1. Enfermedad de Parkinson
Inicial: Manejo médico
www.cetram.org

2. Enfermedad de Parkinson
Pre Fisiológica Pre Clínico Pre Motor Enfermedad de Parkinson
Trastornos cognitivos conductuales
Trastornos autonómicos
Síntomas Motores Parkinsonismo
Respuesta estable complicaciones motoras
Trastornos olfatorios y sensitivos
Trastornos del sueño
Evolución enfermedad
www.cetram.org
Movement Disorders, Vol. 27, No. 5, 608 2012

3. EP
Pre-motor
Pre-diagnostico
Pre-fisiológico

4. EP
Pre-motor
Pre-diagnostico
Pre-fisiológico

5. Movement Disorders, Vol. 27, No. 5, 608 2012

6. Movement Disorders, Vol. 27, No. 5, 608 2012

7. Población Susceptible
Ecografía
Transcraneal
Trastorno Olfatorio
Población susceptible tratar con neuroproteccion
Población Susceptible
Ecografía
Transcraneal
Trastornos
conductuales
sueño REM

8. Movement Disorders, Vol. 27, No. 5, 608 2012

9. Movement Disorders, Vol. 27, No. 5, 656 2012

10. EP
Pre-motor
Pre-diagnostico
Pre-fisiológico

11. ¿Existen fármacos
neuroprotectores?

12. Neurorescate
Neuroproteccion
BMJ. 1999 January 30; 318(7179): 311–314

14. Effects of tocopherol and deprenyl on the
progression of disability in early Parkinson's disease.
The Parkinson Study Group. N Engl J Med 1993 Jan
21;328(3):176-83

15. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Delayed Start Study to Assess
Rasagiline as a Disease Modifying Therapy in Parkinson’s Disease (The ADAGIO Study):
Rationale, Design,and Baseline Characteristics
Movement Disorders 2008; 23:2194–2201

16. Rasagilina
• N-propargyl-1(R)-
aminoindan
• Inhibidor irreversible de la
Monoaminooxidasa B
(MAO)
• Metabolito activo
Aminoidan

17. A Randomized Placebo-Controlled Trial of Rasagiline in Levodopa-Treated Patients
With Parkinson Disease and Motor Fluctuations
The PRESTO Study
Arch Neurol. 2005;62:241-248

18. A Double-Blind, Delayed-Start Trialcof Rasagiline in Parkinson’s
Disease
N Engl J Med 2009;361:1268-78.

19. ¿Es beneficioso no tratar?

20. N Engl J Med, Volume 351(24).December 9, 2004.2498-2508

21. Inicio del tratamiento
Consenso para el inicio temprano de la medicacion, tan
pronto el diagnostico de EP ha sido hecho
• Bases teoricas
• Efectos modificadores de la enfermedad
• Ayudaria a compensar el desequilibrio producto de la
perdida neuronal dopaminergica (Murer et al, 1998;
Obeso & Schapira, 2008)
• Evidencias
• Estudio retrospectico (Diamond, 1987)
• Estudio prospectivo clinico (Chaudhuri, 2005)
• Estudio ELLDOPA (levodopa) (Fahn, 2004)
• Estudio ADAGIO (rasagilina) (Olanow, 2009)

22. Problemas a enfrentar
Etapa inicial (H&Y 1 a 2)
Psicoeducación: Paciente y su grupo familiar
• Montgomery EB Jr, Lieberman A, Singh G, Fries JF. Patient education and
health promotion can be effective in Parkinson's disease: a randomized
controlled trial. PROPATH Advisory Board. Am J Med. 1994 Nov;97(5):429-35.
• A'campo LE, Wekking EM, Spliethoff-Kamminga NG, Le Cessie S, Roos RA.
The benefits of a standardized patient education program for patients with
Parkinson's disease and their caregivers. Parkinsonism Relat Disord. 2009 Aug
10.
Mantención de ocupaciones significativas, o de los roles
de vida que la persona
• Clarke CE, Furmston A, Morgan E, Patel S, Sackley C, Walker M, Bryan S,
Wheatley K. Pilot randomised controlled trial of occupational therapy to
optimise independence in Parkinson's disease: the PD OT trial. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2009 Sep;80(9):976-8.

23. Problemas a enfrentar
Etapa inicial (H&Y 1 a 2)
Manejo cuadro anímico (Farmacológica y no farmacológicas)
• Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, Ravina B, Kleiner-Fisman G, Anderson K, Shulman LM,
Gronseth G, Weiner WJ; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Practice Parameter: evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia
in Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee
of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006 Apr 11;66(7):996-1002.
• Therapies for depression in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2003;
(3):CD003465.
Modificación de hábitos: Ejercicios (grupos)
• Conn VS, Hafdahl AR, Brown SA, Brown LM Patient Educ Couns. Meta-analysis of patient
education interventions to increase physical activity among chronically ill adults. 2008
Feb;70(2):157-72.
• Movement Disorders 27 MAR 2013 DOI: 10.1002/mds.25380
Extensión conocimiento de la enfermedad
• Asociaciones de paciente

24. A two‐year randomized controlled trial of progressive resistance exercise for
Parkinson's disease
Movement Disorders 27 MAR 2013 DOI: 10.1002/mds.25380 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.25380/full#mds25380-fig-0002

25. Síntomas motores
• Síntomas moderados o severos de la
enfermedad, especialmente si afectan las
manos o el lado dominante.
• Compromiso de la estabilidad postural con
riego de caídas.
• Paciente esta en una etapa laboral de su
vida y su estado funcional interfiere con esta
actividad.
• Percepción del paciente, teniéndose en
cuenta que en etapas iniciales los pacientes
suelen tener una mayor aprehensión por los
síntomas y que el efecto de la terapia es
menos evidente en los casos más leves.
Temblor de reposo, Bradicinecia,
Rigidez

26. ¿Cuáles son las herramientas
Farmacológicas?
Dopamine
transporter
Postsynapti
c terminal
in the
striatum
Synapti
c
vesicle
Dopamine
L-DOPA
Tyrosine
MAO-A
DDC
Presynaptic terminal
from the substantia nigra
D
D
D
D
D
3-OMD
COMT
Tyrosine L-DOPA
DDC
Dopamine
Benzerazide
Carbidopa
Blood-brain barrier
Tolcapone
MAO-A
MAO-B
MAO-A
MAO-B
COMT
COMT
Glial cell
Astrocyte
Entacapone
Tolcapone
Selegiline
Rasagiline
Rotigotine
Pramipexole
Roperinole

27. LEVODOPA (monoterapia) en el
tratamiento de la EP
PRO
• “Regla de oro”.
• Buen control
sintomático.
• Buena tolerancia.
• Bajo costo.
• Disminuye la
mortalidad.
CONTRA
• Discinesias.
• Fluctuaciones motoras.
• Otra complicaciones.
• Estrés oxidativo.

28. Agonistas dopaminérgicos
• Ergólicos:
– Apomorfina.
– Bromocriptina.
– Lisuride.
– Pergolide.
– Cabergolina.
• No Ergólicos:
– Pramipexole.
– Ropinirole
– Rotigotina

29. Agonistas dopaminérgicos
Eventos adversos
• Frecuentes
– Nauseas
– Vómitos
– Hipotensión
– Manifestaciones siquiátricas
– Fatiga
– Sedación
– Constipación
– Angina
– Cefalea
– Ataques de sueño
• Menos frecuentes
– Reacciones
eritomatosas
– Fibrosis retroperitoneal
Titilación vs eventos adversos
Rápida (2 meses) 20 a 40%
Lenta (3 meses) 6 a 20%

31. Trastornos de control de impulso
Juego compulsivo Hipersexualidad
Agonistas
Compulsión por la
comida
Compra
compulsiva
“Punding”
Estimulación hedonística
(uso compulsivo de la
medicación )
Levodopa

32. A reassessment of risks and benefits of dopamine agonists in Parkinson's disease Review Article
The Lancet Neurology, Volume 8, Issue 10, October 2009, Pages 929-937

33. Agonistas Dopaminérgicos
(monoterapia) en tratamiento EP
PRO
• Menor incidencia
complicaciones
motoras.
• Vida media más larga
que L-dopa.
• ¿Neuroprotección?
CONTRA
• Pérdida de la eficacia
precoz.
• Mayor incidencia
descontrol impulsos
• Mala tolerancia.
• Alto costo.

34. Terapia asociada agonistas dopaminérgicos-levodopa
en la EP
PRO
• Menor incidencia
complicaciones
motoras.
• Baja dosis L-dopa
con igual eficacia a
dosis mayores.
CONTRA
• Mala tolerancia
agonistas
dopaminérgicos.
• Alto costo.

35. Levodopa ID + Inhibidor de la
COMT
L-dopa
L-dopa
DO
DO
Cerebro
Periferia (Sangre)
DC
DO
DO
DO
DO DO
DO DO
3-OMD

36. Inhibidores de la COMT
• PRO
– Fácil dosificación.
– Se puede reducir la
dosis y frecuencia
levodopa.
– No requiere monitoreo
(entacapone).
– Es segura su
administración en
asociación a otros
medicamentos
antiparkinsonianos.
• CONTRA
– Aumenta efectos
dopaminérgicos:
• Náuseas, hipotensión
postural, discinesias,
alucinaciones.
– Efectos específicos no
deseados
• Diarrea de inicio tardío.
• Elevación transaminasas
hepáticas.

37. STRIDE-PD (STalevo Reduction In Dyskinesia
Evaluation-Parkinson’s Disease)
ANN NEUROL 2010;68:18–27

38. Enfermedad de Parkinson
Como iniciar terapia
manejo síntomas motores
Si NO
Compromiso capacidad funcional
Levodopa + ID
Monoterapia
Rasagilina
Agonistas Dopaminérgicos
Edad
>65 <65
DOC
Si
Levodopa + ID
Monoterapia o Asociada
NO
Pérdida eficacia