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Cancer cervicouterino

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Cancer cervicouterino

  1. 1. Cáncer Cervicouterino Arely Chavira, Tamahara Duarte, Abel García, Saúl Rodríguez, Enrique Salcido.
  2. 2. Músculos del Compartimiento Perineal Superficial Bulbocavernoso Origen: Cuerpo perineal Inserción: Superficie posterior del clítoris, Fascia de los cuerpos cavernosos Inervación: Rama perineal del pudendo Acción: Esfínter de la vagina (compresión de bulbo vestibular) y ayuda en la erección del clítoris (compresión vena dorsal del clítoris) Isquiocavernoso Origen: Tuberosidad del isquion Inserción: Hueso isquiopúbico Inervación: Rama perineal del pudendo Acción: comprime pilares del clítoris y lo hace descender Perineal Transverso Superficial Origen: Tuberosidad del isquión Inserción: Tendón perineal central Inervación: Rama perineal del pudendo Acción: Fija al cuerpo perineal
  3. 3. Músculo Isquiocavernoso Músculo Bulbocavernoso Músculo Perineal Transverso Superficial
  4. 4. Compartimiento Perineal Profundo • Espacio fascial limitado: • Debajo: Membrana perineal • Arriba: Capa fascial profunda que separa al diafragma urogenital del fondo de saco anterior de la fosa isquiorrectal • Mitad anterior del Estrecho Pélvico Inferior • Diafragma Urogenital • M. Esfínter uretral • Esfínter Uretral Externo • Compresor de la Uretra • Esfínter Uretrovaginal • M. Perineal transverso profundo • Originado en Hueso Isquiático, paralelo al M. compresor de la uretra, Insertado en Pared vaginal lateral Vulva Compartimiento Superficial y Profundo Arterias Pudenda Externa y Pudenda Interna Pudenda Interna y Dorsal del Clítoris Drenaje Venoso Venas Pudendas Internas Venas Pudendas Internas Drenaje Linfático Cadena Ilíaca Interna Inervación Nervio Ilioinguinal, Genitocrural (rama genital) Femorocutáneo (rama perineal) Perineal (rama del pudendo) Nervio Perineal
  5. 5. Órganos Genitales Internos:  Tubo fibromuscular  Desde vestíbulo vulvar hasta útero  Fondos de saco anterior, posterior y laterales  Funciones: ◦ órgano de la cópula, parte de canal del parto Vagina Uretra Cuello vesical Región trigonal Vejiga Cuerpo perineal Conducto Anal Recto Fondo de Saco Posterior Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Barcelona (1993
  6. 6. • Irrigación • A. vaginal, ramas de A. Uterina (cervicovaginal); Vesical inferior; Rectal media y Pudenda interna • Drenaje Venoso: Venas Ilíacas Internas • Linfáticos • Ilíacos • Ilíacos Internos • Inguinales • Inervación • Plexo uterovaginal y N. Pudendo Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Barcelona (1993
  7. 7. Útero • Órgano fibromuscular • Cuello Uterino • Cuerpo Uterino • Istmo Irrigacion: A. Uterina (ovárica y vaginal) Arcuatas, radiales, basales y helicoidales Inervación: Plexo uterovaginal Ligamentos • Ligamentos Anchos ◦ Mesosálpinx: trompas de Falopio ◦ Ligamento Infundibulopélvico (suspensorio del ovario): vasos ováricos ◦ Ligamento Cardinal (cervical transverso o Mackenrodt): vasos uterinos y uréter ◦ Parametrio : vasos uterinos ◦ Oviducto, ligamento uteroovárico, lig. redondo  Ligamento Redondo  Ligamento Uterosacro
  8. 8. Trompas de Falopio • Representan los extremos proximales del conducto de Müller • Longitud de 7-12 cm • Capta óvulo, provee ambiente para físico para concepción, transporta y nutre el óvulo fecundado • Intersticial • Istmo • Ampolla • Infundíbulo • Fimbria Irrigación A. Uterina y Ovárica Inervación Plexo Uterovaginal y Plexo ovárico Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Barcelona (1993
  9. 9. Ovarios • Estructuras gonadales pares • 5x3x1.5 cm • Corteza y Médula • Funciones: • Desarrollo y expulsión de óvulos • Síntesis y secreción de hormonas esteroideas  Irrigación: Arteria ovárica (anastomosis con uterina)  Drenaje venoso: Vena Ovárica izquierda en Vena Renal Izquierda; ovario derecho en Vena Cava  Inervación :  Del plexo ovárico y uterovaginal Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Barcelona (1993
  10. 10. Anatomía Genitales Externos: Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Barcelona (1993  Monte de Venus ◦ Eminencia triangular frente a huesos púbicos ◦ Tejido adiposo cubierto por piel  Labios Mayores ◦ Repliegues fibroadiposos con extensión hasta horquilla posterior (7x2x1 cm) ◦ Incluyen ligamento redondo y glándulas  Labios Menores ◦ Entre labios mayores hasta clítoris ◦ Prepucio y frenillo del clítoris, vestíbulo de vagina  Clítoris ◦ Órgano eréctil, 2-3 cms ◦ Dos pilares y dos cuerpos cavernosos ◦ Glande  Orificio Vaginal ◦ Rodeado por himen, glándulas vestibulares mayores (Bartholin, 1cm)  Orificio Uretral ◦ Delante de orificio vaginal, 1-1.5 cm debajo de arco pubiano ◦ Glándulas de Skene (parauretrales)
  11. 11. Introducción y Epidemiologia El cáncer cervicouterino es un importante problema de salud mundial. 3 Es el 4° cáncer más común en las mujeres con una Incidencia en 2012 de 528.000 y mortalidad de 266.000. 3 Más del 85% ocurre en países en desarrollo, donde el CaCU es la principal causa de muerte por cáncer en mujer. 3 representando 13% de los cánceres femeninos 2 2. Sociedad mexicana de oncología, A.C. GANCETA MEXICANA DE ONCOLOGIA. 2014: 13 (supl 4): 4-17 3. NCCN Clínica Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) CERVICAL CANCER distribución geográfica de tasas de incidencia y mortalidad estandarizadas por país para el 2008 2 En el Mundo:
  12. 12. Año 2008 • Causó 275 000 muertes, de las cuales 88% ocurrieron en países en desarrollo: 2 En los países en desarrollo: En países desarrollados: 53,000 en África 31 400 en América Latina y el Caribe 159,800 en Asia India es el país con el número más alto de casos (134,000) y muertes (73,000) 2 1.1% muere por la enfermedad antes de los 75 años de edad. 2 1.9% de las mujeres desarrolla CaCu 0.3% de mortalidad . 20.9% de incidencia 2. Sociedad mexicana de oncología, A.C. GANCETA MEXICANA DE ONCOLOGIA. 2014: 13 (supl 4): 4-17
  13. 13. ESTADOS UNIDOS: Aproximadamente 12.360 casos nuevos de carcinoma de cuello fueron diagnosticados en el 2014, y 4,020 personas murieron a causa de la enfermedad. 3 Las tasas de cáncer de cuello uterino han ido disminuyendo entre las mujeres estadounidenses, pero la incidencia sigue siendo alta entre hispanas/latinas, negras y asiáticas. 3 3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) CERVICAL CANCER
  14. 14. En México: En el 2012 se registraron 78, 719 defunciones por cáncer, con una tasa de mortalidad, siendo el sexo femenino ligeramente más afectado. 4 Los tipos de cáncer que tienen la mayor mortalidad son: Mamario cervico-uterio hepático 4. Boletín Epidemiologico del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiologia. | Numero 5| Volumen 32| Febrero 2015
  15. 15. El CaCu es la segunda causa de cáncer más común en México y la tercera causa de muerte en todo el mundo. Constituye el 9% (529,800) del total de nuevos casos de cáncer y el 8% (275,100) del total de muertes de mujeres por cáncer (2008) 2 Desafortunadamente afecta a mujeres en desventaja: Económica Social cultural Se estima que cada 2 horas muere en México una mujer por esta neoplasia, y la mayoría jamás se había realizado una citología cervicovaginal.1 En 2003, del total de CaCu, 38.3% correspondió a tumores invasores y 61.7% a carcinomas in situ.1 1. Manual de Oncología. Procedimientos médico quirúrgicos. 5ª Edición. Ángel Herrera Gómez. 2. Sociedad mexicana de oncología, A.C. GANCETA MEXICANA DE ONCOLOGIA. 2014: 13 (supl 4): 4-17
  16. 16. Factores de Riesgo Estos factores apuntan hacia un agente infeccioso transmitido vía sexual. 1 inicio de vida sexual a temprana edad múltiples compañeros sexuales bajo nivel sociocultural infección por VPH de alto riesgo tabaquismo infección por VIH Actividad sexual con varón de alto riesgo 1. Manual de Oncología. Procedimientos médico quirúrgicos. 5ª Edición. Ángel Herrera Gómez.
  17. 17. Etiología Esta neoplasia se debe hasta en 98% de las ocasiones al VPH, del cual se han identificado más de 100 genotipos y cerca de 20 afectan al cérvix uterino. 3 En los países con una alta incidencia de Cacu la prevalencia de HPV es de aproximadamente 10- 20%, mientras que la prevalencia en los países de baja incidencia es del 5-​​10%. 3 El HPV es un virus pequeño de aproximadamente 55 nm, que pertenece a la familia Papillomaviridae El genoma viral consiste en DNA circular de doble cadena de 7200-8000 pares de bases 4 3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) CERVICAL CANCER 4. Boletin Epidemiologico del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiologia. | Numero 5| Volumen 32| Febrero 2015 Los de alto riesgo son: 16, 18,31,33,35,39,45,51,52,56 y 58. Los mas comunes son el 16 y 18, 80% de los casos de cáncer cervicourerino. 3 Los de de bajo riesgo: 6, 11, 42, 43 y 44. Se asocian principalmente a lesiones benignas o condilomas. 3
  18. 18. El HPV infecta las células basales del epitelio porque ingresa en micro-lesiones que exponen dichas células. Se activa un mecanismo de endocitosis que requiere de clatrinas y heparán sulfato. El genoma vírico permanece como un elemento extracromosomal. El virus replica su DNA para mantener dentro de las células basales y parabasales. Al dividirse la célula infectada, una de las células hijas permanece en la parte basal del epitelio mientras que la otra célula inicia el proceso de diferenciación en la parte superior del epitelio. La amplificación del genoma viral inicia en un subgrupo de células de las capas superiores del epitelio y se acumulan una vez que se ha amplificado el genoma viral Los papilomavirus son no líticos y se liberan hasta que las células infectadas llegan a la superficie epitelial. En la ausencia de regresión, las lesiones pueden persistir y, en algunos casos, progresar a cáncer. 4. Boletin Epidemiologico del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiologia. | Numero 5| Volumen 32| Febrero 2015
  19. 19. Anatomía Patológica: Tiposhistológicos Epidermoide o de células escamosas (91.5%) Queratinizante o NO queratinizante. De células pequeñas o Grandes. Adenocarcinoma (3.7%) Aumento en su incidencia 15-20% Canal endocervical. Adenoescamoso (1.7%) Melanomas, Linfomas y Sarcomas primarios de cérvix. Fact. Que influyen en supervivencia: • Permeación vascular. • Densidad microvascular. • Aumento VEGF. • Disminución de fact. De crecimiento epidérmico. Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill.
  20. 20. Patrón de diseminación: • Endocérvix: E. columnar. • Ectocérvix: E. Escamoso • Unión escamocolumnar :: Zona de transformación. • E. columnar remplazado por escamoso en años reproductivos. • Cambios metaplásicos mas activos en etapa embrionaria, pubertad, primer embarazo y declina después de la menopausia. • Mayor riesgo de desarrollar neoplasia coincide con dichos periodos. Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill.
  21. 21. Célula normal. Influencia de factores de riesgo. Ca. Invasor (1-20 años). Tumor localmente agresivo. Trasformación pre invasora. Se infiltra en estroma. Alcanza estructuras adyacentes. Metástasis ganglionares. Infiltración a órganos pélvicos. Metástasis a distancia. Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill.
  22. 22. Patróndediseminación Invasión directa. Parametrios, Lig. Uterosacros y cardinales. Conducto endocervical, endometrio, vagina. Vejiga y recto. Diseminación ganglionar. Relación directa con grado de invasión estromal. 1. G. paracervicales. 2. G. parametriales. 3. Parauretrales, obturatrices, hipogástricos, iliacos, inguinales etc. Metástasis “saltonas” poco comunes. Diseminación hematógena. Etapas avanzadas: Pulmón, hueso, hígado.
  23. 23. Manifestaciones clínicas: Lesiones precursoras o carcinoma in situ :: Asintomáticas. Cáncer invasor: hemorragia transvaginal (postcoital, intermentrual o posmenopáusica). Necrosis tumoral: flujo seroso o serosanguinolento maloliente. En tumores del canal endocervical :: manifestaciones sutiles aun en etapa avanzada. Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill.
  24. 24. Etapas intermedias- avanzadas: Ataque al edo. Gral. Adenopatías inguinales o supraclaviculares. Edema de miembros inferiores. Mal olor. Sinusorragia transvaginal. Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill.
  25. 25. Tumores avanzados: • Infiltración a vejiga y recto con formación de fistulas. • Hematuria. • Hematoquecia. • Dolor pélvico. • Dolor en territorio del nervio ciático. • Edema de piernas. • Dolor lumbar. Síntomas generales propios de enfermedad avanzada: • Perdida de peso. • Anemia. • Síndrome urémico. Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill.
  26. 26. Exploración del cérvix. • Casos iniciales: palparse indurado. • Avanzados: palpar lesión voluminosa , irregular y fácilmente sangrante (exofítica). • Postmenopáusicas: lesión en canal endocervical. • Inspección con espejo vaginal:: normal, pequeña ulcera indurada hasta lesión clásica exofítica o endofítica (cérvix en barril). • Debe examinarse vagina, vulva y piel perianal :: segundo tumor primario. Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill.
  27. 27. Exploración de útero. • Se realiza exploración bimanual. • Evaluar dimensiones, forma y movilidad. • Puede estar crecido por infiltración endometrial o por colección uterina (piometra o hematometra). • Si esta fijo:: infiltración tumoral hasta pared pélvica. • Para valorar extensión a parametrios vejiga y recto :: exploración recto-vaginal. Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill.
  28. 28. Escrutinio • La citología CV posee una sensibilidad de78% y especificidad de 96-99%. Errores Falsos + Inadecuada interpretación Lesiones inflamatorias crónicas Falsos - Errores de muestreo NOM: 1. Efectuar estudio a mujeres 25-64 años, o a cualquier edad si lo requiere. 2. 2 citologías anuales consecutivas con resultado negativo, se realizara cada 3 años. Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncologia . Mexico : Mc Graw Hill. Pp 711-715Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill. Pp 711-715
  29. 29. Diagnostico • Colposcopia • Biopsia • Conización del cuello • Cistoscopia • Rectosigmoidoscopia RM TAC Estatificación cx: diseño del tx. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  30. 30. • Accesibilidad al cuello uterino, citología, frotis Pap y biopsia se puede establecer un dx efectivo. • Conización: invasión. • Menos útiles en adenocarcinoma. Estudio dx • HC y EF • Hemograma completo • Pruebas de fx renal y hepático • Rx tórax • RM • TAC • Cistoscopia y rectosigmoidoscopia Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  31. 31. Diagnostico y evaluación de la extensión • Colposcopia para toma de citología y biopsia. • Cepillado endovaginal. • Citología cervicovaginal y biopsia. • Curetaje endocervical fraccionado. • Adenopatías: biopsia. Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill. Pp 711-715
  32. 32. Adenopatías retroperitoneales sospechosas extrapélvicas se realiza una biopsia dirigida. • Pruebas de función hepática • TAC Tumor localmente avanzado (IB2-IVA): • RM IIIB – IVA: Urografía excretora: se puede obviar. Cistoscopia y rectosigmoidoscopia. Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill. Pp 711-715
  33. 33. NIC • Fase de enfermedades preinvasoras. • Frotis teñido por la técnica de Papanicolaou • Hipertrofia y cambios de tamaño • Hipercromasia • Distribución irregular de cromatina • Diagnostico es por histopatología. World health Organization, introducción a la neoplasia intraepitelial cervical, http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=3&chap=2.
  34. 34. NIC 1 • Buena maduración • mínimas anomalías nucleares y pocas figuras mitóticas • Las células indiferenciadas en capas profundas NIC 2 • Cambios celulares displásicos sobre todo a la mitad o los dos tercios inferiores del epitelio. NIC 3 • Diferenciación y la estratificación pueden faltar por completo, con abundantes figuras mitóticas • Las anomalías nucleares aparecen en todo el espesor del epitelio. World health Organization, introducción a la neoplasia intraepitelial cervical, http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=3&chap=2.
  35. 35. Estatificación • FIGO: datos de EF y paraclínicos de extensión. Estadio I El carcinoma está estrictamente limitado al cérvix IA Identificado solo microscópicamente. La invasión estromal es menor de 5 mm de profundidad y no mayor de 7 mm de amplitud. IA1 Lesión menor de 3 mm en profundidad y no mas de 7 mm en amplitud. IA2 Lesión entre 3-5 mm de profundidad y no mas de 7 mm en amplitud. IB Lesión clínica confinada a cérvix o lesiones mayores que el estadio IA IB1 Lesión clínica no mayor a 4 cm IB2 Lesión clínica mayor a 4 cm Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  36. 36. Estadio II Se extiende mas allá de cuello uterino, pero no a pared pélvica. Compromete vagina pero solo 2/3 superiores. IIA Extensión hasta 2/3 superiores de vagina IIA1 Lesión clínicamente visible igual o menor de 4 cm IIA2 Lesión clínicamente visible mayor a 4 cm IIB Afección parametrial evidente sin llegar a pared pélvica. Estadio III Extiende a pared pélvica, invade el 1/3 inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o exclusión renal. IIIA No afecta a la pared pélvica, pero alcanza 1/3 inferior de la vagina. IIIB Extensión a pared pélvica o hidronefrosis o insuficiencia renal. Estadio IV El carcinoma se extiende mas allá de pelvis verdadera o compromete mucosa de vejiga y recto. Edema bulboso no permite asignar un estadio IV. IVA Diseminación a órganos adyacentes IVB Diseminación a órganos distantes Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  37. 37. Factores pronósticos • Edad avanzada, enfermedad ganglionar, gran volumen tumoral, poca diferenciación, profundidad >50%, no epidermoide y permeabilidad vascular y linfática. Etapa 1 • E. ganglionar • Invasión vascular y ganglionar • Tamaño • profundidad Etapa II, III y IV • Metástasis a G. pélvicos y paraaórticos • Tamaño • HB baja • Pobre edo funcional 1. Vol. tumoral 2. Profundidad 3. Penetración al estroma SV a 5ª 62% y 85%. Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill. Pp 711-715
  38. 38. Principios de la Estadificación y Cirugía • El estadio IA-1 de la FIGO sin invasión linfovascular, tiene menos de un 1% de probabilidad metastasis linfática y pueden ser manejados de forma conservadora con biopsia de cono para la preservación de la fertilidad o con histerectomia simple cuando no se desea la conservación de la fertilidad o relevante. • El estadio IIA ahora se subdivide en estadio IIA1 (El tamaño del tumor ≤4 cm) y IIA2 etapa (tamaño del tumor> 4 cm) • La invasión del espacio linfovascular (LVSI) no altera la clasificación de la FIGO. La FIGO no incluyó LVSI porque los patólogos no siempre están de acuerdo sobre si LVSI está presente en las muestras de tejido. • El uso de MRI, CT, o exploraciones PET- TC combinada puede ayudar en la planificación del tratamiento, pero no está aceptado para los propósitos formales de estadificacion. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  39. 39. La Estadificación Qx. Las técnicas tradicionales / conservadora de la fertilidad • La enfermedad microinvasiva (IA-1 sin LVSI) está asociado con una muy baja incidencia de metástasis linfática, y tratamiento conservador con conización es una opción para individuos sin evidencia de LVSI. • Pacientes IA-1 con evidencia de LVSI, un enfoque conservador razonable es la conización además de linfadenectomía pélvica con o sin mapeo del ganglio linfático centinela. • La Traquelectomía radical puede ofrecer un tratamiento razonable conservador de la fertilidad y es una opción para pacientes con estadio IA o IB-2-1 con lesiones de menos o igual a 2 cm de diámetro. • Debido a su naturaleza agresiva, los tumores de células pequeñas con histología neuroendocrina se considera inapropiado para Traquelectomía radical. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  40. 40. • La traquelectomía también es inapropiado para el tratamiento de adenoma maligno debido a su rara naturaleza y desafíos de diagnóstico. Se recomienda Traquelectomía radical vaginal (VRT) con lesiones de 2 cm de diámetro o menos. • La traquelectomía abdominal (ART) proporciona una resección amplia de la parametria, y proporciona una alternativa menos conservadora para la fertilidad. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  41. 41. Enfoques no conservadora de la fertilidad • La histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos bilateral (con o sin la cartografía del GLC) es el Tx. preferido para la FIGO estadio IA-2, IB, IIA y lesiones cuando no se desea preservación de la fertilidad. • Los enfoques para la histerectomía incluyen histerectomía simple (tipo A), histerectomía radical modificada (Tipo B), y la histerectomía radical (tipo C). • La histerectomía radical es preferible a la simple debido a su mayor margen de resección que incluye aspectos cardinales y los ligamentos útero-sacros, vagina superior, linfáticos pelvicos y a veces, los ganglios paraaórticos. • Quimioterapia neoadyuvante en estadio IIB FIGO seguida de la histerectomía Radical. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  42. 42. Mapeo de ganglios linfáticos y la disección • La cartografía del GLC como parte del tratamiento quirúrgico de la etapa I de selección de cáncer de cuello uterino es considerado en las prácticas de oncología ginecológica en todo el mundo. • Aunque esta técnica se ha utilizado en los tumores hasta 4 cm de tamaño, las mejores tasas de detección y resultados de los mapas están en tumores menos de 2 cm. • Esta sencilla técnica utiliza una inyección cervical con tinte o radiocoloide (99 Tc) en el cuello uterino, por lo general en 2 o 4 puntos. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  43. 43. • Los GLC se identifican en el momento de la cirugía con la visualización directa del tinte, una cámara fluorescente si se ha utilizado el verde de indocianina (ICG), o una sonda gamma si se utilizó 99Tc. • GLC se encuentran comúnmente medial a los vasos ilíacos externos, ventral a los vasos hipogástricos, o en la parte superior del obturador • GLC son analisados por el patólogo, para la detección de micrometástasis para modificar el manejo postoperatorio. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  44. 44. Tratamiento primario • El tratamiento primario del cáncer de cuello de útero en estadio temprano es la cirugía o la RT. La cirugía se reserva para la enfermedad en estadio temprano y lesiones más pequeños, tales como el estadio IA, IB1, y IIA1 seleccionado. • El panel está de acuerdo que quimiorradioterapia concomitante es generalmente el tratamiento primario de elección para las etapas IB2 a la enfermedad IVA basado en los resultados de 5 ensayos clínicos. • La RT pélvica o quimiorradioterapia invariablemente conducira insuficiencia ovárica en las mujeres premenopáusicas. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  45. 45. Enfermedad en etapa temprana • El tratamiento primario de cáncer de cuello uterino en estadio temprano es la cirugía o la RT. El tratamiento esquema es estratificado por la estadificación de la FIGO. • La cirugía conservadora de la fertilidad en general, no se recomienda para pacientes con tumor neuroendocrino de células pequeñas o aquellos con adenocarcinoma. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  46. 46. Enfermedad etapa IA1 • Las opciones recomendadas para la enfermedad en estadio IA1 dependen de los resultados de biopsia de cono y si los pacientes 1) desean preservar su fertilidad; 2) son médicamente operables; o 3) tener LVSI. • La diseccion de los ganglios linfaticos depende de la extensión de la enfermedad ganglionar pélvica y / o LVSI esta presente y el tamaño de los tumores. El mapeo de ganglio centinela se puede considerar . Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  47. 47. Conservación de la Fertilidad • Para los pacientes que desean preservar la fertilidad, la biopsia de cono, con o sin linfadenectomia pelvica se recomienda. • Para los pacientes con márgenes negativos después de la biopsia de cono, sin LVSI la observación es una opción para estos pacientes si desean preservación de la fertilidad. • Para los pacientes con márgenes positivos después de una biopsia de cono, las opciones incluyen Traquelectomia radical o bien repetir la biopsia de cono. • Para los pacientes con estadio IA-1 con la enfermedad LVSI, traquelectomía y linfadenectomía pélvica se recomienda con o sin muestras de ganglios linfáticos paraorticos. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  48. 48. • Linfadenectomía pélvica con o sin la cartografía del GLC es recomendada para los pacientes con LVSI que tienen márgenes negativos después biopsia de cono. • La conización (con margenes negativo), además de la cartografía del GLC laparoscópica pélvica / linfadenectomía es una estrategia razonable para los pacientes en estadio enfermedad IA1 con LVSI. • Después de tener hijos, la histerectomía puede ser considerado para pacientes que han tenido ya sea Traquelectomía radical o una biopsia de cono con enfermedad en estadio temprano si tienen la infección por VPH crónica y persistenten las pruebas de Papanicolaou anormales. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  49. 49. No conservadora de la fertilidad • Los pacientes operables por razones medicas que no desean preservación de la fertilidad, la histerectomía simple es comúnmente recomendada para los pacientes sin LVSI ya sea con negativo márgenes o positivos después de una biopsia de cono. • Se recomienda la histerectomía con disección de los ganglios linfáticos pélvicos, el mapeo de ganglio centinela se puede considerar • Los médicos también pueden considerar repetir la biopsia de cono para evaluar mejor la profundidad de la invasión LVSI si está presente. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  50. 50. • La disección de los ganglios está indicado para pacientes con sospechada de enfermedad ganglionar pelvica. • Para los pacientes con márgenes negativos después de la biopsia de cono, la observación se recomienda para aquellos que son médicamente inoperables que se niegan a la cirugía. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  51. 51. Enfermedad etapa IA2 • Las recomendaciones para la etapa IA2 dependen de si el paciente desea preservar su fertilidad y si la enfermedad es médicamente operable. Conservadora de la fertilidad • Para los pacientes que desean preservar su fertilidad, la traquelectomía y linfadenectomía pélvica con o sin muestras de ganglios linfaticos paraorticos es el recomendado. • La biopsia de cono seguida de observación es otra opción si los márgenes de diseccion son negativos y los ganglios linfáticos pelvicos negativos. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  52. 52. No conservadora de la fertilidad • Para los pacientes médicamente operables que no desean preservación de la fertilidad, El tratamiento recomendado incluye cirugía o RT . • La opción quirúrgica recomendada es la histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral con o sin muestras de ganglios paraorticos. • La Disección de ganglios paraorticos está indicado para pacientes con enfermedad pélvica o sospechada de enfermedad. • La radiación pélvica con braquiterapia (Dosis: 70-80 Gy) es una opción de tratamiento para los pacientes que están médicamente inoperables o que rechazar la cirugía. • El Tratamiento debe ser modificado en base a la tolerancia del tejido. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  53. 53. Enfermedad en Etapa IB y IIA • Dependiendo de la etapa y de la enfermedad los pacientes con estadio IB o IIA pueden ser tratados con cirugía, RT, o quimiorradiación. La cirugía conservadora de la fertilidad sólo se recomienda para pacientes seleccionados con la enfermedad en estadio IB1. • La PET-CT puede ser usadaa para descartar la enfermedad extrapélvica an.tes de decidir cómo tratar estos pacientes. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  54. 54. Etapa IB1: conservadora de la fertilidad • Para los pacientes que desean preservación de la fertilidad, la traquelectomía y linfadenectomía pélvica con o sin muestreo de los ganglios linfáticos paraaórticos , pero sólo para los tumores 2 cm o menos. • Los tumores que son de 2 a 4 cm se dejan a la discreción del cirujano. Sin embargo, algunos cirujanos sugieren que 2-cm es punto de corte y puede ser usada para Traquelectomía vaginal, mientras que un punto de corte de 4 cm puede ser utilizado para la abdominal. • Células pequeñas en estadio IB1, histología neuroendocrina y adenoma maligno no se consider.an aptos para la cirugía conservadora de la fertilidad Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  55. 55. Etapa IB y IIA: no conservadora de la fertilidad • La cirugía primaria consiste en histerectomía radical más diseccion pélvica bilateral de ganglios linfáticos con o sin muestreo de ganglios paraaórticos • Los miembros del panel siente que la cirugía es la opción más adecuada para los pacientes en estadio IB1 o IIA1, mientras que la quimiorradioterapia concomitante es el más opción adecuada para las personas con IB2 o IIA2 basa en ensayos aleatorios. • La disección de los ganglios paraaórticos se puede realizar para los pacientes con tumores más grandes con enfermedad pelvica cocnicdaa o sospecha. • Algunos miembros del grupo consideran que una disección pelvica de ganglios linfáticos debe realizarse primero y si es negativa, entonces la histerectomía radical debe ser realizada. Si los ganglios linfáticos están positiva, entonces la histerectomía, debe ser abandonado; estos pacientes deben ser sometidos a quimiorradioterapia. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  56. 56. Enfermedad avanzada • En esta categoría se ha incluido tradicionalmente los pacientes en estadio II B a IV. Sin embargo, muchos oncólogos ahora Incluyen a los pacientes con enfermedad IB2 y IIA2 • Se recomiendan los estudios de imagen radiológicas (incluyendo PET-CT) para etapa IB2 o mayor enfermedad. La RM es útil para descartar la enfermedad en endocérvix alto • Sin embargo, la biopsia con aguja puede ser considerado para hallazgos de imagen cuestionables. La estadificación quirúrgica es también una opción para estos pacientes. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  57. 57. • Para los pacientes sin enfermedad ganglionar o con enfermedad limitada a la pelvis sólo a través de la clasificación quirúrgica, el tratamiento consiste en RT pélvica con combinación de la quimioterapia basada en cisplatino y la braquiterapia. • En la actulidad se incluyen cisplatino semanal o la combinación de cisplatino / 5- Fluorouracilo administra cada 3 a 4 semanas durante RT. • Otro estudio aleatorizo cisplatino / gemcitabina y RT seguido de 2 ciclos adicionales de cisplatino / gemcitabina después de RT la supervivencia global mejoro en comparación con un régimen de cisplatino concurrente con RT pélvica. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  58. 58. Enfermedad metastásica • Para los pacientes que presentan enfermedad metastásica a distancia (es decir, estadio IVB), el tratamiento de quimioterapia primaria se basa a menudo en cisplatino . • En estas situaciones laRT individualizada puede ser considerado para el control de la enfermedad pélvica y otros síntomas. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  59. 59. Tratamiento adyudante
  60. 60. • Tratamiento adyudante esta indicado despues de un histerectomía radical dependiendo de los hallazgos quirurgicos y del estadio de la efermedad. • La observacion es apropiada para pacientes en estadio IA2,IB1 o IIA1 con ganglios negativos, margenes(-),parametria(-) y sin ningun riesgo despues de la histerectomía • El tatamiento adyudante está indicado en caso de que existan riesgos despues de la histerectomía radical.
  61. 61. • La radioterapia está recomendada en la categoria 1 con o sin tratamiento anterior con quimioterapia a base de cisplatino • para los pacientes con estadio IA2, IB1, o enfermedad IIA1 que tienen ganglios linfáticos negativos después de la cirugía, pero tienen tumores primarios y invasión del estroma con o sin invasion linfovascular, se recomienda radioterapía pelvica.
  62. 62. Terapia en caso de recurrencia Las recurrencias deben ser probados por biopsia antes de proceder a la planificación del tratamiento para la enfermedad recurrente.
  63. 63. Tratamiento local • Los pacientes con una recurrencia después del tratamiento inicial pueden resultar aptos para tratar radicalmente. Las opciones incluyen: 1) RT y / o quimioterapia; o 2) la cirugía. • Después del tratamiento para la recaída, a largo plazo, las tasas de supervivencia libre de enfermedad de aproximadamente el 40%.
  64. 64. • Para los pacientes que experimentan recurrencias locorregionales que no han sido sometidos a RT anterior o que experimentan recurrencias despues de haber terminado con la RT previamente, la terapia para la recaída incluye RT diracxtamente al tumor, quimioterapia a base de cisplatino y con (o sin) braquiterapía; la resección quirurgíca puede ser considerada en caso de ser viable.
  65. 65. • Los pacientes con enfermedad recurrente pélvica central tras RT deben ser evaluados para exenteración pélvica, con (o sin) RT intraoperatoria • Aunque exenteración es común en pacientes postradiación con recaídas aisladas pélvica central, la histerectomía radical o braquiterapia puede ser una opción en pacientes cuidadosamente seleccionados con pequeñas lesiones centrales (<2 cm).
  66. 66. • Para los pacientes con enfermedad recurrente no central, las opciones incluyen la resección (con IMRT para los márgenes cercanos o positivos, categoría 3), la RT directa con (o sin) quimioterapia
  67. 67. Terapia en caso de metastasis • Los pacientes que desarrollan metástasis a distancia, ya sea en la presentación inicial o en la recidiva, rara vez es curable. • Para los pacientes muy seleccionados con metástasis a distancia aislados susceptibles de tratamiento local, la supervivencia a largo plazo ocasional se ha reportado con: • 1) la resección quirúrgica con (o sin) RT; 2) las terapias ablativas locales con (o sin) RT; o 3) RT con (o sin) quimioterapia concurrente
  68. 68. • La quimioterapia a menudo se recomienda para los pacientes con metástasis extrapélvico o enfermedad recurrente que no son candidatos para la RT o cirugía más amplia.
  69. 69. Quimioterapía de primrea linea • El cisplatino ha sido considerado como el agente más eficaz para el cáncer de cuello uterino metastásico. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que desarrollan la enfermedad metastásica han recibido anteriormente el cisplatino / RT como tratamiento primario y ya no pueden ser sensibles a la terapia con platino como agente único.
  70. 70. • regímenes de quimioterapia de combinación a base de cisplatino, tales como cisplatino / paclitaxel / bevacizumab (categoría 1), cisplatino / paclitaxel (categoría 1) y cisplatino / topotecan (categoría 2A), han sido ampliamente investigados en estudios clínicos. • La FDA ha aprobado el cisplatino / topotecan para el cáncer de cuello uterino avanzado. Sin embargo, los cisplatino / paclitaxel o carboplatino / paclitaxel regímenes son menos tóxicos y más fáciles de administrar que el cisplatino / topotecan
  71. 71. Raecciones adversas al TX • En el tratamiento del cáncer de cuello uterino, los fármacos que más comúnmente que causan reacciones adversas incluyen carboplatino, cisplatino, docetaxel, doxorubicina liposomal, y paclitaxel. • La mayoría de estas reacciones a fármacos son reacciones leves a la perfusión (es decir, reacciones cutáneas, reacciones cardiovasculares, respiratorios o rigidez de la garganta), pero las reacciones alérgicas más graves (es decir, potencialmente mortal como anafilaxis) pueden ocurrir.
  72. 72. Principios de radioterapía en cancer cervical • Radioterapia de haz externo (RHE); -el uso de la tomografía en planeación y conformación en bloque se le considera el estandar de cuidado en la radioterpía externa. -la resonacia magnetica da una mejor calidad de imagen para la determinacón de los tejodos blandos y parametrio en pacientes con tumores avanzados. En aquellos que no están clasificados QX. -la PET es util para ayudar a definir el daño a ganglios o no.
  73. 73. • El volumen de radio terapía debe de cubir la totalidad del grosor de la enfermedad(en caso de estar presentes), parametrio, ligamentos utero-sacros, espresor suficiente de los margenes vaginales(por lo menos 3cm).ganglios presacros y cualquier otro ganglio involucrado. • En los pacientes con ganglio negativos ya sea por QX o metodos de imagen, la radioterapía de de incluir en su totalidad los ganglios iliacos internos y externos y los de la base del obturador.
  74. 74. • En los pacientes que tienen alto riesgo de invasion ganglionar , el volumen de la radioterapía se debe de incrementar para cubrir las iliacas. • En pacientes donde esté confirmado que se involucra los ganglios iliacos , para-aorticos, se recomienda la radioterapia hasta las arterias renales o incluso mas cefalico dependiendo de los ganglios involucrados.
  75. 75. • La cobertura de la enfermedad ganglionar microscópica requiere una dosis de radioterapia de haz externo de aproximadamente 45 Gy (en fraccionamiento convencional de 1,8-2,0 Gy al día), y aumenta conforme 10-15 Gy adicional por adenopatía resecada en bruto. • Para la mayoría de los pacientes que reciben radioterapia de haz externo para el cáncer de cuello de útero en combinación de quimioterapia a base de cisplatino(ya sea cisplatino solo, o cisplatino + 5fluorouracilo) se da durante el tiempo de radioterapia de haz externo.
  76. 76. Braquiterapía • La braquiterapia es un componente crítico de la terapia definitiva para todos los pacientes con cáncer cervical primaria que no son candidatos para la cirugía. • Esto se realiza intracavitariamente, con un tándem intrauterino y colpostats vaginales. Dependiendo del paciente y el tumor de la anatomía, el componente vaginal de la braquiterapia en pacientes con un cuello uterino intacto puede ser tratado usando ovulos, anillo, o la braquiterapia en cilindro. • RM inmediatamente antes de la braquiterapia puede ser útil para delinear la geometría del tumor residual.
  77. 77. • Cuando se combina con radioterapia externa, la braquiterapia a menudo se inicia en la última parte del tratamiento, cuando haya suficiente regresión del tumor primario y que se halla notado una delimitacion de la geometría del tumor la braquiterapia es mas satisfactoria. • En la enfermedad en estadio temprano altamente seleccionado (es decir, estadio IA2), la braquiterapia sola (sin radioterapia de haz externo) puede ser una opción.
  78. 78. Radioterapia definitiva para un cuello uterino intacto • En los pacientes con un cuello uterino intacto (es decir, aquellos que no se someten a cirugía), el tumor primario y ganglios linfáticos regionales en riesgo son normalmente tratados con radioterapia externa definitiva a una dosis de aproximadamente 45 Gy (40 a 50 Gy). • El volumen de la radioterapia de haz externo dependería del estado ganglionar,l que se determina mediante intervención quirúrgica o radiológica.
  79. 79. terapia adyudante con radioterapia despues de la histerectomía • Después de la histerectomía primaria, la presencia de uno o más factores de riesgo patológicos puede justificar el uso de la radioterapia adyuvante. como mínimo, se debe cubrir los siguiente: 3 a 4 cm arriba de la cúpula vaginal, el parametrio, y las cuencas ganglionares inmediatamente adyacentes (como las ilíacas externas e internas). • Para la metástasis ganglionar documentada, la radiación debe aumentarse adecuadamente (como se ha descrito anteriormente). En general, se recomienda una dosis de 45 a 50 Gy en fraccionamiento estándar. • En caso de linfáticos resecados involucrados con enfermedad se le agrega un adicional de 10 a 15 Gy.
  80. 80. Radioterapia
  81. 81. • RT se utiliza a menudo en el tratamiento de pacientes con cáncer de cuello de útero, ya sea 1) como terapia definitiva para las personas con enfermedad localmente avanzada o para aquellos que son malos candidatos quirúrgicos; o 2) como terapia adyuvante después de la histerectomía radical para aquellos que tienen uno o más factores de riesgo patológicos (por ejemplo, los ganglios linfáticos positivos, la infiltración del parametrio, márgenes quirúrgicos positivos, gran tamaño tumoral, la invasión del estroma profundo, LVSI).
  82. 82. Planeación con tratamiento de radioterapía • la planificación del tratamiento a base de CT con el bloqueo de conformación y la dosimetría se considera la atención estándar para RT de haz externo. La braquiterapia es un componente crítico de la terapia definitiva en pacientes con cáncer de cuello uterino que no son candidatos para la cirugía (es decir, los que tienen un cuello uterino intacta) • También se puede usar como terapia adyuvante.
  83. 83. • La braquiterapia se suele combinar con radiación de haz externo en un plan de tratamiento integral. RM de imagen inmediatamente anterior braquiterapia puede ser útil para delinear geometría del del tumor residual.
  84. 84. Consideración de tejidos normales • La planificación de RT en el cáncer de cuello de útero debe tener en cuenta el impacto potencial sobre las estructuras adyacentes críticos, como el recto, vejiga, colon sigmoide, el intestino delgado y el hueso. • Los efectos agudos (es decir, diarrea, irritación de la vejiga, fatiga) ocurren en cierto grado en la mayoría de los pacientes sometidos a la radiación y por lo general se magnifican por la quimioterapia concurrente.
  85. 85. • Sin embargo, los efectos agudos a menudo se pueden controlar con medicamentos y cuidados de apoyo, y por lo general se resuelven poco después de la finalización de la radiación.
  86. 86. • Para la mayoría de los pacientes, en general se acepta que toda la pelvis pueden tolerar una dosis de radiación de haz externo de 40 a 50 Gy. enfermedad macroscópica en los parametria o nodulos no resecados se puede tratar con aumentos de haz externo fuertemente contorneadas de 60 a 65 Gy.
  87. 87. • Para la braquiterapìa requiere alta atención en el lugar de donde se colocoaron los aplicadores con el utero contra el cuello cervical y el apex vaginal, y tambien considerar el empaquetamiento adecuado del utero conta la vejiga y el recto.
  88. 88. Vigilancia La vigilancia post-tratamiento dependerá del riesgo de recurrencia y las preferencias del paciente: Educación de síntomas de posible recurrencia: • Descarga vaginal. • Perdida de peso. • Anorexia. • Dolor en la pelvis, caderas, piernas y espalda. • Tos recurrente. • Estilo de vida saludable. • Dejar de fumar. • Abstinencia. Cada 3-6 meses por 2 años. 6-12 meses por 3-5 años. Anualmente. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  89. 89. • Estudios de imagen no sugeridos para vigilancia. • En pacientes con alto riesgo de fracaso locoregional :: análisis combinado de PET-CT (3-6 meses después de tratamiento) u otro estudio de imagen :: útiles para la detección temprana o enfermedad asintomática potencialmente curable. • Recurrencias: estudios de imagen, exploración qx y terapia para recaída, según se requiera. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  90. 90. Estenosis vaginal. Sequedad vaginal. Educación sobre salud sexual vaginal. Relaciones sexuales vaginales regulares y / o dilatador vaginal. Humectantes / lubricantes (cremas de estrógeno). Dilatador 2 a 4 semanas después del tx. y se puede utilizar de forma indefinida. Mayor riesgo de desarrollar segundos cánceres inducidos por la radiación, especialmente en los sitios cercanos al cuello del útero (por ejemplo, colon, el recto / ano, vejiga). Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  91. 91. Hallazgos incidentales de CACU Por accidente después de histerectomía extrafascial. Historia y examen físico. Hemograma. Pruebas de función hepática y renal. Estudios de imagen: tele de tórax, TAC, PET-TAC. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  92. 92. • Vigilancia:: pacientes en estadio IA1 sin LVSI. • Estadio IA1 con LVSI o IA2 o tumores mayores:: el esquema de tratamiento debe basarse en los márgenes quirúrgicos. • Márgenes (+) afección ganglionar(-)por estudios de imagen:: RT pélvica, quimioterapia con cisplatino, braquiterapia individualizada. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  93. 93. Márgenes o estudio de imagen (-) en etapa IA2 o mayor. 1. RT pélvica con o sin cisplatino y braquiterapia. 2. Parametrectomía completa, vaginectomía superior y linfadenectomía pélvica con o sin muestras de ganglios linfáticos paraaorticos. Normalmente, la observación es recomendada para los pacientes con ganglios linfáticos negativos. Sin embargo: • Radiación con o sin braquiterapia es una opción si tienen factores de alto riesgo (es decir, un gran tumor primario, invasión del estroma profundo, LVSI) Quimio con cisplatino para la enfermedad bruto residual, imágenes positivas, afección de ganglios linfáticos y/o parametrio, y/o un margen quirúrgico positivo. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015
  94. 94. Cáncer de cérvix y embarazo • Es el mas frecuente de los canceres diagnosticados en mujeres embarazadas. • La mayoría se encuentra en la etapa 1. • El cáncer invasivo :: dilema entre retrasar el tx. Hasta madures fetal o el recibir el tx. Adecuado en ese momento. • La cesárea suele utilizarse en las mujeres que retrasan el tx. Hasta madures fetal. • Las pacientes con estadios tempranos suelen preferir histerectomía radical y resección de ganglios en lugar de RT para evitar radiación y fibrosis y preservar ovarios. Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015

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