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Ictericia

fisiologia

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Ictericia

  1. 1. ICTERICIA FISIOPATOLOGIA
  2. 2. Metabolismo de la bilirrubina • La bilirrubina es producto del catabolismo del grupo heme, componente de proteínas como hemoglobina, mioglobina y citocromos. • El heme es convertido a biliverdina por acción de la heme oxigenasa y la biliverdina da origen a la bilirrubina mediante la biliverdina reductasa.
  3. 3. Metabolismo de la bilirrubina • La bilirrubina es poco soluble en agua, por lo que circula unida a albúmina en el plasma • La bilirrubina es un compuesto potencialmente tóxico. • En el hígado la bilirrubina es conjugada con ácido glucurónico. • Este paso origina la llamada bilirrubina conjugada (también llamada "directa"), que es soluble, no tóxica y que se excreta fácilmente a través de la bilis.
  4. 4. Medición de la bilirrubina • El método más habitual de determinación de la bilirrubina (van den Bergh) se basa en el uso de compuestos diazo. • Mediante métodos más exactos se ha comprobado que en sujetos normales prácticamente el 100% de la bilirrubina circulante es no conjugada ("indirecta). • Los niveles normales de bilirrubina son menores de 1 mg/dL (18 micromol/L). La bilirrubina conjugada representa menos del 20% del total.
  5. 5. Bilirrubina delta • En colestasias prolongadas, una fracción de la bilirrubina se une covalentemente a la albúmina, lo que se conoce como bilirrubina delta. • Esta bilirrubina reacciona como bilirrubina conjugada, pero no se excreta por la orina y tiene una vida media plasmática prolongada, igual a la de la albúmina. • La existencia de esta bilirrubina explica que pueda prolongarse la ictericia por períodos prolongados luego de un cuadro de colestasia, incluso después de que la función hepática se ha normalizado.
  6. 6. ICTERICIA
  7. 7. Ictericia • La ictericia se refiere al color amarillo que toma la piel debido al aumento de la bilirrubina en la sangre. • Es uno de los síntomas más clásicos de las enfermedades del hígado y se manifiesta cuando la bilirrubina en la sangre aumenta sobre 2 a 3 mg/dl • (el valor normal es inferior a 1). • La ictericia no es una enfermedad en sí misma, sino que es un signo de alarma.
  8. 8. Manifestaciones clínicas • La elevación de la bilirrubina se manifiesta como ictericia • Cuando la hiperbilirrubinemia es directa (conjugada), se produce eliminación de la bilirrubina por orina, lo que produce un color oscuro característico, llamado coluria. • Durante el período de recuperación de un episodio de ictericia prolongada puede desaparecer la coluria pero mantenerse la ictericia, lo que se explica por la bilirrubina delta.
  9. 9. Manifestaciones clínicas • Obstrucción completa de la vía biliar o una falla de la excreción hepática muy marcada de la bilirrubina, ésta no llega al intestino y no produce la pigmentación color café de las deposiciones normales. Esto explica la acolia, que describe la presencia de deposiciones blanquecinas.
  10. 10. Hiperbilirrubinemia indirecta • La causa de hiperbilirrubinemia indirecta es una producción aumentada de bilirrubina, habitualmente por aumento del catabolismo de hemoglobina • anemias hemolíticas. En estas enfermedades se encuentran signos de hemólisis en otros exámenes de sangre, como anemia, VCM elevada, LDH elevada y haptoglobina disminuida • Otra causa muy frecuente de hiperbilirrubinemia indirecta es el síndrome de Gilbert, que se caracteriza por una disminución de la capacidad hepática de conjugación de la bilirrubina. Las otras pruebas hepáticas son normales en el síndrome de Gilbert.
  11. 11. Hiperbilirrubinemia indirecta • Una causa muy infrecuente de elevación de bilirrubina no conjugada es el síndrome de Crigler-Najjar, que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (>20 mg/dL en Crigler-Najjar tipo I).
  12. 12. Hiperbilirubinemia directa • Obstrucción de la vía biliar: Ya sea por cálculos, tumores de la vía biliar o páncreas. • Enfermedades hepáticas colestásicas: Cirrosis biliar primaria, colangitis
  13. 13. Hiperbilirubinemia directa • Hepatitis agudas: Una inflamación aguda del hígado puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por falla de la excreción a nivel de la célula hepática. En estos casos la elevación de bilirrubina es de predominio directo y se acompaña de elevaciones importantes de aminotransferasas ( transaminasas, SGPT y SGOT). Las hepatitis virales (virus hepatitis A, hepatitis B), hepatitis por toxicidad de medicamentos ( toxicidad por paracetamol) o tóxicos (p. ej. toxicidad por hongos) pueden producir daño hepático e ictericia.
  14. 14. Hiperbilirubinemia directa • Elevaciones aisladas de bilirrubina directa: Algunas enfermedades genéticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa, con el resto de las pruebas hepáticas normales. Estos cuadros incluyen el síndrome de Rotor y Dubin-Johnson.
  15. 15. Hiperbilirubinemia directa • Cirrosis: La cirrosis hepática puede acompañarse de elevaciones progresivas de la bilirrubina. Es importante destacar que la elevación de bilirrubina es un fenómeno relativamente tardío en las enfermedades hepáticas crónicas y refleja un daño importante de la función hepática.
  16. 16. Efectos sistémicos de la Ictericia obstructiva
  17. 17. Obstrucción Biliar Proximal
  18. 18. • La ecografía muestra un cálculo vesicular adyacente al CHC y la vesícula pequeña de paredes gruesas y retraída. Hay dilatación del CHC proximal al cálculo.
  19. 19. • ERCP. Un cálculo vesicular calcificado comprime al CHC.
  20. 20. • El cálculo vesicular se encuentra alojado en una cavidad común formada por la vesícula bilar y el CHC.
  21. 21. • Operación que muestra la pared de la vesícula se ha abierto mostrando el cálculo.
  22. 22. • El cálculo se ha retirado quedando evidente la fístula entre la vesícula y el CHC
  23. 23. ICTERICIA NEONATAL
  24. 24. CIRROSIS HEPÁTICA • La cirrosis hepática es una condición ocasionada por ciertas enfermedades crónicas del hígado que provocan la formación de tejido cicatrizal y daño permanente al hígado. • El tejido cicatrizal que se forma en la cirrosis hepática daña la estructura del hígado, bloqueando el flujo de sangre a través del órgano. • La pérdida del tejido hepático normal disminuye la capacidad que tiene el hígado de procesar nutrientes, hormonas, fármacos y toxinas. También disminuye la capacidad del hígado para producir proteínas y otras sustancias.
  25. 25. CAUSAS PRINCIPALES DE LA CIRROSIS • Alcoholismo crónico • Hepatitis viral (tipo B, C y D) • Hepatitis auto inmune • Trastornos hereditarios – Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina – Fibrosis quística – Hemocromatosis – Enfermedad de Wilson – Galactosemia – Enfermedades relacionadas con el almacenaje de glicógeno – Atresia Biliar – Reacción severa a medicamentos (fármacos) – Exposición a toxinas ambientales – Ataques repetidos de fallo cardiaco acompañado de congestión hepática
  26. 26. Pronostico
  27. 27. HEPATITIS VIRALES
  28. 28. Virus hepatotropos primarios
  29. 29. Virus Hepatotropos Secundarios • Fiebre amarilla • EBV • CMV • Fiebre de Lassa • Herpes virus
  30. 30. Fuente del virus heces sangre/derivfluidos corporales sangre/deriv fluidos corporales sangre/deriv. fluidos corporales heces Vía de transmisión fecal-oral percutánea Por mucosa percutánea permucosa percutánea Por mucosa fecal-oral Infección crónica no si si si no Prevención pre/post- exposición inmunización pre/post- exposición inmunización screeningdonantes; modificación conducta de riesgo pre/post- exposición inmunización; modificación conducta de riesgo asegurar agua potable Tipos de Hepatitis A B C D E
  31. 31. Hepatitis agudas. Clínica. • Infección asintomática – Infección inaparente – Infección subclínica • Enfermedad sintomática – Periodo prodrómico – Periodo ictérico – Periodo de convalecencia
  32. 32. Virus de Hepatitis
  33. 33. Virus Hepatitis A
  34. 34. Hepatitis por Virus A • PicornavirusPicornavirus (RNA – virus, no encapsulado) • Transmisión fecal-oralTransmisión fecal-oral – Contacto directo – Ingestión agua o alimentos Brotes familiares y en colectividades Infecciosidad: 2-3 semanas antes y 1-2 semanas después de la ictericia
  35. 35.  Periodo de incubacion: Media de 30 dias Rango 15-50 dias  Ictericia por grupos de edad: <6 a, <10% 6-14 a, 40%-50% >14 a, 70%-80%  Complicaciones: Hepatitis fulminante Hepatitis colestásica Hepatitis recurrente  Secuelas crónicas: Ninguna Hepatitis A – Datos Clínicos
  36. 36. Hepatitis por Virus A – CLÍNICACLÍNICA • Asintomáticos » 80 % de niños » 40 % de adultos • Hepatitis fulminante » 0,01 % en niños » 0,4 % en adultos » 40 % en sujetos infectados por el virus C • Hepatitis de curso grave: 5 % de adultos • Hepatitis aguda: no infección crónica (posibilidad de curso prolongado)
  37. 37. VHA fecal Sintomas 0 1 2 3 4 5 6 1 2 2 4 Infección Virus Hepatitis A Anti-VHA total Título ALT IgM anti-VHA Meses después de la exposición Curso Serológico Típico
  38. 38. Diagnóstico de Laboratorio • Infección aguda: se diagnostica por la detección de la IgM-VHA en suero por EIA. • Infección pasada, (por ej: inmunidad): se determina por la detección de la IgG VHA por EIA.
  39. 39. Hepatitis por Virus A – Patrones epidemiológicosPatrones epidemiológicos • Endemicidad elevada: Países menos desarrollados (Asia, Africa, América del Sur y Central) » Población adulta inmune • Endemicidad intermedia: Países con mejoría en las condiciones higiénico-sanitarias en los últimos años (Europa Mediterránea y del Este) » Exposición en la adolescencia y adultos jóvenes • Baja endemicidad: Países mas desarrollados (Europa del Norte y occidental, América del Norte, Japón) » Adultos susceptibles: la infección se adquiere por -viajes a zonas endémicas -ingesta de alimentos provenientes de dichas zonas -inmigración
  40. 40. Hepatitis por Virus A – Profilaxis. Inmunoterapia pasiva.Profilaxis. Inmunoterapia pasiva. Inmunoglobulina i.m. polivalenteInmunoglobulina i.m. polivalente • Sujetos < 40 años • < 2 semanas de la exposición • Duración 2 - 4 meses • Interfiere con la respuesta inmunológica a las vacunas con virus vivos • Dosis : 0,02 ml/kg (max. 3 ml en lactantes y 5 ml en niños) • R.N. hijo de madre con hepatitis A en el último trimestre de gestación: 125 mg i.m.
  41. 41. Hepatitis por Virus A – Profilaxis. Inmunoterapia activaProfilaxis. Inmunoterapia activa.. VacunaVacuna • Virus inactivados • Respuesta en el 100 % de los vacunados • Dos dosis separadas 6 a 12 meses – Tras la 1ª dosis » Protección 95 %, a partir de 2-4 semanas » Duración : 1 año – Tras la segunda dosis » Protección: 100% » Duración de la respuesta: 10 a 20 años
  42. 42. Hepatitis por Virus A – ¿Indicaciones de la vacuna?¿Indicaciones de la vacuna? (Grupos de riesgo)(Grupos de riesgo) • Pacientes afectos de hepatopatía crónica (hepatitis C) • Candidatos al transplante hepático • Niños >12 meses que acuden a guardería
  43. 43. Virus Hepatitis B • Hepadnavirus 42 nm • DNA – virus doble cadena parcial • Proteína de centro interna HBcAg • Cubierta de superficie externa HBsAg • 8 Genotipos diferentes A- H • Aparece HBeAg en replicacion
  44. 44. HEPATITIS POR VIRUS B Vías de transmisión Vertical Sexual Percutáne a
  45. 45. Hepatitis por Virus B – Vías de transmisiónVías de transmisión Exposición a sangre o fluidos contaminados (semen, saliva, leche, lágrimas, orina, secreciones vaginales, sudor…) • Transmisión vertical: madre-recién nacido AgHBe + • Transmisión horizontal: exposición percutánea o de las membranas mucosas al material infectado
  46. 46. Alto Moderado Bajo/No Detectable sangre semen orina suero secreciones vaginales heces exudados de heridas saliva sudor lágrimas leche humana Concentracion del Virus de la Hepatitis B en diversos fluidos corporales
  47. 47.  Sexual - Prostitutas y homosexuales presentan riesgo elevado. Promiscuidad.  Parenteral - ADVP, Trabajadores Sanitarios. Transmisión horizontal en convivientes  Perinatal – Madres que son AgHBe positivo transmiten la infección con mucha mayor frecuencia. La transmisión perinatal es la principal forma de transmisión en poblaciones con alta prevalencia del Virus B. Hepatitis B: Vías de Transmisión
  48. 48.  Periodo de Incubación: Media 60-90 días Rango 45-180 días  Clínica (ictericia): <5 a, <10% >5 a, 30%-50%  Hepatitis fulminante: 0.5%-1%  Infección crónica: <5 a, 30%-90% >5 a, 2%-10%  Mortalidad por enfermedad cronica: 15%-25% Hepatitis B – Datos Clínicos
  49. 49. Síntomas Ag HBe Anti-HBe Anti-HBc total IgM Anti-HBc Anti-HBsAg HBs 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 Hepatitis B Aguda con Recuperación Curso Típico Serológico Semanas después de la Exposición Título
  50. 50. Diagnóstico de Laboratorio • Existe una batería de marcadores séricos para el diagnóstico de Hepatitis B aguda o crónica. • Ag HBsAg HBs – marcador general de infección. • Anti-HBsAnti-HBs – recuperación y/o inmunidad. • IgM Anti-HBcIgM Anti-HBc – marcador de infección aguda. • IgG Anti-HBcIgG Anti-HBc – infección pasada o crónica. • Ag HBeAg HBe – replicación del virus y por tanto infectividad. • Anti-HBeAnti-HBe – indica que el virus ya no se replica. Sin embargo, el paciente puede ser todavía Ag HBs positivo a partir del VHB integrado. • DNA-VHBDNA-VHB - indica replicación del virus, de forma más segura que el Ag HBe sobre todo en el caso de mutantes de escape. Se usa sobre todo para la monitorización del tratamiento.
  51. 51. Hepatitis por Virus B • Zona de baja endemicidad: <2 % de portadores • Zona de endemicidad intermedia: 2-7 % • Zona de alta endemicidad:> 7 %
  52. 52. Hepatitis por Virus B – Vía de transmisión según patron epidemiológicoVía de transmisión según patron epidemiológico • Endemicidad elevada: » Transmisión vertical » Transmisión horizontal en 1ª infancia • Endemicidad intermedia: » Transmisión horizontal en cualquier grupo de edad • Baja endemicidad: » Transmisión horizontal (sexual, drogadicción…) en adolescentes y adultos jóvenes
  53. 53. Hepatitis por virus B – Profilaxis. Inmunoterapia activaProfilaxis. Inmunoterapia activa.. VacunaVacuna • Ag HBs • Respuesta en el 95-98 % » No es necesario realizar determinación deNo es necesario realizar determinación de anticuerpos salvo en el hijo de madre portadoraanticuerpos salvo en el hijo de madre portadora • Tres dosis separadas a 0, 1 y 6 meses – Títulos protectores (>10 mUI/ml) a partir de la segunda dosis » Duración de la respuesta: indefinida (memoria inmunológica) No es necesario revacunaciónNo es necesario revacunación
  54. 54. Hepatitis por virus B – Estrategias de vacunaciónEstrategias de vacunación • Vacunación universal de los r.n.Vacunación universal de los r.n. (o incluida en el calendario vacunal(o incluida en el calendario vacunal a los 2, 4, y 6 meses)a los 2, 4, y 6 meses) • Vacunación universal en los adolescentesVacunación universal en los adolescentes (no vacunados previamente)(no vacunados previamente) Varía entre los 11 y los 14 años • Vacunación selectiva de grupos de riesgoVacunación selectiva de grupos de riesgo – Atendidos en centros de discapacitados – En programa de transplante – Convivientes con individuo AgHBs+ – Viajeros a países de elevada endemicidad – Inmigrantes – Prácticas de riesgo – Punción accidental
  55. 55. Hepatitis por virus B – Profilaxis. Inmunoterapia pasivaProfilaxis. Inmunoterapia pasiva.. Inmunoglobulina hiperinmuneInmunoglobulina hiperinmune • Hijo de madre portadora – 0,5 ml preferiblemente en las primeras 8-12h – Acompañada de la vacuna (sitios diferentes) aunque ésta puede diferirse hasta el 2º día de vida • Contacto con Hepatitis aguda B • Punción accidental – 0,06 ml/Kg (máximo 5 ml) – Acompañada de la vacuna
  56. 56. región hipervariable capside Protein a de cubiert a proteasa/helicas a RNA polimerasa c22 5’ core E1 E2 NS 2 NS 3 33c NS 4 c-100 NS 5 3’ Virus de la Hepatitis C -Similar a familia de flavivirus -RNA – virus cadena única (hepacivirus) -Se han identificado 6 serotipos
  57. 57. Hepatitis por virus C Vías de transmisión Vertical 5 % Percutáne a 90-50% Intrafamiliar 0-2% ¿Desconocido?
  58. 58. Hepatitis por virus C – Vías de transmisiónVías de transmisión Exposición a sangre o fluidos contaminados – Transmisión vertical: madre-recién nacido • Depende de la carga viral (> 2 x 10 6 copias/ml) • Lactancia materna: no contraindicada – Transmisión horizontal: exposición percutánea o de las membranas mucosas al material infectado
  59. 59.  Periodo de Incubación: Media 6-7 sem Rango 2-26 sem  Clínica(ictericia): 20-30%  Hepatitis crónica: 70%  Infección Persistente: 85-100%  Inmunidad: No Anticuerpos protectores identificados Hepatitis C – Datos Clínicos
  60. 60. HEPATITIS POR VIRUS C – ClínicaClínica • Hepatitis aguda: 20 % • Hepatitis crónica: 80 % – 60%: Evolución a cirrosis – 20%: Hepatocarcinoma
  61. 61. HEPATITIS POR VIRUS C – Historia naturalHistoria natural INFECCIÓN 10 años Hepatitis crónica 15 años Cirrosis 20 años Hepatocarcinoma
  62. 62. Síntomas Anti- VHC ALT Normal 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Infección Virus Hepatitis C Curso Típico Serológico Título Meses Años Tiempo Después de la Exposición
  63. 63. Diagnóstico de Laboratorio • Anticuerpo Anti-VHCAnticuerpo Anti-VHC – generalmente se usa para diagnosticar la infección por el virus C. No es útil en la fase aguda ya que aparece a las 4 semanas de la infección. • RNA-VHCRNA-VHC – hay diversas técnicas disponibles (PCR). Puede utilizarse para diagnosticar la infección por VHC en la fase aguda. Sin embargo, su uso principal es monitorizar la respuesta a la terapia antiviral. • Antígeno VHCAntígeno VHC - mediante EIA.
  64. 64. Hepatitis por virus c – Profilaxis.Profilaxis. • No se dispone de vacuna (gran variabilidad genómica del virus) • No se dispone de gamma globulina
  65. 65.  Screening de donantes de sangre, tejidos, órganos  Modificación de conductas de riesgo  Precauciones con la sangre y fluidos corporales Profilaxis de la Hepatitis C
  66. 66. HBsAg RNA δ antigen Virus Hepatitis D (Delta)
  67. 67.  Coinfección – enfermedad aguda grave. – bajo riesgo de infección crónica.  Sobreinfección – generalmente desarrollan infección crónica. – riesgo elevado de enfermedad grave. – puede presentarse como una hepatitis aguda. Hepatitis D – Datos Clínicos
  68. 68.  Exposición percutánea uso de drogas parenterales  Exposición permucosa  contacto sexual Vías de Transmisión de la Hepatitis D
  69. 69. Anti-HBs Síntomas ALT Elevada Anti-VHD total IgM anti-VHD RNA-VHD Ag HBs Coinfección VHB - HDVCurso Típico Serológico Tiempo después de la Exposición Título
  70. 70. Ictericia Síntomas ALT Anti-VHD total IgM Anti-VHD RNA-VHD Ag HBs Sobreinfección VHB - VHDCurso Típico Serológico Tiempo después Título
  71. 71.  Coinfección VHB-VHD Profilaxis pre o postexposición de la Hepatitis B.  Sobreinfección VHB-VHD Educación para reducir las conductas de riesgo en la personas con infección crónica por VHB. Profilaxis de la Hepatitis D
  72. 72. Virus Hepatitis E • RNA-virus 29-32 nm • Similar a calicivirus
  73. 73. Hepatitis por virus E • Transmisión fecal-oralTransmisión fecal-oral – Contacto directo – Ingestión agua o alimentos Incidencia intrafamiliar (2,5 %) Casos esporádicos • Viajeros a zonas endémicas • Inmigrantes
  74. 74.  Periodo de Incubación: Media 40 días Rango15-60 días  Hepatitis fulminante: 1%-3% Gestantes,15%-25%  Gravedad de la infección: Aumenta con la edad  Evolución a cronicidad: Ninguna Hepatitis E – Datos Clínicos
  75. 75. Síntomas ALT IgG anti-VHE IgM anti-VHE Virus en heces 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 Infección por Virus Hepatitis E Curso Típico Serológico Título Semanas después de la Exposición
  76. 76.  Evitar beber agua (y bebidas con hielo) que no tenga garantías, marisco crudo, y frutas/vegetales crudos no pelados o preparados por uno mismo .  IG de donantes de los países occidentales no previene la infección.  No se sabe la eficacia de la IG preparada de donantes de las áreas endémicas.  ¿Vacuna? Profilaxis y medidas de control para viajeros a zonas endémicas de VHE
  77. 77. Hepatitis G • Virus RNA 3100 aa • Encapsulado • Organización genomica similar a flavovirus • 25% homologia con HCV • Nucleocapside no existe (baja patogenicidad) • 4 genotipos: 1 Africa Oeste, 2 EUA y Europa, 3 Asia, 4 Sureste de Asia
  78. 78. Deteccion • Por medio de PCR unica forma de deteccion • Actualmente no hay ensayo antigeno- anticuerpos que detecten la viremia aguda • Anticuerpo a la proteina E2 de la capsula excelente marcador indica exposicion
  79. 79. Vias de transmision • Transmision parenteral – Drogas IV, transfusiones, tatuajes, punciones accidentales, dialisis renal (viremia 15% y exposicion 40- 60%) – Percutanea • Sexual – Prevalencia 5-6 veces mayor que HCV – Prostitucion 11% prevalencia relacionada con tiempo – Coexistencia con HIV – 14% parejas • Vertical – 56% Rn infectados
  80. 80. Relevancia clinica • Infeccion ubicua • Importancia clinica desconocida por hallarse vinculado a otros virus de hepatitis • Se relaciona con hepatitis no A-E en 10-20% de los casos, no mayor que con HBV y HCV, • Relacionado con hepatitis postransfusion 4% mala relacion entre viremia y TGP, • 9% en hepatitis no A-E adq. en la comunidad, algunos casos se resuelve la hepatitis y continua la viremia • Hepatitis fulminante, hepatitis asociada a anemia aplasica y carcinoma hepatocelular
  81. 81. Hepatitis Agudas. Tratamiento
  82. 82. Tratamiento • Correccion de alteraciones metabolicas (dfx coagulacion, dhe, hipoglicemia, encefalopatia) • No medicamentos hepatotoxicos, OH, • Dieta agradable • Interferon, analogos de nucleosidos, antivirales
  83. 83. Gracias.

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