglobina), otro 15% forma parte de la mioglobina y las enzimas, del 20 al 30% está en los depósitos (hepatocitos) y una pequeña cantidad 0,2% (3-5mg) es hierro circulante unido a la transferrina.
  77. 77.  Cada día el hierro que proviene de la destrucción de los hematíes por el sistema reticuloendotelial SER, se moviliza y supone de 20-30mg. La ingesta aporta de 1-2mg. Este hierro se reutiliza y se incorpora a los precursores eritroides de la médula ósea y una pequeña cantidad de 1-1,5mg se pierde por las heces, la orina, y el sudor. Estas pérdidas son mayores durante la menstruación.
  78. 78.  La absorción del hierro es el 10% del ingerido en la dieta.  Las proteasas del intestino (intraluminales y de la membrana del enterocito), liberan el grupo hemo de la hemoglobina, y mioglobina y lo incorporan al pool celular, este hierro hemínico es mas fácil de absorber que el hierro inorgánico de la dieta que por acción del ácido clorhídrico del estómago y por las ferroreductasas de la membrana apical del enterocito pasa a la forma reducida, hierro ferroso (Fe2+ ), ya soluble y capaz de atravesar la membrana de la mucosa intestinal. El ácido ascórbico facilita dicha absorción.
  79. 79.  En la membrana luminar intestinal se ha identificado una proteína transportadora de metales bivalentes la DMTI (Nramp 2 y DCTI). Su expresión está regulada por las proteínas reguladoras del hierro (IRP) que interaccionan con una estructura de la región 3 del ARN mensajero conocida como elemento de respuesta al hierro (IRE). La expresión de la proteína aumenta en las ferropenias y disminuye en las sobrecargas de hierro.
  80. 80.  La regulación de la absorción del hierro se hace en las criptas de Liberkhun en los enterocitos inmaduros, que obtienen el hierro de la circulación, y no intraluminal, a través del receptor de la transferrina (RcTf).  El control de este paso se debe a la hepcidina que es un péptido antimicrobiano de síntesis hepática codificada por el gen HAMP que está asociado a la hemocromatosis juvenil (HH tipo 2B).  ). La expresión de este péptido aumenta cuando existen níveles altos de hierro en plasma
  81. 81.  El hierro se libera a la circulación en forma ferrosa Fe 2+ y es convertido en férrico por la ceruloplasmina plasmática, para que sea captado por la transferrina que lo transporta y distribuye al resto del organismo
  82. 82. Componen un grupo heterogéneo de trastornos causados por mutaciones hereditarias que disminuyen la síntesis de hemoglobina en el adulto (HbA).
  83. 83. • Par idéntico de genes en el cromosoma 16. • Deficiencia  α-talasemia Cadenas α • Gen único en cromosoma 11. o tmb por el gen de la B-globina • Deficiencia  β-talasemia Cadenas β
  84. 84. Cadena α Cadena β
  85. 85. Cuenca Mediterránea, Oriente Medio, Subcontinente Indio, África Tropical, Asia.
  86. 86.  Mutaciones que disminuyen la síntesis de cadenas β-globina.  Mutaciones β0  Mutaciones β+  >100 mutaciones.
  87. 87.  Mutaciones por corte y empalme.  Causa mas frecuente de β+  Intrones  Mutaciones de la región promotora.  Reducen la transcripción 75-80%  Mutaciones en la terminación de la cadena.  Causa mas frecuente de β0
  88. 88. Alteración β- globina Anemia Eritropoyesis ineficaz Eritrocitos microciticos e hipocrómicos Inclusiones Hemolisis extravascular
  89. 89.  Según la intensidad de la anemia.  Defecto genético: β0 o β+  Intensidad del gen: Heterocigoto u homocigoto.
  90. 90.  β-talasemia mayor.  Dos alelos de β-talasemia.  β0 /β0  β0 /β+  β+/β+  Dependiente de transfusiones.  β-talasemia menor.  Heterocigoto.  β-talasemia / β  Anemia microcitica leve asintomática.
  91. 91.  + frecuente en países mediterráneos, parte de África y sudeste Asiático.  La anemia se manifiesta 6 a 9 meses después del parto.  3-6 g/dl en pacientes no trasfundidos.  HgA en eritrocitos  Carecer (β0 /β0).  Pequeñas cantidades (β0 /β+ o β+/β+)  HbF: principal Hb
  92. 92.  En frotis:  Variación en tamaño y forma.  Microcitosis e hipocromía.  Células “Diana”  Reticulocitos elevados
  93. 93. Paciente no transfundido Expansión de la medula ósea erosión de hueso cortical formación de hueso nuevo “Corte de pelo militar” en Rx
  94. 94.  Esplenomegalia (1500g)  Hiperplasia de fagocitos  Hematopoyesis extramedular  ^ tamaño de hígado y ganglios linfáticos  Hemosiderosis y hemocromatosis secundaria.
  95. 95.  Evolución clínica breve sin trasfusiones  Sin tratamiento: retraso del crecimiento y muerte a edad temprana  Pómulos y prominencias óseas aumentadas y distorsionadas (facies mongoloide)  Se debe recibir quelantes.
  96. 96. Trasfusiones Quelantes Sobrevida de 20 años
  97. 97.  Trasplante de medula ósea: curación.  Unico.  Cada vez se utiliza mas.
  98. 98.  Mas frecuente que β-talasemia mayor.  Afecta a los mismos grupos etnicos.  La mayoria portadores de un alelo β0 o β+  Asintomaticos.  Frotis de sangre periferica.  Hipocromia.  Microcitosis.  Puntueado basofilo.  Celulas diana.
  99. 99.  Electroforesis.  Incremento de HbA2  HbF normal o elevada en ocaciones.  Reconocimiento de β-talasemia menor  Diferenciacion entre anemia hipocromica microcitica y deficiencia de hierro.
  100. 100.  Incremento de HbA2, útil en diagnostico.  Especial énfasis en embarazadas con riesgo de β-talasemia y deficiencia de hierro.
  101. 101.  Delaciones hereditarias  < síntesis o ausencia de α-globina.  4 genes de α-globina.  Intensidad depende de no. genes afectados.  Anemia:  Ausencia de hemoglobina aduecuada  Efectos de cadenas no α
  102. 102.  Recien nacidos.  γ-globulina  γ4 “hemoglobina de Bart”  Niños grandes y adultos.  β-globina  β4 “HbH”  Hemolisis y eritropoyesis ineficaz, < importante.
  103. 103. α- talasemia Tipo Genotipo Cuadro clinico Portador silente -/α α/α Asintomatico. Liger microcitosis Rasgo de α- talasemia α/α -/- o α/- α/- Identico al de β- talasemia menor. HbA2 normales Hemoglobina H -/- -/α Se parece a β-talasemia intermedia Eritroblastosis fetal -/- -/- Sufrimiento fetal en el 3er trimestre. Letal sin transficiones intrautero. Palidez intensa, edema, hepatoesplenomegalia.
  104. 104.  Defecto intracorpuscular adquirido en la célula madre.  Manifestaciones clínicas  Tres manifestaciones habituales:  Anemia hemolítica.  Trombosis venosa.  Hematopoyesis insuficiente.
  105. 105.  Intensidad sumamente variable (hematócrito desde 20%, menores, hasta una cifra normal).  Normocrómicos y normocíticos.  La hemoglobinuria clínica intermitente en muchos de los  Hemosiderinuria.  La hemólisis es causada por anormalidades de los eritrocitos,  Sensibilidad a la acción hemolítica del complemento.
  106. 106.  Granulocitopenia y la trombocitopenia son .  La vida de la plaqueta es normal.  Activación del complemento estimula de manera indirecta la agregación plaquetaria y la hipercoagulabilidad.  Las trombosis venosas son una complicación importante (40%)
  107. 107.  Venas intraabdominales (suprahepáticas, porta, mesentéricas)  Sx de Budd-Chiari, esplenomegalia congestiva y dolor abdominal.  Médula ósea aspecto normocelular.
  108. 108.  In vitro, los progenitores medulares son anormales.  Períodos de aplasia que duran de semanas a años.  Casos vinculados a: mielofibrosis, y (rara vez) a otros trastornos mielodisplásicos y mieloproliferativos.
  109. 109.  Enfermedad clonal adquirida, en una sola célula madre anormal .  Mutación somática inactivadora de un gen del cromosoma X (pig-A).  Proteina necesaria para que varias proteínas puedan fijarse a la superficie de la membrana.  Eritrocitos de los pacientes , carecen de 20 proteínas aproximadamente.  CD55 y CD59.  La ausencia de ambas explica la sensibilidad de los eritrocitos a la lisis por complemento, y la tendencia de las plaquetas a desencadenar anormalmente la coagulación.  Proporción de células anormales varía de un paciente a otro.
  110. 110.  Sospecha en anemia hemolítica inexplicable  Leucopenia y trombocitopenia  Signos de hemólisis intravascular (hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria, LDH alta).
  111. 111. • No se piensa en este proceso • La hemoglobinuria se confunde con la hematuria • La elevación de la LDH se confunde con la que se observa en las hepatopatías • Las pruebas diagnósticas [prueba de lisis en suero acidificado y prueba de la lisis con sacarosa] no son fidedignas. El diagnóstico se establece tardíamente porque: • Medición de la ausencia de las proteínas ligadas al GPI en los eritrocitos y los granulocitos (es decir, CD59, DAF). La prueba más sensible y específica
  112. 112.  Las transfusiones son útiles (aumenta la hemoglobina y suprime la producción de eritrocitos ).  Eritrocitos lavados en lugar de sangre entera para evitar la exacerbación del proceso hemolítico.  Andrógenos consiguen una elevación de la cantidad de hemoglobina.  Los glucocorticoides también reducen la intensidad de la hemólisis, pero deben darse en dosis moderadas (15 a 30 mg de prednisona) y en días alternos.
  113. 113.  Después de administrar hierro se produce una exacerbación de la hemólisis  Este problema puede reducirse administrando prednisona (60 mg/día) o inhibiendo la médula ósea con transfusiones.  Los cuadros de trombosis aguda deben tratarse con trombolíticos.
  114. 114.  Heparina de bajo peso molecular durante semanas o meses o por tiempo indefinido en casos graves.  Trombosis de gran magnitud: warfarina a largo plazo.  Pacientes que tienen un donante apropiado: trasplante de médula ósea desde el comienzo de la enfermedad.
  115. 115.  Anticuerpos que se unen a eritrocitos  destruccion prematura.  Clasificacion según caracteristicas del anticuerpo responsable.  Diagnostco requiere la deteccion de anticuerpos o complemento en los eritrocitos.
  116. 116. Prueba directa de Coombs directa • Eritrocitos del paciente se mezclan suero que contiene Ab específicos contra Ig o complemento • Si hay Ig en eritrocitos, estos se aglutinan Prueba directa de Coombs directa • Capacidad del suero del paciente de aglutinar con eritrocitos comercializados. • Identificar Ag diana y dependencia de temperatura.
  117. 117.  Forma mas frecuente.  50% idiopaticos.  IgG, menor frecuencia IgA.  Hemolisis extravascular.  Esplenomegalia moderada.
  118. 118. Anemia hemolítica inmunitaria medicamentosa. Fármacos antigénicos. 1-2 semanas despues de administrar farmaco a gdes dosis Penicilina y cefalosporinas. Puede provocar hemolisis intravascular Fármacos que rompen tolerancia Antihipertensivo α-metildopa 10% desarrollan Ab 1% hemolisis clinicamente significativa
  119. 119.  Igm se une a eritrocitoas a bajas temperaturas.  < frecuente (15-30%)  Mycoplasma pneumoniae, VEB, CMV, virus de la gripe y VIH.
  120. 120.  Sintomas, consecuencia de union de IgM a eritrocitos.  Lechos vasculares <30ºC  Dedos de manos y pies, orejas.  IgM aglutina eritrocitos y fija complemento.  Sangre recircula y se calienta.  C3b  hemolisis extravascular.
  121. 121.  Protesis valvulares  Transtornos microangiopaticos.  Lesion microvascular  estrechamiento de la luz.
  122. 122.  Daño traumático provoca aparición de:  Fragmentos de eritrocitos.  Equinocitos.  Esquizocitos.  Fragmentos triangulares de hematies.
  123. 123.  Mas frecuentes causadas por deficiencias nutricionales.  También por insuficiencia renal secundaria e inflamación crónica.  Otros:  Anemia aplasica.  Neoplasias hematopoyéticas primarias.  Trastornos infiltrantes.
  124. 124.  Tema en común: deterioro de la síntesis de ADN cambios morfologicos distintivos.  Tamaño anormalmente gde de presursores eritroides y eritrocitos.
  125. 125. Vitamina B12: compuesto organometalico complejo que se conoce como cobalamina.
  126. 126.  El requerimiento diario es de 2-3 microgramos.  Laabsorcion de la vit. B12 requiere la presencia del factor intrínseco, que se segrega por las celulas parietales de la mucosa del fondo gastrico.
  127. 127. La vit. B12 se libera de sus proteínas de unión en alimentos gracias a la pepsina del estomago y se une a proteínas salivales llamadas cobalofilinas o R- aglutinantes En duodeno, la vit. B12 ligada se libera por acción de proteasas pancreáticas y se asocia al factor intrínseco. Este complejo se transporta a íleon donde son deglutidos por enterocitos con receptores para el factor intrínseco. Lse asocia a la transcobalam ina II y es segregada hacia el plasma. La transcobalam ina II libera la vitamina hacia el hígado y otras células del cuerpo.
  128. 128.  La metilcobalamina sirve como cofactor esencial para la conversión de homocisteina a metionina por la metionina sintetasa  En este proceso la metilcobalamina libera un grupo metil que es recuperado desde el acido N5-Metiltetrahidrofólico(N5- metil FH4).  En la misma reaccion el N5- metil FH4se convierte a acido tetrahidrofólico, que es esencial para la conversion de desoxiuridina monofosfato a desoxitimidina monofosfato, un precursor inmediato del ADN La ausencia de folatos es la causa ultima de la deficiencia de vitamina B12
  129. 129.  La anemia perniciosa se presenta en todos los grupos raciales.  Se trata de una enfermedad de adultos mayores, con una mediana de edad en el momento de diagnostico de 60 años.
  130. 130. Se cree que es consecuencia de un ataque autoinmunitario a la mucosa gástrica. En muchos pacientes se detectan 3 tipos de anticuerpos: tipo I que bloquean la unión de la vitamina B12 (75%); loa anticuerpos del tipo II que impiden la unión del complejo factor intrinseco- vitamina B12 a su receptor ileal; tipo III(85-90%) reconocen las subunidades alfa y beta de la bomba de protones.
  131. 131.  Es de inicio insidioso.  El diagnostico se basa en: Anemia megaloblástica moderada o grave. Leucopenia con granulocitos hiperpigmentados. Vitamina B12 sérica baja. Elevación de homocisteina y acido metilmalonico en suero
  132. 132.  El diagnostico se confirma por el importante aumento de reticulocitos y la mejoría del hematocrito después de la administración de vitamina B12.
  133. 133.  La deficiencia de acido folico (pteroilmonoglutamico) da lugar a una anemia megaloblastica que tiene las mismas características que la que se debe a una deficiencia de vitamina B12
  134. 134.  Los derivados del FH4 actuan de intermediarios en la transferencia de unidades de un carbono como los grupos formilo y metil a varios compuestos.  Los procesos metabolicos mas importantes son:  1. la síntesis de purinas  2. conversión de homocisteina a metionina  3. síntesis de monofosfato desoxitimidilato.
  135. 135. Descenso de la ingesta 50-200 Microgramos al día. Al cocinar durante 5 o 10 mins se pierden hasta un 95% de folatos Aumento de las necesidades Embarazo, infancia, anemias hemolíticas, cancer. Deterioro de la utilización
  136. 136. La deficiencia de hierro es el trastorno nutricional más frecuente del mundo,
  137. 137.  La dieta normal tiene entre 10 y 20 mg de hierro.  2 g de hierro en mujeres y 6 g en varones (hierro corporal)  80% de hierro funcional en hemoglobina.  Hemosiderina y ferritina 12-20%  Se transporta por medio de la transferrina.  El balance de hierro se mantiene principalmente regulando la absorción de hierro alimentario den el duodeno proximal.
  138. 138. Ausencia en la dieta • Se necesita 1mg de hierro en la dieta y ya que solo se absorbe del 10-15% se necesitan consumir entre 7- 10mg para varones y 7-20mg para mujeres Alteraciones en su absorción Aumento de las necesidades • Crecimiento de lactantes niños y adolescentes • Embarazo Perdida crónica de sangre • Hemorragia
  139. 139.  Los lactantes tienen riesgo debido a las cantidades tan pequeñas que contiene la leche materna (0.3mg/L)  Pobreza  Ancianos con dietas restrictivas  Adolescentes que subsisten cn comida “basura”
  140. 140.  Se produce una anemia hipocrómica microcítica.  La reservas de ferritina y hemosiderina pueden mantener las concentraciones normales de hemoglobina y hematocrito además de hierro sérico y saturación de transferrina normales.  .
  141. 141.  La depleción progresiva reduce primero el hierro sérico y la reducción de transferrina sin producir anemia.  La anemia aparece cuando las concentraciones de hierro están completamente agotadas y se acompañan de hierro, ferritina y saturación de transferrina bajos en suero.
  142. 142.  Medula ósea con incremento moderado de progenitores eritroides,  Desaparición de hierro teñible de los macrófagos de la medula ósea.  Eritrocitos hipocrómicos microcíticos.  Típica la poiquilocitosis en forma de eritrocitos pequeños y alargados (células lápiz)
  143. 143.  La depleción de hierro del sistema nervioso central provoca la aparición de pica.  El diagnostico se basa principalmente en la analítica.  Hemoglobina y hematocrito bajos; hipocromia; microcitosis y poiquilocitosis definidas.  Hierro y ferritina bajos en suero y capacidad total de captación de hierro en plasma alta (Elevación de la transferrina).
  144. 144. La alteración de la produccion de eritrocitos asiciada a enfermedades es, quizas, la causa mas frecuente de anemia en pacientes hospitalizados en EE.UU.
  145. 145.  Se pueden agrupar en tres categorías:  1. Infecciones microbianas crónicas: osteomielitis, endocarditis bacteriana y abscesos del pulmón.  2. Trastornos crónicos inmunitarios.  3. Neoplasias. Se debe a la reducción de la proliferación de progenitores eritroides y a la alteración de la utilización del hierro.
  146. 146.  Esta anemia se presenta en el marco de una inflamación sistémica persistente asociada a hierro sérico bajo, descenso de la capacidad total de captación de este y abundante reserva de hierro en macrófagos tisulares.  Algunos mediadores inflamatorios como IL- 6 estimulan el incremento de la producción hepática de hepcidina.
  147. 147.  ¿Y cual podría ser la causa del secuestro de hierro en la inflamación?
  148. 148.  La presencia del aumento de los depósitos de hierro en los macrófagos medulares, ferritina sérica alta y descenso de la capacidad total de captación de hierro permite descartar con facilidad la deficiencia de hierro como causa de la anemia. Solo el tratamiento de la afección subyacente corrige la anemia.
  149. 149. La anemia aplásica se refiere a un síndrome de fracaso hematopoyético crónico y a la pancitopenia consecuente: anemia, neutropenia y trombocitopenia.
  150. 150. Se sospechan de mecanismos autoinmunitarios, pero también podrían influir la herencia o causas adquiridas que afectan a las células progenitoras hematopoyéticas.  La mayoría de los casos son de etiología desconocida y se producen después de la exposición a sustancias químicas y fármacos  En otros casos la anemia aplásica surge de forma impredecible después de la exposición a fármacos que normalmente provocan poca o ninguna supresión medular. (Ej. Clorafenicol y sales de oro)
  151. 151.  La aplasia medular persistente también aparece después de varias infecciones víricas, principalmente hepatitis de ripo no A, no C, no G: 5-10% de los casos.  La irradiación corporal total destruye las células germinativas hematopoyéticas. Personas expuestas a radiación corren el riesgo de sufrir de esta anemia.
  152. 152. Los defectos hereditarios explican algunas formas de aplasia . La anemia de Fanconi es un raro trastorno autosómico recesivo causados en un complejo de multiproteínas necesario para la reparación de ADN. La hipofunción medular es evidente al comienzo de la vida y se acompaña por múltiples anomalías congénitas: • hipoplasia de riñon y bazo • anomalías oseas.
  153. 153. Se encuentran defectos hereditarios en la telomerasa en el 5-10% de las anemias aplásicas de inicio en la edad adulta. El 65% de los casos entran en la categoría de aplasia idiopática
  154. 154. La patogenia no se conoce con detalle. Existen varios modelos que tratan de explicar los mecanismos que producen la anemia aplásica: Un modelo dice que los linfocitos T activados suprimen las células germinativas hematopoyéticas por una respuesta inmunológica alterada por factores como •fármacos •agentes infecciosos •otros agentes nocivos ambientales. Otra posibilidad es que la anemia aplásica sea consecuencia de una anomalía fundamental de la célula germinativa.
  155. 155. La medula ósea intensamente hipocelular carece en su mayor parte de células hematopoyéticas y, a menudo, solo quedan adipocitos, estroma fibroso, linfocitos y células plasmáticas dispersas. La mejor forma de diagosticar una aplasia consiste en obtener una biopsia medular.
  156. 156. Puede causar debilidad progresiva palidez disnea la trombocitopenia se sospecha por las petequias y equimosis la neutropenia se manifiesta con infecciones menores frecuentes y persistentes o por el inicio brusco de escalofríos, fiebre y postración. La esplenomegalia esta típicamente ausente. Se puede presentar en cualquier edad y en ambos sexos. El inicio en insidioso. Las manifestaciones iniciales son variadas dependiendo de la línea celular afectada, pero en ultimo termino se presentara pancitopenia.
  157. 157.  El pronostico es variable. El trasplante de medula ósea es el tratamiento de elección y se consiguen supervivencias a 5 años mayores del 75%.

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